Novedades en el sistema renina-angiotensina / News in the renin-angiotensin system / Novidades no sistema renina-angiotensina

La insuficiencia cardíaca (IC) se define como la incapacidad del corazón de satisfacer los requerimientos metabólicos de los tejidos en reposo o durante el ejercicio ligero. Esta incapacidad motiva una respuesta neurohormonal que se interrelaciona con las alteraciones hemodinámicas vinculadas a las cargas ventriculares, más los problemas funcionales y estructurales del miocardio que puedan existir. En la fisiopatología cardiovascular (de la IC, de la hipertensión arterial, de las valvulopatías, de la enfermedad coronaria, etc.), tiene participación clave el sistema renina angiotensina (SRA), cuyas acciones principales incluyen la regulación de la presión arterial, el tono vascular, la volemia y facilitar la transmisión simpática. El SRA participa en la remodelación ventricular del infartado y del hipertenso, así como en la remodelación vascular. Esta revisión sobre algunos nuevos aspectos del SRA, publicados recientemente en la literatura médica, se acompaña de un resumen de los conceptos clásicos, para ver cómo los nuevos se instalan en ellos, se abren nuevos caminos en la investigación fisiológica y farmacológica, al ampliarse significativamente el espectro de acción del SRA, eje de la fisiopatología de la hipertensión arterial, de la insuficiencia cardíaca y de otras patologías.

Heart failure (HF) is defined as the inability of the heart to satisfy the metabolic requirements of the tissues at rest or during light exercise. This failure motivates neurohormonal response that interrelates with the hemodynamic changes related to ventricular loads more functional and myocardial structural problems that may exist. In cardiovascular pathophysiology (HF, arterial hypertension, valvular heart disease, coronary disease, etc.) has key role the renin angiotensin system (RAS), whose main activities include to regulate blood pressure, vascular tone, volemia and to facilitate sympathetic transmission. The RAS participates in ventricular remodeling of the infarcted and of the hypertensive as well as vascular remodeling. This review of some new aspects of the RAS, recently published in the medical literature, is accompanied by a summary of the classical concepts, to see how new they are installed, opening new pathways in physiological and pharmacological research, to significantly expand the RAS spectrum of action, axis of the pathophysiology of hypertension, heart failure and other diseases.

A insuficiência cardíaca (IC) é definida como a incapacidade do coração para atender às necessidades metabólicas dos tecidos em repouso ou durante exercícios leves. Esta falha motiva resposta neuro-hormonal que interage com as alterações hemodinâmicas relacionadas às cargas ventriculares mais os problemas funcionais e estruturais do miocárdio que possam existir. Na fisiopatologia cardiovascular (IC, hipertensão arterial, doença cardíaca valvular, doença coronariana, etc.) tem papel fundamental no sistema renina angiotensina (SRA), cujas ações principais incluem a regulação da pressão arterial, do tônus vascular, da volemia e facilitar a transmissão simpática. O SRA participa de remodelação ventricular do infartado e do hipertenso assim como a remodelação vascular. Esta revisão de alguns novos aspectos da SRA, recentemente publicado na literatura médica, é acompanhada por um resumo dos conceitos clássicos, para ver como novo eles estão instalados, abrindo novos caminhos na pesquisa fisiológica e farmacológica, para expandir de forma significativa a espectro de ação da SRA, eixo da fisiopatologia da hipertensão, insuficiência cardíaca e outras doenças.

Síndrome cardiorrenal: relación amor/odio / Cardiorrenal syndrome: love/hate relationship

