Neuroprotective anesthesia regimen and intensive management for pediatric cardiac surgery with cardiopulmonary bypass: a review and initial experience

Abstract This article describes our proposal for routine anesthesia, intraoperative medical management, cerebral and physiological monitoring during pediatric cardiac surgery with cardiopulmonary bypass that intend to provide appropriate anesthesia (analgesia, hypnosis), neuroprotection, adequate cerebral and systemic oxygen supply, and preventing against drugs neurotoxicity. A concise retrospective data is presented.

Recommendations for starting a grown up congenital heart disease (GUCH) unit / Recomendações para a implantação de uma Unidade de Cardiopatias Congênitas no Adulto

AbstractDuring the last decades, advances in diagnosis and treatment of congenital heart disease have allowed many individuals to reach adulthood. Due mainly to the great diagnostic diversity and to the co-morbidities usually present in this age group, these patients demand assistance in a multidisciplinary facility if an adequate attention is aimed. In this paper we reviewed, based in the international literature and also on the authors’ experience, the structural conditions that should be available for these patients. We highlighted aspects like the facility characteristics, the criteria usually adopted for patient transfer from the paediatric setting, the composition of the medical and para- medical staff taking into account the specific problems, and also the model of outpatient and in-hospital assistance. We also emphasized the importance of patient data storage, the fundamental necessity of institutional support and also the compromise to offer professional training. The crucial relevance of clinical research is also approached, particularly the development of multicenter studies as an appropriate methodology for this heterogeneous patient population.

ResumoDurante as últimas décadas, os avanços verificados no diagnóstico e tratamento das cardiopatias congênitas têm permitido que muitos indivíduos cheguem à idade adulta. Devido principalmente à grande diversidade diagnóstica e também às comorbidades habitualmente presentes nesse grupo etário, esses pacientes necessitam ser atendidos numa unidade multidisciplinar, se o objetivo for proporcionar uma assistência adequada. Neste trabalho revisamos, com base na experiência dos autores e na literatura internacional, as condições estruturais que devem estar disponíveis para esses pacientes. Procuramos ressaltar aspectos como as características da unidade, o critério usualmente adotado para transferência desses pacientes da unidade pediátrica, a composição das equipes médica e paramédica levando em consideração os problemas específicos dos pacientes e também o modelo de assistência ambulatorial e hospitalar. Enfatizamos, ainda, a importância do armazenamento dos dados dos pacientes, a necessidade fundamental de apoio institucional e a importância de oferecer treinamento profissional. A relevância da pesquisa clínica é também abordada, particularmente a importância da confecção de estudos multicêntricos, como uma metodologia apropriada para essa heterogênea população de pacientes.

Pain and cardiorespiratory responses of children during physiotherapy after heart surgery / Dor e respostas cardiorrespiratórias durante a fisioterapia de crianças no pós-operatório de cirurgia cardíaca

Objective: The aim of the present study was to determine the occurrence of pain and changes in blood pressure, heart rate, respiratory rate, and arterial oxygen saturation associated with physiotherapy in children undergoing cardiac surgery. Methods: Eighteen extubated children were assessed for the presence of pain using the face, legs, activity, cry, consolability scale, and blood pressure, heart rate, respiratory rate and arterial oxygen saturation were simultaneously recorded. The physiological parameters were measured at the following time periods: immediately before physiotherapy, five and 10 minutes after the beginning of physiotherapy, and five minutes after its end. Pain was assessed immediately before physiotherapy, ten minutes after the beginning of physiotherapy and five minutes after its end. Pain and physiological changes were assessed by the Friedman test and the correlation between the physiological parameters and the pain scores was assessed by the Spearman test. Results: Pain increased during physiotherapy and decreased significantly after it compared to pre-physiotherapy scores. Systolic blood pressure and heart rate increased significantly after 10 minutes of the beginning of physiotherapy. Arterial oxygen saturation tended to decrease during physiotherapy and to increase after it, although without significance. The correlation between pain scores and the physiological variables was significant only for systolic blood pressure and heart rate ten minutes after the beginning of physiotherapy. Conclusion: Manipulation after the beginning of physiotherapy seems to be accompanied by significant pain and by important associated cardiovascular changes. Apparent analgesia and improved respiratory function were observed after respiratory physiotherapy. .

Objetivo: O objetivo desse estudo foi avaliar as ocorrências de dor e as alterações na pressão arterial, frequência cardíaca, frequência respiratória, saturação arterial de oxigênio associadas à fisioterapia em crianças no pós-operatório de cirurgia cardíaca. Métodos: Em dezoito crianças entubadas, foram avaliadas a dor pela escala face, pernas, atividade, choro e consolabilidade e registradas simultaneamente as pressão arterial, frequência cardíaca, frequência respiratória e saturação arterial de oxigênio. Os parâmetros fisiológicos foram medidos nos momentos: imediatamente antes, após cinco e dez minutos do início da fisioterapia, ao término e após cinco minutos do término da fisioterapia. A dor foi avaliada imediatamente antes, dez minutos do início da e após cinco minutos do término da fisioterapia. A dor e as alterações fisiológicas foram analisadas pelo teste de Friedman e a correlação entre os parâmetros fisiológicos e os escores de dor foi analisada pelo teste de Spearman. Resultados: A dor aumentou e reduziu significativamente durante e após, respectivamente, a fisioterapia, em relação aos valores pré-fisioterapia. A pressão arterial sistólica e a frequência cardíaca aumentaram significativamente após 10 minutos do inicio da fisioterapia. Houve tendência de redução da saturação arterial de oxigênio durante a fisioterapia e elevação após, porém, sem significância. A correlação entre os escores de dor foi significativa apenas para pressão arterial sistólica e frequência cardíaca durante a fisioterapia. Conclusão: A manipulação durante a fisioterapia parece ser acompanhada ...

