Análisis multivariado de factores pronósticos en niños con traumatismo craneoencefálico grave que requirieron craneotomía descompresiva / Multivariate Analysis of Prognostic Factors in Children with Severe Cranioencephalic Trauma Requiring Decompressive Craniotomy

Introducción: El traumatismo craneoencefálico en edades pediátricas constituye un problema de salud relevante a nivel mundial y en Cuba. Objetivo: Determinar los factores pronósticos del trauma craneoencefálico grave en niños que requirieron craneotomía descompresiva. Métodos: Se realizó un estudio transversal correlacional, de tipo serie de casos, en el Servicio de Neurocirugía del Hospital Pediátrico de Camagüey durante el período comprendido desde enero de 2019 a diciembre de 2021. Fueron estudiados un total de 27 niños con traumatismo craneoencefálico grave, que cumplieron con los criterios de selección de la investigación. Las variables analizadas incluyeron: grupo etario, sexo, intensidad de la lesión, técnica quirúrgica, perfusión cerebral y resultados quirúrgicos obtenidos. Resultados: Predominó el grupo etario de 11-18 años (45,5 porciento) y el sexo masculino (72,7 porciento). El mayor puntaje en la variable intensidad de la lesión correspondió con la realización de craneotomías bilaterales (media = 78,63). Se halló disminución significativa (p = 0,024) de la perfusión cerebral en los pacientes con edad menor o igual a 8 años (media = 61,6387) y se encontró más disminuida en los pacientes que requirieron craneotomía bilateral (p = 0,001). Los peores resultados obtenidos correspondieron a los pacientes con edad biológica igual o menor a 8 años, que requirieron craneotomía bilateral. Conclusiones: La edad menor a 8 años se relacionó con mayor deterioro de la perfusión cerebral y peores resultados. La necesidad de craneotomías bilaterales se asoció con mayor intensidad de la lesión encefálica, presión intracraneal preoperatoria más elevada y deterioro de la perfusión cerebral(AU)

Introduction: Cranioencephalic trauma in pediatric ages is a relevant health problem worldwide and in Cuba. Objective: To determine the prognostic factors of severe cranioencephalic trauma in children who required decompressive craniotomy. Methods: A cross-sectional and correlational study of case series type was carried out at the neurosurgery service of Hospital Pediátrico de Camagüey during the period from January 2019 to December 2021. A total of 27 children with severe cranioencephalic trauma who met the research selection criteria were studied. The analyzed variables included age group, sex, injury intensity, surgical technique, cerebral perfusion and obtained surgical outcomes. Results: The age group 11-18 years (45.5 percent) and male sex (72.7 percent) predominated. The highest score in the variable injury intensity corresponded to the realization of bilateral craniotomies (mean = 78.63). A significant decrease (p = 0.024) in cerebral perfusion was found in patients aged 8 years or under (mean = 61.6387) and it was found to be more diminished in patients who required bilateral craniotomy (p = 0.001). The worst obtained outcomes corresponded to patients with a biological age of 8 years or under, who required bilateral craniotomy. Conclusions: Age under 8 years was associated with greater cerebral perfusion impairment and worse outcomes. The need for bilateral craniotomies was associated with greater intensity of the encephalic injury, higher preoperative intracranial pressure and cerebral perfusion impairment(AU)

Fístula de oído medio: presentación de un caso / Fistula of the middle ear: a case report

Fundamento: las fístulas de líquido cefalorraquídeo en el oído son multicausales. Las translaberínticas están asociadas a causas congénitas en el 95 % de los pacientes. La otolicuorrea espontánea es consecuencia de un defecto dural que causa una anormal comunicación entre el espacio subaracnoideo y las cavidades neumatizadas del hueso temporal. Dicha comunicación constituye una vía de entrada de gérmenes patógenos y una posibilidad de desarrollar una infección del sistema nervioso central. Esta complicación grave puede comprometer la vida del enfermo. El riesgo de meningitis en pacientes con fístula de líquido cefalorraquídeo varía hasta un 50 %. Objetivo: describir el caso de una paciente con fistula congénita y cuadros reiterados de meningoencefalitis. Caso clínico: paciente femenina de nueve años de edad con fistula congénita que había presentado 25 cuadros de meningoencefalitis. En la operación se utilizó tejido autólogo en múltiples capas unidas con Tisuacryl®. Se realizó el cierre vestibular de la fístula lo que previno la recurrencia de meningoencefalitis. La paciente tuvo una evolución satisfactoria después de la cirugía. Conclusiones: el diagnóstico precoz mediante una correcta exploración física, la confirmación por el laboratorio de la naturaleza del líquido y una prueba de imagen que corroboró la sospecha clínica, así como el cierre combinado de la fístula con material autólogo constituyeron la secuencia diagnóstico-terapéutica idónea, que garantizó el éxito en la paciente.

