Intrasphenoid septations inserted into the internal carotid arteries: a frequent and risky relationship in transsphenoidal surgeries / Septações intraesfenoidais inseridas nas artérias carotídeas internas: uma relação frequente e arriscada nas cirurgias transesfenoidais

Abstract Introduction: When an expanded endonasal transsphenoidal surgical approach is performed, intrasphenoid septations must be completely resected. If these structures are close to the internal carotid artery (ICA), then their manipulation might cause vascular injury. Objective: The objective of this study is to describe the frequency of intrasphenoid septations in the internal carotid artery protuberance (ICAp). Methods: Computed tomography (CT) scans of 421 patients were analysed. Intrasphenoid septations (classified as intersphenoid or accessory) and their relationship to the ICAp were described. Additionally, a sphenoid sinus classification was performed based on their degree of pneumatisation to determine whether a difference exists in the frequency of intrasphenoid septations inserted into ICAp with regard to sinus type. Results: The patient mean age was 39 ± 21.4 years. Overall, 219 patients (52%) had septations in the ICAp; 359 patients (85.3%) had intersphenoid septations; of the latter, 135 (37.6%) had septations in the ICAp. This frequency was higher among patients with sphenoid sinus type 4 or 5 (44.7% and 43.5%, respectively). Accessory septations were found in 255 patients (60.6%); 140 of these septations (54.9%) were in the ICAp. Among 351 patients with types 3, 4 or 5 sphenoid sinuses (i.e., only well-pneumatised sphenoid sinuses), 219 (62.4%) had septations in the ICAp. These frequencies are higher than those reported in most previous studies. Conclusion: The frequency of intrasphenoid septations in the ICAp found is considerable. It is higher among patients with more pneumatised sinuses. This finding justifies an appropriate pre-operative study, and careful attention must be paid during transsphenoidal surgery.

Resumo Introdução: Quando uma abordagem cirúrgica transesfenoidal endonasal ampliada é feita, septações intraesfenoidais devem ser completamente ressecadas. Se essas estruturas estiverem próximas à artéria carótida interna (ACI), a manipulação pode causar lesão vascular. Objetivo: O objetivo deste estudo foi descrever a frequência de septações intraesfenoidais na protuberância da artéria carótida interna (pACI). Método: Exames de tomografia computadorizada (TC) de 421 pacientes foram analisados. As septações intraesfenoidais (classificadas como interesfenoidais ou acessórias) e sua relação com a pACI foram descritas. Além disso, uma classificação do seio esfenoidal foi feita com base no seu grau de pneumatização para determinar se existe uma diferença na frequência de septações intraesfenoidais inseridas em pACI em relação ao tipo de seio. Resultados: Pacientes com idade média de 39 ± 21,4 anos foram incluídos. No geral, 219 pacientes (52%) apresentavam septações na pACI; 359 (85,3%) septações interesfenoidais; 135 (37,6%) septações na pACI. Essa frequência foi maior entre os pacientes com seio esfenoidal tipo 4 ou 5 (44,7 e 43,5%, respectivamente). As septações acessórias foram encontradas em 255 doentes (60,6%); 140 dessas septações (54,9%) estavam na pACI. Entre 351 pacientes com seios esfenoidais tipos 3, 4 ou 5 (isto é, apenas seios esfenoidais bem pneumatizados), 219 (62,4%) tinham septações na pACI. Essas frequências são superiores às relatadas na maioria dos estudos. Conclusão: A frequência de septações intraesfenoidais na pACI encontrada é considerável, é maior entre pacientes com seios mais pneumatizados. Esse achado justifica um estudo pré-operatório adequado e uma atenção especial deve ser dada durante a cirurgia transesfenoidal.

