Cuidados e complicações pós-operatórias / Care and complications post-surgical

O trabalho destaca os principais cuidados no período pós-operatório quanto àscondições clínicas e recuperação anestésica. Apresenta os principais fatores que envolvem a dor,a infecção e as complicações respiratórias e cardiovasculares e outras complicações específicas.

This study highlights the most important measures, concerning clinical conditionsand post-anaesthetic recovery, which should be taken during the post-surgical period. The mainfactors within this context, including pain, possible infections, respiratory and cardiovascularcomplications, and other specific complications, are discussed.

Hepatic injury / Trauma hepático

Hepatic trauma occurs in approximately 5 percent of all admissions in emergency rooms. The anatomic location and the size of the liver make the organ even more susceptible to trauma and frequently in penetrating injuries. The American Association for the Surgery of Trauma established a detailed classification system that provides for uniform comparisons of hepatic injury. Diagnosis of hepatic injury can be sometimes easy; however the use diagnostic modalities as diagnostic peritoneal lavage, ultrasound and computed tomography allow faster and more accurate diagnosis. Nonoperative management of the hemodynamically stable patient with blunt injury has become the standard of care in most trauma centers. Few penetrating abdominal lesions allow conservative management; exceptions can be some penetrating wounds to right upper abdominal quadrant. Operative treatment of minor liver injuries requires no fixation or can only be managed with eletrocautery or little sutures. Major liver injuries continue, despite technical advances, a challenge to surgeons. Many procedures can be done as direct repair, debridement associated to resections, or even in more severe lesions, packing. This constitutes a damage control which can allow time to recovery of patient and decreasing mortality shortly after trauma.

O trauma hepático corresponde a aproximadamente 5 por cento das admissões das salas de urgência. A localização anatômica do fígado e o seu tamanho o tornam mais susceptível ao trauma contuso e freqüentemente às lesões penetrantes. A associação Americana para a Cirurgia do Trauma estabeleceu uma classificação detalhada, o que possibilita comparações uniformes do trauma hepático. O diagnóstico destas lesões pode ser muitas vezes fácil, contudo a utilização de modalidades diagnósticas como o lavado peritoneal, a ultrassonografia e a tomografia computadorizada, permite o diagnóstico mais rápido e acurado. O tratamento conservador não operatório do trauma hepático contuso em pacientes com estabilidade hemodinâmica tornou-se padrão na maioria dos centros de trauma. Poucas lesões penetrantes do abdome permitem o tratamento conservador. As exceções podem ser justamente aquelas localizadas no quadrante superior direito do abdome que atinjam apenas o fígado. O tratamento cirúrgico de pequenas lesões hepáticas geralmente necessita de nenhum reparo ou podem ser tratadas com cauterização ou pequenas suturas. As lesões mais graves, a despeito dos avanços tecnológicos, constituem ainda um desafio aos cirurgiões. Muitos procedimentos podem ser realizados como: simples suturas, ressecções associadas a desbridamentos ou mesmo em lesões ainda mais graves, o empacotamento. Este constitui o controle do dano, o qual pode permitir a recuperação do paciente com diminuição da mortalidade precoce após o trauma.

Hepatectomia parcial em cirurgia pediátrica / Partial hepatectomy in pediatric surgery