La disfunción cardíaca asociada al empeoramiento hemodinámico ocasiona la activación de mecanismos compensadores en los órganos sistémicos, desempeñando el riñón un papel central ya que regula la homeostasis de electrolitos y volumen. La retención de sodio y agua por el riñón puede deteriorar aun más la función cardíaca por incremento de la precarga y de la postcarga, dando lugar a un círculo vicioso que lleva a que la disfunción renal y cardíaca combinadas amplifiquen la progresión del fallo individual de cada órgano. Esto adquiere relevancia durante el tratamiento de la insuficiencia cardíaca (IC), circunstancia en la que se debe minimizar o evitar el deterioro de la función renal (FR). Cualquier grado de disfunción renal, aun leve, puede aumentar el riesgo cardiovascular y asociarse a mayor mortalidad en forma independiente de otros factores de riesgo. Podemos definir al síndrome cardiorrenal (SCR): como la falla renal que complica a la IC o como la IC que altera la FR. Hay diversos mecanismos involucrados en la fisiopatología del SCR: algunos relacionados a una inadecuada perfusión renal y otros debidos a enfermedad renal intrínseca

La disfunción renal en la IC no se explica exclusivamente por alteraciones hemodinámicas. En la fisiopatología de este proceso, intervienen en forma compleja el sistema renina angiotensina (SRA) el balance óxido nítrico/especies reactivas de oxígeno (ROS), la inflamación y el sistema nervioso simpático. Todas estas variables estarían interrelacionadas y serían responsables de la ateroesclerosis acelerada, la remodelación, la hipertrofia ventricular izquierda y la progresión de la enfermedad renal. Directivas futuras se orientan al desarrollo de nuevos fármacos que posee una variedad de efectos en la hemodinamia renal y función tubular. Se aguardan medidas agresivas que mejoren el pronóstico de esta población, uso precoz de diálisis, ultrafiltrado y últimamente dispositivos de asistencia ventricular izquierda. Proteger la función del riñón es un objetivo terapéutico en pacientes con IC

Heart failure (HF) associated to haemodynamic worsening activates compensatory mechanisms in systemic organs of which the kidney plays a key role by regulating electrolyte and volume homeostasis. Sodium and water retention may worsen cardiac function even further by increasing pre-load and after-load pressures which, in turn, leads renal and cardiac dysfunctions combined to enhance the progression of failure in each individual organ. This should be kept in mind in treating HF symptoms when renal function deterioration should be avoided or minimized. Any degree of renal dysfunction, though mild, may increase cardiovascular risks and become associated to higher mortality rates independently of other risk factors. The cardiorenal Syndrome (CRS) may be defined as either renal failure complicating HF, or as HF altering renal function. Several mechanisms have been implicated in the pathophysiology of CRS; some of them are related to insufficient renal perfusion and others to intrinsic kidney disease. Renal dysfunction in HF is not exclusively accounted for by hemodynamic alterations. The renin-angiotensin system (RAS), nitric oxide balance/ oxygen reactive species (ORS), inflammation, and the sympathetic nervous system, all play a complex role in the pathophysiology of this process. All such variables might be interrelated and be held responsible for accelerated atherosclerosis, remodeling, left atrial hypertrophy, and the progression of renal disease. Future directions are oriented towards the development of new pharmacological agents displaying a variety of effects on renal hemodynamic processes and tubular function. Aggressive measures such as an earlier use of dialysis and ultrafiltration and, ultimately, left ventricular assist devices are expected to improve outcome in this population. The protection of renal function is the therapeutic goal for HF patients

Síndromes coronarios agudos sin elevación del segmento ST: ¿Por qué debemos ser intervencionistas? / Acute coronary syndromes without ST elevation

La incidencia de angina inestable e infarto sin onda Q ha crecido dramáticamente. El riesgo de muerte e infarto es alto en las 6 a 8 primeras semanas de admisión. Debe realizarse precozmente la estratificación de riesgo en los portadores de síndromes coronarios agudos. Los estudios VANQWISH y TIMI-III B sugirieron que la mayoría de los pacientes no se benefician con el manejo invasivo precoz de rutina. En el estudio FRISC II, la frecuencia de muerte e infarto a 6 meses fue del 9.4 por ciento con estrategia invasiva vs 12.1 por ciento con estrategia conservadora. La superioridad de la estrategia invasiva, reportada previamente, fue confirmada por el estudio TACTICS-TIMI 18. El punto final primario combinado, a 6 meses, se redujo significativamente en el grupo invasivo: 15.9 por ciento vs 19.4 por ciento con la estrategia conservadora. A mayor riesgo del paciente, mayor fue el beneficio de la estrategia invasiva precoz.Aún no sabemos si hemos alcanzado el límite en términos de mejorar la evolución clínica de los síndromes coronarios agudos con las estrategias disponibles, lo que sí sabemos es que al alta hospitalaria necesitan ser tratados agresivamente, para controlar los factores de riesgo cardiovascular y neutralizar la placa ateroesclerótica vulnerable.

