El método de clasificación de mortinatos "Condición Obstétrica Relevante de la Muerte Fetal" (CORM) reduce la frecuencia de muerte fetal de causa inexplicable / The stillbirth classification method "Relevant Obstetric Condition of Stillbirth" (CORM) reduces the frequency of unexplained fetal death

RESUMEN Introducción: La muerte fetal (MF) es el principal contribuyente de la mortalidad perinatal. Objetivo: Analizar la eficiencia del método de clasificación de mortinatos, condición obstétrica relevante de la MF (CORM). Métodos: Estudio cohorte retrospectivo, de las MF ocurridas en la Maternidad del Hospital San Borja Arriarán durante 10 años. Los datos provienen de los informes de las auditorías de mortinatos. Se aplicó el método de clasificación CORM, que usa la biopsia placentaria, los datos clínicos y de laboratorio analizados por un obstetra y un patólogo. Resultados: Ocurrieron 56.130 nacimientos y 479 MFs. Tasa de MF, 8.5 por 1000 nacimientos. Se identificaron el 93.5% de las condiciones obstétricas de MF y 6.5% fueron inexplicables. Las más frecuentes fueron: infección bacteriana ascendente (IBA) 24.9%, anomalía congénita 18.0%, y patología placentaria 14.0%. La restricción del crecimiento fetal intrauterino (RCIU) se presentó en el 49.7% de los mortinatos, la mayoría 93.7%, fue secundaria a condición obstétrica primaria. La asfixia durante el parto fue el 0.8% de los mortinatos y se presentó en embarazos de término. El parto prematuro (PP) representó el 80% de los casos de MF. La condición más frecuente asociada con PP fue IBA (38.5% y 38.2% de las MF menores de 30 semanas y menores de 1000 gramos respectivamente). Conclusiones: El método clasificación de mortinatos CORM, es más eficiente que los métodos convencionales en detectar la causa de MF porque identifica la mayoría de las condiciones obstétricas responsables de la MF. Es reproducible, requiere estudio histopatológico de la placenta y no de autopsia fetal. Permite elaborar guías de prevención por causa.

SUMMARY Introduction: Stillbirth is the main contributor to perinatal mortality. Aim: To analyze the efficiency of the method for classification of fetal death (FD), "obstetric condition relevant to the death (OCRD). Methods: Retrospective cohort study of the FD that occurred in the Maternity Hospital of San Borja Arriarán for ten years. The data comes from the reports of the stillborn audits. We applied the classification method OCRD, which uses placental biopsy, clinical and laboratory data analyzed by a single obstetrician and a single pathologist. Results: 56,130 births and 479 FD occurred. FD rate, 8.5 per 1000 births. We identified 93.5% of the obstetric conditions of FD and 6.5% were unexplained. The most frequent were: ascending bacterial infection (ABI) 24.9%, congenital anomaly 18.0%, and placental pathology 14.0%. The intrauterine fetal growth restriction (IUGR) was present in 49.7% of the stillbirths, the majority 93.7%, was secondary to primary obstetric condition. Asphyxia during delivery was 0.8% of the stillbirths and occurred in term pregnancies. Preterm birth (PB) represented 80% of FD cases. The most frequent condition associated with PB was ABI (38.5% and 38.2% of the FD less than 30 weeks and less than 1000 grams respectively). Conclusions: The OCRD stillbirth classification method is more efficient than conventional methods in detecting the cause of MF because it identifies most of the obstetric conditions responsible for FD. It is reproducible, requires histopathological study of the placenta and not fetal autopsy. It allows developing guidelines of prevention for cause.

