El ejercicio médico en el siglo XXI. Retos y rescate del método clínico / Medical practice in the twenty-first century. Challenges and rescue of the clinical method

Resumen El método clínico, desde su creación en la Grecia antigua, no ha tenido mayores cambios en sus componentes y aplicación. Sin embargo, desde hace un tiempo se ha venido vulnerando debido al gran impacto que ha tenido la tecnología en las ciencias de la salud, y los nuevos paradigmas impuestos a la práctica clínica y la educación médica. El presente artículo describe los datos históricos más relevantes del método clínico, sus componentes científicos y su aplicación en la medicina, se resalta su importancia en todos los aspectos médicos, y se plasma una reflexión acerca de las causas de esta crisis y cómo involucra al profesional de medicina general en Colombia. (Acta Med Colomb 2021; 46. DOI: https://doi.org/10.36104/amc.2021.1997).

Abstract Since its inception in ancient Greece, the clinical method has experienced no major changes in its components and application. However, for some time now, it has been infringed upon by the high impact of technology on the healthcare sciences, and the new paradigms imposed on clinical practice and medical education. This article describes the most relevant historical data on the clinical method, its scientific components and its application in medicine, highlighting its importance in all medical aspects; and provides some thoughts on the reasons for this crisis and how it involves general medical practitioners in Colombia. (Acta Med Colomb 2021; 46. DOI: https://doi.org/10.36104/amc.2021.1997).

Presentación atípica de síndrome de CamuratiEngelmann en una paciente femenina colombiana. Reporte de caso / Atypical presentation of Camurati-Engelmann syndrome in a colombian female patient. Case report

Resumen El síndrome de Camurati-Engelmann, también conocido como displasia diafisaria progresiva, es una enfermedad rara, autosómica dominante y con una prevalencia de uno por cada millón de habitantes. Genera mutaciones del factor de crecimiento transformante beta, que participa en la proliferación ósea. Son frecuentes las manifestaciones osteomusculares y neurológicas, con escasas expresiones de laboratorio. El diagnóstico se basa en la clínica, los hallazgos radiológicos y la confirmación genética; el tratamiento se dirige al control sintomático y el pronóstico es incierto. La presente publicación tiene como objetivo compartir con la comunidad médica el tercer caso de síndrome de Camurati-Engelmann conocido en Colombia. Se trata de una paciente femenina de 33 años con cuadro clínico de distonías intensas y signos y síntomas característicos de este síndrome, cuyo diagnóstico fue confirmado por prueba molecular, encontrando la presencia de la variante patogénica p.Arg156Cys en el gen TGF-β1, con presentación de novo. MÉD.UIS.2021;34(1): 119-27.

Abstract Camurati-Engelmann syndrome, also known as progressive diaphyseal dysplasia, is a rare, autosomal dominant disease with a prevalence of one per million inhabitants. It generates mutations of the transforming growth factor beta, which participates in bone proliferation. Osteomuscular and neurological manifestations are frequent, with few laboratory expressions. The diagnosis is based on the clinic, radiological findings, and genetic confirmation, treatment is aimed at symptom control and prognosis is uncertain. The objective of this publication is to share with the medical community the third case of Camurati-Engelmann syndrome known in Colombia. This is a 33-year- old female patient with a clinical picture of intense dystonia and characteristic signs and symptoms of this syndrome, whose diagnosis was confirmed by molecular testing, finding the presence of the pathogenic variant p.Arg156Cys in the TGF-β1 gene, with de novo presentation. MÉD.UIS.2021;34(1): 119-27.

VALORACIÓN DE SERVICIOS AMBIENTALES POR CAPTURA DE CO2 EN UN ECOSISTEMA DE BOSQUE SECO TROPICAL EN EL MUNICIPIO DE EL CARMEN DE BOLÍVAR, COLOMBIA / ASSESSMENT OF ENVIRONMENTAL SERVICES BY CO2 CAPTURE IN A TROPICAL DRY FOREST ECOSYSTEM IN THE MUNICIPALITY OF EL CARMEN DE BOLIVAR, COLOMBIA

Este trabajo de investigación analiza la estructura del ecosistema de bosque seco tropical en siete segmentos estudiados en el municipio de El Carmen de Bolívar, Colombia. Se tiene como objetivo estimar la captura de carbono en el compartimiento fustal, para luego calcular el valor monetario de los servicios ambientales de almacenamiento de CO2. La valoración se realizó utilizando una base de datos construida a partir de un muestreo de árboles por transectos; esto permitió establecer los tipos de especies, densidad, altura comercial y el diámetro a la altura del pecho de la madera. Finalmente se calculó mediante estas variables, el stock de biomasa aérea a través de tres modelos de estimación alométrica. En los resultados se evidencian impactos de origen antropogénico en el bosque, aunque aún hay un número importante de especies nativas; sin embargo estas son principalmente caducifolias, lo que reduce el stock de captura de CO2 debido a los ciclos de defoliación natural. A pesar de esto el ecosistema es un sumidero importante de carbono.