Oclusão percutânea de comunicação interatrial tipo ostium secundum com prótese memopart® / Percutaneous closure of ostium secundum atrial septal defect using the memopart™ occlusion device

INTRODUÇÃO: Os autores relatam a experiência inicial da oclusão da comunicação interatrial ostium secundum (CIA) com a utilização da prótese Memopart® (Shanghai Shape Memory Alloy Co Ltd, Shanghai, China). MÉTODOS: Estudo prospectivo observacional, no qual uma série de pacientes portadores de defeitos com significativa repercussão hemodinâmica e características anatômicas favoráveis ao implante foi submetida à oclusão percutânea de CIA. O procedimento foi realizado por via femoral percutânea, pela técnica habitual. O período de seguimento foi de 10,3 ± 5 meses, com controles clínicos e ecocardiográficos 24 horas (ou antes da alta hospitalar), 1, 3, 6 e 12 meses após o implante. RESULTADOS: No período de fevereiro de 2012 a abril de 2013, foram submetidos à oclusão percutânea de CIA 21 pacientes, sendo 16 do sexo feminino, com idade média de 33,1 ± 18,7 anos. O diâmetro médio do defeito foi de 19,04 ± 6,25 mm e o tamanho da prótese foi de 21,42 ± 6,73 mm (8 a 34 mm). O implante foi realizado com êxito em todos os casos, verificando-se oclusão total no controle antes da alta hospitalar. No seguimento, todos os pacientes estiveram assintomáticos e comprovou-se a persistência da oclusão total do defeito. Não houve mortalidade e nem outras complicações na série. CONCLUSÕES: A oclusão percutânea da CIA utilizando-se prótese Memopart® é um procedimento eficaz e seguro, dentro dos limites desta investigação. O implante da prótese é simples e apresenta alto índice de oclusão imediata, inclusive de defeitos de grandes dimensões.

BACKGROUND: The authors report their initial experience with the Memopart™ device (Shanghai Shape Memory Alloy Co Ltd, Shanghai, China) for the occlusion of secundum atrial septal defect (ASD). METHODS: This was a prospective observational study of a series of patients undergoing percutaneous occlusion of ASD with right ventricle volume overload and favorable anatomic characteristics. The procedure was performed by percutaneous femoral approach. The mean follow-up was 10.3 ± 5 months, with clinical and 24-hour echocardiographic evaluations (or before hospital discharge), 1, 3, 6, and 12 months after implantation. RESULTS: From February/2012 to April/2013, 21 patients, 16 females, mean age 33.1 ± 18.7 years, were submitted to percutaneous occlusion of an ASD. The average diameter of the defect was 19.04 ± 6.25 mm and the device size was 21.42 ± 6.73 mm (8 to 34 mm). Total occlusion of the defect was observed in all cases before hospital discharge. During follow-up, all patients were asymptomatic and without residual shunt. There was no deaths or any other complications in the series. CONCLUSIONS: The percutaneous closure of ASD using a Memopart™ device is an effective and safe procedure within the limits of this investigation. The device is user-friendly and has a high rate of immediate occlusion, even in large defects.

Correlação entre a SvO2 e SjO2 durante a cirurgia cardíaca com circulação extracorpórea em crianças / SjO2/SvO2 correlation during pediatric cardiac surgery with cardiopulmonary bypass

OBJETIVOS: Analisar a correlação entre a SvO2 (indicador do débito cardíaco) e a SjO2 (indicador da oxigenação cerebral) durante cirurgias cardíacas com circulação extracorpórea (CEC) em crianças. MÉTODOS: Estudo retrospectivo. Dados da SjO2, SvO2 e SaO2, mensurados simultaneamente em momentos críticos da cirurgia cardíaca com CEC, em 12 crianças, foram analisados pelo teste de correlação de Spearman e pela representação gráfica de Bland-Altman. RESULTADOS: Foram encontrados baixa correlação entre a SjO2 e a SvO2 (r²=0,14, P=0,03) e um viés alto (-7,8) na plotagem de Bland-Altman, indicando independência entre as duas variáveis. SjO2 < 50 por cento (indicativo de isquemia-hipoxia cerebral) foi observada em cerca de 50 por cento das medidas após o reaquecimento no final da CEC hipotérmica. CONCLUSÕES: A medida de SvO2 não é preditiva da SjO2 durante a cirurgia cardíaca com CEC em crianças e baixa SjO2 pode deixar de ser detectada medindo-se apenas a SvO2.

