Overcoming tobacco industry opposition to standardized packaging in the Americas / Superando la oposición de la industria tabacalera al empaquetado estandarizado en la Región de las Américas / Superando a oposição da indústria do tabaco às embalagens padronizadas nas Américas

ABSTRACT Countries in the Region of the Americas have been slow to adopt standardized packaging of tobacco products. The objectives of this analysis are to report on the progress made in adopting such packaging in countries in the Region, review known tobacco industry strategies for opposing these policies and discuss the resources available to academics, advocates and policy-makers who might be interested in advancing the use of standardized packaging in the Region. Of the 23 countries worldwide that have fully adopted standardized packaging laws, only 2 are in the Region (Canada and Uruguay). Six other countries (Brazil, Chile, Costa Rica, Ecuador, Mexico and Panama) have tried to introduce standardized packaging through draft bills, all of which have been delayed or withdrawn. There are indications that the tobacco industry has used its playbook of arguments to oppose the policy in those countries, including allegations that standardized packaging breaches national laws and international treaties protecting intellectual property, alongside threats of litigation. It is possible that these threats and allegations may have had a greater effect in the Region because of the lengthy (6 years) and costly (legal fees of US$ 10 million) international investment arbitration brought by Philip Morris International against Uruguay's strong tobacco packaging laws. However, all of the industry's arguments have been debunked, and national courts and international legal forums have upheld standardized packaging as a lawful policy. Governments in the Region of the Americas should follow the examples of Canada and Uruguay and reject the industry's false arguments and litigation threats. This analysis discusses some of the financial and technical resources that can assist them.

RESUMEN Los países de la Región de las Américas han tardado en adoptar el empaquetado estandarizado de los productos de tabaco. Los objetivos de este análisis son informar sobre el progreso realizado en la adopción de dicho empaquetado en los países de la Región, revisar las estrategias conocidas de la industria tabacalera para oponerse a estas políticas y abordar los recursos disponibles para la comunidad académica, los defensores de la causa y los responsables de formular las políticas que podrían estar interesados en fomentar el uso del empaquetado estandarizado en la Región. De los 23 países de todo el mundo que han adoptado plenamente leyes sobre el empaquetado estandarizado, solo dos se encuentran en la Región (Canadá y Uruguay). Otros seis países (Brasil, Chile, Costa Rica, Ecuador, México y Panamá) han tratado de introducir empaquetados estandarizados mediante proyectos de ley, los cuales han enfrentado demoras o han sido retirados. En esos países hay indicios de que la industria tabacalera ha recurrido a una cartilla de argumentos para oponerse a esta política, como acusaciones de que los empaquetados estandarizados violan las leyes nacionales y los tratados internacionales que protegen la propiedad intelectual, además de amenazas de litigios. Es posible que estas amenazas y alegatos hayan tenido un mayor efecto en la Región debido al largo (6 años) y costoso (costos legales de US$ 10 millones) arbitraje internacional en el ámbito de las inversiones presentado por Philip Morris International contra las fuertes leyes de empaquetado de tabaco de Uruguay. Sin embargo, todos los argumentos de la industria han sido desacreditados, y los tribunales nacionales y los foros jurídicos internacionales han defendido el empaquetado estandarizado como una política legal. Los gobiernos de la Región de las Américas deben seguir los ejemplos de Canadá y Uruguay y rechazar los argumentos falsos y las amenazas de litigio de la industria. En este análisis se examinan algunos de los recursos financieros y técnicos que pueden ayudarlos.

RESUMO Os países da Região das Américas têm sido lentos em adotar embalagens padronizadas para produtos de tabaco. Os objetivos desta análise são: informar acerca do progresso feito na adoção de tais embalagens nos países da região; revisar as estratégias conhecidas da indústria do tabaco para se opor a essas políticas; e discutir os recursos disponíveis para acadêmicos, defensores e formuladores de políticas que possam estar interessados em avançar no uso de embalagens padronizadas na região. Dos 23 países do mundo que adotaram leis obrigando o uso de embalagens totalmente padronizadas, apenas 2 estão na região (Canadá e Uruguai). Seis outros países (Brasil, Chile, Costa Rica, Equador, México e Panamá) tentaram introduzir embalagens padronizadas por meio de projetos de lei, os quais foram todos adiados ou retirados. Há indícios de que a indústria do tabaco usou seus argumentos habituais - incluindo alegações de que embalagens padronizadas violam leis nacionais e tratados internacionais de proteção à propriedade intelectual, além de ameaças de litígio - para se opor às políticas nesses países. É possível que essas ameaças e alegações tenham tido um efeito maior na região devido ao longo (6 anos) e dispendioso (US$ 10 milhões em honorários advocatícios) processo de arbitragem internacional iniciado pela Philip Morris International contra as fortes leis de embalagem de produtos de tabaco do Uruguai. Porém, todos os argumentos da indústria foram desmascarados e tanto os tribunais nacionais como fóruns jurídicos internacionais decidiram em favor da embalagem padronizada como política legal. Os governos da Região das Américas deveriam seguir os exemplos do Canadá e do Uruguai e rejeitar os argumentos falsos e as ameaças de litígio da indústria. Esta análise discute alguns recursos financeiros e técnicos que podem ajudá-los.

United States Food and Drug Administration's authorization of reduced exposure claims for IQOS®: implications for regulation in Latin America / Autorización de la Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos de declaraciones sobre exposición reducida respecto de IQOS: implicaciones para la regulación en América Latina / Autorização pela Administração de Alimentos e Fármacos dos Estados Unidos de alegações de exposição reduzida para os produtos IQOS: implicações para a regulamentação na América Latina

ABSTRACT Philip Morris International has used the July 7, 2020 United States Food and Drug Administration's (US FDA) modified risk tobacco product order for IQOS®, which authorized certain reduced exposure marketing claims, as a corporate strategy to promote and normalize its heated tobacco products in Latin America. The modified risk tobacco product orders are based on the US's unique regulatory system that is not, and should not be, replicated anywhere else in the world. Philip Morris International's global public relations campaign largely ignored the FDA's rejection of reduced risk claims for IQOS and other key FDA findings that are important for policy-makers, regulators, and consumers - including tobacco users and Philip Morris International's customers - to understand the risks associated with the product. In Latin America in particular, Philip Morris International has used media outlets to promote this misleading information to the public. This company has also used the FDA ruling to lobby regulators in Latin America to relax regulations on IQOS in the region. As tobacco companies rapidly introduce new tobacco products in low- and middle-income countries, public health advocates and Parties to the World Health Organization (WHO) Framework Convention on Tobacco Control (FCTC) should take measures to prevent the promotion of misleading statements about heated tobacco products, including IQOS. As Latin American countries are at different stages in their regulation of heated tobacco products, governments should adhere to their WHO FCTC obligations and the recommendations of the Conference of the Parties by entirely prohibiting the sale of heated tobacco products or strictly applying to heated tobacco products all the relevant tobacco demand-reduction policies based on the WHO FCTC (making sure to capture both heated cigarettes and heating devices).

