Coronary artery bypass graft surgery cost coverage by the brazilian unified health system (SUS)

Abstract Introduction: Cost management has been identified as an essential tool for the general control and evaluation of health organizations. Objectives: To identify the coverage percentage of transferred funds from the Unified Health System for coronary artery bypass grafts in a philanthropic hospital having a consolidated costing system in the municipality of São Paulo. Methods: A quantitative, descriptive and cross-sectional research with information provided from a database composed of 1913 patients undergoing coronary artery bypass graft from March 13 to September 30, 2012, including isolated elective coronary artery bypass graft with the use of extracorporeal circulation. It excluded 551 (28.8%) patients, among them 76 (4.0%) deaths and 8 hospitalized patients, since the cost was compared according to the length of hospital stay. Therefore, the sample consisted of 1362 patients. Results: The average total cost per patient was $7,992.55. The average fund transfer by the Unified Health System was $3,450.73 (48.66%), resulting in a deficit of $4,541.82 (51.34%). Conclusion: The Unified Health System transfers covered 48.66% of the average total cost of hospitalization. Although the amount transferred increased with increasing costs, it was not proportional to the total cost, resulting in a percentage difference in revenue that was increasingly negative for each increase in cost and hospital stay. Those hospitalized for longer than seven days presented higher costs, older age, higher percentage of diabetics and chronic kidney disease patients and more postoperative complications.

Prognosis and Complications of Diabetic Patients Undergoing Isolated Coronary Artery Bypass Surgery

Abstract Objective: Compare the prognosis and complications of diabetic and non-diabetic patients undergoing isolated coronary artery bypass surgery at a hospital with a high surgical volume. Methods: Data of patients who underwent coronary artery bypass surgery from June 2009 to July 2010 were analyzed. We selected diabetic and non-diabetic patients and evaluated their postoperative and long-term prognosis based on clinical complications. To reduce the disparity within the sample, statistical analyses were performed using propensity scores. Results: We included 2,688 patients who underwent coronary artery bypass surgery; 36% of them had diabetes, their mean age was 62.1±9.49 years and 70% (1,884) of them were men. Patients with diabetes were older (63±9 years vs. 61±10 years; P<0.001), more often obese (BMI>25 kg/m2: 70.7% vs.64.5%; P<0.001), dyslipidemic (50.4%vs. 41.1%; P<0.001), hypertensive (89.2% vs. 78.7%; P<0.001), and presented chronic renal failure (8.3% vs. 3.8%;P<0.001). They also presented higher rates of acute renal failure (5.6% vs. 2.7%, P<0.001), infection (11.4% vs. 7.2%, P<0.001) and mortality after one year (9.1% vs. 5.6%,P<0.001). Pneumonia was more common among patients with diabetes (7.7% vs. 4.0%, P<0.001). According to propensity scoring, 430 patients (215 diabetics and 215 non-diabetics) had a mean age of 61.3±8.97 years, and 21.2% (91 of 430) were women. However, diabetes was not an independent factor for poor prognosis. Conclusion: Patients with diabetes were at higher risk for postoperative complications and mortality after undergoing coronary artery bypass surgery. However, diabetes did not explain the poor prognosis of these patients after pairing this factor with the propensity score.

Arterial hypertension and associated factors in patients submitted to myocardial revascularization / Hipertensión Arterial Y Factores Asociados En Personas Sometidas A La Cirugía De Revascularización Del Miocardio / Hipertensão arterial e fatores associados em pessoas submetidas à cirurgia de revascularização do miocárdio

OBJECTIVE To identify the prevalence of arterial hypertension and associated factors in patients submitted to myocardial revascularization. METHOD Cross-sectional study using the database of a hospital in São Paulo (SP, Brazil) containing 3010 patients with coronary artery disease submitted to myocardial revascularization. A multiple logistic regression was performed to identify variables independently associated with hypertension (statistical significance: p<0.05). RESULTS Prevalence of hypertension was 82.8%. After the variables were adjusted, the associated factors were as follows: age, odds ratio (OR): OR=1.01; 95% confidence interval (CI): CI:1.00-1.02; female gender: (OR=1.77;CI:1.39-2.25); brown-skin race: (OR=1.53;CI:1.07-2.19); obesity: (OR=1.53;CI:1.13-2.06); diabetes: (OR=1.90;CI:1.52-2.39); dyslipidemia: (OR=1.51;CI:1.23-1.85); and creatinine>1.3: (OR=1.37;CI:1.09-1.72). CONCLUSION A high prevalence of arterial hypertension and association with both non-modifiable and modifiable factors was observed. .