This research analyzes the structure of the tropical dry forest ecosystem in seven segments studied in the Municipality of El Carmen de Bolívar, Colombia. The objective was to estimate the carbon capture in the fustal compartment and then calculate the monetary value of the environmental services of CO2 storage. The assessment was carried out using a database designed from the sampling of trees by transects. This allowed establishing types of species, density, commercial height and diameter at breast height of the wood. Finally, the stock of air biomass was calculated by means of these variables through three models of allometric estimation. The results show an impact of anthropogenic origin in the forest although there is still a dignificant number of native species. However, these are maninly caducifolias which reduce the stock of CO2 capture due to natural defoliation cycles. Despite of this, the ecosystem is an important carbon sink.

Efecto del tratamiento prenatal con espiramicina en la frecuencia de retinocoroiditis por toxoplasmosis congénita en una cohorte colombiana / Effect of antenatal spiramycin treatment on the frequency of retinochoroiditis due to congenital toxoplasmosis in a Colombian cohort

Resumen Introducción. La toxoplasmosis de la gestación es frecuente y grave. Hasta ahora no hay consenso sobre la utilidad del tratamiento para prevenir complicaciones oculares en el neonato. En la actualidad, uno de los medicamentos utilizados en las madres diagnosticadas es la espiramicina oral. Infortunadamente, en algunas mujeres gestantes no se hace el diagnóstico prenatal y, por esta u otras razones, no reciben el tratamiento. Objetivo. Describir la relación entre el tratamiento con espiramicina durante el embarazo en madres con toxoplasmosis de la gestación y la presentación de toxoplasmosis ocular en los recién nacidos. Materiales y métodos. Se llevó a cabo un estudio observacional descriptivo de serie de casos. Se evaluó una serie prospectiva de pacientes con toxoplasmosis de la gestación durante tres años de seguimiento en el Servicio de Retinología de la Clínica Universitaria Bolivariana de Medellín. Resultados. Se registraron 23 madres con diagnóstico de toxoplasmosis de la gestación. Quince de ellas (65 %) recibieron durante la gestación tratamiento con espiramicina en dosis de 3 g al día; uno de los neonatos (6,6 %) presentó toxoplasmosis ocular. De las ocho (35 %) pacientes que no recibieron tratamiento, cinco (62,5 %) tuvieron hijos con compromiso ocular por toxoplasma. La razón de momios (odds ratio, OR) del efecto protector contra dicho compromiso en los pacientes cuyas madres recibieron tratamiento fue de 0,04 (IC95% 0,00-0,67), con valor de p menor de 0,01 en la prueba exacta de Fisher. Solo se evidenció compromiso del sistema nervioso central por toxoplasmosis mediante las imágenes de tomografía o ecografía cerebral en dos (14 %) pacientes de las 14 en quienes se hicieron estos estudios. Los dos pacientes presentaron, además, compromiso ocular; ambos fueron diagnosticados en el momento del nacimiento y sus madres no habían recibido tratamiento prenatal. Conclusiones. Estos resultados evidencian que el tratamiento con espiramicina durante el embarazo en la toxoplasmosis de la gestación redujo en 96 % (IC95% 33-100 %) el riesgo relativo de presentar la enfermedad en el recién nacido.

Abstrat Introduction: Gestational toxoplasmosis is frequent and severe. There is still debate about the benefits of treatment against ocular manifestations in the newborn. Spiramycin treatment is used for this purpose, unfortunately prenatal diagnosis is sometimes delayed and pregnant women are not treated. Objective: To describe the relationship between treatment with spiramycin during pregnancy in mothers with gestational toxoplasmosis and development of ocular toxoplasmosis in newborns. Materials and methods: We conducted a descriptive study of a case series. We evaluated a prospective cohort of patients diagnosed with gestational toxoplasmosis during three years at the Retinology Service at the Clínica Universitaria Bolivariana in Medellín. Results: Gestational toxoplasmosis was found in 23 mothers; 15 (65%) were treated during pregnancy with 3 g per day of spiramycin, eight (35%) patients were untreated. In the treated group just one newborn developed ocular toxoplasmosis (6.6%), in contrast with five (62.5%) of the eight patients who did not receive treatment. These results suggest that pregnancy treatment reduces the relative risk of ocular toxoplasmosis in the newborn by 96% (95% CI: 33 - 100%). Only two (14%) of the patients who were evaluated, had nervous system involvement related to toxoplasmosis in CT scan or cerebral ultrasound. These two patients also developed ocular pathology and were diagnosed at the time of birth, so they did not received antenatal treatment. Conclusions: A protective effect was found against the ocular involvement in patients whose mother received treatment with spiramycin (OR=0.04;95% CI: 0.00-0.67), p<0.01 (Fisher's Exact Test).

