Gravidade do déficit neurológico e incidência de infecções hospitalares em pacientes idosos com acidente vascular cerebral agudo / Severity of neurological deficit and incidence of nosocomial infections in elderly patients with acute stroke

OBJETIVOS: Avaliar a associação entre gravidade do déficit neurológico/grau de incapacidade funcional e incidência de infecções hospitalares, tempo de permanência hospitalar e mortalidade, em pacientes idosos com acidente vascular cerebral agudo. MÉTODOS: Um estudo de coorte prospectivo avaliou pacientes idosos com diagnóstico de acidente vascular cerebral agudo, internados no Hospital de Clínicas da Faculdade de Medicina de Marília, em Marília, SP. Os critérios de inclusão foram idade igual ou superior a 60 anos e diagnóstico de acidente vascular cerebral agudo. Os pacientes foram agrupados de acordo com a gravidade do acidente vascular cerebral pela National Institute of Health Stroke Scale e o grau de dependência pela escala modificada de Rankin. Todos os pacientes foram acompanhados desde o momento da internação até a alta hospitalar ou óbito. RESULTADOS: Foram estudados 113 pacientes com média de idade de 70,8 anos, sendo 63 (55,7%) homens. As principais doenças de base relacionadas foram hipertensão arterial (77,9%) e diabetes mellitus tipo 2 (30,1%). Setenta e oito (69%) pacientes foram acometidos pela primeira vez e 86 (76,1%) apresentaram acidente vascular cerebral isquêmico. Tiveram infecção hospitalar 24 pacientes (21,2%) sendo pneumonia a mais frequente (13,5%). O tempo médio de permanência hospitalar dos pacientes com infecção hospitalar foi maior, quando comparados àqueles sem infecção hospitalar (16,2±16,2 dias e 33,2±22,9 dias, p<0,001). Observou-se relação entre escore de 16 a 42 pontos, na National Institute of Health Stroke Scale, e a ocorrência de infecção hospitalar (rico relativo 4,4; intervalo de confiança 95% 1,8 a 11,0). A mortalidade intra-hospitalar foi de 15,9%, sendo maior entre pacientes considerados muito graves à admissão, quando comparados com aqueles com gravidade moderada a leve pela National Institute of Health Stroke Scale, (34,6% e 1,6% respectivamente, p<0,001) e também entre aqueles que desenvolveram infecção hospitalar quando comparados aos que não apresentaram esta complicação (37,5% e 10,1% respectivamente, p=0,003). CONCLUSÕES: As infecções hospitalares foram complicações importantes entre os pacientes idosos com acidente vascular cerebral agudo e estiveram associadas com maior gravidade do déficit neurológico, maior grau de dependência, tempo de hospitalização mais prolongado e taxa de mortalidade mais alta.

AIMS: To evaluate the association between severity of neurological deficit/degree of functional disability and incidence of nosocomial infections, length of hospital stay, and mortality, in elderly patients with acute stroke. METHODS: A prospective cohort study evaluated elderly patients with acute stroke, hospitalized at the Hospital of the Marilia Medical School, in Marilia, SP, Brazil. Inclusion criteria were patients aged 60 years or more and diagnosed with acute stroke. Patients were stratified according to the severity of the stroke by the National Institutes of Health Stroke Scale and the degree of dependence by the modified Rankin scale. All patients were followed from the time of admission to discharge or death. RESULTS: We studied 113 patients with a mean age of 70.8 years, 63 (55.7%) men. The main underlying diseases were hypertension (77.9%) and type 2 diabetes mellitus (30.1%). Seventy-eight (69%) patients were affected for the first time and 86 (76.1%) had ischemic stroke. Nosocomial infection occurred in 24 patients (21.2%) and pneumonia was the most frequent (13.5%). The average length of hospital stay among patients with nosocomial infection was higher when compared to those without nosocomial infection (16.2±16.2 days and 33.2±22.9 days, p<0.001). There was association between score 16-42 points on the National Institute of Health Stroke Scale and the occurrence of nosocomial infection (risk ratio 4.4; 95% confidence interval 1.8 to 11.0). In-hospital mortality was 15.9%, higher among patients considered severe at admission compared to those with moderate to mild severity by the National Institute of Health Stroke Scale (34.6% and 1.6% respectively, p<0.001) and also among those who developed nosocomial infection when compared to those without this complication (37.5% and 10.1% respectively, p=0.003). CONCLUSIONS: Nosocomial infections were major complications among elderly patients with acute stroke and were associated with severity of neurological deficit, higher degree of dependence, longer hospital stay and higher mortality rate.