OBJETIVO Identificar la prevalencia de la hipertensión arterial y los factores asociados en pacientes sometidos a la cirugía de revascularización miocárdica. MÉTODO Estudio transversal utilizando banco de datos de un hospital en São Paulo-SP, Brasil, conteniendo a 3010 coronariopatas sometidos a la revascularización miocárdica. Se procedió a la regresión múltiple para la identificación de las variables independientemente asociadas con la hipertensión, considerándose significación estadística p< 0,05. RESULTADOS La prevalencia de hipertensión fue del 82,8% y los factores asociados, después del ajuste de las variables, fueron: edad Oddsratio (OR) = 1,01, intervalo de confianza del 95% (IC): 1,00-1,02; sexo femenino OR = 1,77, IC:1,39-2,25; raza morena OR = 1,53, IC:1,07-2,19; obesidad OR = 1,53, IC:1,13-2,06; diabetes OR = 1,90, IC:1,52-2,39; dislipidemia OR = 1,51, IC:1,23-1,85; y creatinina>1,3 OR = 1,37, IC:1,09-1,72. CONCLUSIÓN Se verificó elevada prevalencia de hipertensión arterial y asociación tanto con factores no cambiables como con factores cambiables. .

OBJETIVO Identificar a prevalência da hipertensão arterial e fatores associados em pacientes submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica. MÉTODO Estudo transversal utilizando banco de dados de um hospital em São Paulo-SP, Brasil contendo 3010 coronariopatas submetidos à revascularização miocárdica. Procedeu-se à regressão múltipla para identificação das variáveis independentemente associadas à hipertensão, considerando-se significância estatística p< 0,05. RESULTADOS A prevalência de hipertensão foi de 82,8% e os fatores associados, após ajuste das variáveis, foram: idade Oddsratio (OR) = 1,01, intervalo de confiança 95% (IC): 1,00-1,02; sexo feminino OR = 1,77, IC:1,39-2,25; raça parda OR = 1,53, IC:1,07-2,19; obesidade OR = 1,53, IC:1,13-2,06; diabetes OR = 1,90, IC:1,52-2,39; dislipidemia OR = 1,51, IC:1,23-1,85; e creatinina>1,3 OR = 1,37, IC:1,09-1,72. CONCLUSÃO Verificou-se elevada prevalência de hipertensão arterial e associação tanto com fatores não modificáveis, como com fatores modificáveis. .

Epidemiology of coronary artery bypass grafting at the Hospital Beneficência Portuguesa, São Paulo / Epidemiologia da cirurgia de revascularização miocárdica do Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo

Introduction: The knowledge of the prevalence of risk factors and comorbidities, as well as the evolution and complications in patients undergoing coronary artery bypass graft allows comparison between institutions and evidence of changes in the profile of patients and postoperative evolution over time. Objective: To profile (risk factors and comorbidities) and clinical outcome (complications) in patients undergoing coronary artery bypass graft in a national institution of great surgical volume. Methods: A retrospective cohort study of patients undergoing coronary artery bypass graft in the hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo, from July 2009 to July 2010. Results: We included 3,010 patients, mean age of 62.2 years and 69.9% male. 83.8% of patients were hypertensive, 36.6% diabetic, 44.5% had dyslipidemia, 15.3% were smokers, 65.7% were overweight/obese, 29.3% had a family history of coronary heart disease. The expected mortality calculated by logistic EuroSCORE was 2.7%. The isolated CABG occurred in 89.3% and 11.9% surgery was performed without cardiopulmonary bypass. The most common complication was cardiac arrhythmia (18.7%), especially acute atrial fibrillation (14.3%). Pneumonia occurred in 6.2% of patients, acute renal failure in 4.4%, mediastinites in 2.1%, stroke in 1.8% and AMI in 1.2%. The in-hospital mortality was 5.4% and in isolated coronary artery bypass graft was 3.5%. The average hospital stay was 11 days with a median of eight days (3-244 days). Conclusion: The profile of patients undergoing coronary artery bypass graft surgery in this study is similar to other published studies. .

Introdução: O conhecimento da prevalência dos fatores de risco e comorbidades, bem como a evolução com complicações nos pacientes submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica, permite a comparação entre instituições e a comprovação de modificações no perfil de pacientes e na evolução pós-operatória ao longo do tempo. Objetivo: Conhecer o perfil (fatores de risco e comorbidades) e a evolução clínica (complicações) nos pacientes submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica em uma instituição nacional de grande volume cirúrgico. Métodos: Estudo de coorte retrospectivo de pacientes submetidos ao procedimento de cirurgia de revascularização miocárdica no Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo, no período de julho de 2009 a julho de 2010. Resultados: Foram incluídos 3010 pacientes, com idade média de 62,2 anos e 69,9% do sexo masculino. 82,8% dos pacientes eram hipertensos, 36,6% diabéticos, 44,5% dislipidêmicos, 15,3% tabagistas, 65,7% com sobrepeso/obesidade e 29,3% tinham antecedentes familiares de doença coronária. A mortalidade média esperada calculada pelo EuroSCORE logístico foi de 2,7%. A cirurgia de revascularização miocárdica isolada ocorreu em 89,3% e em 11,9% foi realizada cirurgia sem circulação extracorpórea. A complicação mais comum foi arritmia cardíaca (18,7%), especialmente a fibrilação atrial aguda (14,3%). Pneumonia ocorreu em 6,2% dos pacientes, lesão renal aguda em 4,4%, mediastinite em 2,1%, acidente vascular encefálico em 1,8% e infarto agudo do miocárdio em 1,2%. A mortalidade intra-hospitalar foi de 5,4% e na cirurgia de revascularização miocárdica isolada foi de 3,5%. O tempo de permanência hospitalar médio foi de 11 dias, com mediana de oito dias (3 - 244 dias). Conclusão: O perfil dos pacientes submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica neste estudo assemelha-se ao de outros estudos publicados. .

