Ordenando no tempo e no espaço: epistemologia narrativa, semiologia e raciocínio clínico / Ordering in time and in space: narrative epistemology, semiology and clinical reasoning

Este artigo discute o papel do processo narrativo como elemento constituinte da prática médica. A pesquisa se baseou nos entendimentos que médicos, ao final de um programa de residência médica em Pediatria, fazem da Semiologia Médica, como estrutura fundamental à construção do raciocínio clínico. Os entrevistados se revelaram conscientes da importância de seus conhecimentos médicos, bem como da experiência clínica, posicionando-se como semiotas no ouvir, observar e examinar seus pacientes, aperfeiçoando o "olhar clínico", que, de acordo com as falas, perpassa o palpar e o visualizar, remetendo ao escutar e ao ordenar reflexivamente, no tempo e no espaço, os eventos constituintes do processo da saúde e da doença. Em nenhum deles se manifestou a ilusão absoluta de que a utilização dos recursos tecnológicos por si só revelaria o estado de saúde e/ou de doença de seus pacientes. Constatamos que, embora os entrevistados façam uso da narratologia como base epistemológica do saber médico, não estão conscientes disso.

This article discusses the role played by narrative process as a constituent element of clinical practice. The research is based on how physicians who are finishing their residency in Pediatrics understand Medical Semiology as a fundamental structure for developing clinical reasoning. The doctors revealed awareness of the importance of their medical knowledge and clinical experience; hearing, observing and examining patients to improve their "clinical eye", which according to their statements, goes beyond touch and sight, referring to listening and reflexively ordering, in time and space, the events of the health-illness process. None of the interviewees demonstrated absolute illusion that technological resources could independently reveal the state of health or illness of patients. We found that, although doctors make use of an epistemological-based narrative of medical knowledge, they are not aware of such.

Diagnóstico da Síndrome de Turner: a experiência do Instituto Estadual de Diabetes e Endocrinologia - Rio de Janeiro, de 1970 a 2008 / Diagnosis of Turner's Syndrome: the experience of the Rio de Janeiro State Institute of Diabetes and Endocrinology between 1970 and 2008

OBJETIVOS: descrever a experiência no diagnóstico da Síndrome de Turner (ST), focalizando a distribuição dos cromossomos, a idade, os sinais e sintomas característicos, conforme as fases da vida (lactância, infância, adolescência e adulta). MÉTODOS: estudo descritivo com 178 pacientes, atendidos de 1970 até 2008. Para análise estatística das diferenças percentuais usou-se o Epi-Info-2000 e para as diferenças entre as médias de idades o teste t de Student e o ANOVA. RESULTADOS: os cariótipos encontrados foram: 79 com 45,X (35,4 por cento), 36 com isocromossomo Xq (20,2 por cento) e 63 com outros mosaicos (35,4 por cento). A média de idade do diagnóstico foi de 12,6 anos, sendo menor naquelas com 45,X. Tiveram o diagnóstico feito na lactância 11,3 por cento das pacientes, 25,3 por cento na infância, 51,1 por cento na adolescência e 12,4 por cento na fase adulta. Daquelas diagnosticadas antes dos cinco anos de idade, 70,6 por cento apresentaram 45,X. Os sinais que levaram à suspeita diagnóstica na lactância foram o pescoço alado e o linfedema congênito de pés/mãos associados às dismorfias típicas; na infância e adolescência foi a baixa estatura. Cubitus valgus foi encontrado em 72,5 por cento das pacientes e orelhas anômalas em 65 por cento das pacientes diagnosticadas com menos de um ano de idade. CONCLUSÃO: o diagnóstico da ST é desnecessariamente atrasado, levando-se em consideração que algumas características típicas podem já estar presentes desde o nascimento.