Aprendizaje profundo en semiología neurológica mediante una herramienta informática / Neurologic semiology deep learning by means of a computing tool / Aprendizagem profunda em semiologia neurologico mediante uma ferramenta informatica

Objetivo: desarrollar y aplicar una herramienta interactiva que proporcione una experiencia virtual en el tema de la semiología neurológica y propicie el logro de aprendizajes profundos de esta y el mejoramiento en el proceso de aprendizaje de los estudiantes de medicina de la Universidad de Caldas en el año 2010. Materiales y métodos: investigación de tipo observacional analítico de cohortes con desarrollo de dos herramientas informáticas: BLOG educativo y CD con apoyos audiovisuales. Población de estudio: 52 estudiantes de medicina de la Universidad de Caldas que cursaban Semiología General en el primer semestre de 2010: 24 hombres y 28 mujeres entre 18 y 24 años. Los participantes del BLOG fueron 30 estudiantes y los no participantes, 22. Los momentos evaluativos fueron tres: al inicio, en la mitad y al final del semestre; en cada evaluación se analizaron cuatro categorías de aprendizaje profundo: capacidad de análisis, riqueza de vocabulario técnico, riqueza conceptual y resolución de problemas. Resultados: en la mayoría de los estudiantes que participaron en el BLOG predominaron las respuestas adecuadas en cada una de las categorías de aprendizaje profundo. Conclusiones: el uso de una herramienta informática para la enseñanza y el aprendizaje de la semiología neurológica demostró ser útil para facilitar la adquisición de aprendizajes profundos; el desarrollo del BLOG permitió a los estudiantes adquirir confianza al momento de realizar el examen clínico de los pacientes.

Objective: to develop and implement an interactive tool that provides a virtual experience in the field of neurological semiology and is conducive to achieve deep learning and improvement in the learning process of medicine students at Universidad de Caldas in 2010. Materials and methods: cohort observational analytical research with development of two computing tools: educational BLOG and CD with audiovisual material. Population: 52 medicine students at Universidad de Caldas who were taking the General Semiotics class in the first semester, 2010: 24 men and 28 women ages 18 to 24. Thirty students participated in the educational BLOG and 22 did not. Students were evaluated in three moments: at the beginning, in the middle and at the end of the semester. Four deep learning categories were evaluated in each moment: analytical ability, richness in technical vocabulary, conceptual competence and problem solving ability. Results: most of the students who participated in the BLOG had dominantly appropriate responses in each of the categories of deep learning. Conclusions: the use of a computing tool for neurological semiology teaching and learning proved useful as a facilitator in the acquisition of deep learning. The BLOG development allowed students to gain confidence at the moment of performing the patients’ clinical examination.

Objetivo: desenvolver e aplicar uma ferramenta interativa que proporcione uma experiência virtual no tema da semiologia neurológica e propicie o logro de aprendizagem profundos desta e o melhoramento no processo de aprendizagem dos estudantes de medicina da Universidade de Caldas no ano 2010. Materiais e métodos: pesquisa de tipo observacional analítico de cohorte com desenvolvimento de duas ferramentas informáticas: BLOG educativo e CD com apoios audiovisuais. Povoação de pesquisa: 52 estudantes de medicina da Universidade de Caldas que cursavam Semiologia Geral no primeiro semestre de 2010: 24 homens e 28 mulheres entre 18 e 24 anos. Os participantes do BLOG foram 30 estudantes e os não participantes, 22. Os momentos avaliados foram 3: ao inicio, na metade e ao final do semestre; em cada avaliação analisaram se quatro categorias de aprendizagem profundo: capacidade de analise, riqueza de vocabulário técnico, riqueza conceptual e resolução de problemas. Resultados: Na maioria dos estudantes que participaram no BLOG predominaram as respostas adequadas em cada uma das categorias de aprendizagem profunda. Conclusões: O uso de uma ferramenta informática para os ensinamentos e a aprendizagem da semiologia neurológica ser útil para facilitar a aquisição de aprendizagens profundas; desenvolvimento do BLOG permitiu aos estudantes adquirir confiança ao momento de realizar o exame clinico dos pacientes.