Opções terapêuticas para minimizar transfusões de sangue alogênico e seus efeitos adversos em cirurgia cardíaca: Revisão sistemática / Therapeutic options to minimize allogeneic blood transfusions and their adverse effects in cardiac surgery: A systematic review

Introdução: O sangue alogênico é um recurso terapêutico esgotável. Novas evidências demonstram um consumo excessivo de sangue e uma diminuição das doações, resultando em estoques de sangue reduzidos em todo o mundo. As transfusões de sangue estão relacionadas a aumento na morbimortalidade e maiores custos hospitalares. Deste modo, torna-se necessário procurar outras opções de tratamento. Estas alternativas existem, porém são pouco conhecidas e raramente utilizadas. Objetivo: Reunir e descrever de maneira sistemática, objetiva e prática todas as estratégias clínicas e cirúrgicas, como opções terapêuticas eficazes para minimizar ou evitar transfusões de sangue alogênico e seus efeitos adversos nos pacientes submetidos à cirurgia cardíaca. Métodos: Foi efetuada uma pesquisa bibliográfica com busca ao descritor “Blood transfusion” (MeSH) e aos termos “Cardiac surgery” e “Blood management”. Estudos com títulos não relacionados diretamente ao tema da pesquisa, estudos que não continham nos resumos dados relacionados à pesquisa, estudos mais antigos que relataram estratégias repetidas foram excluídos. Resultados: Tratar anemia e plaquetopenia, suspender anticoagulantes e antiplaquetários, reduzir flebotomias rotineiras, técnica cirúrgica menos traumática com hipotermia e hipotensão moderada, hemostasia meticulosa, uso de agentes hemostáticos sistêmicos e tópicos, hemodiluição normovolêmica aguda, recuperação sanguínea intraoperatória, tolerância à anemia (oxigênio suplementar e normotermia), bem como várias outras opções terapêuticas mostram ser estratégias eficazes em reduzir transfusões de sangue alogênico. Conclusão: Existem múltiplas estratégias clínicas e cirúrgicas para otimizar a massa eritrocitária e o estado de coagulação, minimizar a perda de sangue e melhorar tolerância à anemia. Estes recursos terapêuticos deveriam ser incorporados à prática médica mundial, visando diminuir o consumo de hemocomponentes, ...

Introdution: Allogeneic blood is an exhaustible therapeutic resource. New evidence indicates that blood consumption is excessive and that donations have decreased, resulting in reduced blood supplies worldwide. Blood transfusions are associated with increased morbidity and mortality, as well as higher hospital costs. This makes it necessary to seek out new treatment options. Such options exist but are still virtually unknown and are rarely utilized. Objective: To gather and describe in a systematic, objective, and practical way all clinical and surgical strategies as effective therapeutic options to minimize or avoid allogeneic blood transfusions and their adverse effects in surgical cardiac patients. Methods: A bibliographic search was conducted using the MeSH term “Blood Transfusion” and the terms “Cardiac Surgery” and “Blood Management.” Studies with titles not directly related to this research or that did not contain information related to it in their abstracts as well as older studies reporting on the same strategies were not included. Results: Treating anemia and thrombocytopenia, suspending anticoagulants and antiplatelet agents, reducing routine phlebotomies, utilizing less traumatic surgical techniques with moderate hypothermia and hypotension, meticulous hemostasis, use of topical and systemic hemostatic agents, acute normovolemic hemodilution, cell salvage, anemia tolerance (supplementary oxygen and normothermia), as well as various other therapeutic options have proved to be effective strategies for reducing allogeneic blood transfusions. Conclusion: There are a number of clinical and surgical strategies that can be used to optimize erythrocyte mass and coagulation status, minimize blood loss, and improve anemia tolerance. In order to decrease the consumption of blood components, diminish morbidity and mortality, and reduce hospital costs, these treatment strategies should be incorporated ...