Integração academia-serviço na formação de enfermeiros em um hospital de ensino / Academy-service integration in the training of nurses in a teaching hospital / Integración academia-servicio en la formación de enfermeros en un hospital de enseñanza

ResumoEste estudo propõe-se a compreender a integração academia-serviço na formação de enfermeiros. Utilizou-se a pesquisa qualitativa e, como referencial de análise, a hermenêutica dialética. Foram respondidos 24 questionários por docentes, enfermeiros assistenciais e estudantes de enfermagem da quarta série do curso de Enfermagem de uma instituição de ensino superior, que conta com um complexo hospitalar certificado como hospital de ensino. Constataram-se a existência de espaços de encontro entre os atores e a construção do conhecimento a partir da prática, possibilitando o desenvolvimento do cuidado individual, coletivo e de gestão. A integração academia-serviço estimula os profissionais do serviço a buscarem conhecimento e pesquisa e contribui para mudanças na prática e no comprometimento dos estudantes. Encontram-se dificuldades pela incompatibilidade das agendas dos docentes e enfermeiros, pouco envolvimento docente com a prática, sobrecarga e despreparo do enfermeiro para o ensino, além da falta de compreensão da equipe multiprofissional quanto ao papel do hospital de ensino. Indicam-se a necessidade de adequação das estruturas e a ampliação dos espaços de diálogo, com maior envolvimento e decisões compartilhadas e, ainda, a qualificação do profissional do serviço. Depreende-se a necessidade de investimentos na qualificação do processo de integração ensino e serviço.

AbstractThis study aims to understand the academy-service integration in nursing education. Qualitative surveys were used and dialectic hermeneutics served as an analytical framework. In all, teachers, nursing assistants, and fourth year nursing students of a Nursing course at a college that has a hospital complex certified as a teaching hospital answered 24 questionnaires. What was found was that there are mingling spaces among the players and that knowledge is built from practice, enabling the development of individual and collective care and of management. The academy-service integration encourages service professionals to seek knowledge and research and contributes to changes in practice and to generating commitment among the students. Difficulties arise from the incompatibility in the agendas of teachers and nurses, from the little involvement of the teacher with the practice, from an overload and lack of preparation among nurses for teaching, over and above from a lack of understanding among the multidisciplinary team about the role played by the teaching hospital. There is a need to adapt the structures and expand opportunities for dialog, with greater involvement and shared decision-making and to qualify the service professional. Furthermore, there is also a need for investments to qualify the teaching and service integration process.

ResumenEste estudio se propone comprender la integración academia-servicio en la formación de enfermeros. Se utilizó la investigación cualitativa y, como referencia de análisis, la hermenéutica dialéctica. Fueron respondidos 24 cuestionarios por parte de docentes, enfermeros asistenciales y estudiantes de enfermería del cuarto año del curso de Enfermería de una institución de enseñanza superior, que cuenta con un complejo hospitalario habilitado como hospital de enseñanza. Se constató la existencia de espacios de encuentro entre los actores y la construcción del conocimiento a partir de la práctica, permitiendo el desarrollo del cuidado individual, colectivo y de gestión. La integración academia-servicio estimula a los profesionales del servicio a buscar conocimiento e investigación, y contribuye para los cambios en la práctica y en el compromiso de los estudiantes. Se encuentran dificultadas por la incompatibilidad de las agendas de docentes y enfermeros, poco compromiso docente con la práctica, sobrecarga y falta de preparación del enfermero para la enseñanza, además de la falta de comprensión del equipo multiprofesional en cuanto al papel del hospital de enseñanza. Se señala la necesidad de adecuación de las estructuras y la ampliación de los espacios de diálogo, con mayor compromiso y decisiones compartidas y, además, la calificación del profesional del servicio. Se desprende la necesidad de inversiones en la calificación del proceso de integración enseñanza y servicio.

