Bloqueio simpático esquerdo por videotoracoscopia no tratamento da cardiomiopatia dilatada / Endoscopic left sympathetic blockade in the treatment for dilated cardiomyopathy / Bloqueo simpático izquierdo por videotoracoscopia en el tratamiento de la cardiomiopatía dilatada

FUNDAMENTO: O nível da atividade nervosa simpática é um dos mais importantes determinantes prognósticos em pacientes com insuficiência cardíaca. OBJETIVO: O propósito dessa investigação foi realizar um estudo de viabilidade do emprego do bloqueio simpático esquerdo por toracoscopia em pacientes com insuficiência cardíaca (IC) para avaliar a segurança e os efeitos imediatos. MÉTODOS: Quinze pacientes com cardiomiopatia dilatada e fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) < 40 por cento, classe funcional II ou III (NYHA) e frequência cardíaca > 65 bpm, a despeito do uso adequado de beta-bloqueadores ou intolerantes a eles, forma selecionados. Dez pacientes foram submetidos à clipagem do espaço inter-espinhal em nível de T3-T4 e da porção inferior dos gânglios estrelados esquerdos através de videotoracocopia, enquanto outros cinco pacientes foram randomizados para um grupo controle. RESULTADOS: Nenhum dos pacientes operados apresentou qualquer evento cardiovascular adverso relacionado ao procedimento cirúrgico no período perioperatório. Dois pacientes do grupo cirúrgico morreram devido a tromboembolismo pulmonar ou infarto do miocárdio nos 6 meses de seguimento inicial, enquanto três pacientes do grupo controle apresentaram progressão da IC e morreram ou desenvolveram choque cardiogênico no mesmo período. Nos pacientes tratados, houve melhora na qualidade de vida, nível de atividade física e FEVE (de 25 ± 9 por cento para 32 ± 8 por cento, p=0,024) aos 6 meses de seguimento, enquanto esses parâmetros não se alteraram nos pacientes do grupo controle. CONCLUSÃO: O bloqueio simpático esquerdo via toracoscopia é factível e parece ser seguro em pacientes com IC grave. Esse estudo inicial sugere que esse procedimento pode ser uma abordagem alternativa eficaz para o bloqueio simpático no tratamento de cardiomiopatias dilatadas.

BACKGROUND: The level of sympathetic nervous activity is a major determinant of prognosis in patients with heart failure. OBJECTIVE: The purpose of this investigation was to perform a proof-of-principle trial of therapeutic endoscopic left thoracic sympathetic blockade in heart failure patients to assess safety and immediate effects. METHODS: Fifteen patients with dilated cardiomyopathy and left ventricular ejection fraction (LVEF) < 40 percent, New York Heart Association functional class II or III, and heart rate > 65 bpm, despite either adequate betablocker use or intolerant to it, were enrolled. Ten patients underwent left infra-stellate ganglion plus T3-T4 interspinal space clipping through videothoracoscopy, while the other five patients were randomized to a control group. RESULTS: None of the treated patients had any procedure-related adverse cardiovascular events at the perioperative period. Two patients from the surgical group died due to pulmonary thromboembolism or myocardial infarction within 6 months of the initial follow-up, while three patients from the control group had heart failure progression and died or developed cardiogenic shock during the same period. Treated patients presented improvement in quality of life, level of physical activity and LVEF (from 25 ± 9 percent to 32 ± 8 percent, p=0.024) at 6 months of follow-up, whereas these parameters did not change in control patients. CONCLUSION: Endoscopic left thoracic sympathetic blockade is feasible and appears to be safe in severe heart failure patients. This initial study suggests that this procedure might be an effective alternative approach to sympathetic blockade in the treatment of dilated cardiomyopathies.