Consumo de alcohol en el adulto mayor chileno que viaja / Alcohol consumption among traveling Chilean older people

Background: Problems associated with alcohol consumption are prevalent in Chile, but little is known about the situation in the elderly. Aim: To perform a screening to detect alcohol-related problems and risks in the Chilean older people who travel. Material and Methods: The Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT) questionnaire was answered by 1,076 travelers aged 60 to 93 years (66% females), who participated in trips organized by the Chilean National Tourism Service (SERNATUR). Results: Seventy six percent of respondents acknowledged to have ingested an alcoholic drink during the last month. The average AUDIT score was of 2.2 ± 2.6. Only 3.7% of the sample had a score equal or higher than eight, considered as risky use. Within this last group, 60% had symptoms of alcohol dependence. A higher alcohol consumption was associated with male gender (p < 0.01), being younger than 75 years of age (p < 0.01), having a medium-low economic income (p < 0.01) and having a higher education level (p = 0.03). There was no significant association with the respondents´ occupation. Conclusions: In this sample of Chilean traveling older people, there was a high prevalence of alcohol consumption, and nearly 4% of respondents had alcohol related problems.

Infecciones osteoarticulares no vertebrales por Candida spp. en un hospital de alta complejidad en Medellín, Colombia / Non vertebral osteoarticular infections by Candida spp. in a hospital of high complexity in Medellín, Colombia / Infecções osteoarticulares não vertebrais por Cândida spp. num hospital de alta complexidade em Medellín, Colômbia

Objetivo: describir las características clínicas y demográficas de pacientes con osteomielitis por Candida spp. en el Hospital Pablo Tobón Uribe de Medellín. Metodología: observacional descriptiva. Resultados: se encontraron 30 pacientes con osteomielitis por Candida spp. El 70% está conformado por hombres, con una media de edad de 49.9 años. El 46% tenía como antecedente algún tipo de inmunosupresión. El 60% tenía osteomielitis por Candida spp. como único aislamiento y 40%, osteomielitis bacteriana concomitante. Un paciente tuvo candidemia. El 46% tenía previamente una intervención quirúrgica y el 26% algún tipo de material de osteosíntesis. 26 pacientes (86%) recibieron antibióticos previamente, y son los carbapenémicos, piperacilina, tazobactam y vancomicina los más utilizados. El hueso largo fue el segmento óseo más afectado: 33%. Candida no albicans estuvo en el 63% y Candida spp. en un 3.3%. De Candida no albicans la más frecuente fue Candida. parapsilosis en 57%. El 97% de los aislamientos fue sensible a fluconazol y voriconazol. El 46% completó tratamiento. De un 43% no se obtuvo el dato de seguimiento y el 6.6% no completó el tratamiento. Conclusiones: la osteomielitis por Candida es una entidad que está en aumento y crea la necesidad de realizar estudios analíticos para explorar los factores de riesgo relacionados. Además, se confirma el aumento de los aislamientos de Candida no albicans que se describe en la literatura y se encontró sólo un caso con sensibilidad intermedia a fluconazol.

Objective: To describe the clinical and demographical characteristics of patients with osteomyelitis due to Candida spp. in Hospital Pablo Tobón Uribe in Medellín. Methodology: Observational, descriptive study. Results: Thirty patients were found to have osteomyelitis due to Candida spp. Of these, 70% were male, with a mean age of 49.9 years. 46% had a history of some type of immunosuppression; 60% had osteomyelitis due to Candida spp. where it was the only microorganism isolated and 40% had concomitant bacterial osteomyelitis. One patient had candidemia. 46% had previously undergone surgery and 26% had had some type of osteosynthesis material. Twenty-six patients (86%) had previously received antibiotics, where carbapenems, piperacillin, tazobactam, and vancomycin were the most frequently used. The long bones were the most affected osseous segments (33%). Non-albicans Candida was 63% and Candida spp. 3.3%. The most frequent of non-albicans Candida was Candida parapsilosis in 57%. 97% of isolations were sensitive to fluconazole and voriconazole. 46% finished treatment. Follow-up data were not collected from 43%, while 6.6% did not finish treatment. Conclusions: As osteomyelitis due to Candida is increasing, analytic studies are warranted to explore associated risk factors. There was also an increase in non-albicans Candida compared to that which has been described in the literature, and only one case was found to have intermediate sensitivity to fluconazole.