Surgical treatment of non-functioning pituitary macroadenomas by the endoscopic endonasal approach in the elderly / Tratamento cirúrgico dos macroadenomas não secretores de hipófise por via endoscópica endonasal em idosos

Over the past three decades, surgical series of elderly patients treated for pituitary adenomas have been published, all of which used the microscopic transsphenoidal or transcranial approach. The objective of this study was to retrospectively analyze the surgical results of our first 25 elderly patients with non-functioning pituitary macroadenoma (NFPM) operated by the endoscopic endonasal approach (EEA). Preoperative visual loss was found in 92.8% of the cases, and 70.8% experienced visual improvement following surgery. Preoperative pituitary dysfunction was found in 69.2% of the cases and postoperative pituitary recovery occurred in 22.2% of them. Mean hospital stay was 6.7 days. The results of this study suggest that surgery remains the first line of treatment for NFPM in the elderly. Because age alone is not a barrier for surgery, patients should be selected for surgical treatment based on their symptoms and clinical condition, as defined by comorbidities.

Nas últimas três décadas, foram publicadas casuísticas de pacientes idosos operados por adenomas de hipófise, nas quais foram utilizadas as vias transcraniana ou transesfenoidal microcirúrgicas. O objetivo deste estudo foi analisar retrospectivamente os resultados dos nossos primeiros 25 pacientes idosos com macroadenomas não secretores de hipófise, operados pela via endoscópica endonasal. O déficit visual pré-operatório foi encontrado em 92,8% dos casos e 70,8% apresentaram melhora da visão depois da cirurgia. O hipopituitarismo pré-operatório foi encontrado em 69,2% dos casos e a sua recuperação ocorreu em 22,2% destes casos. A estadia hospitalar média foi de 6,7 dias. Este estudo sugere que a cirurgia permanece como o tratamento de primeira escolha para pacientes idosos com macroadenomas não secretores de hipófise e a idade por si só não é contraindicação para cirurgia.

Neuroendoscopic surgery for unilateral hydrocephalus due to inflammatory obstruction of the Monro foramen / Cirurgia neuroendoscópica para tratamento da hidrocefalia unilateral secundária à obstrução inflamatória do forame de Monro

OBJECTIVE: Unilateral hydrocephalus (UH) is characterized by enlargement of just one lateral ventricle. In this paper, the authors will demonstrate their experiences in the neuroendoscopic management of this uncommon type of hydrocephalus. METHOD: The authors retrospectively reviewed a serie of almost 800 neuroendoscopic procedures performed from September 1995 to July 2010 and selected seven adult patients with UH. Clinical and radiological charts were reviewed and analyzed. RESULTS: Six patients had intraventricular neurocysticercosis and one patient had congenital stenosis of the foramen of Monro. Headaches were the most common symptom. A septostomy restored cerebrospinal fluid circulation. During follow-up period (65.5 months, range 3-109) no patient has presented clinical recurrence as well as no severe complications have been observed. CONCLUSION: UH is a rare condition. A successful treatment can be accomplished through a neuroendoscopic approach avoiding the use of ventricular shunts.

OBJETIVO: Hidrocefalia unilateral (HU) é caracterizada pelo alargamento de apenas um dos ventrículos laterais. Neste estudo, os autores demonstraram sua experiência no manejo deste tipo incomum de hidrocefalia. MÉTODO: Foram revisados, de uma série de quase 800 cirurgias neuroendoscópicas realizadas entre Setembro de 1995 e Julho de 2010, sete pacientes adultos com diagnóstico de HU. Dados clínicos e radiológicos foram analisados. RESULTADOS: Seis pacientes tinham neurocisticercose intraventricular e um apresentava uma estenose congênita do forame de Monro. Cefaléia foi o sintoma clínico mais comum. Uma septostomia restabeleceu o fluxo liquórico. Durante o seguimento (65,5 meses, de 3-109), nenhum paciente apresentou recorrência clínica assim como nenhuma complicação grave foi observada. CONCLUSÃO: HU é uma condição rara. O tratamento satisfatório pode ser alcançado por meio de uma abordagem neuroendoscópica evitando, desta maneira, o uso de sistemas de derivação ventricular.