FUNDAMENTO: El nivel de la actividad nerviosa simpática es uno de los más importantes determinantes pronósticos en pacientes con insuficiencia cardíaca. OBJETIVO: El propósito de esta investigación fue realizar un estudio de viabilidad del empleo del bloqueo simpático izquierdo por toracoscopia en pacientes con insuficiencia cardíaca (IC) para evaluar la seguridad y los efectos inmediatos. MÉTODOS: Quince pacientes con cardiomiopatía dilatada y fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) < 40 por ciento, clase funcional II o III (NYHA) y frecuencia cardíaca > 65 lpm, a despecho del uso adecuado de betabloqueantes o intolerantes a ellos, fueron seleccionados. Diez pacientes fueron sometidos a clipaje del espacio interespinal a nivel de T3-T4 y de la porción inferior de los ganglios estrellados izquierdos a través de videotoracocopia, mientras que otros cinco pacientes fueron randomizados para un grupo control. RESULTADOS: Ninguno de los pacientes operados presentó ningún evento cardiovascular adverso relacionado al procedimiento quirúrgico en el período perioperatorio. Dos pacientes del grupo quirúrgico murieron debido a tromboembolismo pulmonar o infarto de miocardio en los 6 meses de seguimiento inicial, mientras tres pacientes del grupo control presentaron progresión de la IC y murieron o desarrollaron shock cardiogénico en el mismo período. En los pacientes tratados, hubo mejora en la calidad de vida, nivel de actividad física y FEVI (de 25±9 por ciento a 32±8 por ciento, p=0,024) a los 6 meses de seguimiento, mientras que esos parámetros no se alteraron en los pacientes del grupo control. CONCLUSIÓN: El bloqueo simpático izquierdo vía toracoscopia es factible y parece ser seguro en pacientes con IC grave. Este estudio inicial sugiere que este procedimiento puede ser un abordaje alternativo eficaz para el bloqueo simpático en el tratamiento de cardiomiopatías dilatadas.

Hematoma da aorta ascendente / Intramural hematoma of the ascending aorta

É relatado o caso de um paciente do sexo masculino com idade de 71 anos, dando entrada no pronto-atendimento com palidez cutaneomucosa, acompanhada de hipertensão arterial sistêmica e dor torácica. Na investigação diagnóstica não foi evidenciada alteração compatível com isquemia miocárdica aguda. A radiografia de tórax evidenciava alargamento importante do mediastino. Ao ecocardiograma, a aorta ascendente media 47 mm, no nível do tronco pulmonar. Um dia após o eco, o paciente foi submetido a exame de ressonância magnética (RNM), quando se evidenciou aorta ascendente de 62 mm, sem evidenciar fluxo em falsa luz ou "flap" intimal, mas mostrando hematoma intramural da aorta ascendente, estendendo-se da raiz da aorta até um terço proximal do arco aórtico. Procedeu-se a correção cirúrgica, sendo realizada substituição da aorta ascendente e parte do arco aórtico (hemiarco), com preservação da valva aórtica pela suspensão das comissuras. Paciente evolui bem sem intercorrência, recebendo alta no nono dia de pós-operatório. Enfatizamos nesse relato de caso a semelhança do quadro clínico do hematoma intramural da aorta com o quadro de dissecção da aorta, a importância de se estabelecer diagnóstico correto e o melhor tratamento.

It is reported the case of a 71 year old male patient admitted to the emergency service pale and with systemic arterial hypertension and thoracic pain. In the diagnostic investigation, there was no evidence of compatible with acute myocardial ischemia. The thorax x-ray showed important enlargement of the mediastinum. In the echocardiogram the ascending aorta measured 47mm, at the level of the pulmonary artery. One day after the echo, submitted to exam of magnetic resonance (RNM), the ascending aorta had a diameter of 62mm, without false lumen flow or intimal "flap", but showing intramural hematoma envolving the ascending aorta and the proximal portion of the aorta. It was submitted to the surgical correction, being accomplished by resection of the ascending aorta and part of the aortic arch (hemiarch), with preservation of the aortic valve with suspension of the comissures. The patient had ununventfull recovery, being discharged in the 9th postoperative day. We emphasized the similarity of the clinical presentation of the intramural hematoma of the aorta with that of aortic dissection, the importance of establishing correct diagnosis and the best treatment.