Trombólisis prehospitalaria: en perspectiva nacional. Estrategia farmacoinvasiva para la reperfusión temprana del IAMCEST en México / Prehospital thrombolysis: A national perspective. Pharmaco-invasive strategy for early reperfusion of STEMI in Mexico

Resumen: Objetivo: Revisar la evidencia existente sobre el papel de la trombólisis prehospitalaria en los pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) como parte de una estrategia de vanguardia para reducir el tiempo de reperfusión miocárdica y, con ello, mejorar la supervivencia y la función. Métodos: Se utilizó la técnica de exploración-reducción-evaluación-análisis y síntesis de estudios relacionados, con una visión general de las recomendaciones actuales, de los datos de ensayos clínicos controlados y de los registros nacionales e internacionales sobre las diferentes estrategias de reperfusión para el IAMCEST. En total, se examinaron 186 referencias sobre trombólisis prehospitalaria, 130 referencias en tiempos puerta-tratamiento, 139 referencias en la gestión de IAMCEST y los registros nacionales e internacionales, así como 135 referencias en intervención coronaria percutánea primaria y de rescate en IAMCEST. Finalmente se retuvieron las 48 referencias que se consideraron más relevantes e informativas. Conclusión: El factor "tiempo" es esencial en el éxito de la reperfusión temprana en el IAMCEST sobre todo si se toma en cuenta la trombólisis prehospitalaria. La intervención coronaria percutánea primaria está sujeta a su factibilidad antes de 120 min del inicio de los síntomas. En nuestro medio, al igual que en el ámbito internacional, la trombólisis continúa siendo una estrategia con gran alcance en las expectativas de vida y función de los pacientes. Los sistemas de telecomunicación deben incorporarse en tiempo real a las necesidades prioritarias de enfermedades catastróficas como el IAMCEST, donde la vida es dependiente del tiempo.

Abstract: Objective: To review the existing evidence on the role of prehospital thrombolysis in patients with ST-segment elevation acute myocardial infarction (STEMI) as part of a strategy of cutting edge to reduce the time of coronary reperfusion and as a consequence improves both the survival and function. Methods: We used the technique of exploration-reduction-evaluation-analysis and synthesis of related studies, with an overview of current recommendations, data from controlled clinical trials and from the national and international registries about the different strategies for STEMI reperfusion. In total, we examined 186 references on prehospital thrombolysis, 130 references in times door-treatment, 139 references in STEMI management and national and international registries as well as 135 references on rescue and primary percutaneous coronary intervention for STEMI. Finally the 48 references that were more relevant and informative were retained. Conclusion: The "time" factor is crucial in the success of early reperfusion in STEMI especially if thrombolysis is applied correctly during the prehospital time. The primary percutaneous coronary intervention is contingent upon its feasibility before 120 min from the onset of symptoms. In our midst to internationally, thrombolysis continues to be a strategy with great impact on their expectations of life and function of patients. Telecommunication systems should be incorporate in real time to the priority needs of catastrophic diseases such as STEMI where life is depending on time.

Concordancia entre la gasometría arterial y venosa central en sujetos postoperados de cirugía de revascularización miocárdica en condición estable / Concordance between central venous and arterial blood gases in post-surgical myocardial revascularization patients in stable condition

Objetivo: La concordancia entre los parámetros de la gasometría arterial y venosa central no se ha definido aún, por lo cual estudiamos la concordancia entre ambas en sujetos postoperados de cirugía de revascularización miocárdica en condición estable. Métodos: Se estudiaron sujetos de manera consecutiva con un diseño transversal. Se les determinó la posición del catéter venoso central y al mismo tiempo se obtuvo la muestra arterial y venosa central previa a su egreso de la terapia intensiva. Los datos se expresaron según el método estadístico de Bland-Altman y al coeficiente de correlación intraclase. El resultado estadístico aceptó una p < 0.05. Resultados: Se estudiaron 206 muestras de 103 sujetos postoperados, el pH y el lactato tuvieron una diferencia media (límites de acuerdo) de 0.029 ± 0.048 (−0.018, 0.077) y −0.12 ± 0.22 (−0.57, 0.33) respectivamente; la magnitud del coeficiente de correlación intraclase respectiva fue de 0.904 y 0.943; las relativas a la presión de oxígeno 27.86 ± 6.08 (15.9, 39.8) y la saturación de oxígeno 33.02 ± 6.13 (21, 45), magnitud 0.258 y 0.418. Conclusión: Los parámetros con mejor concordancia arterial y venosa central fueron el pH y el lactato.