Risco de mortalidade é dose-dependente do número de unidades de concentrado de hemácias transfundidas após cirurgia de revascularização miocárdica / Mortality risk is dose-dependent on the number of packed red blood cell transfused after coronary artery bypass graft

INTRODUÇÃO: Transfusões de uma ou mais unidades de concentrado de hemácias é estratégia amplamente utilizada em cirurgia cardíaca, mesmo após várias evidências de aumento de morbimortalidade. A escassez de sangue no mundo também já é evidente. OBJETIVO: Avaliar se o risco de mortalidade é dose-dependente do número de unidades de concentrado de hemácias transfundidas após cirurgia de revascularização miocárdica. MÉTODOS: Entre junho 2009 e julho 2010, foram analisados 3010 pacientes: transfundidos e não transfundidos. Pacientes hemotransfundidos foram divididos em seis grupos conforme receberam uma, duas, três, quatro, cinco e seis ou mais unidades concentrado de hemácias e, após um ano da cirurgia de revascularização miocárdica, avaliamos o risco de mortalidade em cada grupo. Para obtenção do odds ratio foi utilizado modelo de regressão logística multivariado. RESULTADOS: Transfusão crescente de unidades de concentrado de hemácias resulta em risco também crescente de mortalidade, evidenciando uma relação dose-reposta. Os valores do odds ratio aumentam com o acréscimo do número de unidades de hemácias alogênicas transfundidas. O risco de ocorrência de óbitos pelo odds ratio bruto foi 1,42 (P=0,165); 1,94 (P=0,005); 4,17; 4,22; 8,70, 33,33 (P<0,001) e o risco de mortalidade pelo odds ratio ajustado foi 1,22 (P=0,43); 1,52 (P=0,08); 2,85; 2,86; 4,91 e 17,61 (P<0,001), conforme receberam transfusão de uma, duas, três, quatro, cinco, seis ou mais unidades concentrado de hemácias, respectivamente. CONCLUSÃO: O risco de mortalidade é diretamente proporcional ao número de unidades de concentrado de hemácias transfundidas em cirurgia de revascularização miocárdica. Quanto mais sangue alogênico transfundido, maior o risco de mortalidade. A prática transfusional atual precisa ser reavaliada.

INTRODUCTION: Transfusions of one or more packed red blood cells is a widely strategy used in cardiac surgery, even after several evidences of increased morbidity and mortality. The world's blood shortage is also already evident. OBJECTIVE: To assess whether the risk of mortality is dose-dependent on the number of packed red blood cells transfused after coronary artery bypass graft. METHODS: Between June 2009 and July 2010, were analyzed 3010 patients: transfused and non-transfused. Transfused patients were divided into six groups according to the number of packed red blood cells received: one, two, three, four, five, six or more units, then we assess the mortality risk in each group after a year of coronary artery bypass graft. To calculate the odds ratio was used the multivariate logistic regression model. RESULTS: The increasing number of allogeneic packed red blood cells transfused results in an increasing risk of mortality, highlighting a dose-dependent relation. The odds ratio values increase with the increased number of packed red blood cells transfused. The death's gross odds ratio was 1.42 (P=0.165), 1.94 (P=0.005), 4.17; 4.22, 8.70, 33.33 (P<0.001) and the adjusted death's odds ratio was 1.22 (P=0.43), 1.52 (P=0.08); 2.85; 2.86; 4.91 and 17.61 (P<0.001), as they received one, two, three, four, five, six or more packed red blood cells, respectively. CONCLUSION: The mortality risk is directly proportional to the number of packed red blood cells transfused in coronary artery bypass graft. The greater the amount of allogeneic blood transfused the greater the risk of mortality. The current transfusion practice needs to be reevaluated.

Avaliação do tempo de permanência hospitalar em cirurgia de revascularização miocárdica segundo a fonte pagadora / Evaluation of the length of hospital stay in cases of coronary artery bypass graft by payer

OBJETIVO: O indicador de tempo de permanência hospitalar (TPH) permite avaliar a eficiência de uma determinada unidade hospitalar e serve como base para mensurar o número de leitos necessários para o atendimento da população de uma área específica. MÉTODOS: Levantamento retrospectivo de um banco de dados de 3010 pacientes submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM) de julho de 2009 a julho de 2010. RESULTADOS: Dos 2840 pacientes com critérios de inclusão, 92,1% tinham como fonte pagadora o Sistema Único de Saúde (SUS) e 7,9% eram de convênios e particulares (Não SUS); 70,2% eram do sexo masculino, a média de idade foi de 61,9 anos e a média do escore de risco (EuroSCORE) foi de 2,9%. Os grupos SUS e Não SUS não diferiram no tempo de espera pré-cirurgia (2,59±3,10 dias vs. 3,02±3,70 dias para os grupos SUS e não SUS, respectivamente; p = 0,790), mas diferiram nos tempos de terapia intensiva (2,17±3,84 vs. 2,52±2,72 dias para os grupos SUS e não SUS, respectivamente; p < 0,001), de pós-operatório (8,34±10,32 vs. 9,19 + 6,97 dias para os grupos SUS e não SUS, respectivamente; p < 0,001) e de permanência hospitalar total (10,93±11,08 vs. 12,21±8,20 dias para os grupos SUS e não SUS, respectivamente; p < 0.001). O grupo Não SUS teve mais cirurgia não eletiva (p = 0,002) e mais cirurgia sem circulação extracorpórea (p = 0,012). Os grupos não diferiram em relação a procedimento valvar associado (p = 0,057) e a outros procedimentos não valvulares (p = 0,053), mas diferiram nos procedimentos não cardíacos associados (p = 0,017). As taxas de readmissão na UTI (p = 0,636) e de complicações pós-operatórias foram semelhantes entre os grupos (p = 0,055). CONCLUSÃO: Os pacientes do grupo Não SUS tiveram tempos de permanência hospitalar maiores que o grupo SUS.