Objetivo: descrever as características clínicas e demográficas de pacientes com osteomelite por Cândida spp. no Hospital Pablo Tobón Uribe de Medellín. Metodologia: observacional descritiva. Resultados: se encontraram 30 pacientes com osteomelite por Cândida spp. 70% está conformado por homens, com uma idade meia de 49.9 anos. 46% tinha como antecedente algum tipo de imunossupressão. 60% tinha osteomelite por Cândida spp. como único isolamento e 40%, osteomelite bacteriana concomitante. Um paciente teve candidemia. 46% tinha previamente uma intervenção cirúrgica e 26% algum tipo de material de osteosíntese. 26 pacientes (86%) receberam antibióticos previamente, e são os carbapenémicos, piperacilina, tazobactam e vancomicina os mais utilizados. O osso longo foi o segmento ósseo mais afetado: 33%. Cândida não albicans esteve em 63% e Cândida spp. em 3.3%. De Cândida não albicans a más frequente foi Cândida parapsilosis em 57%. 97% dos isolamentos foi sensível a fluconazol e voriconazol. 46% completou tratamento. De um 43% não se obteve dato de seguimento e 6.6% não completou o tratamento. Conclusões: a osteomielitis por Cândida é uma entidade que está em aumento e cria a necessidade de realizar estudos analíticos para explorar os fatores de risco relacionados. Ademais, se confirma o aumento dos isolamentos de Cândida não albicans que se descreve na literatura e se encontrou só um caso com sensibilidade intermedia a fluconazol.

Cerclaje profiláctico en mujeres con nacimientos prematuros espontáneos previos, asociados con infección bacteriana ascendente / Prophylactic cerclage in women with spontaneous premature deliveries associated to ascending bacterial infection

Objetivo: Determinar la eficacia del cerclaje cervical profiláctico en pacientes con embarazos únicos, cérvix >25 mm e historia de nacimientos prematuros espontáneos, asociados con infección bacteriana ascendente (IBA). Métodos: Estudio clínico en pacientes con embarazos únicos y partos prematuros y/o abortos de 2° trimestre espontáneos previos, sin partos de término, asociados con IBA. Se incluyeron los casos con longitud cervical de >25 mm al ingreso. Se comparó el cerclaje cervical hecho en pacientes derivadas antes de las 20 semanas, con el manejo expectante en mujeres enviadas después de esta edad gestacional y que mantuvieron longitud cervical >25 mm durante los controles. Se excluyeron embarazadas con cérvix <25 mm al ingreso del estudio, con acortamiento cervical <25 mm durante el manejo con conducta expectante y mujeres con nacimientos prematuros previos sin histología placentaria. Resultados: Se incluyeron 51 pacientes, 23 con cerclaje y 28 sin cerclaje. El cerclaje cervical profiláctico, redujo significativamente la frecuencia del nacimiento prematuro <37semanas (4,3 por ciento vs 35,7 por ciento), <34 semanas (4,3 por ciento vs 28,6 por ciento) y la corioamnionitis histológica (4,3 por ciento vs 32,1 por ciento), OR (IC95 por ciento) 0,08 (0,09-0,70), 0,11(0,01-0,99) y 0,01 (0,010,83), respectivamente. Conclusiones: En pacientes con nacimientos prematuros previos asociados con IBA, embarazo único y longitud cervical >25 mm, el cerclaje profiláctico, reduce la frecuencia del nacimiento prematuro <37 y <34 semanas y de la corioamnionitis histológica.

Aims: Determine the effectiveness of prophylactic cerclage in women with singleton pregnancies, cervix >25 mm and a history of spontaneous premature deliveries associated to ascending bacterial infection (ABI). Methods: Women with singleton pregnancies and history of preterm births, with no full term deliveries, associated to ABI. Cases with >25 mm cervical length at admission were included. Cervical cerclage performed on patients derived before 20 weeks of pregnancy was compared to the expectant management of women submitted at a later gestational stage with sustained cervical length of >25 mm. Pregnant women with <25 mm cervix at referral, with cervical shortening <25 mm at expectant management, and women with previous preterm birth without placental histology were excluded. Results: 51 patients were included, 23 with cerclage and 28 without cerclage. Prophylactic cerclage significantly reduced the frequency of premature birth <37 weeks, 4.3 percent vs 35.7 percent and <34 weeks, 4.3 percent vs 28.6 percent and histologic chorioamnionitis 4.3 percent vs 32.1percent (9/28), OR (95 percent CI) 0.08 (0.09-0.70), 0.11(0.01-0.99) and 0.01 (0.01-0.83), respectively. Conclusions: In patients with preterm births associated to ABI, singleton pregnancy and cervical length >25 mm, prophylactic cerclage reduces the frequency of premature delivery <37 and <34 weeks as well as histologic chorioamnionitis.