Objective: The concordance between the parameters of arterial and central venous blood gases has not been defined yet. We studied the concordance between both parameters in post-surgical myocardial revascularization patients in stable condition. Methods: Consecutive subjects were studied in a cross-sectional design. The position of the central venous catheter was performed and simultaneously we obtained arterial and central venous blood samples prior to discharge from the intensive care unit. Data are expressed according to Bland-Altman statistical method and the intraclass correlation coefficient. Statistical result was accepted at P < .05. Results: Two hundred and six samples were studied of 103 post-surgical patients, pH and lactate had a mean difference (limits of agreement) 0.029 ± 0.048 (−0018, 0.077) and −0.12 ± 0.22 (−0.57, 0.33) respectively. The magnitude of the intraclass correlation coefficient was 0.904 and 0.943 respectively. The values related to oxygen pressure were 27.86 ± 6.08 (15.9, 39.8) and oxygen saturation 33.02 ± 6.13 (21, 45), with magnitude of 0.258 and 0.418 respectively. Conclusion: The best matching parameters between arterial and central venous blood samples were pH and lactate.

Tratamiento quirúrgico en la trombosis valvular cardiaca protésica del lado izquierdo: A propósito de un caso / Surgery treatment of left-sided prosthetic heart valve thrombosis: A purpose of a case

Introducción: La obstrucción por trombosis valvular cardiaca protésica del lado izquierdo es una complicación grave y su mortalidad se asocia con el tipo de válvula, clase funcional, tiempo de evolución de los síntomas y urgencia de la cirugía. Caso clínico: Masculino de 55 años de edad, con antecedente de implante de una válvula cardiaca protésica tipo Saint Jude en posición mitral. El paciente inició con disnea de medianos a pequeños esfuerzos, ortopnea y disnea paroxística nocturna (DPN). La exploración física del área cardiaca denotó presencia de ruidos cardiacos arrítmicos y click protésico disminuido de intensidad. Los niveles de anticoagulación determinados por el coeficiente internacional normalizado (INR) fueron de 1.38. El ecocardiograma transtorácico demostró un gradiente medio de 25 mmHg y área valvular de 0.7 cm². En el ecocardiograma transesofágico se observó imagen ecodensa sugestiva de trombo > 5 mm. El paciente fue sometido a cirugía de recambio valvular exitosa. Conclusiones: La cirugía en la obstrucción por trombosis valvular cardiaca protésica del lado izquierdo restaura la función en la mayoría de los pacientes con una baja incidencia de eventos adversos y de recurrencia de la trombosis, por lo que la cirugía de urgencia es segura y quizá más eficaz que la terapia fibrinolítica.

Introduction: The obstruction of a prosthetic heart valve of the left side is a serious complication and the mortality is associated with the type of valve, duration of symptoms and emergency surgery. Case report: Male 55 years old, with a history of implantation of a mitral prosthetic heart valve type Saint Jude. He started with middle dyspnea on slight exertion, orthopnea and paroxysmal nocturnal dyspnea. During the cardiac examination was documented an arrhythmic heart sound and prosthetic click decreased in intensity. The levels of anticoagulation documented to international normalized ratio (INR) were 1.38. The echocardiogram showed a mean gradient of 25 mmHg and valve area of 0.7 cm². Transesophageal echocardiogram showed an echodense image suggesting thrombus > 5 mm. The patient was undergone successful to valve replacement surgery. Conclusions: Surgery almost restores valve function in all patients and of nonfatal adverse event rates is small. The urgent surgery is safer and also perhaps more efficacious that the fibrinolytic therapy.