OBJECTIVES: to describe the Rio de Janeiro State Institute of Diabetes and Endocrinology's experience in diagnosing Turner Syndrome (TS), focusing on the distribution of chromosomes, age, and typical signs and symptoms, according to life stage (breast feeding, childhood, adolescence and adulthood). METHODS: a descriptive study was conducted of 178 patients, attending the Institute between 1970 and 2008 for the purposes of statistical analysis of the percentage differences using Epi-Info-2000 and of the differences between the mean ages using Student's t test and ANOVA Results: the caryotypes found were: 79 with 45,X (35.4 percent), 36 with isochromosome Xq (20.2 percent) and 63 with other mosaics (35.4 percent). The mean age on diagnosis was 12.6 years, this figure being lower in patients with 45,X. The syndrome was diagnosed during breast feeding in 11.3 percent of patients, during childhood in 25.3 percent, during adolescence in 51.1 percent, and in 12.4 percent in adulthood. In those diagnosed before the age of five years, 70,6 percent had 45,X, signs that led to a suspected diagnosis during breast feeding were a webbed neck and congenital lymphedema in the hands and feet associated with typical dysmorphias. In childhood and adolescence the sign was short stature. Cubitus valgus was found in 72.5 percent of patients and abnormal ears in 65 percent of those diagnosed at an age of less than one year. CONCLUSION: diagnosis of TS does not necessarily have to be late, as some typical characteristics may already be present at birth.

A estratégia saúde da família: motivação, preparo e trabalho segundo médicos que atuam em três distritos do município de Duque de Caxias, Rio de Janeiro, Brasil / The family health program: motivation, training and work according to physicians acting at three districts of the city of Duque de Caxias, Rio de Janeiro, Brazil

Analisou-se como o médico do Programa de Saúde da Família (PSF) de Duque de Caxias percebe sua atuação. Foram feitas entrevistas semiestruturadas com 15 médicos que trabalham no primeiro, terceiro e quarto distritos, sendo o primeiro urbano e os demais rurais. Aplicou-se aos dados a análise de conteúdo, na modalidade temática. Os núcleos de sentidos referiram-se à motivação e ao preparo para ingressar na equipe, e a oportunidade que o PSF oferece para estabelecer vínculos com o paciente, reforçando o acolhimento, a escuta e a responsabilidade. Estabeleceram-se: a) a maioria se ressente da opinião que os colegas fazem dela; b) a preparação ofertada é eminentemente teórica; c) vínculo, escuta e responsabilidade são avanços conquistados na realização profissional, e d) as bases da racionalidade médica formatam a organização das práticas, traduzindo uma concepção de saúde que se define pela ausência das doenças. Consubstancia-se uma lacuna entre a realidade e a proposta do governo de fazer do PSF uma via de reorganização da atenção básica.

Discursos médicos em construção: um estudo com residentes em Obstetrícia/Ginecologia do Instituto Fernandes Figueira/Fiocruz / Construction of medical discourse: an institutional case study with Obstetrics/Gynecology residents at the Fernandes Figueira Institute, Oswaldo Cruz Foundation

Este estudo discute a construção do discurso especializado, a partir do verbalizado por médicos após dois anos de residência médica em Obstetrícia/Ginecologia no Instituto Fernandes Figueira, Fundação Oswaldo Cruz. A pesquisa foi operacionalizada em duas etapas: observação participante de reuniões clínicas da Obstetrícia e da Ginecologia e construção de fontes orais. Foi realizada análise semiótica das notas de campo e do material transcrito das entrevistas. Os resultados giram em torno de dois eixos: a caracterização do perfil do médico obstetra/ginecologista e a convivência com o normal e o estranho no contato com as pacientes, como integrantes da construção do discurso especializado, no ambiente escolhido para a pesquisa. Conclui-se que a residência conduz ao discurso especializado, escudado, principalmente, na utilização de exames complementares, como os que fornecem imagens, visto que tais exames são percebidos como revelando objetivamente o corpo real. Tal fato infunde segurança nos residentes, mas, por outro lado, afasta-os da atenção à escuta da história da paciente e da composição da narrativa médica, fragmentando o processo de exercício da semiologia clínica.