OBJECTIVES: To compare the SjO2 (cerebral oxygenation indicator) and SvO2 (cardiac output indicator) during pediatric cardiac surgery with cardiopulmonary bypass (CPB). METHODS: Retrospective study. Data of SjO2 and SvO2 measured simultaneously at critical time periods during cardiac surgery with CPB were analyzed by the Spearman correlation test and Bland- Altman plot. RESULTS:Regression analysis of the pooled data showed poor correlation between SjO2 and SvO2 (r²=0.14, P=0.03) and Bland- Altman plot had a high bias (-7.9), indicating independency of the two variables. SjO2<50 percent (indicative of cerebral ischemia-hypoxia) were observed in 50 percent of the measurements after rewarming during hypothermic CPB. CONCLUSIONS: SvO2 is not a good predictor of SjO2 during pediatric cardiac surgery with CPB, and low SjO2 can be undetected measuring SvO2 only.

Efeitos hemodinâmicos da combinação de dexmedetomidina-fentanil versus midazolam-fentanil em crianças submetidas à cirurgia cardíaca com circulação extracorpórea / Efectos hemodinámicos de la combinación de dexmedetomidina-fentanil versus midazolam-fentanil en ninõs sometidos a la cirugía cardíaca con circulación extracorpórea / Hemodynamic effects of the combination of dexmedetomidine-fentanyl versus midazolam-fentanyl in children undergoing cardiac surgery with cardiopulmonary bypass

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Avaliar a eficácia da infusão combinada de dexmedetomidina e fentanil na resposta hemodinâmica durante cirurgia cardíaca com circulação extracorpórea (CEC) em crianças. MÉTODO: Trinta e duas crianças com idade entre 1 mês e 10 anos, agendadas para cirurgia cardíaca com circulação extracorpórea, foram distribuídas de modo aleatório em dois grupos: o Grupo MDZ recebeu midazolam 0,2 mg.kg-1.h-1, enquanto o Grupo DEX recebeu dexmedetomidina 1 µg.kg-1.h-1 durante uma hora e, em seguida, o ritmo de infusão foi reduzido à metade em ambos os grupos. Ambos os grupos receberam fentanil 10 µg.kg-1, midazolam 0,2 mg.h-1 e vecurônio 0,2 mg.kg-1 para indução da anestesia. As mesmas doses de fentanil com vecurônio da indução foram infundidas durante a primeira hora após a indução e, em seguida, reduzidas à metade. As infusões foram iniciadas imediatamente após a indução e mantidas até o final da cirurgia. O isoflurano foi administrado por curto tempo para controle da resposta hiperdinâmica à incisão e esternotomia. RESULTADOS: Em ambos os grupos, a pressão arterial sistólica e a frequência cardíaca reduziram de modo significativo após uma hora de infusão anestésica, porém o aumento da pressão arterial sistólica e diastólica e da frequência cardíaca à incisão da pele foram significantemente menores no Grupo DEX. Um número significativamente menor de pacientes demandaram suplementação com isoflurano no Grupo DEX. Após a CEC, os pacientes de ambos os grupos tiveram respostas hemodinâmicas similares. CONCLUSÕES: A infusão sem bolus de dexmedetomidina parece ser um adjuvante efetivo do fentanil na promoção de sedação e controle das respostas hemodinâmicas durante cirurgia para cardiopatias congênitas em crianças.

BACKGROUND AND OBJECTIVES: To evaluate the efficacy of the combined infusion of dexmedetomidine and fentanyl on the hemodynamic response during cardiac surgery with cardiopulmonary bypass (CPB) in children. METHODS: Thirty-two children, ages 1 month to 10 years, scheduled for cardiac surgery with cardiopulmonary bypass were randomly divided in two groups: the MDZ Group received midazolam 0.2 mg.kg-1.h-1, while the DEX group received dexmedetomidine 1 µg.kg-1.h-1 during one hour followed be a reduction by half in the rate of infusion in both groups. Both groups received fentanyl 10 µg.kg-1, midazolam 0.2 mg.h-1, and vecuronium 0.2 mg.kg-1 for anesthesia induction. The same doses of fentanyl and vecuronium used during induction were infused during the first hour after induction, followed by a reduction to half. Infusions were initiated immediately after induction and maintained until the end of the surgery. Isoflurane was administered for a short time to control the hyperdynamic response to incision and sternotomy. RESULTS: In both groups, systolic blood pressure and heart rate reduced significantly after one hour of anesthetic infusion, but the increase in systolic and diastolic pressure and heart rate to skin incision were significantly lower in the DEX Group. A significantly lower number of patients demanded supplementation with isoflurane in the DEX Group. After CPB, patients in both groups had similar hemodynamic responses. CONCLUSIONS: Infusion of dexmedetomidine without bolus seems to be an effective adjuvant to fentanyl on the promotion of sedation and control of hemodynamic responses during surgery for congenital cardiopathies in children.