OBJECTIVE: The length of hospital stay (LOS) allows for the evaluation of the efficiency of a given hospital facility, as well as providing a basis for measuring the number of hospital beds required to provide assistance to the population in a specific area. METHODS: A retrospective survey was conducted on a database of 3,010 patients submitted to coronary artery bypass graft (CABG) from July, 2009 to July, 2010. RESULTS: Among 2,840 patients that met the inclusion criteria, 92.1% had their surgery paid by the Brazilian Unified Health System (Sistema Único de Saúde - SUS) and 7.9% by health plans or themselves (non-SUS). 70.2% were male, the average age was 61.9 years old, and the average risk score (EuroScore) was 2.9%. The SUS and the non-SUS groups did not differ regarding the waiting time for surgery (WTS) (2.59± 3.10 vs. 3,02±3,70 days for SUS and non-SUS respectively; p = 0.790), but did differ with respect to the length of stay in intensive care unit (2.17±3.84 vs. 2.52±2.72 days for SUS and non-SUS respectively; p < 0.001), the postoperative period (8.34±10.32 vs. 9,19±6.97 days for SUS and non-SUS respectively; p < 0.001), and the total LOS (10.93±11.08 vs. 12.21±8.20 days for SUS and non-SUS respectively; p < 0.001). The non-SUS group had more events of non-elective surgery (p = 0.002) and surgery without cardiopulmonary bypass (p = 0.012). The groups did not differ regarding the associated valve procedure (p = 0.057) nor other non-valve procedures (p = 0.053), but they did differ with respect to associated non-cardiac procedures (p = 0.017). ICU readmission (p = 0.636) and postoperative complications rates were similar in both groups (p = 0.055). CONCLUSION: The Non-SUS group showed longer LOS compared to the SUS group.

Impact on early and late mortality after blood transfusion in coronary artery bypass graft surgery / Impacto na mortalidade precoce e tardia após transfusão de hemácias em cirurgia de revascularização miocárdica

OBJECTIVE: To assess the 30-day and 1-year mortality associated to the red blood cell transfusion after coronary artery bypass grafting surgery. This procedure has been questioned by the international medical community, but it is still widely used in cardiac surgery. Therefore, it is needed more evidence of this medical practice in our country. METHODS: We retrospectively analyzed 3,004 patients who underwent coronary artery bypass grafting surgery between June 2009 and July 2010. Patients were divided into two groups: non-transfused and transfused. RESULTS: The transfused group totaled 1,888 (63%) and non-transfused 1,116 (37%). There were 129 deaths in 30 days, with 108 (84%) in the transfused group and 21 (16%) in the non-transfused (P<0.001). One year mortality totaled 249 distributed in 212 (85%) among transfused patients and 37 (15%) in non-transfused (P<0.001). The adjusted odds ratio for mortality in patients transfused was 2.00 (P=0.007) in 30 days and 2.31 (P=0.003) in 1 year. Even in low risk patients (age < 60 years and EuroSCORE < 2 points), and so with fewer comorbidities, both outcomes, 30 day and 1 year mortality were significantly higher in the transfused patients (7.0% vs. 0.0%, P< 0.001) and (10.0% vs. 0.0%, P< 0.001), respectively. CONCLUSION: The perioperative red blood cell transfusions after coronary artery bypass grafting surgery increased significantly the 30-day and 1-year mortality, even after the adjustments for comorbidities and other factors. So, new therapeutic options and autologous blood management and conservation strategies should be encouraged to reduce blood products transfusions.

OBJETIVO: Avaliar a mortalidade em 30 dias e em 1 ano associada à transfusão de glóbulos vermelhos após cirurgia de revascularização miocárdica. Esse procedimento já vem sendo questionado pela comunidade médica internacional, mas ainda é utilizado em grande escala em cirurgias cardíacas. Portanto, faz-se necessário mais evidência dessa prática médica em nosso meio. MÉTODOS: Analisamos retrospectivamente 3004 pacientes submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica entre junho de 2009 e julho de 2010. Os pacientes foram divididos em dois grupos: Transfundidos e Não transfundidos. RESULTADOS: O grupo de pacientes transfundidos totalizaram 1888 (63%) e o grupo não transfundidos 1116 (37%). Foi observado 129 óbitos em 30 dias, sendo 108 (84%) no grupo transfundidos e 21 (16%) no grupo não transfundidos (P<0,001). Os óbitos em um ano totalizaram 249 distribuídos em 212 (85%) hemotransfundidos e 37 (15%) sem transfusão (P<0,001). O odds ratio ajustado para mortalidade nos pacientes transfundidos foi de 2,00 (P=0,007) em 30 dias e 2,31 (P=0,003) em 1 ano. Mesmo em pacientes de baixo risco (idade<60 anos e com EuroSCORE < 2%), portanto com menos comorbidades, temos significativamente mais óbitos no grupo transfundidos em 30 dias (7,0% vs. 0,0%; P<0,001) e também em 1 ano (10,0% vs. 0,0%; P<0,001). CONCLUSÃO: A transfusão de glóbulos vermelhos após cirurgia de revascularização miocárdica aumenta significativamente a mortalidade em 30 dias e em um ano, mesmo após correção de comorbidades e outros fatores. Novas opções terapêuticas e estratégias de gerenciamento e conservação do sangue autólogo devem ser estimuladas para reduzir as transfusões de hemoderivados.