Controle hormonal dos adenomas hipofisários pela cirurgia transesfenoidal: evolução dos resultados nos primeiros cinco anos de experiência / Hormonal control of pituitary adenomas by transsphenoidal surgery: results of the first five years of experience

OBJETIVO: Avaliar os resultados iniciais de uma equipe cirúrgica no controle hormonal dos adenomas hipofisários secretores. MATERIAIS E MÉTODOS: Em cinco anos, foram operados 51 adenomas secretores (31 GH, 14 ACTH, 5 prolactina, 1 TSH). O controle hormonal foi GH basal < 2,5 ng/dL, cortisol livre urinário normal, redução dos níveis de prolactina, e T3 e T4 livre normais. RESULTADOS: As taxas de controle foram 36 por cento na acromegalia e 57 por cento no Cushing. Dois prolactinomas (40 por cento) normalizaram a prolactina. Os hormônios tiroidianos normalizaram no adenoma secretor de TSH. O controle do hipercortisolismo correlacionou-se com o tempo de experiência da equipe (p = 0,01). CONCLUSÃO: Nossos resultados, limitados aos primeiros anos de experiência cirúrgica, situam-se abaixo da variação reportada em grandes casuísticas com maior tempo de experiência. Ao longo do tempo, observou-se melhora progressiva nos níveis de cortisol urinário no pós-operatório inicial da doença de Cushing em função da experiência cirúrgica.

OBJECTIVE: To evaluate the initial results of a surgical team in the hormonal control of secreting pituitary adenomas. MATERIALS AND METHODS: In five years 51 functioning adenomas were operated (31 GH-secreting, 14 ACTH-secreting, 5 PRL-secreting and 1 TSH-secreting). Hormonal control was defined as GH < 2,5 ng/mL, normal free-urinary cortisol, lower prolactin and normal T3 and FT4. RESULTS: Control rates were 36 percent in acromegaly, and 57 percent in Cushing's disease. Two prolactinomas normalized prolactin levels. Thyroid hormone levels were normalized in the TSH-secreting adenoma. Control of hypercortisolism was positively correlated with years of experience (p = 0.01). CONCLUSION: Our results, although restricted to the beginning of our experience, lie below the reported range of other surgical series with much longer experience. During these years, there was a significant improvement in initial post surgery urinary cortisol levels in Cushing's disease as a function of surgical experience.

Endoscopic third ventriculostomy / Terceiroventriculostomia endoscópica

Objectives: In the present paper we report and discuss our experience with endoscopic third ventriculostomies (ETVs). We will point out surgical, technical data and complicationsinvolved. Methods: Between September 1995 and August 2007, we selected 283 patients with hydrocephalus which were submitted exclusively to ETV. Results: In our series, 145 (51.24%) patients were male, and 138 (48.76%) female. Age varied from 2 days to 83 years-old (medium of 15 years and 8 months). Most of the patients had obstruction at the cerebral aqueduct level (aqueduct stenosis, benign tectal tumors). In our series there was not a single death directly due to the procedure. However 20 patients (7%) evolved with post-surgical complications and 3 of them were permanent, with memory deficit in one and epilepsy in two. There was failure in the procedure during the early post-surgical eriod in 37 (13%) patients, who then needed ventricular shunt systems to resolve hydrocephalus. Conclusions: Our results suggest that ETV should be considered as the initial treatment to hydrocephalus in all patients whose magnetic resonance exams shows a site of obstruction to the CSF flow. We consider that the most important factor to the treatment success is the adequate selection of patients.

Objetivos: Neste trabalho, relataremos nossa experiência na realização de terceiroventriculostomias endoscópicas (TVE’s). Discutiremos dados técnicos, cirúrgicos e as complicações ocorridas. Métodos: No período de Setembro de 1995 a Agosto de 2007, selecionamos 283 pacientes com hidrocefalia submetidos exclusivamente a TVE. Resultados: Na nossa série, 145 (51,24%) pacientes eram do gênero masculino e 138 (48,76%) do gênero feminino. A idade variou entre 2 dias a 83 anos de vida (media de 15 anos e 8 meses). A maioria dos pacientes apresentava obstrução ao nível do aqueduto cerebral (estenose aquedutal, tumores tectais). Na nossa série, não houve nenhum óbito relacionado ao procedimento. Entretanto, 20 (7%) pacientes evoluíram com complicações pós-operatórias sendo três permanentes, um com déficit de memória e dois com epilepsia. Ocorreu falha do procedimento no período pós-operatório precoce em 37 (13%) pacientes que necessitaram de sistemas de derivação ventricular para resolução da hidrocefalia. Nossos resultados sugerem que a TVE deve ser considerada o tratamento inicial da hidrocefalia em pacientes cujos exames de ressonância magnética evidenciem um sítio de obstrução ao fluxo liquórico. Consideramos que o fator mais importante para o sucesso do tratamento é a adequada seleção dos pacientes.