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Evaluar la eficacia de la infusión combinada de dexmedetomidina y fentanil en la respuesta hedominámica durante la cirugía cardíaca con circulación extracorpórea (CEC) en niños. MÉTODO: Treinta y dos niños, con edad entre 1 mes y 10 años, citados para cirugía cardíaca con circulación extracorpórea, que fueron distribuidos aleatoriamente en dos grupos: el Grupo MDZ recibió midazolam 0,2 mg.kg-1.h-1, mientras que el Grupo DEX recibió dexmedetomidina 1 µg.kg-1.h-1 durante una hora y enseguida el ritmo de infusión se redujo a la mitad en los dos grupos. Los dos grupos recibieron fentanil 10 µg. kg-1, midazolam 0,2 mg.h-1 y vecuronio 0,2 mg.kg-1 para la inducción de la anestesia. Las mismas dosis de fentanil con vecuronio de la inducción fueron infundidas durante la primera hora después de la inducción y enseguida reducidas a la mitad. Las infusiones fueron iniciadas inmediatamente después de la inducción y mantenidas hasta el final de la cirugía. El isoflurano se administró por un corto tiempo para el control de la respuesta hiperdinámica a la incisión y esternotomía. RESULTADOS: En los dos grupos, la presión arterial sistólica y la frecuencia cardíaca se redujeron ostensiblemente después de una hora de infusión anestésica, pero el aumento de la presión arterial sistólica y diastólica y el de la frecuencia cardíaca al momento de la incisión de la piel, fueron significantemente menores en el Grupo DEX. Un número significativamente menor de pacientes exigió un suplemento con isoflurano en el Grupo DEX. Después de la CEC, los pacientes de los dos grupos tuvieron respuestas hedominámicas similares. CONCLUSIONES: La infusión sin bolo de dexmedetomidina parece ser un adyuvante efectivo del fentanil en la promoción de la sedación y el control de las respuestas hemodinámicas durante la cirugía para las cardiopatías congénitas en niños.

Cardiopatia congênita no adulto: perfil clínico ambulatorial no Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto / Congenital heart disease in adults: outpatient clinic profile at the Hospital das Clínicas of Ribeirão Preto

FUNDAMENTO: Experiências de serviços em adultos com cardiopatias congênitas não têm sido relatadas no nosso meio. OBJETIVO: Descrever o perfil clínico básico de adultos com cardiopatias congênitas atendidos ambulatorialmente em centro terciário. MÉTODOS: Anotaram-se dados referentes a idade, sexo, procedência, diagnóstico principal e diagnósticos secundários de 413 pacientes atendidos durante sete anos. RESULTADOS: G1 (não tratados): 195 pacientes, 51 por cento mulheres, 57 por cento entre 14 e 30 anos, 80 por cento residentes na região. As cardiopatias mais frequentes foram comunicação interventricular (CIV) (31 por cento), comunicação interatrial (CIA) (29 por cento) e estenose pulmonar (7 por cento). Os diagnósticos secundários predominantes foram hipertensão arterial (9 por cento) e arritmias (5 por cento). G2 (tratados): 218 pacientes, 56 por cento mulheres, 57 por cento entre 14 e 30 anos, 81 por cento residentes na região. As cardiopatias mais frequentemente tratadas foram CIA (36 por cento), tetralogia de Fallot (14 por cento), coarctação da aorta (12 por cento) e CIV (11 por cento). Sessenta e nove (32 por cento) pacientes foram operados na idade adulta. Dezesseis (7 por cento) foram submetidos a um cateterismo intervencionista. Os diagnósticos secundários predominantes foram hipertensão arterial (18 por cento) e arritmias (8 por cento). CONCLUSÃO: Na casuística, predominaram pacientes tratados invasivamente, residentes na região e a maioria com idade abaixo de 40 anos. Defeitos como CIA, CIV e estenose pulmonar predominaram no grupo não tratado, ao passo que, nos tratados, a maioria tinha sido submetida à correção de CIA, tetralogia de Fallot, coarctação da aorta e CIV. Hipertensão arterial e arritmias foram relevantes em ambos os grupos, sendo também registrada grande diversidade de outras comorbidades.

BACKGROUND: Service experiences for adults with congenital heart disease have not been reported in our country. OBJECTIVE: To describe the basic clinical profile of adults with congenital heart disease in an outpatient tertiary care center. METHODS: We compiled data on age, gender, place of residence, primary diagnosis, and secondary diagnoses of 413 patients treated for seven years. RESULTS: G1 (untreated): 195 patients, 51 percent women, 57 percent between 14 and 30 years, 80 percent living in the region. The most frequent heart diseases were ventricular septal defect (VSD) (31 percent), atrial septal defect (ASD) (29 percent), and pulmonary stenosis (7 percent). The predominant secondary diagnoses were hypertension (9 percent) and arrhythmias (5 percent). G2 (treated): 218 patients, 56 percent women, 57 percent between 14 and 30 years, 81 percent living in the region. The most frequently treated heart diseases were: ASD (36 percent), tetralogy of Fallot (14 percent), coarctation of the aorta (12 percent), and VSD (11 percent). Sixty-nine (32 percent) patients were operated on for congenital heart diseases in adulthood. Sixteen (7 percent) underwent an interventional catheterization. The predominant secondary diagnoses were hypertension (18 percent) and arrhythmias (8 percent). CONCLUSION: In the study, most patients were treated invasively, all of them were residents in the region, and most of them were under 40 years of age. Defects such as ASD, VSD, and pulmonary stenosis predominated in the untreated group, whereas in the treated group, most patients had undergone surgical correction of ASD, tetralogy of Fallot, aortic coarctation, and VSD. Hypertension and arrhythmias were relevant in both groups, and a large variety of other comorbidities were also observed.