Angina inestable: variables predictoras de complicaciones mayores en la angioplastia transluminal coronaria en la era del stent / Unstable angina: predictor variables of mayor complications in the percutaneous transluminal coronary angioplasty in the stent era

Se analizaron 602 pacientes con angina inestable tratados con angioplastia coronaria e incluídos en el Registro de Angioplastia en la Angina Inestable. Se relacionaron variables clínicas y angiográficas previas a la angioplastia con la aparición de complicaciones mayores intrahospitalarias (muerte, infarto de miocardio tipo Q, cirugía de revascularización de urgencia). La edad promedio de los pacientes fue de 61,3 años, 78 por ciento eran hombres y el 70,3 por ciento del total recibió un stent. Se registraron 14 (2,34 por ciento) complicaciones mayores (IAM 1,17 por ciento, muerte 0,5 por ciento y cirugía 1,17 por ciento). En el análisis multivariado, las variables relacionadas en forma significativa con las complicaciones mayores fueron la angina refractaria, el sexo femenino y las lesiones complejas

Utilizacion del shunt portosistemico intrahepatico transyugular (TIPS) en un paciente de 84 años durante un episodio de hemorragia aguda por varices esofagicas / Use of transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) in an 84 year-old patient during acute variceal bleeding

El shunt portosistémico intrahepático transygular (TIPS) es un procedimiento no quirúrgico que consiste en crear una comunicación porto-cava a través del parénquima hepático. La mortalidad asociada al procedimiento es baja y no interfiere en el transplante hepático. Se presenta un paciente añoso con hepatopatía crónica e hipertensión portal que se internó por un episodio de hemorragia por várices esofágicas. Debido al fallo del tratamiento médico y escleroterápico, se le embolizó la vena coronaria estomáquica con un coil y se colocó un TIPS durante el episodio agudo de hemorragia por várices esofágicas. Evolucionó favorablemente y a un año del procedimiento se encuentra asintomático.

Resultados de la angioplastia coronaria con balón en pacientes con angina inestable refractaria versus no refractaria al tratamiento médico / Coronary angioplasty in patients with unstable angina

Se compararon retrospectivamente los resultados intrahospitalarios de la angioplastia coronaria en 63 pacientes con angina inestable refractaria a tratamiento médico (con anticoagulación, antiagregación, betabloqueantes y nitritos) con los 362 pacientes con angina inestable pero sin angor en las 72 horas previas a la angioplastia. Si bien el éxito por lesión tratada y por procedimiento fue similar en ambos grupos, se observó que los pacientes estabilizados tuvieron tendencia a menos complicaciones mayores, menor mortalidad y menor empleo de balón de contrapulsación

Resultados intrahospitalarios y del seguimiento en pacientes tratados con aterectomía coronaria direccional / Directional intracoronary atherectomy in hospital and follow-up results

La aterectomía coronaria direccional demostró su utilidad en ciertos tipos de obstrucciones complejas. El objetivo de este estudio fue analizar los resultados y seguimiento de los pacientes tratados con aterectomía coronaria direccional. Se trataron 223 pacientes. Se analizaron como eventos mayores: muerte,infarto de miocardio y necesidad de nueva revascularización. El éxito del procedimiento fue 95,1 por ciento. La incidencia de complicaciones fue 4,9 por ciento. La sobrevida libre de infarto agudo de miocardio y nueva revascularización fue 76 ñ 3,4 por ciento a 33 meses. Se concluye que la aterectomía coronaria direccional es una técnica con alto porcentaje de éxitos y baja incidencia de complicaciones. En el seguimiento se observa baja tasa de eventos mayores o necesidad de nueva revascularización