Eventos adversos relacionados ao uso de equipamentos e materiais na assistência de enfermagem a pacientes hospitalizados / Eventos adversos relacionados con el uso de equipos y materiales en la asistencia de enfermería a pacientes hospitalizados / Adverse events associated to the use of equipment and materials in nursing care of hospitalized patients

RESUMO Objetivo Analisar a ocorrência de eventos adversos relacionados ao uso de equipamentos e materiais na assistência de enfermagem. Método Estudo quantitativo, descritivo, com consulta às fichas informatizadas de notificação de eventos adversos de um hospital acreditado. Resultados Foi constatada a notificação de 1.065 eventos adversos, 180 (16,9%) deles relacionados ao uso de equipamentos e materiais, sendo os mais frequentes: perda de sonda de alimentação (45,0%), perda de catéter venoso central (15,5%), lesão de pele (10,5%) e extubação acidental (10,0%). As principais causas e ações imediatas registradas foram, respectivamente: perda de sonda de alimentação - retirada da sonda pelo paciente (53,1%) e repassado o dispositivo (83,9%); perda de catéter venoso central - paciente agitado ou desorientado (32,1%) e puncionado catéter venoso periférico (46,2%); lesão de pele - paciente agitado ou desorientado (26,3%) e realizado curativo oclusivo (73,7%); e extubação acidental - paciente em desmame da sedação ou com sedação desligada/inadequada (50,0%) e reintubação (50,0%). Os graus de danos encontrados foram: ligeiro (23,3%), grave (62,2%), muito grave (13,9%) e gravíssimo (0,6%). Conclusão A investigação da ocorrência de eventos adversos relacionados ao uso de equipamentos e materiais na assistência pode prevenir e minimizar danos ao paciente.

RESUMEN Objetivo Analizar la ocurrencia de eventos adversos relacionados con el uso de equipos y materiales en la asistencia de enfermería. Método Estudio cuantitativo, descriptivo, con consulta a las fichas informatizadas de notificación de eventos adversos de un hospital acreditado. Resultados Fue constatada la notificación de 1.065 eventos adversos, 180 (16,9%) de ellos relacionados con el empleo de equipos y materiales, siendo los más frecuentes: pérdida de sonda de alimentación (45,0%), pérdida de catéter venoso central (15,5%), lesión de piel (10,5%) y extubación accidental (10,0%). Las principales causas y acciones inmediatas registradas fueron, respectivamente: pérdida de sonda de alimentación - retirada de la sonda por el paciente (53,1%) y reintroducido el dispositivo (83,9%); pérdida de catéter venoso central - paciente agitado o desorientado (32,1%) y puncionado el catéter venoso periférico (46,2); lesión de piel - paciente agitado o desorientado (26,3%) y realizado apósito oclusivo (73,7%); y extubación accidental - paciente en discontinuación de la sedación o bajo sedación desconectada/inadecuada (50,0%) y reintubación (50,0%). Los grados de daños encontrados fueron: ligero (23,3%), severo (62,2%), muy severo (13,9%) y severísimo (0,6%). Conclusión La investigación de la ocurrencia de eventos adversos relacionados con el uso de equipos y materiales en la asistencia puede prevenir y minimizar los daños al paciente.

ABSTRACT Objective To analyze the occurrence of adverse events associated to the use of equipment and materials in nursing care. Method Quantitative, descriptive study, using the electronic records of adverse events notifications in an accredited hospital. Results A total of 1,065 adverse events were reported, of which 180 (16.9%) were related to the use of equipment and materials. The most frequent events were: loss of feeding tube (45.0%), loss of central venous catheter (15.5%), skin injury (10.5%) and accidental extubation (10.0%). The main causes and immediate actions recorded were: loss of feeding tube - removal of the tube by the patient (53.1%) and reinsertion of the device (83.9%); loss of central venous catheter - agitated or disoriented patient (32.1%) and insertion of peripheral venous catheter (46.2%); skin injury - agitated or disoriented patient (26.3%) and application of occlusive dressing (73.7%); and accidental extubation - weaning from sedation, disconnected sedation or inadequate doses of sedation (50.0%) and reintubation (50.0%). The degrees of harm were: mild (23.3%), severe (62.2%), very severe (13.9%) and extremely severe (0.6%). Conclusion The investigation of the occurrence of adverse events related to the use of equipment and materials in care can prevent and minimize harm to the patient.

Development of a virtual learning environment addressing adverse events in nursing / Desenvolvimento de ambiente virtual de aprendizagem em eventos adversos em enfermagem / Desarrollo de ambiente virtual de aprendizaje en eventos adversos en enfermería

The authors have developed a Virtual Learning Environment (VLE) addressing the management of adverse events to promote continuing education for nurses, including the following themes: pressure ulcer, medication errors, phlebitis, fall, and loss of nasogastroenteral probes. The pedagogical framework was grounded on the information processing theory and this applied study used the Computer Assisted Instruction (CAI) model to develop the program. The environment was developed with HTML language through Microsoft Office Word 2003®. The authors developed evaluation exercises in each module through the Hot Potatoes program, version 6.0 for Windows. The conclusion is that the methodology utilized was appropriate for achieving the proposed objectives. In the future, the authors will assess the developed product and verify the possibility of using it in nursing services.