RESUMEN Philip Morris International ha empleado el dictamen que la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) de Estados Unidos emitió el 7 de julio del 2020 sobre IQOS como producto de tabaco de riesgo modificado —que la autorizó a usar ciertas declaraciones relativas a una exposición reducida al comercializar el producto— como estrategia corporativa para promover y normalizar sus productos de tabaco calentado en América Latina. Los dictámenes sobre productos de tabaco de riesgo modificado se fundamentan en el sistema regulatorio único de Estados Unidos, que no se replica ni debería ser replicado en ningún otro lugar del mundo. La campaña mundial de relaciones públicas de Philip Morris International omitió en gran medida que la FDA rechazó los argumentos de que IQOS implica un riesgo reducido y otros hallazgos clave de la FDA que son importantes para que los responsables de las políticas, los reguladores y los consumidores, incluidos los consumidores de tabaco y los clientes de Philip Morris International, comprendan los riesgos asociados con el producto. En América Latina en particular, Philip Morris International ha utilizado los medios de comunicación para difundir esta información engañosa. Esta compañía también ha utilizado el fallo de la FDA para presionar a los reguladores en América Latina con el objetivo de que flexibilicen las regulaciones sobre IQOS en la Región. A medida que las compañías tabacaleras introducen con celeridad nuevos productos de tabaco en países de ingresos bajos y medianos, los defensores de la salud pública y los Estados Parte del Convenio Marco para el Control del Tabaco de la Organización Mundial de la Salud (CMCT de la OMS) deben tomar medidas para evitar la difusión de declaraciones engañosas sobre los productos de tabaco calentado, como IQOS. Dado que los países latinoamericanos se encuentran en diferentes etapas en la regulación de los productos de tabaco calentado, los gobiernos deben cumplir con sus obligaciones estipuladas en el CMCT de la OMS y las recomendaciones de la Conferencia de las Partes mediante la prohibición total de la venta de productos de tabaco calentado o la aplicación estricta a los productos de tabaco calentado de todas las políticas pertinentes sobre la reducción de la demanda de tabaco basadas en el CMCT de la OMS (y asegurarse de abarcar tanto los cigarrillos calentados como los dispositivos de calentamiento).

RESUMO A Philip Morris International utilizou a decisão de 7 de julho de 2020 da Administração de Alimentos e Fármacos dos Estados Unidos (United States Food and Drug Administration, FDA), que caracterizou o IQOS como produto de tabaco com risco modificado e que permitiu o uso de determinadas alegações de exposição reduzida no marketing do produto, como estratégia corporativa para promover e normalizar seus produtos de tabaco aquecido na América Latina. As decisões relativas aos produtos de tabaco com risco modificado se baseiam no singular sistema regulatório dos EUA, que não é e não deve ser reproduzido em nenhum outro lugar do mundo. A campanha global de relações públicas da Philip Morris International ignorou em grande parte a rejeição da FDA às afirmações de risco reduzido do IQOS e outros achados fundamentais da FDA, que são informações importantes para formuladores de políticas, órgãos regulamentadores e consumidores - incluindo usuários de tabaco e clientes da Philip Morris International - entenderem os riscos associados ao produto. A Philip Morris International tem usado a mídia para veicular essa informação enganosa ao público, principalmente na América Latina. A empresa também usou a decisão da FDA para pressionar órgãos regulamentadores na América Latina a flexibilizarem a regulamentação do IQOS na região. Conforme as empresas de tabaco introduzem rapidamente novos produtos em países de baixa e média renda, os ativistas de saúde pública e as Partes da Convenção-Quadro para Controle do Tabaco (CQCT) da Organização Mundial da Saúde (OMS) devem tomar providências para prevenir a promoção de alegações enganosas sobre produtos de tabaco aquecido, incluindo o IQOS. Como os países da América Latina estão em diferentes estágios da regulamentação de produtos de tabaco aquecido, os governos devem cumprir suas obrigações com a CQCT da OMS e seguir as recomendações da Conferência das Partes, proibindo totalmente a venda de produtos de tabaco aquecido ou aplicando rigorosamente aos produtos de tabaco aquecido todas as políticas relevantes de redução da demanda por tabaco, com base na CQCT da OMS (certificando-se de abranger tanto os cigarros aquecidos quanto os dispositivos de aquecimento).

Moving in the right direction: tobacco packaging and labeling in the Americas / Avanzar en la dirección correcta: empaquetado y etiquetado del tabaco en la Región de las Américas / No rumo certo: embalagem e etiquetagem de produtos de tabaco nas Américas

ABSTRACT Objectives. To assess the adoption of tobacco packaging and labeling policies based on the World Health Organization (WHO) Framework Convention on Tobacco Control (FCTC)'s Article 11 guidelines, in the WHO Region of the Americas (AMRO). Methods. We reviewed tobacco control laws in AMRO from the Campaign for Tobacco-Free Kids' Tobacco Control Laws database. We analyzed four sub-policy areas for smoked and smokeless tobacco products: 1) health warning labels (HWLs), 2) constituents and emissions (C&Es), 3) misleading tobacco packaging and labeling, and 4) standardized "plain" packaging. Results. Of 35 countries in AMRO, 31 have tobacco packaging and labeling laws. Twenty-six countries require pictorial HWLs, 24 require warnings printed on at least 50% of the front and back of the packs, and 24 rotate a single or multiple (from 2 to 16) warnings within a specified period (from 5 up to 24 months). Only 21 countries require descriptive messages on toxic C&Es information. Twenty-seven countries ban brand descriptors with references to implied harm reduction (e.g., "light"), 24 ban figures, colors, and other signs, but only 13 prohibit emission yields printed on the packs. Only Canada and Uruguay have adopted standardized tobacco packaging while Uruguay also requires a single presentation (one brand variant) per brand family. Conclusion. Many countries in AMRO have made good progress in adopting multiple, rotating, large pictorial HWLs and banning misleading brand descriptors. However, there needs to be greater attention on other tobacco packaging and labeling provisions with a focus on implementing standardized tobacco packaging.