This study discusses the construction of a specialized discourse, based on the experience of Ob-Gyn medical residents at the Fernandes Figueira Institute, Oswaldo Cruz Foundation, Rio de Janeiro, Brazil. The research consisted of two steps: participant observation in Obstetrics and Gynecology meetings, and the construction of oral sources. The methodology included a semiotic analysis of field notes and interviews. The results focus on two key aspects: characterization of the profile of obstetricians/gynecologists and contact with normalcy and strangeness with patients, as part of the construction of the specialized discourse within the setting chosen for the research. The study concludes that Ob-Gyn residency leads to a specialized discourse, backed mainly by the use of complementary tests such as imaging, since such tests are perceived as objectively revealing the real body. This fact gives residents confidence, but it can also distract them from listening to the patient's history and constructing the clinical narrative, thus fragmenting the exercise of clinical semiology.

Perspectivas de médicos do Programa Saúde da Família acerca das linhas de cuidado propostas pela Agenda de Compromissos para a Saúde Integral da Criança e Redução da Mortalidade Infantil / Opinions by physicians from the Family Health Program on four health care priorities proposed by the Agenda for Commitment to Comprehensive Child Health and Reduction of Infant Mortality

Objetivou-se compreender como médicos de uma equipe do Programa Saúde da Família (PSF) percebem sua atuação na área da saúde da criança, em contraponto com os princípios norteadores do programa aliados ao da Agenda de Compromissos para a Saúde Integral da Criança e Redução da Mortalidade Infantil, do Ministério da Saúde. Considerou-se como pano de fundo a estratégia de implementação da atenção primária no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Foram realizadas entrevistas semi-estruturadas. O material obtido foi analisado via análise de conteúdo. Os resultados evidenciaram que, de um modo geral, a Agenda está sendo cumprida. Entretanto há dificuldades para a referência e contra-referência; as ações propostas pelo PSF exigem competência médica e sociológica esbarrando com problemas inerentes à formação biomédica; a infra-estrutura é precária, assim como os insumos, e o treinamento oferecido não capacita suficientemente os médicos para uma abordagem mais global. Conclui-se que o modelo de assistência básica no Brasil precisa de ajustes para se adequar à realidade do país e que parcerias, transcendentes ao sistema, necessitam ser feitas.

The aim of this study was to understand how physicians from a team in the Brazilian Family Health Program perceive their work in child health, as compared to the program's principles outlined in the Agenda for Commitment to Comprehensive Child Health and Reduction of Infant Mortality, under the Ministry of Health. The backdrop was the strategy for implementation of primary care under the Unified National Health System (SUS). Semi-structured interviews were held, and the material was submitted to content analysis. According to the findings, in general the Agenda is being met. However, there are difficulties with referral and counter-referral; the measures proposed by the Family Health Program require medical and sociological competence and face problems inherent to biomedical training; the infrastructure and inputs are precarious; and the training provided does not prepare physicians sufficiently for a more comprehensive approach. In conclusion, the primary care model in Brazil requires adjustments to the country's reality, and partnerships that transcend the system are necessary.

O cuidado perinatal segundo a ótica das mães atendidas em maternidades vinculadas ao SUS no estado do Rio de Janeiro / The perinatal care: the perception of hospitalized women in SUS´s (Brazil´s universalhealth system) maternity hospitals in Rio de Janeiro

Apresenta-se uma análise da ótica das mulheres internadas no alojamento conjunto das maternidades do SUS no estado do Rio de Janeiro, visando a conhecer características do cuidado, as informações recebidas por elas em sua trajetória desde o pré-natal e sugestões para a melhoria das maternidades. Trata-se de um estudodescritivo e exploratório utilizando as informações provenientes de entrevistas com 124 puérperas em 64 maternidades internadas no alojamento conjunto. O acesso ao cuidado pré-natal foi obtido por 97% das mulheres entrevistadas e 67% procuraram as maternidades espontaneamente; 96% afirmam que receberam orientações no pré-natal e/ou na maternidade em relação à: manutenção de uma gravidez saudável, aleitamento materno e cuidados com o bebê. Noventa e dois por cento referiram sugestões para melhorar a maternidade e estas se relacionavam a problemas de infra-estrutura, melhor atendimento e estratégias para o contato com seus familiares. Vinte e quatro por cento das mulheres referiram bom atendimento enão apresentaram sugestões. Reconhece-se a importância e validade das falas das mulheres para avaliar os serviços e que as mesmas referem aspectos importantes das recomendações das políticas de saúde.