Tradução, Adaptação Cultural e Validação do Questionário “Reação Médica à Incerteza (PRU)” na Tomada de Decisões / Translation, Cultural Adaptation and Validation of the “Physicians’ Reactions to Uncertainty (PRU)” Questionnaire

Introdução A incerteza influencia diretamente a tomada de decisões pelos médicos, e a inabilidade em lidar com ela pode resultar em cuidados médicos com baixo padrão de qualidade eem desperdício de recursos em saúde. A incerteza também afeta a satisfação profissional e a qualidade de vida desses profissionais. O questionário Physicians’ Reactions to Uncertainty (PRU) objetiva quantificar as reações afetivas de médicos à incerteza e suas maneiras de lidar com ela. Os objetivos deste trabalho são a tradução para o português, a adaptação cultural e a validação do questionário PRU. Materiais e métodos Estudo transversal analítico, que compreende a tradução, retrotradução e adaptação cultural do questionário PRU. As etapas posteriores consistiram em validação na população-alvo, seguida de avaliação de reprodutibilidade intra e interobservador, e análise da consistência interna. Na avaliação da consistência interna do instrumento foi utilizado o coeficiente alfa de Cronbach; e na análise da reprodutibilidade intra e interobservador, o coeficiente de correlação de Pearson. Resultados Em todos os domínios do questionário, os resultados da correlação intraobservador (test-retest) e interobservador (concordância total) pelo testede correlação de Pearson foram estatisticamente significantes, com p<0,01. De forma geral, a consistência interna do instrumento foi moderada, com um alfa de Cronbach de 0,58. Entre as várias dimensões, atingiu-se consistência moderada, com valores que oscilaram ao redor de 0,6. Conclusões A versão brasileira do questionário PRU tem propriedades de medida adequadas e oferece um novo instrumento nesse campo de pesquisa, possibilitando melhor compreensão da incerteza gerada na tomada de decisão clínica. .

Introduction Uncertainty directly influences physicians’ decision-making, and their inability to deal with it can result in substandard medical care and wasted health care resources. Uncertainty also affects the job satisfaction and quality of life of such professionals. The Physicians’ Reactions to Uncertainty (PRU) questionnaire aims to quantify the emotive reactions of physicians to uncertainty and their ways of dealing with it. The objectives of this study are the Portuguese translation, cultural adaptation and validation of the PRU questionnaire. Materials and Methods Cross-sectional analytic study involving translation, back-translation and cultural adaptation of the PRU questionnaire. The subsequent steps consisted of validation in the target population, followed by assessment of intra- and inter-observer reproducibility and internal consistency analysis. Cronbach’s alpha was used to evaluate the internal consistency of the questionnaire, and Pearson’s Correlation Coefficient was applied for the test-retest. Results In all areas of the questionnaire the results of the intra-observer (test-retest) and inter-observer (total agreement) correlation through Pearson’s correlation test were statistically significant, with p < 0.01. Overall, the internal consistency of the questionnaire was moderate, with a Cronbach’s alpha score of 0.58. Among the various dimensions, a moderate consistency was achieved, with values oscillating around 0.06. Conclusions The Brazilian version of the PRU questionnaire has demonstrated adequate measurement properties and offers a new instrument in this field of research, enabling better understanding of the uncertainty generated in clinical decision-making. .

A qualidade de vida dos pacientes renais crônicos em hemodiálise na região de Marília, São Paulo / Quality of life of chronic renal patients on hemodialysis in Marília, SP, Brazil

INTRODUÇÃO: A hemodiálise é responsável por alterações significativas na qualidade de vida dos pacientes renais crônicos. OBJETIVO: Comparar a qualidade de vida dos pacientes em hemodiálise sem depressão (A) com aqueles com algum grau de depressão (B). MÉTODOS: Estudo descritivo e transversal, utilizando o Inventário de Depressão de Beck (BDI) e a Escala WHOQOL-bref. RESULTADOS: A população foi de 130 pacientes, 65,15 por cento, na A, e 33,84 por cento, na B. Os maiores níveis de depressão se relacionam com maior tempo de tratamento. Houve melhores índices de qualidade de vida para A e à medida que um domínio aumentou, os demais também aumentaram. Destacam-se grandes diferenças no Domínio Psicológico (A: 69,40 e B: 49,22) e Físico (A: 62,81 e B: 42,19) e o Domínio Relações Sociais tem melhores médias entre as populações, assim como correlações com os demais domínios. CONCLUSÃO: Apesar da baixa prevalência de quadros depressivos entre os hemodialíticos, deve-se investir no suporte social, psicológico e físico para melhorar a qualidade de vida destes pacientes.

