Signs and symptoms of rheumatic diseases as first manifestation of pediatric cancer: diagnosis and prognosis implications / Sinais e sintomas sugestivos de doenças reumáticas como primeira manifestação de doenças neoplásicas na infância: implicações no diagnóstico e prognóstico

ABSTRACT Objective: To assess the prevalence and describe the clinical, laboratory and radiological findings, treatment and outcome of children with cancer initially referred to a tertiary outpatient pediatric rheumatology clinic. Methods: Retrospective analysis of medical records from patients identified in a list of 250 new patients attending the tertiary Pediatric Rheumatology Clinic, Ribeirão Preto Medical School hospital, University of São Paulo, from July 2013 to July 2015, whose final diagnosis was cancer. Results: Of 250 patients seen during the study period, 5 (2%) had a cancer diagnosis. Among them, 80% had constitutional symptoms, especially weight loss and asthenia, and 60% had arthritis. Initially, all patients had at least one alteration in their blood count, lactate dehydrogenase was increased in 80% and a bone marrow smear was conclusive in 60% of patients. Bone and intestine biopsies were necessary for the diagnosis in 2 patients. JIA was the most common initial diagnosis. The definitive diagnosis was acute lymphoblastic leukemia (2 patients), M3 acute myeloid leukemia, lymphoma, and neuroblastoma (one case each). Of 5 patients studied, 3 (60%) are in remission and 2 (40%) died, one of them with prior use of steroids. Conclusion: The constitutional and musculoskeletal symptoms common to rheumatic and neoplastic diseases can delay the diagnosis and consequently worsen the prognosis of neoplasms. Initial blood count and bone marrow smear may be normal in the initial framework of neoplasms. Thus, the clinical follow-up of these cases becomes imperative and the treatment, mainly with corticosteroids, should be delayed until diagnostic definition.

RESUMO Objetivo: Avaliar a prevalência e descrever as principais manifestações clínicas, os exames complementares, o tratamento e a evolução de crianças com doenças neoplásicas atendidas inicialmente em um serviço terciário de reumatologia pediátrica. Métodos: Analisamos retrospectivamente o prontuário médico de pacientes com diagnóstico definitivo de neoplasia, identificados entre 250 casos novos atendidos no ambulatório de reumatologia pediátrica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto-USP, de julho de 2013 a julho de 2015. Resultados: Dos 250 pacientes, cinco (2%) tiveram diagnóstico de neoplasia. Desses, 80% apresentavam sintomas constitucionais, principalmente perda de peso e astenia e 60% artrite. Inicialmente, todos apresentavam pelo menos uma série alterada no hemograma, 80% aumento da desidrogenase lática (LDH) e 60% mielograma confirmatório. Dois pacientes necessitaram de biópsia, óssea e de intestino, para o diagnóstico final. Artrite idiopática juvenil foi o diagnóstico inicial mais frequente. Os diagnósticos definitivos foram leucemia linfoide aguda (dois casos), leucemia mieloide aguda-M3, neuroblastoma e linfoma (um caso cada). Dos pacientes estudados, três (60%) estão em remissão. Dois pacientes foram a óbito (40%), um deles com uso prévio de corticoide. Conclusão: Os sintomas constitucionais e musculoesqueléticos comuns às doenças reumáticas e neoplásicas podem retardar o diagnóstico e consequentemente agravar o prognóstico das neoplasias. O hemograma inicial, assim como o mielograma, podem estar normais no quadro inicial das neoplasias. Dessa forma, o seguimento clínico evolutivo desses casos torna-se imperativo e o tratamento, principalmente com corticoides, deve ser retardado até definição diagnóstica.