Técnicas de hemostasia na cirurgia endonasal endoscópica para tumores selares / Haemostatic techniques in endoscopic endonasal surgery for sellar tumors

A via cirúrgica endonasal vem ganhando popularidade no tratamento dos tumores selares. Dentre suas complicações, as hemorragias intra e pós-operatórias devem ser evitadas e tratadas precocemente quando presente. Neste estudo temos como objetivo relatar nossa experiência no manejo destas complicações...

Endoscopic endonasal surgery has increasing popularity in the treatment of sellar tumors. Among its complications, intra and postoperatory hemorrhage must be avoided and immediatly treated if present. In this study the endpoint is report our experience and how we approach this complications...

Acesso endoscópico transnasal aos tumores selares / Endoscopic transnasal approach to sellar tumors

A cirurgia dos tumores selares é tradicionalmente um campo de atuação dos neurocirurgiões. O uso do endoscópio permitiu acesso transnasal direto ao seio esfenoidal sem a necessidade de descolamento do septo nasal, com menor desconforto e morbidade pós-operatória inferior aos métodos tradicionais. OBJETIVO: Verificar as dificuldades técnicas, intercorrências e complicações pós-operatórias, no manejo otorrinolaringológico do acesso endoscópico transnasal à sela túrcica. MATERIAL E MÉTODO: Foram analisados retrospectivamente os prontuários dos pacientes submetidos à cirurgia da região selar, entre março de 2001 e dezembro de 2005. Foram incluídos 91 pacientes submetidos a um total de 95 procedimentos por via transnasal endoscópica. Desenho científico: Clínico retrospectivo. RESULTADOS: Foi possível a realização da técnica endoscópica transnasal em todos os pacientes estudados. Não houve necessidade de remoção da concha média ou de desvios septais em nenhum dos casos. A principal intercorrência foi fístula liquórica durante a remoção de tumores (13,68 por cento). As complicações pós-operatórias foram: sangramento nasal (8,42 por cento), fístula liquórica (8,42 por cento), e meningite (2,11 por cento). CONCLUSÃO: O acesso endoscópico transnasal aos tumores selares pôde ser realizado de forma minimamente invasiva, preservando-se as estruturas nasais nos 95 procedimentos estudados, independente da idade do paciente, características e etiologia do tumor.

Transsphenoidal surgery for sellar region tumors is traditionally done only by neurosurgeons. The use of endoscopes has permitted a direct transnasal approach to the sphenoidal sinus, without dissection of the septal mucosa, reducing postoperative morbidity. AIM: The purpose of this study was to assess the technical difficulties, and per and postoperative complications of the otolaryngological management of the endoscopic transnasal approach to the sellar region. MATERIAL AND METHOD: 159 patients undergoing sellar region surgery between March 2001 and December 2006 were assessed retrospectively. 91 patients who underwent 95 endoscopic transnasal procedures were included in this study. Study design: a clinical retrospective study. RESULTS: The endoscopic transnasal technique was feasible for every patient, independent of age, anatomical variations, tumor characteristics, tumor etiology, and previous surgical history. There was no need to remove the middle turbinate or septal deviations in any of the cases. The most significant peroperative complication was CSF leak during tumor removal (13.68 percent). Postoperative complications were: nasal bleeding (8.42 percent), CSF leak (8.42 percent), and meningitis (2.19). CONCLUSION: The transnasal endoscopic approach was accomplished with minimal invasion, preserving nasal structures in all 95 procedures, independent of age, anatomical variations, tumor characteristics,tumor etiology, and previous surgical history.