OBJETIVO: Embora, atualmente, as indicações de hepatectomias em crianças sejam menos frequentes, em alguns casos elas constituem a melhor opção terapêutica. O objetivo deste trabalho é relatar a experiência de dez anos com grandes ressecções hepáticas em pacientes pediátricos. MÉTODO: Foram analisados os dados de doze pacientes submetidos a lobectomia hepática nos serviços de Cirurgia Pediátrica do Hospital da Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e do Hospital Santa Lydia, em Ribeirão Preto (SP) de 1985 a 1995. RESULTADOS: Foram realizadas oito lobectomias esquerdas e quatro lobectomias direitas. Dez crianças foram operadas por neoplasia e duas por complicações de traumatismo hepático. A idade das dez crianças portadoras de neoplasia variou de seis dias a dezesseis meses, sendo em média 3,8 meses. O diagnóstico histopatológico foi hemangioendotelioma em cinco (50 por cento), hepatoadenoma em dois (20 por cento), hepatoblastoma em dois (20 por cento) e hepatocarcinoma em um (10 por cento). O peso do tumor correspondeu em média a 7,1 por cento do peso do paciente. A duração média da cirurgia foi de 2 horas e 58 minutos. O seguimento pós-operatório variou até 141 meses, sendo em média 76,5 meses. Sete pacientes receberam transfusão de sangue intra-operatória, correspondente a 23,3 por cento de sua volemia, em média. Um deles apresentou recidiva de tumor, necessitando reoperação. Nenhum dos doze pacientes apresentou complicações pós-operatórias. CONCLUSÃO: A hepatectomia parcial é um procedimento difícil tecnicamente, que, no entanto, pode ser realizado com segurança, mesmo em hospitais que não disponham de recursos tecnológicos sofisticados, desde que o cirurgião esteja bem preparado para enfrentar suas dificuldades.

BACKGROUND: Although less frequent in childhood nowadays, hepatectomies may still be the best choice in some cases. Our objective is to describe a 10-year experience with large hepatic resections in pediatric patients. METHODS: A retrospective review of clinical and surgical data of 12 patients submitted to hepatic lobectomy, at Pediatric Surgery Service of Hospital das Clinicas da Faculdade de São Paulo and Hospital Santa Lydia, Ribeirão Preto (Brazil), between 1985 and 1995. RESULTS: There were eight left lobectomies and four right lobectomies. The indication of surgery were neoplastic diseases in 10 children, and complicated hepatic trauma in two. The age range was six days to 16 months in children with hepatic tumors, and the mean age was 3,8 months. Histopathological diagnosis were hemangioendothelioma in five (50 percent), hepatic adenoma in two (20 percent), hepatoblastoma in two (20 percent), and hepatic carcinoma in one (10 percent). Mean tumor weight was 7,1 percent of body weight. Mean surgical time was 2h 58m. Postoperative follow-up was up to 141 months, and mean follow-up was 76,5 months. Seven patients received intraoperative blood transfusion, corresponding to 23,3 percent of volemy. Only one patient had a late reoperation for resection of a new tumor. There were no postoperative complications. CONCLUSION: Although hepatic lobectomy is a major surgery, and undoubtedly technically difficult, it can be safely performed without expensive devices and sophisticated methods (some of them not always available in common hospitals) if the surgeon is skilled and well prepared for such a procedure.

Estudo comparativo entre o tratamento não-operatório e a cirurgia conservadora no trauma esplênico / Comparatives study between nonoperative management and conservative surgery of the ruptured spleen

Nas últimas décadas, diversas alternativas têm sido propostas para o tratamento do trauma esplênico. O presente estudo procurou comparar o tratamento não-operatório e a cirurgia conservadora na lesão esplênica. FForam analisados, retrospectivamente, os prontuários de 136 portadores de trauma esplênico atendidos na Unidade de Emergência do Hospital das Clínicas da FMRPUSP (1986-1995). Foram utilizados o Injury Severity Score (ISS) e o Organ Injury Scaling (OIS) para a definição da gravidade dos casos. Os pacientes foram divididos em dois grupos: grupo A (n=32): conservador não operatório e grupo B (n=104): cirurgia conservadora. As médias de idade, em anos, foram semelhantes (A: 20,31 ñ 12,43 e B: 25,02 ñ 14,98; p>0,05). Houve predominância do sexo masculino em ambos os grupos. Os dois grupos diferiram quanto à etiologia (p<0,01). A avaliação das médias do ISS não mostrou diferença significativa (A: 14,21 ñ 8,67 e B: 19,44 ñ 11,33; p>0,05). Ocorreram complicações em 9,37 por cento e 24,03 por cento dos grupos A e B, respectivamente, mas a diferença não foi significativa (p>0,05). A média de permanência hospitalar foi de 6,68 ñ 5,65 e 9,24 ñ 9,09 dias, grupos A e B, sem diferença significativa (p>0,05). Concluímos, portanto: o tratamento não-operatório e a cirurgia conservadora do trauma esplênico são condutas equivalentes, sendo opções terapêuticas válidas nas lesões esplênicas de menor gravidade