RESUMEN Objetivos. Evaluar la adopción de las políticas de empaquetado y etiquetado de los productos de tabaco basadas en las Directrices del Artículo 11 del Convenio Marco para el Control del Tabaco (CMCT) de la Organización Mundial de la Salud (OMS) en la Región de las Américas de la OMS. Métodos. Se examinaron las leyes de control del tabaco en la Región de las Américas de la base de datos de legislación para el control del tabaco de la organización Campaign for Tobacco-Free Kids. Se analizaron cuatro subáreas de políticas sobre los productos de tabaco para fumar y sin humo: 1) etiquetas de advertencia sanitaria; 2) componentes y emisiones; 3) empaquetado y etiquetado engañoso del tabaco, y 4) empaquetado "neutro" estandarizado. Resultados. De los 35 países de la Región, 31 disponen de leyes de empaquetado y etiquetado de los productos de tabaco. Veintiséis países requieren etiquetas de advertencia sanitaria con imágenes, 24 requieren advertencias impresas en al menos 50% de la parte frontal y posterior de los paquetes, y en 24 se rotan una o varias advertencias (entre 2 y 16) en un período específico (entre 5 y 24 meses). Solo 21 países requieren mensajes descriptivos sobre componentes y emisiones tóxicos. Veintisiete países prohíben los descriptores de marca con referencias a una supuesta reducción de daños (por ejemplo, "suaves"), 24 prohíben imágenes, colores y otros símbolos, aunque solo 13 prohíben que las cifras de emisiones figuren en los paquetes. Únicamente Canadá y Uruguay han adoptado un empaquetado estandarizado de los productos de tabaco, si bien en Uruguay también es obligatoria una presentación única (variante de marca) por familia de marca. Conclusión. Muchos países de la Región han logrado avances en la adopción de diferentes etiquetas rotativas de advertencia sanitaria con imágenes de gran tamaño y en la prohibición de descriptores de marca engañosos. Sin embargo, es necesario prestar mayor atención a otras disposiciones sobre el empaquetado y el etiquetado de los productos de tabaco destinadas a la aplicación de un empaquetado estandarizado de estos productos.

RESUMO Objetivos. Avaliar a adoção de políticas de embalagem e etiquetagem de produtos de tabaco com base nas diretrizes do Artigo 11 da Convenção-Quadro para o Controle do Tabaco (FCTC) da Organização Mundial da Saúde (OMS), na Região das Américas da OMS. Métodos. As leis de controle do tabaco na AMR foram examinadas com base no banco de dados das Leis de Controle do Tabaco da Campanha para Crianças Livres do Tabaco. Foram analisadas quatro subáreas de política para produtos de tabaco queimados/combustíveis e não geradores de fumaça: 1) advertências sanitárias, 2) componentes e emissões (C&E), 3) embalagem e etiquetagem enganosa de produtos de tabaco e 4) embalagem padronizada. Resultados. Dos 35 países da AMR, 31 têm leis sobre a embalagem e etiquetagem de produtos de tabaco. Vinte e seis países exigem imagens de advertência, 24 exigem advertências impressas que ocupem pelo menos 50% da frente (face anterior) e do verso (face posterior) das embalagens e 24 realizam rodízio de uma ou várias (de 2 a 16) advertências dentro de um período especificado (de 5 a 24 meses). Apenas 21 países exigem mensagens descritivas sobre C&E tóxicos. Vinte e sete países proíbem os descritores que levem a uma falsa impressão de redução de danos (por exemplo, "light") e 24 proíbem o uso de figuras, cores e outros indicadores, mas apenas 13 proíbem a impressão do teor de emissões nas embalagens. Somente o Canadá e o Uruguai adotaram embalagens padronizadas para produtos de tabaco, e o Uruguai também exige uma única apresentação (uma variante de marca) por família de produto. Conclusão. Muitos países na AMR têm avançado na adoção de advertências sanitárias pictóricas, múltiplas, grandes e com rotatividade, bem como na proibição de termos enganosos nas embalagens. Porém, é preciso dar mais atenção a outras disposições sobre a embalagem e a etiquetagem dos produtos de tabaco, com foco na implementação de embalagens padronizadas.

Progress in adopting bans on tobacco advertising, promotion, and sponsorship in the Americas: lessons from Uruguay and Argentina / Avances en la prohibición de publicidad, promoción y patrocinio de productos de tabaco en la Región de las Américas: lecciones aprendidas en Uruguay y Argentina / Progresso na adoção de proibições de publicidade, promoção e patrocínio do tabaco nas Américas: lições do Uruguai e da Argentina

ABSTRACT Objective. To assess progress in and barriers to implementing bans on tobacco advertising, promotion and sponsorship (TAPS) in Uruguay, which has a complete ban, and Argentina, with a partial ban. Methods. Legislation on TAPS bans in Uruguay and Argentina was reviewed and relevant published literature, news stories, civil society reports and tobacco industry reports retrieved to analyze progress in implementing TAPS bans. Results. In Uruguay, the complete TAPS ban, which includes standardized tobacco packaging, maintains high compliance and severely limits exposure of TAPS, despite a few problems with corporate social responsibility, social media, and transnational advertising. In Argentina, the partial TAPS ban has more problems with compliance and exposure to TAPS. The most important barriers to implementing TAPS bans in both countries are the tobacco companies. In Uruguay, tobacco companies do not comply in a few areas but the complete ban greatly minimizes this. In Argentina, however, tobacco companies can more easily exploit gaps in the partial TAPS ban, such as advertising at the points of sale, promoting contests, and using influencers on social media. Conclusions. The partial TAPS ban in Argentina illustrates the problems with enforcement and the tobacco industry's ability to exploit loopholes and continue to market their products, especially to young people. A complete TAPS ban, including standardized tobacco packaging, as in Uruguay, is easier to implement and enforce and is effective in reducing exposure to tobacco advertising. Nevertheless, governments should prioritize implementing TAPS bans on social media, which remains a difficult sphere to monitor and allows tobacco companies to continue recruiting and targeting young people.