This article analyses the perception of women roomed in with their babies at SUS´s maternity hospitals regarding their treatment. Thus, we seek to understand the characteristics of health care, including the information these women have received since antenatal care and their suggestions concerning improvements to the system. The studyis descriptive and exploratory and it is based on 124 interviews with puerperal women hospitalized in 64 maternity hospitals? rooming-in. 97% of the women interviewed had access to antenatal care; 64% sought maternity hospital care spontaneously; 96% reported they had antenatal and/or maternity hospital orientation with respect to: ahealthy pregnancy, breastfeeding and baby care. Ninety two percent of the interviewed women made suggestions to improve maternity hospitals related to their infrastructure and strategies to improve interaction with their families. Twenty four percent of the women reported good treatment at the hospital and did not make any suggestions.

Médicos residentes e suas relações com/e no mundo da saúde e da doença: um estudo de caso institucional com residentes em obstetrícia/ginecologia / Medical residents and their relations with and within the health and illness environment: an institutional case study with obstetrics/gynecology residents

Investiga-se a percepção dos médicos que concluíram a residência em Obstetrícia/Ginecologia no Instituto Fernandes Figueira, Fundação Oswaldo Cruz, em 2004, sobre essa trajetória. A pesquisa constou de duas etapas, observação participante e construção de fontes orais, procedendo-se a uma codificação analítica qualitativa de todo o material coletado para posterior análise semiótica. Busca-se compreender a herança cultural enraizada no discurso dos residentes sobre suas relações com/e no mundo da saúde e da doença, em particular: desvalorização da profissão, ressentimento pela perda de poder do saber médico, percepção da medicina mais como negócio do que como ofício, incertezas pela duplicidade de papéis - aluno e profissional, dificuldade diante do sofrimento e da morte.

Mulher, Medicina e tecnologia nos discursos de residentes em Obstetrícia/Ginecologia / Women, Medicine, and technology in the discourse of medical residents in Obstetrics/Gynecology

Este estudo objetivou explicitar os significados culturais sobre a mulher e seu processo de adoecimento que estão presentes nos discursos médicos de residentes em Obstetrícia/Ginecologia do Instituto Fernandes Figueira, Fundacão Oswaldo Cruz. A pesquisa foi realizada em duas etapas: observacão participante e construcão de fontes orais. Tendo como referência o modelo indiciário, o procedimento técnico-metodológico utilizado incluiu uma codificacão analítica qualitativa das entrevistas e posterior análise semiótica. Os resultados apontam para: (a) a percepcão da mulher como essencialmente mãe, cujo processo de adoecimento é focado prioritariamente em sua funcão reprodutiva; (b) o crescente aumento do uso de tecnologia, sobretudo nos exames por imagem, provocando um distanciamento do eixo semiológico da Medicina; e (c) a medicalizacão, inserida no contexto biotecnológico, como envolvendo práticas materiais-semióticas.

O processo ensino-aprendizagem na residência em pediatria: uma análise / The teaching/learning process in pediatrics residency: an analysis

O processo de aprendizagem na residencia médica, caracterizado pelo treinamento em serviço, ocorre dentro de um contexto complexo de interaçöes entre preceptores, residentes, profissionais de diferentes áreas do conhecimento, pacientes e instituiçöes, onde o preceptor exerce um papel fundamental. Tendo como objeto de estudo as noçöes que os preceptores têm a respeito do processo ensino-aprendizagem na residência médica em pediatria, procurei analisar estas noçöes e o papel do preceptor neste processo, com vistas a identificar princípios que orientem suas práticas na preceptoria. O estudo foi desenvolvido utilizando a metodologia da pesquisa qualitativa. foram feitas 14 entrevistas semi-estruturadas, com preceptores de dois programas de residência médica em pediatria do Rio de Janeiro. Os dados foram analisados através do método da Análise de Conteúdo. Ao atribuir significados às entrevistas foi possível identificar as temáticas - a prática comoo eixo estruturador do processo e o exercício da preceptoria como um processo de mediaçäo - que perpassem as falas dos entrevistados. A prática, como eixo estruturador do processo, caracterizou uma aprendizagem baseada na metodologia da problematizaçäo, utilizando princípios de aprendizagem de adultos.