Moyamoya syndrome associated with neurofibromatosis type I in a pediatric patient / Síndrome de moyamoya associada a neurofibromatose tipo I em paciente pediátrico

CONTEXT: Neurofibromatosis type 1 (NF-1) is the most prevalent autosomal dominant genetic disorder among humans. Moyamoya disease is a cerebral vasculopathy that is only rarely observed in association with NF-1, particularly in the pediatric age range. The present study reports an occurrence of this association in an infant. CASE REPORT: An eight-month-old female presented convulsive seizures with clonic movements. The patient suffered an ischemic stroke with hemiparesis. Magnetic resonance imaging revealed radiological findings compatible with moyamoya disease. The diagnosis of NF-1 was made at the age of 20 months. CONCLUSION: Despite the rarity of this association in childhood, children with focal neurological symptoms and a diagnosis of NF-1 deserve to be investigated for moyamoya syndrome.

CONTEXTO: Neurofibromatose tipo 1 (NF-1) é a doença genética autossômica dominante mais prevalente no ser humano. A doença de moyamoya é uma vasculopatia cerebral que raramente se encontra associada à NF-1, particularmente na faixa etária pediátrica. Este estudo descreve a ocorrência desta associação em um lactente. RELATO DE CASO: Paciente feminina, aos oito meses de idade, apresentou quadro de crise convulsiva com movimentos clônicos. Evoluiu com acidente vascular encefálico isquêmico e com hemiparesia à direita. Ressonância nuclear magnética mostrou achados compatíveis com a doença de moyamoya. O diagnóstico de NF-1 foi realizado aos 20 meses de vida. CONCLUSÃO: Apesar da raridade desta associação na faixa etária infantil, crianças com sintomas neurológicos focais e diagnóstico de NF-1 merecem ser investigadas para síndrome de moyamoya.

Multiple drug resistance protein (MDR-1), multidrug resistance-related protein (MRP) and lung resistance protein (LRP) gene expression in childhood acute lymphoblastic leukemia

CONTEXTO: Apesar dos avanços nos índices de cura da leucemia linfoblástica aguda (LLA) aproximadamente 25% das crianças sofrem recaídas da doença. A expressão dos genes de resistência múltipla a drogas (MDR-1), genes relacionados à proteína de resistência múltipla a drogas (MRP) e genes da proteína de resistência pulmonar (LRP) podem conferir o fenótipo de resistência ao tratamento das neoplasias. OBJETIVO: Analisar a expressão dos genes de resistência MDR-1, MRP e LRP em crianças diagnosticadas com LLA por meio da técnica da reação em cadeia da polimerase da transcriptase reversa (RT-PCR) semiquantitativa, associando estas expressões à sobrevida livre de eventos (SLE) e a variáveis clínico-laboratoriais. TIPO DE ESTUDO: Estudo clínico retrospectivo. LOCAL: Laboratório de Oncologia Pediátrica do Departamento de Puericultura e Pediatria da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - Universidade de São Paulo, Brasil. MÉTODOS: Amostras de medula óssea de 30 crianças com o diagnóstico de leucemia linfoblástica aguda foram avaliadas quanto à expressão do RNA-mensageiro para os genes MDR-1, MRP e LRP, pela reação em cadeia da RT-PCR semiquantitativa. RESULTADOS: Dos três genes estudados, somente a expressão aumentada de LRP esteve relacionada a uma pior SLE (p = 0.005). A presença do antígeno para leucemia linfoblástica aguda comum (CALLA) se correlacionou à expressão aumentada de LRP (p = 0.009) e a risco aumentado de ocorrência de recaída ou óbito (p = 0.05). O risco relativo de ocorrência de recaída ou óbito é seis vezes maior em crianças com alta expressão de LRP ao diagnóstico (p = 0.05), o que se confirma na análise multivariada dos três genes estudados (p = 0.035). DISCUSSAO: A resistência celular a drogas é um determinante de resposta ao tratamento oncológico e sua avaliação por RT-PCR pode ser de importância. CONCLUSÕES: A avaliação da expressão dos genes de resistência a drogas antineoplásicas na leucemia linfoblástica aguda da criança ao diagnóstico, particularmente do gene LRP, pode ser de relevância clínica e deve ser objeto de estudos prospectivos.