Avaliação da aprotinina na redução da resposta inflamatória sistêmica em crianças operadas com circulação extracorpórea / Assessment of aprotinin in the reduction of inflammatory systemic response in children undergoing surgery with cardiopulmonary bypass

OBJETIVO: Avaliar se a aprotinina em altas doses hemostáticas pode reduzir o processo inflamatório após circulação extracorpórea (CEC) em crianças. MÉTODOS: Estudo prospectivo randomizado em crianças de 30 dias a 4 anos de idade, submetidas à correção de cardiopatia congênita acianogênica, com CEC e divididas em dois grupos, um denominado Controle (n=9) e o outro, Aprotinina (n=10). Neste, o fármaco foi administrado antes e durante a CEC. A resposta inflamatória sistêmica e disfunções hemostática e multiorgânicas foram analisadas por marcadores clínicos e bioquímicos. Foram consideradas significantes as diferenças com P<0,05. RESULTADOS: Os grupos foram semelhantes quanto às variáveis demográficas e intra-operatórias, exceto por maior hemodiluição no Grupo Aprotinina. Não houve benefício quanto aos tempos de ventilação pulmonar mecânica, permanência no CTIP e hospitalar, nem quanto ao uso de inotrópicos e função renal. A relação PaO2/FiO2 (pressão parcial de oxigênio arterial/fração inspirada de oxigênio) apresentou queda significativa com 24 h pós-operatório, no Grupo Controle. As perdas sanguíneas foram semelhantes nos dois grupos. No grupo Aprotinina surgiu leucopenia significativa, em CEC, seguida de leucocitose. Fator de necrose tumoral alfa (TNF-α), Interleucinas (IL)-6, IL-8, IL-10, proporção IL-6/IL-10 não apresentaram diferenças marcantes intergrupos. A proporção IL-6/IL-10 PO aumentou no grupo Controle. Não houve complicações com o uso da aprotinina. CONCLUSÃO: Nesta casuística, a Aprotinina em altas doses hemostáticas não minimizou as manifestações clínicas e os marcadores séricos de resposta inflamatória sistêmica.

OBJECTIVE: To evaluate if the hemostatic high-dose aprotinin seems to reduce the inflammatory process after extracorporeal circulation (ECC) in children. METHODS: A prospective randomized study was conducted on children aged 30 days to 4 years submitted to correction of acyanogenic congenital heart disease with ECC and divided into two groups: Control (n=9) and Aprotinin (n=10). In the Aprotinin Group the drug was administered before and during ECC and the systemic inflammatory response and hemostatic and multiorgan dysfunctions were analyzed on the basis of clinical and biochemical markers. Differences were considered to be significant when P<0.05. RESULTS: The groups were similar regarding demographic and intraoperative variables, except for a greater hemodilution in the Aprotinin Group. The drug had no benefit regarding time of mechanical pulmonary ventilation, permanence in the postoperative ICU and length of CONCLUSION: In this series, hemostatic high-dose aprotinin did not minimize the clinical manifestations or serum markers of the inflammatory systemic response.

Aprotinina não influencia troponina I, NTproBNP e função renal em crianças operadas com circulação extracorpórea / High-dose aprotinin does not affect troponin I, N-Terminal pro-B-type natriuretic peptid and renal function in children submitted to surgical correction with extracorporeal circulation

Objetivo: Avaliar se o uso de aprotinina em altas doses hemostáticas pode influenciar as funções miocárdicas, renais e metabólicas em crianças operadas com circulação extracorpórea (CEC). Métodos: Estudo prospectivo randomizado em crianças de 30 dias a 4 anos de idade, submetidas à correção de cardiopatia congênita acianogênica, com CEC e divididas em dois grupos, um denominado Controle (n=9) e o outro, Aprotinina (n=10). Neste, a droga foi administrada antes e durante a CEC. As disfunções miocárdicas e multiorgânicas foram analisadas por marcadores clínicos e bioquímicos. Foram consideradas significantes as diferenças com P<0,05. Resultados: Os grupos foram semelhantes quanto às variáveis demográficas e intra-operatórias, exceto por maior hemodiluição no Grupo Aprotinina. Não houve benefício quanto aos tempos de ventilação pulmonar mecânica, permanência no Centro de Terapia Intensiva Pediátrica (CTIP) e hospitalar, nem quanto ao uso de inotrópicos e função renal. A relação PaO2/FiO2 (pressão parcial de oxigênio arterial/fração inspirada de oxigênio) apresentou queda significativa com 24h PO, no Grupo Controle. As perdas sanguíneas foram semelhantes nos dois grupos. Os marcadores troponina I cardíaca (cTnI), fração MB da creatinofosfoquinase (CKMB), transaminase glutâmico-oxalacética (TGO) e fração amino-terminal do peptídio natriurético tipo B (NT-proBNP) não apresentaram diferenças marcantes inter-grupos. A lactatemia e acidose metabólica pós-CEC foi maior no Grupo Aprotinina. Não houve complicações tromboembólicas, neurológicas ou de hipersensibilidade com o uso da aprotinina. Conclusão: A aprotinina em altas doses não influenciou significativamente nos marcadores séricos troponina I e NTproBNP e de função renal, porém foi associado com maior hemodiluição, lactatemia e acidose metabólica.