Abordagem do trauma abdominal / Assessment of abdominal trauma

As lesöes intra-abdominais näo diagnosticadas permanecem como causa importante de óbitos evitáveis. A presença de traumas associados do encéfalo, tórax, pelve, coluna vertebral e extremidades, bem como a intoxicaçäo pelo álcool alteram o exame físico. O objetivo básico na abordagem do trauma abdominal näo é o diagnóstico específico de trauma de uma víscera, mas determinar se existe lesäo intraperitoneal. Por tais razöes, a lavagem peritoneal diagnóstica (LPD) é de grande valor na abordagem do paciente traumatizado. A tomografia axial computadorizada (TAC), só é praticável em pacientes, hemodinamicamente estáveis. A TAC permite o diagnóstico de lesöes viscerais específicas e a determinaçäo de sua gravidade, bem como o diagnóstico de trauma dos órgäos retroperitoneais, cuja abordagem pelo exame físico ou pela LPD é impossível. Traumas penetrantes da parede anterior do abdômen, flancos, nádegas e das porçöes inferiores do tórax podem resultar em lesöes intra-abdominais. A experiência militar deste século, de indicaçäo obrigatória de laparotomia exploradora em todos os traumas abdominais penetrantes, resultou em acentuado aumento da sobrevida. Isto permanece válido para os ferimentos por arma de fogo. A abordagem das lesöes, por arma branca, da parede anterior permanece controvertida. Nestes casos, o objetivo é tratar os ferimentos que resultam em lesöes intraperitoneais, com um mínimo de laparotomias näo terapêuticas. A indicaçäo seletiva de celiotomia é advogada por alguns cirurgiöes. Eles acreditam que tal atitude näo aumenta o risco de lesöes despercebidas. Outros autores persistem favoráveis à abordagem cirúrgica de todos os ferimentos, cuja penetraçäo na cavidade abdominal tenha sido comprovada. Esta é a melhor conduta porque os exames complementares, incluindo a laparoscopia, têm sensibilidade baixa

Obstruçäo gastrointestinal por bezoar / Gastrointestinal obstruction due to bezoar

Os autores apresentam um estudo retrospectivo de 16 pacientes operados devido à obstruçäo gastrointestinal por bezoar, tratados nos últimos oito anos. Foram avaliados aspectos referentes à anamnese e ao exame físico. A gastrectomia foi o antecedente cirúrgico encontrado em 56,2 por cento dos casos, mostrando a importância da funçäo antral na fisiopatologia desta afecçäo. O bezoar mais frequente foi a polpa de laranja (37,5 por cento) e, na maioria das vezes, obstruía o íleo terminal (75 por cento). A radiografia näo contrastada do abdome foi um fator importante no diagnóstico. Em 12,5 por cento dos casos havia necrose intestinal. O tratamento cirúrgico foi realizado em todos os casos, consistindo de malaxaçäo e ordenha do bezoar para o ceco (62,5 por cento), enterectomia parcial (12,5 por cento), enterotomia e retirada do corpo estranho (12,5 por cento). Ocorreu um óbito (6,2 por cento), relacionado com gangrena intestinal, e a taxa de complicaçöes foi de 31,2 por cento

Resseccao hepatica na hemobilia traumatica / Hepatic resection in traumatic hemobilia

Um caso de hemobilia consequente a um trauma abdominal fechado, em uma criança de 10 anos, e descrito. O diagnostico clinico foi confirmado por tomografia axial computadorizada e arteriografia hepatica seletiva. Haviauma grande cavidade e outras duas menores, localizadas no lobo hepatico direito.O tratamento cirurgico consistiu na hepatectomia direita. O pos-operatorio transcorreu sem intercorrencias e a criança se mantem assintomatica dois anos apos acirurgia. A embolizaçao seletiva da arteria hepatica tem sido o tratamento de escolha nesta patologia, reservando-se as hepatectomias regradas a casos selecionados, como o deste relato.