INTRODUCTION: Hemodialysis is respon>sible for significant alterations in the quality of life of chronic renal patients. OBJECTIVE: To compare the quality of life of patients on hemodialysis without depression (A) and those with some level of depression (B). METHODS: This was a transversal and descriptive study in which the Beck Depression Inventory (BDI) and the WHOQOL-bref scale were used. RESULTS: The studied sample consisted of 130 patients, 65.15 percent in A, and 33.84 percent in B. The highest levels of depression were related to longer periods of treatment. Quality of life indexes were better for A, and, as certain domain increased, also were the others. More differences were observed in the Psychological (A: 69.40 and B: 49.22) and Physical (A: 62.81 and B: 42.19) Domains; and the Social Relations Domain had a better average between the populations, as well as a better correlation with the other domains. CONCLUSION: Although there was a low prevalence of depression among hemodialysis patients, some investments should be made in the social, psychological and physical support aiming to improve their quality of life.

Implementação de uma diretriz para pneumonia adquirida na comunidade em um hospital público no Brasil / Implementation of community-acquired pneumonia guidelines at a public hospital in Brazil

OBJETIVO: Implementar uma diretriz para pneumonia adquirida na comunidade (PAC) em um hospital público no Brasil e avaliar seu impacto na qualidade da assistência à saúde. MÉTODOS: Estudo quasi-experimental com delineamento antes e depois que incluiu os pacientes adultos diagnosticados com PAC e internados na enfermaria geral do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Marília, na cidade de Marília (SP), entre julho de 2007 e outubro de 2008. RESULTADOS: Durante o período do estudo, 68 pacientes foram diagnosticados com PAC: 48 antes da implementação da diretriz e 20 após sua implementação. Após a implementação da diretriz, 85 por cento dos casos foram tratados em conformidade com a diretriz, e houve um aumento significativo no uso de antibioticoterapia para germes atípicos nos casos de PAC grave (6,3 por cento vs. 75,0 por cento; p < 0,001). Houve uma tendência de diminuição da mortalidade (35,4 por cento vs. 15,0 por cento; p = 0,09) e de aumento do registro de SpO2 nos prontuários dos pacientes (18 por cento vs. 30 por cento; p = 0,42) após a implementação da diretriz. Durante o período do estudo, não houve registros da avaliação da gravidade nos prontuários da maioria dos pacientes. Além disso, o início da antibioticoterapia seguiu um esquema de horário pré-estabelecido, independentemente da gravidade do quadro infeccioso. CONCLUSÕES: Este estudo mostrou que a elaboração e a implementação da diretriz para PAC promoveu a otimização da escolha terapêutica, mas não houve diferenças significativas quanto à avaliação de gravidade, registro de SpO2 ou no início da antibioticoterapia, evidenciando que as variáveis que se relacionam ao processo de trabalho médico e de enfermagem exigem estratégias mais efetivas para serem modificadas.

OBJECTIVE: To implement community-acquired pneumonia (CAP) guidelines at a public hospital in Brazil and to evaluate the impact of these guidelines on health care quality. METHODS: A quasi-experimental study, with a before-and-after design, involving adult patients diagnosed with CAP and hospitalized between July of 2007 and October of 2008 in the general ward of the Marília School of Medicine Hospital das Clínicas, located in the city of Marília, Brazil. RESULTS: During the study period, 68 patients were diagnosed with CAP: 48 before the implementation of the guidelines and 20 after their implementation. After the implementation of the guidelines, 85 percent of the cases were treated in accordance with the guidelines, and there was a significant increase in the use of antibiotic therapy for atypical bacteria in patients with severe CAP (6.3 percent vs. 75.0 percent; p < 0.001). Comparing the pre-implementation and post-implementation periods, we observed a trend toward a decrease in the mortality (35.4 percent vs. 15.0 percent; p = 0.09) and toward an increase in the recording of SpO2 in the medical charts of the patients (18 percent vs. 30 percent; p = 0.42). During the study period, the degree of severity was not recorded on the medical charts of most patients. In addition, the initiation of antibiotic therapy followed a pre-established schedule, regardless of the severity of the infection. CONCLUSIONS: This study showed that, although the development and implementation of CAP guidelines promoted the optimization of the treatment, there were no significant differences regarding the assessment of severity, SpO2 recording, or the initiation of antibiotic therapy. Therefore, strategies that are more effective are needed in order to modify variables related to the work of physicians and nurses.