Uveítis y terapia anti-TNF / Uveitis and anti-TNF therapy

La uveítis es responsable de la pérdida visual hasta del 10% de la población mundial y es la segunda causa de ceguera tratable en personas de edad productiva, después de la retinopatía diabética. El tratamiento de la uveítis no infecciosa depende de su severidad; existe un alto porcentaje (hasta el 40%) de casos refractarios a inmunosupresores y esteroides a dosis altas. El factor de necrosis tumoral (TNF) es una citoquina fundamental en la patogénesis de la uveítis no infecciosa; su bloqueo selectivo con anticuerpos monoclonales y proteínas de fusión ha demostrado, en series de casos, estudios abiertos y pequeños estudios clínicos aleatorizados, eficacia y seguridad en casos idiopáticos y asociados a enfermedades autoinmunes, en la prevención de recaídas, ahorro de esteroides y pronóstico visual a largo plazo. Sin embargo, se han descrito efectos paradójicos, como la inducción de uveítis asociada al uso de proteínas de fusión contra TNF, como etanercept. Se pretende hacer una revisión exhaustiva de la literatura para determinar el papel de los agentes anti-TNF en el tratamiento de la uveítis no infecciosa refractaria.

Uveitis is responsible for visual loss of up to 10% of world population and is the second leading cause of treatable blindness in people of working age, after diabetic retinopathy. The treatment of noninfectious uveitis depends on its severity; there is a high percentage (up to 40%) of cases refractory to immunosuppressants and high-dose corticosteroids. Tumor necrosis factor (TNF) is a key cytokine in the pathogenesis of noninfectious uveitis. Several case reports, open trials and small randomized controlled trials with selective blocking of TNF with monoclonal antibodies (infliximab and adalimumab) and fusion proteins (etanercept) have shown efficacy in the treatment of refractory uveitis, in idiopathic and associated with autoimmune diseases, in preventing relapses, steroid-sparing effect and improvement of long-term visual prognosis. However, there are some reports of paradoxical effects, such as induction of uveitis associated with the use of etanercept. We performed a thorough review of the literature to determine the role of anti-TNF agents in the treatment of refractory non-infectious uveitis.

Evaluación de medios de cultivo alternativos para el diagnóstico de la tuberculosis pulmonar / Alternative culture media evaluation for the diagnosis of pulmonary Tuberculosis

Objetivos: el uso de nuevos métodos que proporcionen rapidez al diagnóstico es necesario en laboratorios que hacen diagnóstico de tuberculosis y no poseen recursos para el uso de tecnología costosa. Nuestro objetivo fue evaluar MGIT (mycobacterial growth indicator tube) comparativamente con el cultivo en Ogawa- Kudoh (OK) y el cultivo en agar de capa delgada (CD) para el diagnóstico de tuberculosis. Materiales y métodos: se procesaron 218 muestras de esputo en 1 año, en pacientes con diagnóstico clínico de tuberculosis. Todas las muestras se decontaminaron por un método estándar y se les realizó coloración directa de Kinyoun. Resultados: De las 218 muestras 15.1 por ciento fueron positivas por CD, 24.3 por ciento lo fueron por MGIT y 24.7 por ciento lo fueron por OK. La sensibilidad, especificidad, valores predictivos positivos y negativos y la eficiencia se calcularon para MGIT y capa delgada con respecto al OK y fueron respectivamente 84.0 por ciento, 94.1 por ciento, 87.5 por ciento, 92.3 por ciento, 90.8 por ciento en MGIT y para CD 71.1 por ciento, 99.1 por ciento, 96.9 por ciento, 90.0 por ciento, 91.4 por ciento. La frecuencia de contaminación fué 11.4 por ciento, 20.6 por ciento y 22.9 por ciento para OK, CD y MGIT respectivamente. En los primeros 15 días fueron positivas el 56.2 por ciento de las muestras en CD, el 38.8 por ciento en MGIT y el 7.2 por ciento en OK. MGIT fue más sensible en muestras paucibacilares 15.5 por ciento, con respecto a OK 4.6 por ciento y CD 5.6 por ciento. Conclusión: El MGIT y la CD son alternativas para incrementar la rapidez en el diagnóstico de tuberculosis, el MGIT provee mayor sensibilidad en muestras paucibacilares