Factores asociados a lesiones cervicales o presencia del virus del papiloma humano en dos poblaciones de estudiantes de Lima / Factors associated to cervical lesions or presence of human papilloma virus in two populations of students from Lima

Objetivos: Determinar la prevalencia y factores asociados a lesiones cervicales o presencia del virus del papiloma humano (VPH) en mujeres estudiantes en educación superior de 18 a 26 años de Lima. Materiales y métodos: Se realizó un estudio de corte transversal, en dos universidades y un instituto superior tecnológico de Lima, durante los meses de agosto a diciembre del 2001. Se aplicó un cuestionario y se colectaron muestras para Papanicolaou (PAP) y detección del ADN de los VPH 6, 11, 16, 18 por el método de PCR (reacción en cadena de la polimerasa). Se incluyeron en el análisis 321 estudiantes que reportaron actividad sexual a quienes se tomó muestras para PAP y VPH. Resultados: La prevalencia de VPH (6, 11, 16, 18) fue de 8,4 por ciento, y para las lesiones cervicales fue 2,5 por ciento (diagnóstico a través del PAP). Las lesiones cervicales o presencia del VPH fueron más frecuentes en el grupo de 21 a 23 años (p= 0,024). La diferencia de edades (tres a más años) entre la pareja sexual de mayor edad y la participante se asoció significantemente con lesiones cervicales o presencia del VPH (OR:8,8; IC95:1,9-39,6). La edad de la primera relación sexual, número de parejas sexuales y uso de condón, no mostraron significancia estadística. Conclusiones: Las lesiones cervicales o presencia del VPH son frecuentes en esta población de mujeres jóvenes. La edad y la diferencia de edades con la pareja sexual de mayor edad se asociaron a las lesiones cervicales o presencia del VPH.

Objectives: To determine the prevalence and factors associated with cervical lesions or presence of human papilloma virus (HPV) in women students with higher education from 18 to 26 years. Materials and methods: A cross-sectional study in students from two universities and a technical institute in Lima were carried out from August through December 2001. We surveyed women and collected cervical samples for Pap smear and HPV DNA detection for the 6, 11, 16 and 18 strains using polymerase chain reaction (PCR). The analysis was limited to HPV DNA and Pap smear samples of the 321 sexuallyûactive students. Results: The prevalence of HPV (6, 11, 16, 18) was 8,4 per cent, and for cervical lesions were 2,5 per cent (by PAP smear). The cervical lesions or presence of HPV were more frequent in the group of 21 to 23 years (p= 0,024). The difference in age (three or more years) between the oldest sexual partner and the participant was associated significantly to cervical lesions or presence of HPV (OR:8,8; CI95:1,9-39,6). Age of first sexual intercourse, number of sexual partners and condom use, showed no statistical significance. Conclusions: Cervical lesions or presence of HPV are common in this population of young women. Age and the age difference with the oldest sexual partner were associated with cervical lesions or presence of HPV.

Medicina basada en evidencias en hepatología III-B: examen físico en el diagnóstico de ascitis y cirrosis hepática / Evidence based medicine in hepatology III-B: physical examination in the diagnosis of ascites and cirrhosis