Avaliação da qualidade de estudos clínicos e seu impacto nas metanálises / Assessment of clinical trial quality and its impact on meta-analyses

OBJETIVO: Analisar se diferentes instrumentos de avaliação de qualidade, aplicados a um grupo de estudos clínicos que se correlacionam e qual seu impacto no resultado na metanálise. MÉTODOS: Foram analisados 38 estudos clínicos randomizados e controlados, selecionados para a revisão sistemática sobre a eficácia terapêutica do Interferon Alfa no tratamento da hepatite crônica pelo vírus B. Utilizaram-se os seguintes instrumentos: Maastricht (M), Delphi (D) e Jadad (J) e o método da Colaboração Cochrane (CC), considerado padrão-ouro. Os resultados definidos pelos três instrumentos foram comparados pelo teste de Correlação de Spearman. O teste de Kappa (K) avaliou a concordância entre os revisores na aplicação dos instrumentos e o teste de Kappa ponderado analisou o ordenamento de qualidade definido pelos instrumentos. O clareamento do HBV-DNA e HbeAg foi o desfecho avaliado na metanálise. RESULTADOS: Os estudos foram de regular e baixa qualidade. A concordância entre os revisores foi, de acordo com o instrumento: D=0.12, J=0.29 e M=0.33 e CC= 0,53. A correlação foi moderada e homogênea (D/J=0,51; D/M=0,53 e J/M=0,52). Os resultados da metanálise (HBV-DNA), variaram de RR=0,71; IC 95 por cento: 0,66-0,77 a RR=0,67; IC 95 por cento: 0,58-0,79 e (HbeAg) de RR=0,85; IC 95 por cento: 0,80-0,90 a RR=0,85; IC 95 por cento:0,77-0,93, dependendo da qualidade dos estudos incluídos. CONCLUSÕES: Os instrumentos de avaliação de qualidade têm boa correlação. Nas revisões sistemáticas que apontem à mesma direção do efeito, a avaliação pode não alterar significantemente seu resultado. O método da Colaboração Cochrane é o mais reprodutível e de simples aplicação.

Climacteric symptoms and quality of life: validity of women's health questionnaire

OBJETIVO: Validar para o português o instrumento de avaliação de qualidade de vida no climatério, Women's Health Questionnaire. MÉTODOS: Para avaliação do Women's Health Questionnaire, foi realizado estudo transversal analítico no ambulatório de assistência ao climatério de um hospital universitário do Município de São Paulo. Foram estudadas 87 mulheres na peri-menopausa ou menopausa, definida como ao menos um ano sem apresentar fluxo menstrual, e analisadas as seguintes variáveis: demográficas, índices clínicos (índice menopausal de Kuppermann, e escala numérica correlata) índices de qualidade de vida (SF-36, e utility). RESULTADOS: A consistência interna do WHQ traduzido foi muito boa (Coeficiente Alfa de Cronbach =0,83 IC 95%: 0,71-0,91), assim como a correlação intra-classe (teste-reteste =0,92; IC 95%: 0.86-0,96), e boa concordância absoluta (0,84; IC 95%: 0,71-0,92). Sua validade de construto foi corroborada pela boa associação com outras escalas. A validade clínica foi considerada satisfatória e um bom índice de sensibilidade após intervenção foi alcançado. CONCLUSÕES: A versão para o português do Women's Health Questionnaire é de fácil e rápida aplicação e compreensão. Suas propriedades de medida foram avaliadas e provadas podendo ser utilizada para a avaliação da qualidade de vida das mulheres brasileiras no climatério, para vários objetivos.

