The use of high-flow nasal cannula in the pediatric emergency department / Uso de cânula nasal de alto fluxo no departamento de emergência pediátrica

Abstract Objectives: To summarize the current literature describing high-flow nasal cannula use in children, the components and mechanisms of action of a high-flow nasal cannula system, the appropriate clinical applications, and its role in the pediatric emergency department. Sources: A computer-based search of PubMed/MEDLINE and Google Scholar for literature on high-flow nasal cannula use in children was performed. Data summary: High-flow nasal cannula, a non-invasive respiratory support modality, provides heated and fully humidified gas mixtures to patients via a nasal cannula interface. High-flow nasal cannula likely supports respiration though reduced inspiratory resistance, washout of the nasopharyngeal dead space, reduced metabolic work related to gas conditioning, improved airway conductance and mucociliary clearance, and provision of low levels of positive airway pressure. Most data describing high-flow nasal cannula use in children focuses on those with bronchiolitis, although high-flow nasal cannula has been used in children with other respiratory diseases. Introduction of high-flow nasal cannula into clinical practice, including in the emergency department, has been associated with decreased rates of endotracheal intubation. Limited prospective interventional data suggest that high-flow nasal cannula may be similarly efficacious as continuous positive airway pressure and more efficacious than standard oxygen therapy for some patients. Patient characteristics, such as improved tachycardia and tachypnea, have been associated with a lack of progression to endotracheal intubation. Reported adverse effects are rare. Conclusions: High-flow nasal cannula should be considered for pediatric emergency department patients with respiratory distress not requiring immediate endotracheal intubation; prospective, pediatric emergency department-specific trials are needed to better determine responsive patient populations, ideal high-flow nasal cannula settings, and comparative efficacy vs. other respiratory support modalities.

Resumo Objetivos: Resumir a literatura atual que descreve o uso da cânula nasal de alto fluxo em crianças, os componentes e mecanismos de ação do sistema de cânula nasal de alto fluxo, as aplicações clínicas adequadas e o papel desse sistema no departamento de emergência pediátrico. Fontes: Fizemos uma pesquisa informatizada na PubMed/Medline e usamos o Google Acadêmico para encontrar literatura sobre o uso da cânula nasal de alto fluxo em crianças. Resumo dos dados: A cânula nasal de alto fluxo, modalidade de apoio respiratório não invasiva, fornece misturas de gases aquecidas e totalmente umidificadas para pacientes por meio de uma cânula nasal. A cânula nasal de alto fluxo provavelmente auxilia a respiração por meio da redução da resistência inspiratória, eliminação do espaço morto anatômico nasofaríngeo, redução do trabalho metabólico relacionado ao condicionamento de gás, melhoria da condutância das vias aéreas e transporte mucociliar e fornecimento de baixos níveis de pressão positiva nas vias aéreas. A maior parte dos dados que descrevem o uso da cânula nasal de alto fluxo em crianças é focada em crianças com bronquiolite, embora a cânula nasal de alto fluxo tenha sido usada em crianças com outras causas de doenças respiratórias. A introdução da cânula nasal de alto fluxo na prática clínica, inclusive o departamento de emergência, foi associada à redução dos índices de intubação endotraqueal. Dados intervencionistas prospectivos limitados sugerem que a cânula nasal de alto fluxo pode ser tão eficaz quanto a pressão positiva contínua nas vias aéreas e mais eficaz do que a oxigenoterapia-padrão em alguns pacientes. As características dos pacientes, como melhoria da taquicardia e taquipneia, foram associadas a uma ausência de progressão para intubação endotraqueal. Foram raros os efeitos adversos relatados. Conclusões: A cânula nasal de alto fluxo deve ser considerada para pacientes do departamento de emergência pediátrico com insuficiência respiratória que não precisam de intubação endotraqueal imediata. Contudo, são necessários ensaios clínicos prospectivos específicos para o departamento de emergência pediátrico para determinar melhor as populações de pacientes que respondem ao tratamento, as configurações ideais da cânula nasal de alto fluxo e a eficácia comparada a outras modalidades de apoio respiratório.

Tratamento atual de crianças com asma crítica e quase fatal / Contemporary treatment of children with critical and near-fatal asthma

RESUMO A asma é a mais comum das doenças da infância. Embora a maioria das crianças com exacerbações agudas de asma não demanda cuidados críticos, algumas delas não respondem ao tratamento padrão e necessitam de cuidados mais intensos. Crianças com asma crítica ou quase fatal precisam de monitoramento estrito quanto à deterioração e podem requerer estratégias terapêuticas agressivas. Esta revisão examinou as evidências disponíveis que dão suporte a terapias para asma crítica e quase fatal, e resumiu o cuidado clínico atual para essas crianças. O tratamento típico inclui uso parenteral de corticosteroides e fármacos beta-agonistas, por via inalatória ou intravenosa. Para crianças com resposta inadequada ao tratamento padrão, pode-se lançar mão do uso inalatório de brometo de ipratrópio ou intravenoso de sulfato de magnésio, metilxantinas e misturas gasosas com hélio, além de suporte ventilatório mecânico não invasivo. Pacientes com insuficiência respiratória progressiva se beneficiam de ventilação mecânica com uma estratégia que emprega grandes volumes correntes e baixas frequências do ventilador, para minimizar a hiperinsuflação dinâmica, o barotrauma e a hipotensão. Sedativos, analgésicos e bloqueadores neuromusculares são frequentemente necessários na fase inicial do tratamento para facilitar um estado de hipoventilação controlada e hipercapnia permissiva. Pacientes que não conseguem melhorar com a ventilação mecânica podem ser considerados para abordagens menos comuns, como inalação de anestésicos, broncoscopia e suporte extracorpóreo à vida. Esta abordagem atual resultou em taxas de mortalidade extremamente baixas, mesmo em crianças com necessidade de suporte mecânico.

ABSTRACT Asthma is the most common chronic illness in childhood. Although the vast majority of children with acute asthma exacerbations do not require critical care, some fail to respond to standard treatment and require escalation of support. Children with critical or near-fatal asthma require close monitoring for deterioration and may require aggressive treatment strategies. This review examines the available evidence supporting therapies for critical and near-fatal asthma and summarizes the contemporary clinical care of these children. Typical treatment includes parenteral corticosteroids and inhaled or intravenous beta-agonist drugs. For children with an inadequate response to standard therapy, inhaled ipratropium bromide, intravenous magnesium sulfate, methylxanthines, helium-oxygen mixtures, and non-invasive mechanical support can be used. Patients with progressive respiratory failure benefit from mechanical ventilation with a strategy that employs large tidal volumes and low ventilator rates to minimize dynamic hyperinflation, barotrauma, and hypotension. Sedatives, analgesics and a neuromuscular blocker are often necessary in the early phase of treatment to facilitate a state of controlled hypoventilation and permissive hypercapnia. Patients who fail to improve with mechanical ventilation may be considered for less common approaches, such as inhaled anesthetics, bronchoscopy, and extracorporeal life support. This contemporary approach has resulted in extremely low mortality rates, even in children requiring mechanical support.