Fatores preditores independentes de ventilação mecânica prolongada em pacientes submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica / Independent predictors of prolonged mechanical ventilation after coronary artery bypass surgery

OBJETIVO: Determinar os fatores preditores independentes de ventilação mecânica prolongada em pacientes submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica. MÉTODOS: Foram incluídos prospectivamente em um banco de dados eletrônico informações de pacientes submetidos ao procedimento de cirurgia de revascularização miocárdica no Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo, no período de julho de 2009 a julho de 2010. O total da amostra do estudo foi de 2952 pacientes, dos quais 77 permaneceram em ventilação mecânica por mais de 48 horas. Os pacientes foram divididos em dois grupos, baseados na duração da ventilação mecânica, o grupo com ventilação prolongada e o grupo sem ventilação prolongada. RESULTADOS: Após os ajustes dos fatores de confusão foi realizada análise multivariada, que identificou os seguintes fatores como preditores independentes de ventilação mecânica prolongada: idade (OR 1,06 IC 95% 1,03-1,09; P<0,001), insuficiência renal crônica (OR 3,52 IC 95% 1,84-6,74; P<0,001), doença pulmonar obstrutiva crônica (OR 2,65 IC 95% 1,38-5,09; P=0,004), cirurgia de revascularização miocárdica associada a outros procedimentos (OR 3,33 IC 95% 1,89-5,58; P<0,001) e tempo de pinçamento (OR 1,01 IC 95% 1,00-1,02; P=0,018). CONCLUSÃO: A identificação desses fatores possibilita o desenvolvimento de estratégias preventivas que diminuam o tempo de ventilação invasiva, uma vez que os pacientes em ventilação mecânica prolongada apresentam maior morbidade e mortalidade.

OBJECTIVE: To determine independent predictors of prolonged mechanical ventilation in patients undergoing coronary artery bypass graft surgery. METHODS: Data of patients undergoing coronary artery bypass graft surgery were included prospectively from July 2009 to July 2010. All data were input into an electronic database. The resulting cohort included a total of 2952 patients of which 77 remained more than 48 hours on mechanical ventilation. Patients were divided into two groups: 1) a prolonged ventilation group, needing mechanical ventilation for more than 48 hours and 2) not prolonged ventilation group, undergoing a successful extubation within 48 hours. RESULTS: After adjustment for confounding factors a multivariate analysis identified the following factors as independent predictors of prolonged mechanical ventilation: age (OR 1.06 95% CI 1.03 -1.09; P <0.001), chronic renal failure (OR 3.52 95% CI 1.84 - 6.74; P <0.001), chronic obstructive pulmonary disease (OR 2.65 95% CI 1.38 -5.09; P = 0.004), coronary artery bypass graft associated with other procedures (OR 3.33 95 % CI 1.89 - 5.58; P <0.001) and clamping time (OR 1.01 95% CI 1.00 -1.02; P = 0.018). CONCLUSION: The identification of these predictors allows the development of preventive strategies that could reduce invasive ventilation time, since patients on prolonged mechanical ventilation present greater morbidity and mortality rates.

Curso de Atualização em Emergências Médicas: aula 19: reposição volêmica / Course of Updating in Medical Emergencies: class 19: volemic replacement

Hipovolemia em pacientes agudamente enfermos é um evento relativamente comum, e com importância clínica para o paciente, sendo a rápida e vigorosa reposição volêmica capaz de diminuir o risco de morte inicialmente e de evolução para falência renal na sequência. Neste artigo revisaremos os diferentes tipos de expansores, suas propriedades, vantagens e desvantagens. Os cristaloides se mantêm como preferência pela segurança, eficácia e baixo custo, com a desvantagem da importante formação de edema. As soluções hipertônicas têm indicação no atendimento pré-hospitalar por ser eficaz, porém com estabilização hemodinâmica de caráter efêmero, e pela possibilidade de distúrbios eletrolíticos. Estudos clínicos randomizados não demonstraram superioridade da albumina aos cristalóides e assim como são de custo alto ficam como segunda alternativa ou casos selecionados.