Central neurocytomas of uncommon locations: report of two cases / Localizações incomuns do neurocitoma central: relato de dois casos

We report two patients with central neurocytomas at an uncommon location in the brain. The first, a 58-year-old man presenting with signs and symptoms of increased intracranial pressure, had a tumor located at the pineal region. The second, a 21-year-old woman with tumor in the aqueductal region had worsening migraine-like headaches and diplopia. Both patients had obstructive hydrocephalus treated by neuroendoscopic third ventriculostomy and biopsy of the tumors. No additional treatment was done. We conclude that neurocytomas should be considered in the differential diagnosis of tumors located in the pineal and aqueductal regions.

Relatamos dois pacientes com neurocitoma central com localização incomum no sistema nervoso central. O primeiro, 58 anos, masculino, apresentava sinais e sintomas de hipertensão intracraniana, tinha um tumor na região da pineal. O segundo, feminino, 21 anos, tinha um tumor na região do aqueduto de Sylvius e apresentava cefaléia migranosa progressiva e diplopia. Ambos apresentavam hidrocefalia obstrutiva tratada com terceiroventriculostomia endoscópica e biópsia da lesão. Não foi feito tratamento adicional. Concluimos que os neurocitomas devem ser considerados no diagnóstico diferencial de tumores localizados na região da pineal e do aqueduto.

Endoscopic approach to fourth ventricle cysticercosis

Neurocysticercosis is the most frequently observed parasitosis of the central nervous system worldwide. The fourth ventricle is the most frequent site of intraventricular infestation, a location that carries a higher risk for CSF blockage and intracranial hypertension due to CSF blockage. A great number of patients become shunt dependent which carries a poorer prognosis. We report on a case of a patient with symptomatic obstructive hydrocephalus due to cysticercus in the fourth ventricle where an endoscopic approach via a frontal burr hole was performed. Although there is no consensus in the literature for the optimal treatment of this disease, this method seemed adequate for treatment of fourth ventricle cysticercosis in patients with hydrocephalus, aqueductal and foramen of Monro dilatations

Fenestração endoscópica de cisto ventricular multiloculadoguiada por neuronavegação / Multiloculated intraventricular cyst endoscopic fenestration guided by neuronavigation: case report

Os autores apresentam um caso de paciente portador de cistointraventricular multiloculado submetido a procedimentoneuroendoscópico orientado por neuronavegação. A fenestraçãofoi bem-sucedida, com importante papel da neuronavegaçãona localização das cisternas basais dentro dosistema ventricular anômalo. O método se aplica principalmentea pacientes submetidos a múltiplas intervenções neurocirúrgicas,com importantes distorções anatômicas do sistemaventricular, auxiliando o planejamento pré-operatório epermitindo uma melhor eficácia da endoscopia, evitando novasabordagens. O procedimento foi documentado com imagens doplanejamento da neuronavegação e da endoscopia.

Tratamenmto neuroendoscópico dos cistos supra-selares / Neuroendoscopic treatment of suprasellar arachnoid cysts

No presente estudo, 15 pacientes portadores de cistos de aracnóide supra-selares foram submetidos a ventriculocistocisternostomia endoscópica. A idade variou de dois meses a 34 anos e cinco meses, mediana de seis anos e quatro meses, sendo nove (60 por cento) do sexo masculino e seis (40 por cento) do sexo feminino. Cefaléia, macrocrania, convulsão, ataxia, papiledema, retardo do desenvolvimento e diminuição da acuidade visual foram os sinais e sintomas mais comuns nesses doentes. As cirurgias tiveram duração de 24 a 120 minutos, mediana de 50 minutos. Não foram observadas complicações intra ou pós-operatórias em 16 procedimentos realizados. Sete pacientes tiveram seus sistemas de derivação retirados ao final da cirurgia, dos nove que já haviam sido tratados anteriormente. Dois foram derivados novamente por desenvolverem quadro de hipertensão intracraniana. No total, 13 pacientes permaneceram independentes de válvula. Foram feitas as medidas dos cistos supra-selares no pré e pós-operatório tardio, em três eixos, a partir das imagens por ressonância magnética. Houve redução significante de todos os cistos supra-selares nos três eixos considerados. Reduções percentuais maiores foram observadas nos pacientes mais jovens. Três pacientes desenvolveram puberdade precoce verdadeira meses após a cirurgia, sendo tratados com êxito