RESUMEN Objetivo. Evaluar el progreso y los obstáculos en la aplicación de medidas para prohibir la publicidad, la promoción y el patrocinio de productos de tabaco en Uruguay (prohibición total) y Argentina (prohibición parcial). Métodos. Se revisó la legislación sobre la prohibición de la publicidad, la promoción y el patrocinio de productos de tabaco en Uruguay y Argentina y se reunió bibliografía, noticias, informes de la sociedad civil e informes de la industria tabacalera pertinentes que han sido publicados a fin de analizar los avances en la aplicación de estas medidas. Resultados. En Uruguay, se mantiene un alto grado de cumplimiento de la prohibición total de la publicidad, promoción y patrocinio de productos de tabaco, que incluye el empaquetado estandarizado del tabaco, lo que limita en gran medida la exposición de las personas a la publicidad, la promoción y el patrocinio del tabaco, a pesar de que la responsabilidad social corporativa, las redes sociales y la publicidad transnacional generan algunos problemas. En Argentina, las medidas de prohibición parcial tienen más problemas en cuanto al cumplimiento y la exposición. Los obstáculos más significativos para aplicar la prohibición en ambos países son las compañías tabacaleras: en Uruguay, estas compañías no cumplen con algunos aspectos de la regulación, pero la prohibición total minimiza en gran medida esta situación, mientras que en Argentina pueden explotar con mayor facilidad los vacíos en la prohibición parcial, como la publicidad en los puntos de venta, la promoción de concursos y el empleo de personas influyentes en las redes sociales. Conclusiones. La prohibición parcial de la publicidad, promoción y patrocinio de los productos de tabaco en Argentina ilustra los problemas con su aplicación, así como la capacidad de la industria tabacalera de aprovechar los vacíos legales y continuar comercializando sus productos, especialmente entre los jóvenes. Una prohibición completa de la publicidad, la promoción y el patrocinio del tabaco, incluido el empaquetado estandarizado del tabaco, como en Uruguay, es más fácil de aplicar y hacer cumplir, y es efectiva para reducir la exposición a la publicidad del tabaco. Sin embargo, los gobiernos deben priorizar la aplicación de medidas para prohibir la publicidad, promoción y patrocinio de productos de tabaco en las redes sociales, que todavía son un entorno difícil de regular y fiscalizar que permite que las compañías tabacaleras sigan dirigiéndose a los jóvenes y captando su atención.

RESUMO Objetivo. Avaliar o progresso e as barreiras na implementação de proibições de publicidade, promoção e patrocínio do tabaco (PPPT) no Uruguai, país em que há proibição total, e na Argentina, com proibição parcial. Métodos. Procedeu-se ao exame da legislação sobre proibições de PPPT no Uruguai e na Argentina e à recuperação da literatura publicada, notícias, relatórios da sociedade civil e relatórios da indústria do tabaco pertinentes para analisar o progresso na implementação das proibições de PPPT. Resultados. No Uruguai, a proibição completa de PPPT, que inclui embalagens de tabaco padronizadas, mantém alto nível de cumprimento e limita drasticamente a exposição à PPPT, a pesar de alguns problemas com a responsabilidade social das empresas, as mídias sociais e a publicidade transnacional. Na Argentina, a proibição parcial de PPPT tem mais problemas com relação ao cumprimento e a exposição à PPPT. As barreiras mais importantes para a implementação de proibições de PPPT nos dois países são as empresas de tabaco. No Uruguai, há descumprimento em algumas áreas por parte dessas empresas, mas a proibição total minimiza muito isso. Na Argentina, porém, as empresas de tabaco conseguem explorar com mais facilidade as brechas na proibição parcial de PPPT, por exemplo, com a publicidade nos pontos de venda, a promoção de concursos e o uso de influenciadores nas mídias sociais. Conclusões. A proibição parcial de PPPT na Argentina ilustra os problemas relativos ao cumprimento, bem como a capacidade da indústria do tabaco de explorar brechas e continuar a comercializar seus produtos, principalmente para os jovens. A proibição completa de PPPT, incluindo a padronização das embalagens de tabaco, como no Uruguai, é mais fácil de ser implementada e cumprida e é efetiva na redução da exposição à publicidade do tabaco. Entretanto, os governos devem priorizar a implementação de proibições de PPPT nas mídias sociais, que ainda são uma esfera de difícil monitoramento e permitem que as empresas de tabaco continuem a recrutar e visar os jovens.

Towards a smoke-free world? South America became the first 100% smoke-free subregion in the Americas / ¿Hacia un mundo libre de humo? América del Sur se convierte en la primera subregión 100% libre de humo en la Región de las Américas / Rumo a um mundo livre de fumo? A América do Sul tornou-se a primeira sub-região 100% livre de fumaça de tabaco nas Américas

ABSTRACT Almost 20 years after the launching by the Pan American Health Organization of its "Smoke-Free Americas" initiative in 2001, in December 2020, South America became the first subregion in the Americas to accomplish 100% smoke-free environments in line with Article 8 of the World Health Organization Framework Convention on Tobacco Control (FCTC). Some of these countries adopted legal measures that are more robust than others, including in their laws specific outdoor places in the smoking ban (like Argentina and Uruguay) and/or novel nicotine and tobacco products under their scope (like Ecuador and Paraguay). The 10 countries took different paths to adopt this public health measure, either through executive or legislative measures or a combination of both. A few countries, like Argentina, Brazil, and Venezuela, started at the subnational level and then moved on to the national level, similar to the rest of the countries. For achieving this milestone, an adequate context was crucial: the broad ratification of the FCTC and the relevance given to the human right to health, civil society efforts, commitments made by intergovernmental bodies, media and communication strategies, and the development of scientific evidence. Countries faced obstacles, including the well-known interference of the tobacco industry, which among other strategies used litigation; however, courts and judges upheld comprehensive legal measures on smoke-free environments. The process by which South America achieved this milestone represents a role model for other subregions of the Americas and the world.