Alcances de una estrategia educativa desde una perspectiva participativa de la educación en el desarrollo de lectura crítica de informes de investigación en médicos residentes de medicina nuclear / Developing critical skills to analyze research reports in nuclear medicine

Objetivo: Estimar los alcances de una estrategia educativa en el desarrollo de la lectura crítica de informes de investigación en médicos residentes de medicina nuclear. Métodos: Estudio de intervención entre mayo y junio de 2007 para medir el grado de desarrollo de lectura crítica en médicos residentes de medicina nuclear. Se elaboró un instrumento con cinco resúmenes de informes de investigación en medicina nuclear, con 96 enunciados que exploraron cuatro indicadores (interpretar, enjuiciar, proponer y valoración de aspectos técnicos y tecnológicos). Se estimó la confiabilidad interna con la prueba de Kuder-Richardson 20 (0.89). Se conformaron cinco categorías: muy bajo (17-32), bajo (33-48), medio (49-64), alto (65-80) y muy alto (81-96). El análisis estadístico se realizó con estadística no paramétrica. Resultados: Al inicio de la estrategia, 80 % de los residentes mostró un grado de dominio de lectura crítica muy bajo e incluso calificaciones dentro de lo explicable por efecto del azar; al final de la misma, 90% alcanzó un dominio medio. Las diferencias fueron estadísticamente significativas (p=0.02). Conclusiones: La estrategia educativa propició un avance en el desarrollo de lectura crítica de informes de investigación en medicina nuclear.

OBJECTIVE: To estimate the impact of an educational strategy aimed at developing critical reading of research reports among medical residents enrolled in a nuclear medicine course. METHODS: We carried out an intervention study to measure the degree to which students developed critical reading skills in a one month period (May-June, 2007). We developed an instrument that included five summaries of research articles in nuclear medicine and 96 sentences that measured four indicators (interpret, judge, propose, and assessment of technical and technological aspects). The instrument's internal validity was measured using the Kuder-Richardson test (KR 20 = 0.89) stratified in five scores: very low (17-32), low (33-48), medium (49-64), high (65-80) and very high (81-96). Non-paramentric statistics was employed to determine significant differences. RESULTS: At the beginning of the intervention, 0.80 of participating residents scored in the [quot ]very low[quot ] domain of critical reading even after controlling for a random effect. At the end of the study, 0.90 scored in the [quot ]medium[quot ] category. Results were statistically significant (p = 0.02). CONCLUSIONS: The educational strategy tested, fostered the development of critical reading skills among a sample of nuclear medicine residents.

Indicadores ecocardiográficos de cardioversión eléctrica en pacientes con fibrilación auricular / Echocardiography as a guidance for electrical cardioversion in patients with af

Objetivo: Para definir el papel de la ecocardio-grafía transesofágica (ETE) como guía para detectar flujo lento en aurícula izquierda y/o trombosis auricular, estudiamos a 80 pacientes con fibrilación auricular (FA). Material y métodos: Fueron 34 hombres y 46 mujeres, edad promedio de 61 + 12 años, 5 fueron excluidos por presencia de indicadores de riesgo y 75 sometidos a cardioversión eléctrica. La duración de la arritmia fue de < 2 semanas 61 pacientes, > 2 semanas y < 6 semanas 13, y > 6 semanas y < un año 6, 24 pacientes recibían anticoagulantes. Resultados: Hallazgos ecocardiográficos: diámetro sistólico de aurícula izquierda 45 + 8.4 mm, fracción de expulsión del ventrículo izquierdo 61+ 7.5 por ciento, contraste espontáneo en aurícula izquierda ausente 35, mínimo 40 e importante en 5 pacientes. Flujo en orejuela izquierda 78, trombosis en 2, la CVE se realizó con 200 Joules, fue exitosa en 74 pacientes, el seguimiento fue de 8.7 + 5.7 meses, 11 tuvieron recaída. Los indicadores de riesgo fueron: DSAI > 50 mm, (p = 0.05), > dos CVE (p = 0.02) y más de 200 Joules para revertir a ritmo sinusal (p = 0.05). La recuperación de la función contráctil de la AI fue más rápida en los pacientes con FA < 2 semanas de evolución. Conclusiones: El ETE ofrece un claro beneficio para detectar indicadores de riesgo en pacientes con FA y poder tomar la decisión de realizar la CVE de manera temprana y segura sin anticoagulación previa.