Background: fistulas of cephalospinal liquid in the ear have many causes. Translabyrinthine fistulae are associated with congenital causes in the 95 % of the patients. Spontaneous otorrhea fistulae are consequence of a dural defect that causes an abnormal communication between the subarachnoid space and pneumatized cavities of the temporal bone. This abnormal communication is the access of pathogenic germs and can cause an infection in the central nervous system. This serious complication can compromise the life of the patient. The risk of meningitis in patients with fistulae of the cephalospinal liquid is about a 50 %. Objective: to describe the case of a female patient with a congenital fistula and repeated manifestations of meningoencephalitis. Clinical case: a nine-year-old female patient with a congenital fistula who had presented manifestations of meningoencephalitis 25 times. The surgery was conducted using autologous tissue placed in multiple layers linked with Tisuacryl®. A vestibular closure of the fistula was performed preventing the recurrence of meningoencephalitis. The patient had a favorable progress after the operation. Conclusion: the early diagnosis through a correct physical examination, the confirmation of the nature of the liquid by the laboratory, the imaging test that confirmed the clinical suspicion, and the combined closure of the fistula with autologous tissue constituted the right diagnostic-therapeutic sequence that guaranteed the success in this patient.

Evaluación de las secuelas intelectuales en niños con trauma craneoencefálico severo / Assessment of the intellectual sequelae observed in children with severe traumatic brain injury

INTRODUCCIÓN: el trauma craneoencefálico severo es una de las principales causas de hospitalización y mortalidad en niños mayores de un año. OBJETIVO: conocer y evaluar las secuelas intelectuales que provoca el traumatismo craneoencefálico severo en estos pacientes. MÉTODOS: se realizó un estudio prospectivo, longitudinal, descriptivo, cuyo universo estuvo constituido por 84 niños mayores de un año de edad con trauma craneoencefálico severo, en un periodo de inclusión desde 1998 a 2008, con un seguimiento de la rehabilitación motora hasta 5 años posterior a la inclusión (hasta 2013). Las variables a estudiar fueron: la edad, el sexo, las causas directas del accidente y las manifestaciones clínicas encontradas en el examen físico. Se determinó el coeficiente de inteligencia y seguimiento a la evolución en el tiempo a través de la escala de repercusiones de Glasgow. RESULTADOS: la causa fundamental de las lesiones craneoencefálicas fueron los accidentes. El sexo de mayor incidencia fue el masculino, y el grupo de edad, el comprendido entre 5-9 años. Se clasificó al 61 % de los pacientes como retrasados mentales moderados, el 32,2 % retrasados mentales leves y el 3,4 % retrasados mentales graves y profundos, respectivamente. Fallecieron 7 niños. La evaluación de la rehabilitación al año confirmó que el 76,6 % de los pacientes mantenían discapacidad severa, y a los 5 años solo el 29,9 % era incapaz de vivir independiente. CONCLUSIONES: los traumatismos craneoencefálicos severos provocan secuelas intelectuales graves en los niños, y no se logra una rehabilitación favorable hasta el año del egreso hospitalario. Los grupos más vulnerables a sufrir traumatismo craneoencefálico son los niños mayores de 5 años y del sexo masculino, y la causa fundamental que lo provocó fue, dentro de los accidentes, las caídas de altura.

INTRODUCTION: severe traumatic brain injury is one of the main causes of hospitalization and mortality in children aged over one year. OBJECTIVE: to identify and to assess the intellectual sequelae that severe traumatic brain injuries cause in these pediatric patients. METHODS: a prospective, longitudinal and descriptive study of 84 over one-year old children suffering severe traumatic brain injuries in the inclusion period of 1998 through 2008, with a follow-up motor rehabilitation up to 5 years (until 2013). The study variables were age, sex, direct causes of accident and clinical manifestations observed on the physical exam. The intelligence quotient and follow-up of progress in the course of time were determined according to the Glasgow Outcome Scale. RESULTS: accidents were the main cause of brain injuries. The most affected were boys and the 5 to 9 years-old group. Sixty one percent of these patients had moderate mental retardation, 32.2 % mild retardation and 3.4 % severe and deep retardation. Seven died. The assessment of the rehabilitative treatment one year after confirmed that 76.6 % of these children kept their severe disability and 5 year after, just 29.9 % of them were unable to manage themselves. CONCLUSIONS: severe traumatic brain injuries cause awful intellectual sequelae in children and favorable rehabilitation is not accomplished till one year of discharge from the hospital. The most vulnerable groups are over 5 years-old children and males, and the fundamental cause of these severe brain injuries were, among the accidents, falls from a high place.

Dolor radicular como forma de presentación de un hematoma epidural espinal espontáneo / Radicular pain presenting as a spontaneous spinal epidural hematoma