El siguiente estudio continúa la serie de publicaciones sobre decisiones clínicas en el diagnóstico, tratamiento y costo-utilidad en Hepatología, usando las herramientas de la Medicina Basada en Evidencia (MBE). En un escenario clínico en que se sospecha la presencia de ascitis, la real utilidad de los hallazgos clínicos no ha sido bien establecida. Usando un modelo de búsqueda basado en una pregunta clínica, tres estudios y un artículo de revisión son identificados. Uno de estos estudios es extensamente analizado, incluyendo criterio de validez interna (gold standard, criterios de selección de pacientes, reproducibilidad de los hallazgos y temporalidad), análisis de resultados y discusión de la aplicabilidad. Cuatro signos clínicos (flancos abultados, matidez en los flancos, matidez desplazable y signo de la ola) fueron examinados de manera independiente por tres gastroenterólogos. Los resultados muestran que, usando la ultrasonografía como gold standard, 21 por ciento de los pacientes tenía ascitis. La sensibilidad y especificidad de las maniobras examinadas fue de 50 por ciento a 94 por ciento, y 29 por ciento a 82 por ciento, respectivamente. La matidez en los flancos fue el más sensible y el signo de la ola el más específico. La metodología del estudio está limitada por el reducido número de pacientes, la falta de adecuados criterios de selección de casos y la ausencia de información acerca la temporalidad de los síntomas. Otros signos presentes en cirrosis son descritos y brevemente analizados, usando MBE. Concluimos que los signos del examen físico son útiles en el diagnóstico de ascitis, siendo la matidez en los flancos y el signo de la ola los más útiles. La ecotomografía se recomienda en casos de duda diagnóstica.

Evaluación de meta-análisis: utilidad de corticoides en el tratamiento de la hepatitis alcohólica grave / Evidence based medicine in hepatology II: critical analysis of meta-analysis: effectiveness of corticosteroids therapy in severe alcoholic hepatitis

El siguiente artículo continúa la serie de publicaciones sobre toma de decisiones clínicas terapéuticas en hepatología, usando como herramienta la Medicina Basada en Evidencia. Se evaluará la utilidad de los corticoides en reducir la mortalidad en pacientes con hepatitis alcohólica grave. Usando una pregunta clínica basada en un modelo de búsqueda preestablecido, se encontraron 4 artículos. Uno de ellos es extensamente analizado, incluyendo una evaluación de su validez interna (pregunta clínica, criterios de inclusión, fuentes de información, validez de los estudios incluidos, reproducibilidad de la evaluación, y heterogeneidad), el análisis de sus resultados y una discusión sobre su aplicabilidad. La metodología del estudio analizado está limitada por la ausencia de una pregunta clínica explícita, y porque la evaluación de sus estudios no fue reproducible. Los resultados muestran que los corticoides reducen la mortalidad con un OR = 0,643 (IC 95 por ciento = 0,429-0,935) comparado con placebo o no tratamiento. La ausencia de análisis de efectos adversos, y la ausencia de una definición clara de los criterios de gravedad de la hepatitis alcohólica limitan su aplicabilidad. Los tres meta-análisis restantes fueron brevemente analizados. Dos de ellos muestran que los corticoides reducen en forma significativa la mortalidad, y sólo uno de ellos no encontró diferencias significativas al ser comparado con placebo. Ninguno hizo análisis de efectos adversos, ni de otros outcomes de importancia. Concluimos que la evidencia disponible apoya el uso de corticoides en pacientes con hepatitis alcohólica grave, si bien la calidad metodológica de la evidencia no es óptima.

Recomendaciones de tratamiento en la menopausia / Treatment of menopause: recommendations

El objetivo de este documento es entregar una guía práctica de tratamiento del climaterio, debido a la confusión producida por el estudio WHI en 2002. La TH debe ser solo utilizada cuando exista una indicación clara para su uso. La paciente sintomática es la principal beneficiada del tratamiento. No existe un tratamiento alternativo a los estrógenos o estrógeno/progestina tan eficaz en el alivio de la sintomatología y en reducción de fracturas. La indicación de un tratamiento prolongado debe ser revisada anualmente.

Isoinmunización Rh: evaluación de la utilidad del Doppler de arteria cerebral media en la predicción y manejo de anemia fetal / Rh isoimmunization: evaluation of the utility of Doppler cerebral artery average in the prediction and handling of fetal anemia

Se presenta la experiencia en el manejo de pacientes altamente sensibilizadas por incompatibilidad Rh, analizando la utilidad de la evaluación de la velocidad circulatoria fetal, por Doppler-color, a través de la medición de la velocidad máxima sistólica (VMS) de la arteria cerebral media (ACM). Se realizan 19 transfusiones intravasculares en 3 casos afectados por esta enfermedad. En 14 de ellas se encontró anemia fetal moderada o leve, la que fue diagnosticada correctamente en 13 oportunidades, (92,8 por ciento) por la medición anteriormente señalada. Se encuentra una adecuada correlación entre la velocidad máxima sistólica de la arteria cerebral media y el grado de anemia fetal moderada o severa, con un índice correlacional (r= (_) 0,78). Se destaca el beneficio de un método no invasivo en el manejo de la anemia fetal de causa inmunológica o asociada a otras condiciones mórbidas y se abre un campo para futuras investigaciones.