RESUMEN Casi 20 años después del lanzamiento de la iniciativa "América libre de humo" de la Organización Panamericana de la Salud en el año 2001, en diciembre del 2020, América del Sur se convirtió en la primera subregión de la Región de las Américas en lograr que 100% de los entornos sean libres de humo, en consonancia con el Artículo 8 del Convenio Marco para el Control del Tabaco de la Organización Mundial de la Salud (CMCT). Algunos de países de la subregión adoptaron medidas legales más sólidas e incluyeron en su legislación la prohibición de fumar en lugares al aire libre concretos (como Argentina y Uruguay) o de introducir nuevos productos de nicotina y tabaco en su alcance jurídico (como Ecuador y Paraguay). Los diez países tomaron diferentes caminos para adoptar esta medida de salud pública, ya fuera mediante disposiciones ejecutivas, legislativas o una combinación de ambas. Algunos países, como Argentina, Brasil y Venezuela, empezaron a nivel subnacional y luego, de un modo similar al del resto de países, pasaron al nivel nacional. Para lograr este hito fue crucial un contexto adecuado: una amplia ratificación del CMCT y la relevancia dada al derecho humano a la salud, los esfuerzos de la sociedad civil, los compromisos asumidos por los órganos intergubernamentales, los medios y las estrategias de comunicación, y el progreso de la evidencia científica. Los países se enfrentaron a obstáculos, entre ellos la conocida interferencia de la industria tabacalera, que entre otras estrategias empleó el uso de litigios; sin embargo, distintos tribunales y jueces respaldaron medidas legales integrales de ambientes libres de humo de tabaco. El proceso mediante el cual América del Sur ha logrado este objetivo representa un modelo a seguir para otras subregiones de las Región de las Américas y el mundo.

RESUMO Em dezembro de 2020, quase 20 anos depois do lançamento da iniciativa "Américas sem Fumo" pela Organização Pan-Americana da Saúde, em 2001, a América do Sul tornou-se a primeira sub-região das Américas a alcançar ambientes 100% livres de fumaça de tabaco, em conformidade com o Artigo 8 da Convenção-Quadro para o Controle do Tabaco da Organização Mundial da Saúde (CQCT). Alguns desses países adotaram medidas legais mais robustas que outros, com a inclusão da proibição de fumar em determinados locais ao ar livre (como Argentina e Uruguai) e/ou de novos produtos de nicotina e tabaco no escopo de suas leis (como Equador e Paraguai). Os dez países seguiram caminhos diferentes ao adotarem essa medida de saúde pública, por meio de medidas executivas ou legislativas ou ainda por uma combinação de ambas. Alguns países, como Argentina, Brasil e Venezuela, começaram no âmbito subnacional e depois passaram ao âmbito nacional, de maneira semelhante aos demais países. Para alcançar esse marco, foi crucial ter um contexto adequado: a ampla ratificação da CQCT, bem como a importância dada ao direito humano à saúde, os esforços da sociedade civil, os compromissos assumidos por organismos intergovernamentais, as estratégias de mídia e comunicação e o desenvolvimento de evidências científicas. Os países enfrentaram obstáculos, incluindo a conhecida interferência da indústria do tabaco, que, entre outras estratégias, recorreu ao litígio; entretanto, os tribunais e juízes mantiveram medidas legais abrangentes sobre ambientes livres de fumo. O processo pelo qual a América do Sul alcançou esse marco constitui um exemplo para outras sub-regiões das Américas e para o mundo.

Políticas de etiquetado en los paquetes de cigarrillos: situación actual en América Latina y el Caribe / Cigarette labeling policies: current situation in Latin America and the Caribbean

En 2002, Brasil se convirtió en el primer país de la región en implementar etiquetas de advertencias sanitarias con pictogramas en los paquetes de cigarrillos. Desde la adopción del CMCT de la OMS en 2005, otros nueve países adoptaron advertencias con pictogramas y seis más aprobaron legislación cuya implementación está pendiente. El contenido del mensaje y el estilo del pictograma varían entre los países. Diecisiete países prohibieron descriptores de marca y nueve requieren una advertencia cualitativa con información de constituyentes y emisiones. Un importante progreso se ha alcanzado en la región desde 2005. Sin embargo, los países ratificantes del CMCT aún no han implementado todas las recomendaciones de las Directrices del Artículo 11.

In 2002, Brazil became the first country in the region to implement pictorial health warning labels on cigarette packages. Since the adoption of the FCTC/WHO in 2005, nine more countries adopted pictorial labels and six passed legislation that is pending of implementation. The message content and the picture style vary across countries. Seventeen countries have banned brand descriptors and nine require a qualitative label with information on constituents and emissions. Since 2005, important progress has been achieved in the region. However, countries that have ratified the FCTC have not yet implemented all the recommendations of Article 11 Guidelines.

Tobacco industry success in Costa Rica: the importance of FCTC article 5.3 / El éxito de la industria tabacalera en Costa Rica: la importancia del artículo 5.3 del CMCT

OBJECTIVE: To analyze how the tobacco industry influenced tobacco control policymaking in Costa Rica. MATERIALS AND METHODS: Review of tobacco industry documents, tobacco control legislation, newspaper articles, and interviewing of key informants. RESULTS: During the mid-to-late 1980s, Health Ministry issued several advanced (for their time) smoking restriction decrees causing British American Tobacco (BAT) and Philip Morris International (PMI) to strengthen their political presence there, resulting in passage of a weak 1995 law, which, as of August 2011, remained in effect. Since 1995 the industry has used Costa Rica as a pilot site for Latin American programs and has dominated policymaking by influencing the Health Ministry, including direct private negotiations with the tobacco industry which violate Article 5.3's implementing guidelines of the World Health Organization Framework Convention on Tobacco Control (WHO FCTC). CONCLUSIONS: The Costa Rica experience demonstrates the importance of vigorous implementation of FCTC Article 5.3 which insulates public health policymaking from industry interference.

OBJETIVO: Analizar cómo la industria tabacalera influyó en la formulación de las políticas de control del tabaco en Costa Rica. MATERIALS Y MÉTODOS: Revisión de documentos de la industria tabacalera, de la legislación costarricense de control del tabaco y de periódicos y entrevistas con informantes clave. RESULTADOS: Durante los años ochenta, el Ministerio de Salud aprobó varios decretos para restringir el consumo de tabaco, lo que causó que British American Tobacco y Philip Morris International fortalecieran su presencia política, cuyo resultado fue la promulgación de una ley débil en 1995 todavía vigente. Desde 1995 la industria tabacalera ha utilizado a Costa Rica como piloto para los programas latinoamericanos y ha dominado la formulación de políticas influenciando al Ministerio de Salud, incluyendo negociaciones privadas con la industria tabacalera en violación de las directrices del Artículo 5.3 del Convenio Marco para el Control de Tabaco (CMCT) de la Organización Mundial de la Salud. CONCLUSIÓN: La experiencia de Costa Rica demuestra la gran importancia que tiene la implementación del Artículo 5.3 del CMCT para proteger las políticas de la salud pública de la interferencia de la industria tabacalera.