Objective: To evaluate if the use of hemostatic high-dose aprotinin seems influence to myocardial, renal and metabolic functions in children submitted to surgical correction with extracorporeal circulation (ECC). Material and Methods A prospective randomized study was conducted on children aged 30 days to 4 years submitted to correction of acyanogenic congenital heart disease with ECC and divided into two groups: Control (n=9) and Aprotinin (n=10). In the Aprotinin Group the drug was administered before and during ECC and the myocardial and multiorgan dysfunctions were analyzed on the basis of clinical and biochemical markers. Differences were considered to be significant when P<0.05. Results: The groups were similar regarding demographic and intraoperative variables, except for a greater hemodilution in the Aprotinin Group. The drug had no benefit regarding time of mechanical pulmonary ventilation, permanence in the pediatric postoperative intensive care unit (ICU) and length of hospitalization, or regarding the use of inotropic drugs and renal function. The partial arterial oxygen pressure/inspired oxygen fraction ratio (PaO2/FiO2) was significantly reduced 24h after surgery in the Control Group. Blood loss was similar for both groups. Cardiac troponin I (cTnI), creatine kinase MB fraction (CKMB), serum glutamic-oxaloacetic transaminase (SGOT) and the aminoterminal fraction of natriuretic peptide type B (NT-proBNP) did not differ significantly between groups. Post-ECC blood lactate concentration and metabolic acidosis was more intense in the Aprotinin Group. There were no complications with the use of aprotinin. Conclusion: High-dose aprotinin did not significant influence in serum markers troponin I, NT-proBNP and renal function, but did associated with hemodilution, blood lactate concentration and metabolic acidosis more intense.

Aprotinina preserva plaquetas em crianças com cardiopatia congênita acianogênica operadas com circulação extracorpórea? / Does aprotinin preserve platelets in children with acyanogenic congenital heart disease undergone surgery with cardiopulmonary bypass?

OBJETIVO: Avaliação dos efeitos hemostáticos e plaquetários em crianças submetidas a correção de cardiopatias congênitas acianogênicas com circulação extracorpórea que receberam aprotinina. MÉTODOS: Estudo prospectivo randomizado em crianças de 30 dias a 4 anos de idade, submetidas a correção de cardiopatia congênita acianogênica, com circulação extracorpórea (CEC) e divididas em dois grupos, um denominado Controle (n=9) e o outro, Aprotinina (n=10). Neste, a droga foi administrada antes e durante a CEC. A disfunção hemostática foi analisada por marcadores clínicos e bioquímicos. Foram consideradas significantes as diferenças com P<0,05. RESULTADOS: Os grupos foram semelhantes quanto às variáveis demográficas e intra-operatórias, exceto por maior hemodiluição no Grupo Aprotinina. Não houve benefício quanto aos tempos de ventilação pulmonar mecânica, permanência no centro de terapia intensiva pediátrica e hospitalar, nem quanto ao uso de inotrópicos e função renal. Ocorreu preservação da concentração plaquetária com a Aprotinina, enquanto no grupo Controle houve plaquetopenia desde o início da CEC. As perdas sanguíneas foram semelhantes nos dois grupos. Não houve complicações com o uso da Aprotinina. CONCLUSÃO: A Aprotinina preservou quantitativamente as plaquetas em crianças com cardiopatia congênita acianogênica

OBJECTIVE: Evaluation of the hemostatic and platelets effects in children with acyanogenic congenital heart disease undergone on-pump surgery who received aprotinin. METHODS: A prospective randomized study was performed on children aged 30 days to 4 years who had undergone correction of acyanogenic congenital heart disease using cardiopulmonary bypass (CPB) and were divided into two groups: Control (n=9) and Aprotinin (n=10). In the Aprotinin Group the drug was administered before and during CPB and the hemostatic dysfunction was analyzed by clinical and biochemical markers. Differences were considered to be significant when P<0.05. RESULTS: The groups were similar regarding demographic and intraoperative variables, except for a greater hemodilution in the Aprotinin Group. The drug presented no benefit regarding time of mechanical pulmonary ventilation, stay in the postoperative intensive care unit and hospital, or regarding the use of inotropic drugs and renal function. Platelet concentration was preserved with the use of Aprotinin, whereas thrombocytopenia occurred in the Control Group since the initiation of CPB. Blood loss was similar for both groups. There were no complications with the use of Aprotinin. CONCLUSION: Aprotinin quantitatively preserved the blood platelets in children with acyanogenic congenital heart disease

Choque circulatório / Circulatory Shock

São apresentados os aspectos práticos da fisiologia cardiovascular e do sistemacirculatório para a compreensão das anormalidades hemodinâmicas nos diferentes quadros dechoque circulatório. Também são apresentados os métodos terapêuticos básicos para o choquecirculatório.

Practical physiological aspects of both the cardiovascular and the circulatorysystem, which help to give an insight into the hemodynamic abnormalities that underlie the differentsymptoms of circulatory shock, are presented. Furthermore, basic therapeutic methods for thetreatment of circulatory shocks are discussed.