Manejo médico-quirúrgico en la disfunción de prótesis valvular mecánica cardica izquierda por obstrucción. Once años de experiencia / Medical and surgical treatment of left sided mechanic prosthesis valve dysfunction due to obstruction. Eleven years experience

Reportamos la experiencia médico-quirúrgica en disfunción de protesis valvulares mecánicas cardiacas izquierdas. De enero de 1986 a junio de 1997, se incluyeron a 108 pacientes consecutivos: 24 hombres y 84 mujeres, con edad promedio de 45 años, sometidos a 114 procedimientos quirúrgicos, 104 en posición mitral y 10 aórticos. El intervalo entre el reemplazo valvular y la disfunción fue de uno a 247 meses, media de 53.8 ñ 56.7 meses; 75 por ciento de los casos tenían anticoagulación inadecuada INR de 2.06 ñ 0.79. En 76 por ciento de los casos, la clase funcional (CF) fue III ó IV NYHA, el diagnóstico se realizó por clínica y ecocardiografía en 96 por ciento de los enfermos. Encontramos obstrucción por disco fijo en 107 casos y disfunción intermitente en siete. Los procedimientos quirúrgicos incluyeron 103 reemplazos protésicos y limpieza en 11 casos. Los hallazgos patológicos fueron: trombosis en 92 casos, pannus en nueve y ambos en 13 casos. El tiempo de circulación extracorpórea en los pacientes que fallecieron vs. los sobrevivientes fue (159.90 ñ 108.95 vs 87.32 ñ 27.53 min) y pinzamiento aórtico (64.8 ñ 20.69 vs 48.28 ñ 23.71 min) (p < 0.001), respectivamente. Hubo 12 muertos (10.5 por ciento), todos en CF III ó IV NYHA (p< 0.05); cinco fallecieron durante el procedimiento quirúrgico. En conclusión, el diagnóstico debe establecerse clínicamente apoyado en estudios de gabinetes. Los factores de riesgo asociados a la mortalidad fueron edema pulmonar, estado de choque, retraso en la cirugía tiempos quirúrgicos prolongados y clase funcional III ó IV de la NYHA

Valoración preoperatoria de la estenosis aórtica grave por ecocardiografía-doppler y hemodinámica / Presurgical evaluation of severe aortic stenosis by means of echoradiogram, Doppler and hermodynamic studies

Diferentes métodos de diagnóstico se han empeado para valorar el gradiente transvalvular y el área valvular aórtica crítica. Los avances tecnológicos en el cateterismo cardiaco y en la ecocardiografía-Doppler permiten medir con corteza dichos parámetros. Diseñamos un estudio retrospectivo, observacional, abierto y transversal incluyendo sólo a pacientes con estenosis aórtica crítica que requirieron cateterismo cardiaco transeptal. Se revisó el estudio ecocardiográfico y hemodinámico. El análisis estadístico en el paquete Epi Info de la Universidad de Atlanta, medidas de tendencia central, dispersión y la comparación entre los dos grupos, se llevaron a cabo con análisis de varianza, t de Student, X², Kruskal-Wallis y Anova, con significancia estadística de p< 0.05. De enero de 1991 a diciembre de 1996, se estudiaron 30 pacientes de 256 con estenosis aórtica grave: 17 del sexo masculino y 13 femenino, con edad de 32 a 71 años. Se encontró que el gradiente transvalvular medido por hemodinámica en comparación con la ecocardiografía Doppler fue de 98.8 ñ 37.29 mmHg contra 96.63 ñ 38.64 mmHg, con p = 0.84. El área valvular medida por hemodinámica o por ecocardiografía Doppler fue 0.63 ñ 0.17 cm² contra 0.62 ñ 0.15 cm² respectivamente P=0.63. Con base en estos datos, podemos afirmar que los pacientes con estnosis aórtica grave pueden ser enviados a cirugía y la indicación de cateterismo quedará circuncrita a casos con duda diagnóstica y a aquéllos mayores de 55 años con sospecha de cardiopatía isquémica agregada