Impacto de la prohibición de fumar en espacios cerrados sobre los ingresos por infarto agudo de miocardio en Uruguay / The impact of banning indoor smoking on hospital admissions for acute myocardial infarction

Introducción: la exposición al humo de tabaco ambiental aumenta 31 por ciento el riesgo de infarto entre no fumadores. En países desarrollados se observó reducción de los ingresos por infartoagudo de miocardio al prohibirse fumar en espacios cerrados. El presente estudio evaluó el impacto de la prohibición de fumar sobre el infarto agudo de miocardio en Uruguay, el primer país libre de humo de tabaco en las Américas. Material y método: se realizó un estudio ecológico comparando los ingresos por infarto en los 24 meses anteriores y posteriores a marzo de 2006 (fecha de la aprobación de la normativa que estableció la prohibición de fumar en espacios cerrados de uso público). Se analizaron retrospectivamente las historias clínicas de los pacientes residentes en el país que tuvieran infarto de miocardio como diagnóstico principal de ingreso. El análisis estadístico se realizó mediante el test de chi cuadrado. Resultados: en las 37 instituciones participantes ingresaron 7.949 pacientes (66,4 ± 12,6 años, 35,1 por ciento mujeres), 4.346 en los dos años previos a las medidas y 3.603 en los dos años siguientes, lo que implicó una reducción de 17,1 por ciento. Hubo mayor reducción a menor edad de los pacientes: <45 años: 38,5 por ciento; 45 a 64 años: 14,8 por ciento; > 65 años: 16,9 por ciento, p < 0,05. Los viernes y sábados los ingresos descendieron 24,2 por ciento, de domingos a jueves 14,3 por ciento (p < 0,05). En los centros privados hubo 22,0 por ciento de reducción, en los públicos 6,3 por ciento, p < 0,05. Conclusiones: la prohibición de fumar en espacios cerrados se asoció a una disminución en los ingresos por infarto agudo de miocardio en nuestro país, siendo este efecto particularmente importante entre los más jóvenes. El beneficio predominó viernes y sábado yfue menor entre quienes se asisten en el sector público.

Introduction: exposure to environmental tobacco smoke increases the risk for infarction in 31 percent among nonsmokers.A decrease in hospital admission due to acute myocardial infarction was noticed in developed countries when indoor smoking was banned. The present studyanalyzed the impact of smoking bans on acute myocardial infarction in Uruguay, the first tobacco- smoke-freecountryin the Americas. Method: we conducted an ecological study that compared hospital admissions for infarction in the 24 months prior to March 2006 to admissions during the 24 months subsequent to that date (date when the anti-smoking regulation was passed, banning indoor public spaces). We retrospectively analyzed the medical records of patients residing in the country whose main diagnosis for admission was myocardial infarction. The statistic analysis was made by using the chi square test. Results: 7,949 patients were admitted in the 37 participating institutions (66,4 ± 12,6 years old, 35,1 percent women), 4,346 were admitted over the two year period prior to the new measures, and 3,603 during the two-year period subsequent to the prohibition, what implied a 17.1 percent drop. The younger the patients, the greater the drop: <45 years old: 38,5 percent; 45 to 64 years old: 14,8 percent; > 65 years old: 16,9 percent, p < 0,05. Admissions decreased by 24.2 percent on Fridays and Saturdays, and 14.3 percent from Sundays toThursdays (p < 0,05). Decrease was 22.0 percent in private institutions and 6.3 percent in public institutions, p < 0,05. Conclusions: Indoor smoking bans were associated to a decrease in hospital admission for acute myocardial infarction in our country, being this effect particularly important in the younger people. The benefit of this new legislation was more important on Fridays and Saturday and lower in those patients seen in the public sector.

Introdução: a exposição ao fumo de tabaco ambiental aumenta 31 por cento o risco de infarto entre os não fumantes. Nos países desenvolvidos observou-se uma diminuição das internações por infarto de miocárdio depois da proibição de fumar em espaços fechados. Este estudo faz uma avaliação do impacto da proibição de fumar sobre o infarto de miocárdio no Uruguai, o primeiro país livre de fumo de tabaco nas Américas. Material e método: fez-se um estudo ecológico comparando as internações por infarto de miocárdio nos 24 meses anteriores e posteriores a março de 2006, data da aprovação da legislação que proíbe fumar em espaços públicos fechados. Fez-se uma análise retrospectiva dos prontuários médicos dos pacientes residentes no Uruguaique apresentaram infarto como diagnóstico principal; os dados foram analisados utilizando o teste de Qui quadrado Resultados: Nas 37 instituições incluídas no estudo foram internados 7.949 pacientes (66,4 ± 12,6 anos, 35,1 por cento mulheres), 4.346 nos anos anteriores às medidas de proibição e 3.603 nos dois anos seguintes, com uma redução de 17,1 por cento. A redução foi maior nos pacientes mais jovens: <45 anos: 38,5 por cento; 45 a 64 anos: 14,8 por cento; > 65 anos: 16,9 por cento, p < 0,05. As internações nas sextas-feiras e sábados caíram 24,2 por cento, e de domingo a quinta-feira 14,3 por cento (p < 0,05). Nas instituições de assistência médica privada a redução foi de 22,0 por cento e de 6,3 por cento, p < 0,05 nos públicos. Conclusões: a proibição de fumar em espaços públicos fechados mostrou uma associação com uma redução das internações por infarto agudo de miocárdio observando-se um impacto especial em pacientes mais jovens. Este benefício foi predominante nas sextas-feiras e sábados e foi menor na população atendida no setor público.

Informing effective smokefree policies in Argentina: air quality monitoring study in 15 cities (2007-2009) / Políticas efectivas de ambientes libres de humo de tabaco en Argentina: estudio de monitoreo de calidad del aire en 15 ciudades (2007-2009)

Objective. To evaluate indoor air pollution in hospitality venues in Argentina. Material and Methods. PM2.5 levels were measured in a convenience sample of venues in 15 cities with different legislative contexts following a protocol developed by Roswell Park Cancer Institute. Results. 554 samples were collected. Across all 5 smokefree cities the mean PM2.5 level was lower during daytime vs. evening hours, 24 vs. 98 PM2.5 respectively (p=.012). In the three cities evaluated before and after legislation, PM2.5 levels decreased dramatically (p<0.001 each). Overall, PM2.5 levels were 5 times higher in cities with no legislation vs. smokefree cities (p<0.001). In cities with designated smoking areas, PM2.5 levels were not statistically different between smoking and non-smoking areas (p=0.272). Non-smoking areas had significantly higher PM2.5 levels compared to 100 percent smokefree venues in the same city (twofold higher) (p=0.017). Conclusions. Most of the participating cities in this study had significantly lower PM2.5 levels after the implementation of 100 percent smokefree legislation. Hence, it represents a useful tool to promote 100 percent smokefree policies in Argentina.