Sinus node function in patients operated for mitral valve disease: indirect evaluation with epimyocardial electrodes / Função do nó sinusal em pacientes submetido a correção cirúrgica da valvopatia mitral: avaliação indireta com eletrodos epimiocárdicos

PURPOSE: To study the interatrial conduction times and atrial node performance in patients submitted to mitral valve surgery with the aid of temporary atrial epicardic electrodes. METHODS: The atriograms were carried out in the first postoperative day and before the hospital discharge of ten consecutive patients. RESULTS: Sixty percent of the patients could complete the post-operative study protocol. The main results were: a) Post-operative arrhythmias were detected in 50 percent of the patients; b) There were no statistical differences between the pre and post-operative 12 lead EKGs. c) The interatrial conduction time (IACT) ranged from 90 to 140ms in the first post-operative day, and from 110 to 130ms at hospital discharge; d) The sinus node recovery time (SNRT) ranged from 250 to 560 ms in the first post-operative day and from 180 to 360ms at hospital discharge; e) The sinus atrial conduction time (SACT) remained between 70 and 140ms, both in the first post-operative day and at hospital discharge, and; f) The IACT was normal in patients whose left atrium (LA) was less than 50mm in diameter but supra normal in the remaining cases. CONCLUSIONS: Sinus node function and inter-atrial conduction are not altered by mitral valve operation. Post-operative programmed epicardic atrial stimulation is easy and safe.

OBJETIVO: Estudar os tempos de condução interatrial e a função do nó sinusal em pacientes submetidos a tratamento cirúrgico. MÉTODOS: Foram estudados 10 pacientes adultos consecutivos submetidos à operação de correção de valvopatia mitral. Registraram-se atriogramas usando eletrodos epimiocárdicos cirurgicamente implantados. Os atriogramas foram obtidos no primeiro dia do pós-operatório e antes da alta hospitalar. RESULTADOS: Os principais achados foram: a) A incidência de arritmias atriais até alta hospitalar foi de 50 por cento; b) O tempo de condução interatrial (TCIA) variou de 90 a 140 ms no 1°PO e 110 a130 ms antes da alta hospitalar; c) O tempo de recuperação do nó sinusal (TRNS) variou de 250 a 560 ms no 1°PO e180 a 360 ms antes da alta hospitalar; d) O tempo de condução sinoatrial (TCSA) variou de 70 a 140 ms tanto no 1ºPO, como antes da alta hospitalar e; d) O tempo de condução interatrial (TCIA) foi normal em pacientes com átrio esquerdo menores do que 50 mm e supranormal nos outros casos. CONCLUSÃO: As funções do nó sinusal e a condução interatrial não foram alteradas pelo tratamento cirúrgico da valvopatia mitral. A estimulação atrial epicárdica programada é segura de fácil realização.

Forças mecânicas e veias safenas humanas: implicação na revascularização do miocárdio / Mechanical forces and human saphenous veins: coronary artery bypass graft implications

As células endoteliais vasculares estão expostas a uma variedade de forças mecânicas in vivo, resultantes do fluxo sangüíneo pulsátil. Dentre essas forças, destacam-se: forças de cisalhamento, tangenciais à parede do vaso, produzidas pelo atrito com o fluxo sangüíneo viscoso, tensão de complacência da parede vascular e a pressão hidrostática do conteúdo sangüíneo no interior da vasculatura. Diversos autores estudaram as alterações hemodinâmicas, funcionais e morfológicas em veias safenas humanas causadas por esses tipos de forças com resultados conflitantes. A motivação dessa revisão foi analisar dados da literatura e alguns dados experimentais do nosso laboratório. Os aspectos revistos são: 1) Respostas endoteliais e regulação gênica causadas pelo shear stress; 2) Efeitos da pressão hidrostática na morfologia da célula endotelial, expressão gênica da superfície celular endotelial e proliferação das células endoteliais, 3) Efeitos da tração no endotélio de veias safenas humanas.

Vascular endothelial cells are exposed to a variety of in vivo mechanical forces, specifically, shear stress for the blood flow, tensile stress from the compliance of the vessel wall and the hydrostatic pressure from containment of blood within inside the vasculature. Many authors studied hemodynamic, functional and morphological human saphenous veins alterations caused by these different forces with conflictant results. This review text was motivated with the specific aim of analyze literature data and some experimental data carried out in our laboratory. The adopted review subjects were: 1) Endothelial responses and gene regulation to shear stress; 2) Effects of the hydrostatic pressure in the endothelial cell morphology, gene expression of the endothelial cellular surface and proliferation of endothelial cells; 3) Effects of the traction on the human saphenous vein endothelium.

Correção cirúrgica de drenagem venosa pulmonar anômala total em adulto / Surgical correction of total anomalous pulmonary venous drainage in an adult

A drenagem venosa pulmonar anômala total (DVPAT) é raramente detectada na vida adulta pois quase sempre essa cardiopatia congênita requer tratamento cirúrgico no período neonatal, muitas vezes, em caráter de emergência. Relatamos um paciente que, embora tivesse a anomalia diagnosticada na infância, submeteu-se à correção cirúrgica apenas aos 25 anos de idade, cerca de um ano após o agravamento do quadro clínico.

Total anomalous pulmonary venous drainage (TAPVD) is rarely seen in adults, because this congenital heart disease almost always requires surgical treatment in the neonatal period, often on an emergency basis. We report a patient that, despite being diagnosed during childhood, underwent surgical repair at age 25, about one year after his clinical condition worsened.

Síndrome de Wolff-Parkinson-White associada a comunicação interatrial tipo seio venoso / Wolff-Parkinson-White syndrome and the sinus venosus atrial septal defect association

A associação de comunicação interatrial (CIA) tipo seio venoso com síndrome de Wolff Parkinson White (WPW) é muito rara e ainda não descrita na literatura médica especializada. Descreve-se o caso de uma jovem portadora dessa associação de patologias tratada com ablação da via acessória por radiofreqüência, seguida de correção cirúrgica do defeito do septo interatrial.