Esclerose tuberosa: aspectos atuais e associaçäo a tumores cerebrais / Tuberous sclerosis: current aspects and association to cerebral tumours

Esclerose Tuberosa é uma doença genética incluída freqüentemente em um grupo heterogêneo de doenças designadas facomatoses. Classicamente, é diagnosticada através de uma tríade sintomática composta por retardo mental, epilepsia e lesöes faciais. Nos últimos anos, muitos conceitos acerca desta doença mudaram dramaticamente. Os autores apresentam uma revisäo sobre o assunto, com especial ênfase aos casos associados a tumores cerebrais.

Tumores da lâmina quadrigêmea na infância / Tumours of the quadrigeminal plate in the childhood

Os autores apresentam os dados clínicos e neurorradiológicos de 6 crianças portadoras de tumores da regiäo tectal e periaquedutal. Todos os casos foram tratados inicialmente com derivaçäo liquórica e apresentaram boa evoluçäo em intervalos de acompanhamento que väo de 10 meses a 5 anos. Säo discutidos, à luz da literatura, os aspectos específicos destes tumores bem como as dificuldades diagnósticas.

Epilepsia do lobo temporal e aura com alegria e prazer: relato de dois casos e revisao de literatura / Temporal lobe epilepsy and aura with hapiness and pleasure: report or 2 cases and review of the literature

Säo apresentados 2 casos de epilepsia do lobo temporal nos quais os pacientes apresentam sensaçöes de alegria e prazer durante a crise. Os autores analisam a evoluçäo do conceito de aura epiléptica e discutem a controvertida questäo da epilepsia em Dostoiévski, fazendo revisäo da literatura sobre a existência do prazer e do êxtase como manifestaçäo da doença

Pseudotumor orbitário / Orbital pseudotumor

Os autores apresentam sua experiência em 10 casos de pseudotumor orbitário, processo inflamatório idiopático que apresenta maior incidência em mulheres e evolui com proptose leve ou moderada e dor. A tomografia computadorizada mostrou a forma de miosite em 5, acometimento difuso em 2 e lesäo restrita à glàndula lacrimal em 3 pacientes. A ressecçäo cirúrgica deve ser indicada nos casos merecem tratamento conservador à base de esteróides

O líquido cefalorraquiano inicial nas meningencefalites por Cryptococcus neoformans / Initial cerebrospinal fluid in meningoencephalitis due to Cryptococcus neoformans

A criptococose, conhecida desde 1905, é doença grave, causada pelo Cryptococcus neoformans. Nesta entidade o estudo do líquido cefalorraquino é muito importante visto que o sistema nervoso está envolvido em 81% dos casos5.O propósito do presente trabalho é o evidenciar as alteraçöes do líquido cefalorraquiano inicial nas meningencefalites criptocócicas e demonstrar a importância de exame minucioso do líquido cefalorraquiano para o diagnóstico precoce desta doença. O material é constituido por 46 observaçöes de pacientes com diagnóstico de meningencefalite criptocócia. O quadro inflamatório crônico, caracterizado por pleocitose predominantemente linfocitária, hiperproteinorraquia e glicose diminuida foi observado em 54% das amostras de líquido cefalorraquiano. Em 69% dos casos o líquido cefalorraquiano mostrava hipertensäo. A glicose estava diminuida em 61% dos pacientes e a taxa de cloretos em 16%. Eosinófilos em baixa percentagem foram observados em 48% dos casos. O criptococo foi identificado no líquido cefalorraquiano de 98% dos pacientes; é salientada a importância da pesquisa a fresco do fungo pelo método da tinta da China, sempre que uma amostra de líquido cefalorraquiano revelar pleocitose. Esta é uma conduta básica para o diagnóstico precoce da criptococose do sistema nervoso