Cirrosis hepática y embarazo / Hepatic cirrhosis and pregnancy

Se presenta el caso clínico de una paciente de 25 años portadora de una cirrosis hepática de etiología alcohólica, que ingresa a nuestro servicio cursando un embarazo de 18 semanas. Se resuelve mediante operación cesárea a las 30 semanas obteniéndose un producto vivo. Se comenta lo infrecuente de la asociación de ambos cuadros y se revisa la literatura respecto al manejo

Etiología del parto de pretérmino y mortalidad perinatal con nacidos de muy bajo peso: estrategias futuras / Etiology of preterm labor and perinatal mortality with very low weight newborn child: future strategies

Con el objeto de reducir el parto de pretérmino con nacidos de muy bajo peso (NMBP) y así intentar disminuir la mortalidad perinatal, se estudiaron las patologías obstétricas y del recién nacido (RN) asociadas con el parto prematuro y la mortalidad de estos niños. En el período de un año, 162 embarazadas tuvieron 164 RN que pesaron entre 500 y 1.499 g. La infección bacteriana 38,9% y la hipertensión arterial 13% fueron las patologías más frecuentes relacionadas con el parto prematuro, no encontrándose morbilidad en el 29,6%. En la infección, la rotura prematura de membranas (RPM) 60,3% y la infección ovular clínica (IOC) con membranas intactas 31,7%, prevalecieron. Los NMBP de esta serie se asociaron con el 43,9% de las muertes perinatales, con el 34,1% de las muertes fetales globales y con el 53,5% de las muertes neonatales precoces de todo el Servicio. La mortalidad neonatal precoz de esta casuística fue 56,2% (68/121 niños). La mortalidad perinatal de la serie fue 67,7%. La infección bacteriana y la causa no precisada dentro de las morbilidades asociadas con el parto de pretérmino contribuyeron con el 70,2% de las muertes perinatales. La muerte perinatal se relacionó estrechamente con el peso de nacimiento. No sobrevivieron niños de menos de 750 g. Entre 750 y 1.249 g. fue 62,1% (18/29 RN, parto asociado con infección) y 89,6% (43/48 RN, parto asociado con otras causas). Se redujo significativamente sobre los 1.250 g. 20% parto relacionado con infección (p < 0,1) y 28,6% parto relacionado con otras causas (p < 0,01). La cesárea realizada en el 29,6% no logró mejorar el pronóstico del RN. El parto en presentación podálica-tronco tuvo significativa mayor mortalidad perinatal que aquél en presentación de vértice, especialmente cuando fue por cesárea. Como la implementación y renovación de los equipos de neonatología en los Servicios estatales, tendientes a cubrir satisfactoriamente la atención de todos los NMBP, no ha sido posible por los costos elevados, se sugieren estrategias en el alto riesgo obstétrico orientadas a evitar los partos de pretérmino asociados con infección y causas no precisadas y así disminuir la mortalidad perinatal de estos niños

Cerclaje en pacientes con aborto habitual / Cerclaje in patients with habitual abortion

Se exponen los resultados en 65 pacientes con aborto habitual, sometidas a cerclaje, comparando una serie del período 1982-83 con otra del 1984-85. Los embarazos con niño vivo suben de 16% a casi 94%. Los buenos resultados, serían la consecuencia de la indicación oportuna del cerclaje. De los pocos abortos que ocurrieron, cuatro en total, tres fueron producto de cerclajes en cuello dilatado y membranas prominentes, lo que nos induce a revisar esta indicación y a intentar, en estos casos, tratamiento médico, con reposo, tocólisis y antibióticos