Hypovolemia in critically ill patients is a common event in intensive care patients, and it is clinically relevant for the patient. The fluid replacement is used to try to reduce risk of death and evolution to renal failure. In this article we review different types of expansors, their properties, advantages and disadvantages. Crystalloids are indicated for the safety, efficacy and low cost, the only disadvantage is oedema formation. Hypertonic crystalloid are indicated only in prehospitalar fluid resuscitation, because of your efficacy, but for a short period of time, and the possibility of hydroeletrolitic derangements. There is no evidence that colloids are more effective than crystalloids in reducing mortality in people who are critically ill or injured, and the high cost, turn them the second choice.

Melhoria de desempenho e desfechos (mortalidade) após implementação de um protocolo institucional de atendimento a pacientes sépticos / Improving performance and outcome (mortality) after implementation of a change-bundle approach for management of septic patients

Objetivo: Apesar da existência de diretrizes internacionais baseadasem evidência para o tratamento de pacientes com sepse grave e choque séptico, grande variação existe quanto às características do tratamento oferecido no nível individual. Métodos: Estudo do tipo “antes e depois” foi realizado na unidade de pronto atendimento e no centro de terapia intensiva de um hospital geral, terciário,privado, de 485 leitos. Foram incluídos 160 pacientes (94 na fase “pré-protocolo” e 66 na “pós-protocolo”). Um pacote de intervenções para as seis horas (pacote de ressuscitação) e para as 24 horas do início das disfunções orgânicas (pacote de manutenção) foi utilizado. Indicadores locais foram propostos e avaliados. Desfechos analisados: mortalidade hospitalar, permanência hospitalar e no centro deterapia intensiva, aderência aos pacotes e desempenho em relação aos indicadores. Resultados: Da “fase pré-protocolo” para a “fasepós-protocolo”, o local do diagnóstico mudou do centro de terapia intensiva (52 para 18,2%) para o departamento de emergência (26,6para 40,9%) e alas (17,0 para 36,4%). O número de hemoculturas colhidas antes do início dos antibióticos, o uso de drotrecogina alfa (ativada), o uso de corticóides e a aderência aos pacotes de seis e 24 horas foram significativamente maiores. Houve redução da taxade mortalidade hospitalar (56,4 versus 36,4, p = 0,01). Reduções ainda maiores ocorreram entre os pacientes mais graves (67,7 para 40,7%). Conclusões: A adoção de um protocolo institucional focado na mudança de comportamento, usando ferramentas de melhoria da qualidade, foi capaz de reduzir a mortalidade hospitalar e gerar mudanças de prática na equipe assistencial. Existe crescenteevidência de que a otimização dos processos de atendimento por meio da implementação de protocolos gerenciados direcionados à população com sepse pode reduzir a mortalidade. Por esses motivos, estratégias semelhantes deveriam ser empregadas rotineiramente.

Impacto de cada ação dos pacotes da Surviving Sepsis Campaign na mortalidade hospitalar de pacientes portadores de sepse grave/choque séptico / The impact of each action in the Surviving Sepsis Campaign measures on hospital mortality of patients with severe sepsis/septic shock

Objetivo: Fazer uma avaliação do impacto de cada medida presente nos pacotes de seis e 24 horas, em uma coorte de pacientes hospitalizados durante um Programa Gerenciado de Cuidados ao Paciente com SG/CS. Métodos: Estudo prospectivo com 316 pacientes consecutivos com SG/CS avaliando o impacto na mortalidade através do cálculo de Odds Ratio de cada ação isoladamente, com nível de significância de 5%. Rresultados: A população era composta por 57% do sexo masculino, com idade média de 65,24 anos; 39,2% tinham APACHE  II acima de 25, sendo que 71,8% tinham o diagnóstico de CS e 65,5% necessitaram de ventilação mecânica. Ainda, 88,9% dos pacientes tinham no mínimo duas disfunções orgânicas na apresentação inicial. Apenas a coleta de hemoculturas antes do início de antibióticos e a introdução de antibióticos em até 120 minutos apresentaram significância com, respectivamente: OR = 0,54 (95% IC: 0,33-0,87; p < 0,009) e OR = 0,44 (95% IC: 0,23-0,87; p < 0,009). Os outros itens dos pacotes de seis horas foram todos tendendo a um pior desfecho. No caso do pacote de 24 horas houve um melhor resultado com a intervenção em todos os quatro itens, porém sem significância estatística. Cconclusões: O impacto isolado das intervenções previstas nos pacotes se deveu, nesta amostra, a apenas dois itens dos pacotes: a coleta de hemoculturas antes do antibiótico e a execução precoce (até 120 minutos) de antibiótico. Futuras avaliações em bancos maiores e com possibilidade de análise multivariada devem comprovar estes achados.