O estudo teve como objetivo desenvolver um ambiente virtual de aprendizagem (AVA) sobre gerenciamento em eventos adversos, para educação permanente de enfermeiros, abordando as temáticas: úlcera por pressão, erros de medicação, flebite, queda e perda de sonda nasogastroenteral. O referencial pedagógico foi fundamentado na teoria de processamento de informação e a metodologia, uma pesquisa aplicada, utilizou o modelo de desenvolvimento de programas de instrução auxiliada pelo computador (CAI). O ambiente foi desenvolvido na linguagem HTML, utilizando o programa Microsoft Office Word 2003®. Os exercícios de avaliação, inseridos em cada módulo, foram criados pelas autoras deste estudo, com a utilização do programa Hot Potatoes, versão 6.0, para Windows. Conclui-se que a metodologia adotada foi adequada para o alcance do objetivo proposto. Como metas futuras, as autoras avaliarão o produto desenvolvido e verificarão a possibilidade de seu uso nos serviços de enfermagem.

El estudio tuvo como objetivo desarrollar un ambiente virtual de aprendizaje (AVA) sobre administración en eventos adversos para educación permanente de enfermeros, abordando las temáticas: úlcera por presión, errores de medicación, flebitis, caída y pérdida de sonda nasogastroenteral. El marco pedagógico fue fundamentado en la teoría de procesamiento de información y la metodología, una investigación aplicada, utilizó el Modelo de desarrollo de programas de Instrucción Auxiliado por Computador (IAC). El ambiente fue desarrollado en el lenguaje HTML utilizando el programa Microsoft Office Word 2003®. Los ejercicios de evaluación de cada módulo fueron creados por las autoras de este estudio con la utilización del programa Hot Potatoes versión 6.0 para Windows. Se concluyó que la metodología adoptada fue adecuada para el alcance del objetivo propuesto. Como metas futuras, las autoras evaluaran el producto desarrollado y verificaran la posibilidad de su uso en los servicios de enfermería.

Conhecimento de enfermeiros sobre balão intra-aórtico / Nurses knowledge of intra-aortic balloon

O preparo do enfermeiro intensivista para o cuidado a clientes assistidos pelo balão intra-aórtico é importante, dada a complexidade da assistência por eles requerida. Estudo descritivo-exploratório que teve como objetivo caracterizar o perfil de enfermeiros de um curso de especialização em enfermagem em terapia intensiva em uma Universidade Privada no município de Campinas e identificar o conhecimento destes sobre o balão intra-aórtico. Amostra de 36 enfermeiros cuja maioria (83,3 por cento) era do sexo feminino, sendo que (44,4 por cento) com idade entre 26 e 30 anos. O conceito correto do balão intra-aórtico foi apontado por 10 (27,8 por cento) enfermeiros. Quanto às indicações do balão intra-aórtico somente 14 (38,9 por cento) enfermeiros acertaram o item relacionado à angina instável refratária ao tratamento clinico, a função incorreta do balão intra-aórtico foi destacada por 23 (63,9 por cento), as complicações pertinentes por 21 (58,3 por cento) e as contra-indicações por 18 (50 por cento). Observa-se a necessidade de divulgação do conhecimento existente nessa área e melhor embasamento da prática assistencial.

Chemical occupational risks identified by nurses in a hospital environment

Os trabalhadores de enfermagem hospitalares submetem-se aos riscos ocupacionais químicos. Este estudo quantitativo objetivou identificar entre enfermeiros com quais substâncias químicas eles têm contato ocupacional, quais aquelas que podem causar problemas à sua saúde e que alterações condizem com as que podem ser ocasionadas por produtos químicos. Um instrumento de coleta de dados auto-administrado foi respondido por 53 enfermeiros que mencionaram estar expostos principalmente aos antibióticos e benzina (100 por cento), iodo (98,1 por cento) e látex-talco (88,7 por cento); as principais substâncias causadoras de problemas de saúde citadas foram antineoplásicos (86,7 por cento), glutaraldeído (79,2 por cento) e óxido de etileno (75,5 por cento); as alterações à saúde que descreveram foram: lacrimejamento, reações alérgicas, náuseas e vômitos, não mencionando outros problemas de saúde que podem ser ocasionados pelos produtos citados. Esses trabalhadores necessitam adquirir maior conhecimento quanto aos riscos ocupacionais químicos, que poderiam ter recebido na graduação/ou nos cursos de educação continuada

Riscos químicos a que estão submetidos os trabalhadores de enfermagem: uma revisão de literatura / Chemical risks nursing workers are subject to: a literature review

O estudo consiste em levantamento bibliográfico nas bases de dados LILACS, MEDLINE e ILO-CIS BULLETIN - SAFETY AND HEALTH AT WORK sobre a temática riscos ocupacionais químicos, tendo como objetivo identificar, nas publicacões encontradas, os principais agentes que podem favorecer o contato com esses riscos e provocar alteracões de saúde nos trabalhadores de enfermagem. Foram encontrados 37 artigos, sendo apenas quatro publicados em periódicos nacionais que relatavam a deteccão dos riscos químicos na manipulacão de drogas citostáticas, na exposicão a gases anestésicos, vapores de formaldeído/glutaraldeído e a gases esterilizantes, entre outros.