Objetivo. Evaluar la polución ambiental del sector gastronómico en Argentina. Material y métodos. Se midieron los niveles de partículas respirables (PM2.5) en una muestra por conveniencia de establecimientos de 15 ciudades con diferente legislación, siguiendo un protocolo del Instituto de Cáncer Roswell Park. Resultados. Se recolectaron 554 muestras. En cinco ciudades libres de humo (CLH) la media de PM2.5 durante el día fue baja y menor a la observada durante la noche, 24 vs. 98 PM2.5 respectivamente (p=.012). En las tres ciudades evaluadas antes y después de la legislación, las PM2.5 disminuyeron drásticamente (p<0.001 cada una). Las PM2.5 fueron cinco veces mayores en ciudades sin legislación comparadas con CLH (p<0.001). En ciudades con restricción parcial, no hubo diferencia significativa entre las PM2.5 en el sector fumador y no fumador (p=0.272). Los sectores no fumadores tuvieron niveles PM2.5 significativamente más altos comparados con los lugares 100 por ciento libres de humo de la misma ciudad (p= 0.017). Conclusiones. La mayoría de las ciudades participantes en este estudio tuvieron niveles PM2.5 significativamente más bajos tras la implementación de leyes pro ambientes 100 por ciento libres de humo de tabaco, por lo que representa una herramienta útil para promover legislación 100 por ciento libre de humo en Argentina.

Assessing the impact of cigarette package health warning labels: a cross-country comparison in Brazil, Uruguay and Mexico / Impacto de advertencias sanitarias del empaquetado de cigarros: un análisis comparativo en Brasil, Uruguay y México

Objective. To assess the impact of different health warning labels (HWL). Material and Methods. Data from the International Tobacco Control Survey (ITC Survey) were analyzed from adult smokers in Brazil, Uruguay and Mexico, each of which used a different HWL strategy (pictures of human suffering and diseased organs; abstract pictorial representations of risk; and text-only messages, respectively). Main outcomes were HWL salience and cognitive impact. Results. HWLs in Uruguay (which was the only country with a HWL on the front of the package) had higher salience than either Brazilian or Mexican packs. People at higher levels of educational attainment in Mexico were more likely to read the text-only HWLs whereas education was unassociated with salience in Brazil or Uruguay. Brazilian HWLs had greater cognitive impacts than HWLs in either Uruguay or Mexico. HWLs in Uruguay generated lower cognitive impacts than the text-only HWLs in Mexico. In Brazil, cognitive impacts were strongest among smokers with low educational attainment. Conclusions. This study suggests that HWLs have the most impact when they are prominent (i.e., front and back of the package) and include emotionally engaging imagery that illustrates negative bodily impacts or human suffering due to smoking.

Objetivo. Evaluar el impacto de diferentes advertencias sanitarias (AS). Material y métodos. Se analizaron datos de la Encuesta Internacional para el Control del Tabaco (ITC Survey), un estudio de fumadores adultos en Brasil, Uruguay y México, tres países con distintas AS (con imágenes de sufrimiento humano y órganos enfermos; con imágenes abstractas del riesgo; mensajes de solo texto, respectivamente). Se analizó prominencia e impacto cognitivo de las AS. Resultados. Las AS de Uruguay (que era el único país con AS en la parte frontal del paquete) tuvieron una mayor prominencia que en Brasil o México. En México, la gente que tenía un nivel de educación mayor eran mas propensos a leer mensajes de advertencia, mientras que educación no se asoció con prominencia en Brasil o Uruguay. Las AS de Brasil tuvieron un mayor impacto cognitivo y conductual que las AS de Uruguay o México. Las AS de Uruguay generaron un menor impacto cognitivo y conductual que las AS de sólo texto en México. En Brasil, los impactos cognitivos fueron los más fuertes entre fumadores con un bajo nivel educacional. Conclusiones. Este estudio sugiere que las AS tienen el mayor impacto cuando son prominentes (por ej. en el frente y la parte trasera del paquete) e incluyen imágenes emocionalmente llamativas que muestran impactos negativos en el cuerpo o sufrimiento humano debido al fumar.

Cigarette labeling policies in Latin America and the Caribbean: progress and obstacles / Políticas de etiquetado de cigarrillos en América Latina y el Caribe: progreso y obstáculos

Objetive. To describe cigarette labeling policies in Latin America and the Caribbean as of August 2010. Material and Methods. Review of tobacco control legislation of all 33 countries of the region; analysis of British American Tobacco (BAT)'s corporate social reports; analysis of information from cigarette packages collected in 27 countries. Results. In 2002, Brazil became the first country in the region to implement pictorial health warning labels on cigarette packages. Since then, six more countries adopted pictorial labels. The message content and the picture style vary across countries. Thirteen countries have banned brand descriptors and nine require a qualitative label with information on constituents and emissions. Tobacco companies are using strategies commonly used around the world to block the effective implementation of WHO Framework Convention on Tobacco Control (FCTC)'s Article 11. Conclusions. Since 2002, important progress has been achieved in the region. However, countries that have ratified the FCTC have not yet implemented all the recommendations of Article 11 Guidelines.

Objetivo. Describir las políticas de etiquetado de cigarrillos vigentes en América Latina y el Caribe en agosto de 2010. Material y métodos. Revisión de la legislación para el control del tabaco en vigencia en los 33 países de la región; análisis de reportes sociales corporativos del grupo BAT; análisis de información de paquetes de cigarrillos recolectados en 27 países. Resultados. En 2002, Brasil se convirtió en el primer país de la región en implementar etiquetas de advertencias sanitarias pictoriales en los paquetes de cigarrillos. Desde entonces, otros seis países adoptaron advertencias pictoriales. El contenido del mensaje y el estilo de la fotografía varía entre los países. Trece países prohibieron descriptores de marca y nueve requieren una advertencia cualitativa con información de constituyentes y emisiones. Las compañías tabacaleras están utilizando estrategias comúnmente usadas alrededor del mundo para bloquear la implementación efectiva del Artículo 11 del Convenio Marco para el Control del Tabaco (CMCT) de la OMS. Conclusiones. Desde 2002, se ha alcanzado un importante progreso en la región. Sin embargo, los países que han ratificado el CMCT aún no han implementado todas las recomendaciones de las directrices del Artículo 11.