Malária grave / Severe malaria

A malária, conhecida também como paludismo é uma doenca infecciosa do tipo febril, causada por protozoários do gênero Plasmodium, transmitida pela picada de um mosquito do gênero Anopheles. Ocorre, sobretudo, em áreas tropicais da África, da Ásia, da Amética Latina e do Pacífico sul-ocidental. A doença se apresenta de diversas formas, inclusive quadros graves, podendo se transformar em urgência, com complicações e óbito. Os autores apresentam o caso de um paciente que deu entrada em seu serviço com quadro de febre alta, calafrios e história de viagem recente a área endêmica de malália. Houve dificuldade no diagnóstico, devido à epidemia de outras doenças infecciosas e febris em nosso meio, como o dengue. Foi feito o diagnóstico de malária e, apesar da introdução da mediciação específica, o paciente evoluiu rapidamente para síndrome da resposta inflamatória sistêmica e choque, não sendo possível revertê-la, culminando com óbito

Bases científicas das evidências que fundamentam o tratamento farmacológico nas síndromes coronarianas agudas / Scientific bases of the evidences that substantiate the pharmacological treatment in the coronary syndromes

As bases das evidências que justificam o tratamento das síndromes coronarianas agudas constituem a essência da fundamentação científica hoje disponível para basear a decisão clínica diária. O processo de aquisição dessas evidências científicas é dinâmico, contínuo e muito acelerado, pois novos conhecimentos são gerados, e rapidamente difundidos. Conseqüentemente, requer-se do cardiologista em atividade plena capacitação e familiaridade com os princípios da Medicina baseada em evidências, para interpretar os novos estudos conduzidos no cenário das síndromes coronarianas agudas e implementar os resultados na prática clínica. A base científica que consolida a decisão clínica em Cardiologia deve, portanto, ser sólida, robusta, confiável, sem vieses, clinicamente relevante e preferencialmente generalizável para a prática clínica (aqui incluídos aspectos econômicos). Para a correta utilização das evidências disponíveis, deve-se considerar a hierarquia das evidências, compreendendo assim as vantagens e limitações de cada estratégia de pesquisa epidemiológica. Cada proposição de nova intervenção terapêutica deve ser sempre avaliada de acordo com quatro características: segurança (os eventos adversos foram adequadamente definidos em estudos bem conduzidos?), eficácia (a intervenção promove benefícios em termos de desfechos clínicos relevantes em condições ideais [estudo controlado randomizado]?), efetividade (a intervenção promove benefícios sobre desfechos clínicos relevantes em condições reais [prática clínica]?) e eficiência (a intervenção promove benefícios a custos baixos ou razoáveis [custo-efetividade ou economicamente atrativo]?). Discutiremos alguns princípios selecionados para auxiliar no aprimoramento da prática clínica envolvendo síndromes coronarianas agudas, como, por exemplo: cautela com a intuição clínica, insuficiência da racionalidade fisiopatológica para a decisão clínica, limitações da utilização de desfechos substitutos, considerações sobre efeito de classe, riscos de análises de subgrupos, relevância clínica, decisão clínica fundamentada em análises econômicas e incorporação de terapêuticas comprovadamente eficazes como base para a boa prática clínica.

Semiologia Médica - A contribuição da cardiologia baseada em evidências / Medical semiology- The evidence based cardiology contribution

O significado de medicina baseada em evidência envolve a utilização das melhores evidências científicas externas disponíveis, integradas com o conhecimento clínico pessoal, para a tomada de decisão acerca do cuidado de pacientes, individualmente. Por melhores evidências cintíficas externas entende-se oacervo de pesquisa clínica relevante relacionada a testes diagnósticos, inclusive o exame clínico, intervenções terapêuticas e fatores prognósticos...

O que os estudos clínicos randomizados nos ensinaram quanto ao tratamento da insuficiência cardíaca? / What did randomized clincal: trials teach us on the treatment of heart failure?

Os estudos clínicos randomizados de forma crescente e contínua, vêm se consolidando como estratégia essencial e fundamental para avaliaçäo apropriada e confiável da terapêutica clínica da insuficiência cardíaca. Apesar de hipóteses cientificamente interessantes e promissoras estarem sendo geradas, por meio da demonstraçäo de benefícios em desfechos intermediários ou substitutos, a via final comum para testar a real eficácia de uma intervençäo terapêutica é o estudo clínico randomizado, que avalia os efeitos da estratégia sobre a mortalidade. Desfechos relevantes, como mortalidade, devem ser preferíveis na tomada de decisäo clínica na insuficiência cardíaca, assegurando, assim, uma conduta baseada em evidências sólidas e confiáveis. Desfechos substitutos, como, por exemplo, melhora da funçäo ventricular ou dos sintomas de insuficiência cardíaca, näo necessariamente traduzem benefício real e tangível. Complementarmente, devemos analisar o impacto de uma estratégia terapêutica em termos de relevância clínica e näo isoladamente, por meio da reduçäo relativa de risco. A relevância clínica pode ser avaliada pelo número necessário para tratar (NNT), ou seja, quantos pacientes com insuficiência cardíaca devem ser tratados com determinado fármaco para reduzir um evento (como por exemplo, óbito). Quanto menor for o número necessário para tratar; maior a revelância clínica. Finalmente, torna-se imprescindível a homogeneizaçäo da prática clínica no tratamento da insuficiência cardíaca pela observaçäo criteriosa das diretrizes, as quais contemplam os níveis de evidências das informaçöes, como também a classe de recomendaçäo para cada fármaco em particular...