Apreensão de tópicos em ética médica no ensino-aprendizagem de pequenos grupos. Comparando a aprendizagem baseada em problemas com o modelo tradicional / Acquisition of skills in medical ethics on the small group learning-teaching method. Comparing the problem based learn with a traditional model

OBJETIVO: O presente estudo tem como objetivo avaliar o ensino de ética médica durante o curso de medicina e se houve mudança na aquisição de conhecimentos em ética médica com o redirecionamento do modelo pedagógico da Faculdade de Medicina de Marília. MÉTODOS: Foi realizado estudo prospectivo e analítico, baseado na aplicação de questionários sobre temas gerais em Ética, em dois períodos distintos. RESULTADOS: Observou-se não haver diferenças significantes entre a aquisição de conhecimentos entre os dois métodos. Verificou-se que os alunos de anos mais próximos do término do curso apresentaram desempenho significativamente melhor que os ingressantes no curso. Os tópicos que apresentaram menor índice de acerto compreendiam o sigilo médico, o consentimento do responsável, a autonomia do paciente, a prescrição médica, o prontuário médico e o corporativismo em relação ao erro médico. CONCLUSÃO: A variável mais importante não foi o modelo pedagógico e sim o tempo de exposição ao tema. O modelo ABP dá chance de distribuir o tema em vários módulos e tutorias durante o curso médico ajudando a acelerar o processo de aquisição de conhecimentos em ética médica. Conclui-se que é necessário uma revitalização do ensino da Ética Médica em nossa instituição, visando a uma maior integração com a conjuntura socioeconômica de nosso país.

Avaliação da qualidade de estudos clínicos controlados através do uso comparativo dos métodos de avaliação / Assessing the quality report of randomized clinical trials using differents assessment methods: de Maastricht, the Jadad, the Delphi and the Cochrane colaboration approach

Introdução: A validade de uma revisão sistemática e metanálise depende da qualidade do planejamento, realização e publicação dos estudos primários. Considerando-se a grande variação existente entre os estudos clínicos randomizados e controlados (ECRC), é importante que se aplique um sistema de avaliação de qualidade, para que se tenha informações sobre a validade do resultado encontrado e da conclusão. Objetivos: O objetivo deste estudo foi analisar se diferentes instrumentos de avaliação de qualidade, aplicados a um grupo de ECRC, se correlacionam e, se determinam a mesma ordenação de qualidade destes estudos. Pretendeu-se também, testar se a definição de um escore mínimo de qualidade tem impacto na magnitude e/ou direção do efeito medido na análise. Desenho: Estudo observacional e analítico. Método: Foram identificados 38 ECRC sobre a terapêutica da hepatite crônica pelo vírus B, com Interferon Alfa, nos principais bancos de dados eletrônicos. Aplicou-se aos ECRC os métodos de avaliação de qualidade de estudos clínicos: Maastricht (M), Delphi (D) e Jadad (J). Duas epidemiologistas clínicas (EC) aplicaram, aos mesmos estudos, o sistema sugerido pela Colaboração Cochrane, o qual foi assumido como padrão ouro de comparação. Foi realizado teste de Correlação de Spearman para se comparar resultados definidos pelos três instrumentos. O teste de Kappa (K) foi realizado para se avaliar a concordância entre os revisores, na aplicação dos instrumentos. Utilizou-se o teste de Kappa Ponderado para se comparar o ordenamento de qualidade determinado pelos instrumentos. Foi realizada metanálise, considerando como desfecho o clareamento do HBV-DNA e HbeAg. Comparou-se os resultados, quando todos os estudos foram incluídos e, quando apenas os considerados melhores o foram, examinando-se o impacto na magnitude e direção do efeito. Resultados: Em geral, os ECRC foram considerados de regular e baixa qualidade. A concordância avaliada pelo teste de Kappa, entre os revisores dependeu do instrumento aplicado, situando-se entre pequena e regular (D=0.12; J=0.29 e M=0.33), sendo moderada (0,53) entre as EC. A correlação entre os instrumentos foi moderada e homogênea (DIJ=0,51; DIM=0,53 e JIM=0,52)...

Construindo o projeto academico / Building the academic project

Relata a estrategia adotada no desenvolvimento da area academica, dentro do processo de estadualizacao da Faculdade de Medicina de Marilia. O processo de mudanca envolveu as seguintes etapas: definicao do produto a ser formado; envolvimento da comunidade em torno do projeto comum; capacitacao de docentes e diretrizes para um novo curriculo (MMSC)

Componente acadêmico / Academic component

Relata mudanças acadêmicas na Faculdade de Medicina e Enfermagem de Marília para capacitaçäo pedagógica e de treinamento do pessoal de saúde para o atendimento de práticas de integraçäo docente-assistencial (MC)