Ligadura do canal arterial: técnica extrapleural / Ligation of the arterial ductus: extrapleural technique

A técnica de correçao cirúrgica da persistência do canal arterial (PCA) com ligadura tripla por via extrapleural é apresentada. Após anestesia geral, a criança é posicionada em decúbito lateral direito tendendo a decúbito ventral. Por uma pequena incisao acompanhando a borda inferior da escápuia, o canal arterial é dissecado e ligado duplamente com fios Poliester 2/0 e um ponto transfixante de Polipropileno 4/0. Essa técnica dispensa drenagem torácica. De setembro de 1988 a agosto de 1990, foram operados 47 pacientes portadores de PCA. Destes, 40 foram submetidos à técnica. A idade variou de quatro meses a ll anos com média de 3,1 ñ 3,0 anos (Tabela 1). Vinte e quatro crianças eram do sexo feminino e 16 do masculino. Vinte crianças (5O por cento) tinham idade menor que um ano. Nao foi registrada nenhuma intercorrência intra ou pás-operatória. Todas as crianças foram seguidas no pós-operatório tardio com avaliaçao clínica, exame radiológico do tórax e ecodopplercardiografia. Nenhuma delas apresentou recanalizaçao ou lesao de nervo recorrente, num seguimento que variou desetea 3O meses, com média de l5,3 meses. Em nossa experiência, a ligadura do canal arterial mostrou-se benigna quanto ao intra e ao pós-operatório, nao apresentando mortalidade imediata ou tardia. Essa técnica deve ser utilizada como de escolha na correçao da PCA, principalmente com crianças de baixa idade e peso.

Avaliaçäo de tubo valvulado de pericárdio bovino em um modelo experimental animal / Evaluation of a valvulated conduit of bovine pericardium in an animal experimental model

Doenças congênitas, como a atresia pulmonar e a tétrade de Fallot, entre outras, têm sido corrigidas com o uso de condutos extracardíacos. Existe uma variedade de condutos, valvulados ou nao, que possibilita o acesso do fluxo sangüíneo do ventrículo direito à circulaçao pulmonar. Contudo, os tubos plásticos com válvulas biológicas ou metálicas apresentam problemas de degeneraçao e obstruçao da prótese e peeling do tubo, além do alto custo. A experiência adquirida com o pericárdio bovino tratado, mostrando-se impermeável e de fácil sutura, possibilitou a confecçao de tubos valvulados que, neste estudo, foram avaliados quanto a obstruçao, calcificaçao e dilataçao. A utilizaçao de um modelo experimental animal permitiu a avaliaçao periódica detalhada por ecodopplercardiografia e cateterismo durante um, três e seis meses de evoluçao. As peças recuperadas foram estudadas por microscopia óptica e raios X, com a análise de diversas regioes da bioprótese. O exame macroscópico mostrou o pericárdio dos tubos preservados com sinais de pseudo-endotelizaçao, e a maioria das válvulas com calcificaçao moderada, mas ainda com boa funçao. Sao apresentados e discutidos a técnica operatória empregada sem circulaçao extracorpórea e os resultados com o seguimento de cinco animais (carneiros), durante seis meses. Os autores concluem que o enxerto tubular valvulado de pericárdio bovino mostrou bons resultados na via de saída do ventrículo direito, permitindo prever um resultado satisfatório quando empregado em seres humanos, pela conhecida relaçao de degeneraçao acelerada das próteses biológicas no modelo experimental estudado, muitas vezes maior que no homem.

Cardioplegia sanguínea contínua normotérmica / Normothermic continuous blood cardioplegia

Os autores discutem o emprego da cardioplegia, bem como sua composiçao. A parada imediata dos batimentos pode ser conseguida com soluçoes cardioplégicas cristalóides ou sangüíneas, oxigenadas ou nao. O agente que leva o coraçao à parada pode ser potássio, magnésio, procaína ou, mesmo, quelantes e bloqueadores de cálcio associados entre si ou nao, contando com a ediçao da hipotermia ou nao. Deve-se ficar atento para a falsa sensaçao de proteçao a que a baixa temperatura possa nos induzir, uma vez que o frio, por si só, nao é suficiente para manter o miocárdio viável por longos períodos. Substratos, como glicose e oxigênio, devem ser fornecidos durante o período de clampeamento aórtico, para garantir algum metabolismo aeróbio, nesse período. A adiçao de outros substratos, como glutamato, aspartato e lactato, assim como ATP ou creatina fosfato, precursores de intermediários do ciclo de Krebs, podem melhorar muito a proteçao miocárdica. A infusao de cardioplegia sangüínea normotérmica de forma contínua mantém as necessidades metabólicas básicas para a sobrevivência das células. A membrana celular, com todas as suas funçoes estruturais e secretoras, é o ponto mais sensível à injúria isquêmica. Os removedores de radicais livres (scavengers) sao protetores indiretos da membrana celular. A cardioplegia retrógrada permite melhorar a distribuiçao das soluçoes na árvore coronariana, sendo muito útil nas reoperaçoes. Ela deve fazer parte da tática cirúrgica, sem esquecermos suas limitaçoes. O momento da reperfusao é o mais importante da proteçao miocárdica; é nesse período que ocorre a liberaçao de radicais livres. O uso de removedores (scavengers) pode melhorar as condiçoes e o resultado da reperfusao. A cardioplegia sangüínea oxigenada e normotérmica enriquecida com substratos, antes usada em casos extremamente graves, por disfunçao muscular em isquemia miocárdica severa, ou por ausência de proteçao adequada, durante a fase de isquemia e/ou reperfusao, foi expandida para todos os casos. É recomendado que o coraçao tenha, sempre, suas câmaras drenadas, evitando-se qualquer aumento na tensao da parede, o que levaria a maior consumo de oxigênio. Os autores descrevem a técnica e as soluçoes cardioplégicas aplicadas no Serviço de Cirurgia Cardíaca do IMC e os resultados obtidos com o uso das mesmas. Concluem ser satisfatório o uso de cardioplegia normotérmica modificada e reperfusao assistólica, enriquecidas por aminoácidos, na preservaçao da funçao miocárdica e na reversao dos danos isquêmicos.