Differential impact of local and federal smoke-free legislation in Mexico: a longitudinal study among adult smokers / Impacto diferencial de la legislación federal y local de espacios libres de humo de tabaco en México: un estudio longitudinal entre fumadores adultos

Objective. To assess the impact of Mexico City and federal smoke-free legislation on secondhand tobacco smoke (SHS) exposure and support for smoke-free laws. Material and Methods. Pre- and post-law data were analyzed from a cohort of adult smokers who participated in the International Tobacco Control (ITC) Policy Evaluation Suvey in four Mexican cities. For each indicator, we estimated prevalence, changes in prevalence, and between-city differences in rates of change. Results. Self-reported exposure to smoke-free media campaigns generally increased more dramatically in Mexico City. Support for prohibiting smoking in regulated venues increased overall, but at a greater rate in Mexico City than in other cities. In bars and restaurants/cafés, self-reported SHS exposure had significantly greater decreases in Mexico City than in other cities; however, workplace exposure decreased in Tijuana and Guadalajara, but not in Mexico City or Ciudad Juárez. Conclusions. Although federal smoke-free legislation was associated with important changes smoke-free policy impact, the comprehensive smoke-free law in Mexico City was generally accompanied by a greater rate of change.

Objetivo. Evaluar el impacto de la legislación federal y del Distrito Federal (DF) de espacios libres de humo de tabaco (ELHT) sobre la exposición al humo de tabaco y el apoyo a las leyes. Material y métodos. Se analizaron datos antes y después de la ley en una cohorte de fumadores adultos de cuatro ciudades mexicanas donde se aplicó la Encuesta Internacional para Evaluar las Políticas Públicas para el Control del Tabaco (Encuesta ITC). Para cada indicador, se estimó la prevalencia, cambios en la prevalencia y diferencias entre ciudades en las tasas de cambio. Resultados. La exposición autorreportada a las campañas sobre los ELHT incrementaron dramáticamente en el DF. El apoyo para prohibir fumar en lugares regulados aumentó en general, pero aumentó más en el DF. La exposición autorreportada al humo de tabaco en bares y restaurantes, en el DF disminuyó significativamente más que en las otras ciudades; sin embargo, la exposición en lugares de trabajo disminuyó en Tijuana y Guadalajara, pero no en el DF o Ciudad Juárez. Conclusiones. La ley federal que promovió ELHT tuvo impactos importantes; sin embargo, la ley del DF, que es más integral, fue acompañada por unas mayores tasas de cambio.

The role of organized civil society in tobacco control in Latin America and the Caribbean / El papel de la sociedad civil organizada en el control del tabaco en Latinoamérica y el Caribe

Civil society has been the engine that has permitted many of the accomplishments seen in tobacco control in Latin America and the Caribbean. However, the role of civil society is not clearly understood. Civil society plays five main roles: advocate, coalition builder, provider of evidence-based information, watchdog and service provider. Some of these roles are played weakly by civil society in the region and should be encouraged to support beneficial societal change. Civil society working in tobacco control has evolved over the years to now become more professionalized. The WHO Framework Convention on Tobacco Control and the Bloomberg Initiative to Reduce Tobacco Use have brought about significant change with positive and negative consequences. Strengthening civil society not only supports the tobacco control movement but it provides competencies that may be used in many ways to promote change in democratic societies.

La sociedad civil ha sido el motor que ha permitido muchos logros en el control del tabaco en Latinoamérica y el Caribe. Sin embargo, no se comprende bien el papel que juega. La sociedad civil tiene cinco roles principales: abogar, construir coaliciones, proveer información basada en evidencia, ser perro guardián y proveer servicios. Algunos de estos roles se juegan débilmente y deben ser promovidos para apoyar cambios benéficos en la sociedad. La sociedad civil ha evolucionado a través de los años en el control del tabaco y ahora se ha profesionalizado más. El Convenio Marco para el Control del Tabaco (CMCT) de la OMS y la iniciativa Bloomberg para Reducir el Uso del Tabaco han traído consigo cambios significativos con consecuencias positivas y negativas. El fortalecimiento de la sociedad civil no sólo significa un beneficio para el movimiento del control del tabaco sino que también provee las competencias que sirven de muchas formas para promover el cambio en las sociedades democráticas.

Implementation of smokefree workplaces: challenges in Latin America / Implementación de lugares de trabajo libres de humo de tabaco: desafíos en América Latina

Latin America is at the forefront of global progress in smokefree workplaces. Comprehensive smokefree laws have been implemented in four countries, and in many cities, states and provinces. More than 130 million people in Latin America are now protected from secondhand tobacco smoke. Nevertheless, a survey of tobacco control advocates and governments in Latin America found several challenges to progress in smokefree workplaces: the need for voluntary workplace programs where there is no smokefree legislation; weak legislation or lack of comprehensive national smokefree laws; tobacco industry attempts to undermine progress with smokefree laws or overturn existing laws via litigation; lack of compliance with laws; the need for monitoring and evaluation of smokefree laws; the need to make better use of mass media campaigns; and strengthening civil society. However, much progress has already been achieved to address these challenges, in particular through collaborations and the exchange of experience and expertise across Latin America.

América Latina está a la vanguardia del movimiento en favor de lugares de trabajo libres de humo de tabaco. Se han implementado leyes integrales de ambientes libres de humo en cuatro países, y en muchas ciudades, estados y provincias. Gracias a la implementación de estas políticas, más de 130 millones de personas en América Latina están ahora protegidas del humo de tabaco ajeno. Sin embargo, existen varios desafíos para un continuo progreso en la implementación de lugares de trabajo libres de humo de tabaco. A partir de una encuesta realizada con activistas y funcionarios gubernamentales de América Latina, se indentificaron los siguientes desafíos principales: necesidad de adoptar programas voluntarios en los lugares del trabajo cuando no exista legislación; legislación débil o falta de leyes nacionales integrales de ambientes libres de humo de tabaco; intentos de la industria tabacalera por dificultar el progreso de las leyes de ambientes libres de humo o anular leyes existentes a través del litigio; falta de cumplimiento de las leyes; necesidad de monitoreo y evaluación de las leyes de ambientes libres de humo; necesidad de utilizar más eficientemente las campañas de medios masivos de comunicación; y fortalecimiento de la sociedad civil. No obstante, se ha alcanzado ya un gran progreso para enfrentar estos desafíos, particularmente a través de colaboraciones y el intercambio de experiencias entre los países latinoamericanos.