Avaliação da atividade elétrica atrial em pacientes submetidos ao tratamento cirúrgico da valvopatia mitral / Evaluation of atrial electrical activity in patients submitted to surgical treatment of mitral valve disease

Introdução: O acesso cirúrgico por esternotomia mediana e atriotomia subseptal clássica pode, em certos casos, resultar em má exposição da valva mitral. Incisões atriais alternativas otimizam a exposiçao da valva mitral mas podem interferir na atividade elétrica atrial pós-operatória. Objetivo: Padronizar método para investigar a atividade elétrica atrial para emprego em estudos comparativos de diferentes atriotomias em cardiopatas submetidos á cirurgia cardíaca. Métodos: Análise com eletrocardiograma convencional e de 24 h (sistema Holter), pré e pós-operatória, e cardioestimulação epicárdica pós-operatória pelo método de Narula, em 10 pacientes submetidos à correção de valvopatias mitrais. resultados: No pré-op., os pacientes em ritmo sinusal apresentaram ectopias supraventriculares, com episódio de taquicardia supraventricular em 57 por cento dos casos, "flutter"atrial em 10 por cento e ritmo juncional em 10 por cento. todos apresentaram ectopias ventriculares, de baixa incidência em 70 por cento dos casos, e taquicardia ventricular não sustentada foi detectada em 30 por cento dos pacientes. No pós-operatório, houve 40 por cento de novas arritmias supraventriculares (fibrilação atrial, ritmo juncional, ritmo atrio baixo e taquicardia supraventricular paraxística), mas não ocorreram arritmias ventriculares. No pós-op. a função do nó sinusal não se alterou, ocorreu redução significativa das ectopias supraventriculares, com reversão de FApara ritmo sinusal em 1 paciente, mas não houve redução significativa das ectopias ventriculares. O tempo de condução inter-atrial correlacionou-se com o tamaho do átrio esquerdo. Conclusão: A metodologia mostrou-se adequada e segura, e poderá ser empregada na comparação de diferentes incisões atriais para exposição valvar mitral.

Pneumotórax espontâneo / Spontaneous pneumothorax

Pneumotórax espontâneo primário é definido como o acúmulo de ar na cavidade pleural com conseqüente colapso pulmonar, quando näo há doença pulmonar associada clinicamente manifesta. O ar origina-se, quase sempre, de uma soluçäo de continuidade na pleura visceral, devido à rotura de blebs e bolhas subpleurais. O quadro clínico de dor torácica e dispnéia de início súbito, e os elementos do exame físico säo, geralmente, diagnóstico. A recorrência é freqüente, e na maioria das vezes, ipsilateral. A drenagem pleural é o tratamento de escolha, podendo ser associada à pleurodese química para se evitar recidivas. O tratamento cirúrgico, mediante toracotomia ou toracoscopia vídeo-assistida, é indicado nas recidivas ou no primeiro episódio, quando complicado. O tratamento cirúrgico consiste da ressecçäo das "blebs" e bolhas subpleurais associado ou näo à pleurodese química, abrasäo pleural ou Pleurectomia, com vistas à obliteraçäo da cavidade pleural

Empiema pleural / Pleural empyema

Empiema pleural é definido como o resultado da formaçäo e acúmulo de pus na cavidade pleural. Em sua evoluçäo cronológica, distinguem-se 3 fases, aguda ou exudativa, transicional ou fibrinopurulenta e crônica ou organizada, muitas vezes complicada por importante encarceramento pulmonar. O agente etiológico mais comum é o "S. aureus", seguido pelos germes gram-negativos, freqüentemente associados a microorganismos anaeróbios. A contaminaçäo da cavidade pleural dá-se, em geral, a partir de infecçöes pulmonares adjacentes. O diagnóstico baseia-se na anamnese, exame físico, achados radiológicos e, sobretudo, na toracocentese. O tratamento, nas fases aguda e transicional, fundamenta-se na antibioticoterapia e drenagem pleural. Quando näo se consegue drenagem completa, ou ocorre septaçäo do empiema, pode-se recorrer à instilaçäo de agentes fibrinolíticos nas lojas pleurais, cirurgia toracoscópica vídeo-assistida ou toracotomia, para debridamento e drenagem. Nos casos crônicos, com grandes lojas residuais e/ou encarceramento pulmonar realiza-se a decorticaçäo pulmonar. Para lojas residuais pequenas, ou quando a toracotomia implicar em alto risco, pode-se recorrer às pleurostomias ou toracostomias por tubo

Traumatismos torácicos / Thoracic trauma

Os traumatismos torácicos podem afetar, em graus variáveis, duas funçöes vitais: a respiraçäo e a circulaçäo. No presente artigo os autores discutem os aspectos fisiopatológicos, clínicos e terapêuticos dos traumas torácicos, em suas diferentes modalidades. O tratamento tem como metas fundamentais o restabelecimento das mencionadas funçöes e o controle das causas que determinaram os seus desvios. Nos casos graves, as primeiras medidas säo tomadas simultaneamente à avaliaçäo clínica