Fundamento: Las hemorragias espontáneas dentro del estuche espinal en las edades pediátricas son poco frecuentes. La sangre puede extenderse por el espacio epidural, subdural o intramedular y producir compresión de las estructuras neurales. El espacio epidural es la zona más vulnerable a sufrir el sangrado y dentro de éste su porción posterior. Objetivo: Presentar un caso poco frecuente de Hematoma epidural espinal cervical espontáneo que debutó con signos radiculares. Caso Clínico: Paciente masculino de 14 años de edad con antecedentes de salud que es remitido a la consulta con una historia iniciada siete días, antes, caracterizada por: dolor cervical bajo, de moderada intensidad de inicio brusco y que se irradiaba a los dermatomas cervicales 4 a 6 (C4-C6). Al examen físico se pudo constatar dolor al percutir las espinosas de C4 a C6, hiporreflexia bicipital y reducción de la fuerza en la pinza digital derecha. Se realizó una Resonancia Magnética Nuclear Cervical (RMN), pudiéndose diagnosticar un Hematoma epidural espinal espontaneo (HEE) que se extendía anteriormente desde C3 a C7. Se decidió el tratamiento médico y el paciente fue egresado a los doce días libre de manifestaciones clínicas. Conclusiones: La evolución clínica del paciente, el tamaño, la localización del hematoma y tiempo de evolución de la enfermedad son elementos a tener en cuenta a la hora de seleccionar la modalidad de tratamiento, el cual permitirá la reversibilidad de los síntomas y signos neurológicos así como el desarrollo de complicaciones tardías.

Disrafismo espinal en el niño: presentación de dos casos / Spinal dysraphism in the child: report of two cases

Se presentan dos pacientes femeninas de 11 y 15 años de edad con el diagnóstico de disrafismo espinal oculto con un intervalo de aparición de 18 años una de la otra. Predominó la forma de presentación progresiva con trastornos acroparestésicos de miembros inferiores. Se ilustran y discuten los hallazgos clínicos, imagenológicos y patológicos. La ocasión es propicia para realizar una revisión del tema de una enfermedad tan poco frecuente

Comportamiento de la presión intracraneal en niños con traumatismo craneoencefálico severo / Behavior of intracranial pressure in children with severe cranioencephalic traumatism

El traumatismo craneoencefálico severo en niños se relaciona con un alto porcentaje de mortalidad y secuelas. Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo para valorar el comportamiento de la presión intracraneal en niños con este traumatismo en un período de 4 años, desde enero 1999 hasta 2003. La muestra estuvo conformada por 58 pacientes, la totalidad de los niños ingresados con esta afección en el período de estudio. De las historias clínicas se tomaron los datos para caracterizarla. El grupo de edad entre 11 y 15 años y el sexo masculino fueron las particularidades predominantes. Los accidentes de tránsito y las caídas de alturas, las causas más frecuentes. En 38 niños la escala de coma de Glasgow estuvo entre 6 y 8 puntos, los valores de presión intracraneal de mayor incidencia fueron los menores de 15 mmHg en 42 niños (72,4 por ciento y el valor predominante de la presión de perfusión cerebral fue de más de 70 mmHg en 27 pacientes (46,6 por ciento. El factor de daño neurológico más relevante fue la fiebre presente en 49 pacientes (84,5 por ciento y egresaron vivos 41 niños que representaron el 70,7 por ciento. Se corroboró que la importancia de la atención de enfermería en el control de la presión intracraneal en el traumatismo craneoencefálico severo radica en el buen manejo de los factores que se asocian al daño neurológico que agravan las condiciones de estos niños, en evolucionarlos clínicamente y comunicar los cambios que se aprecien(AU)

The traumatism severe craneoencefálico in children is related with a high percentage of mortality and sequels. He/she was carried out a retrospective descriptive study to value the behavior of the pressure intracraneal in children with this traumatism in a 4 year-old period, from January 1999 up to 2003. The sample was conformed by 58 patients, the entirety of the children entered with this affection in the period of study. Of the clinical histories they took the data to characterize it. The age group between 11 and 15 years and the masculine sex was the predominant particularities. The traffic accidents and the falls of heights, the most frequent causes. In 38 children the scale of coma of Glasgow was between 6 and 8 points, the values of pressure intracraneal of more incidence were those smaller than 15 mmHg in 42 children (72,4 percent and the predominant value of the pressure of cerebral perfusión was of more than 70 mmHg in 27 patients (46,6 percent. The factor of more excellent neurological damage was the present fever in 49 patients (84,5 percent and egresaron alive 41 children that represented 70,7 percent. It was corroborated that the importance of the infirmary attention in the control of the pressure intracraneal in the traumatism severe craneoencefálico resides in the good handling of the factors that you/they associate to the neurological damage that you/they increase the conditions of these children, in to evolve them clinically and to communicate the changes that are appreciated(AU)

Aneurisma intracraneal en la infancia / Intracranial aneurysm in childhood

Los aneurismas intracraneales son una causa infrecuente de hemorragia subaracnoidea en la infancia. Se presenta un paciente diagnosticado y tratado quirúrgicamente en el Hospital Pediátrico Provincial Eduardo Agramonte Piña de Camagüey. Se presentan aspectos diferenciales de la hemorragia subaracnoidea aneurismática entre pacientes adultos y pediátricos.

Intracranial aneurysms are infrequent cause of subarachnoid hemorrhage in childhood. A case diagnosed and treated surgically at Eduardo Agramonte Pina Pediatric Provincial Hospital is presented. Differential aspects of the aneurysmatic subarachnoid hemorrage among adult and pediatric patients are shown.

Monitoreo neurointensivo en pediatría (I): Generalidades

Se reporta que el traumatismo craneoencefálico grave (TCEG) continúa siendo la principal causa de muerte y discapacidad en pediatría, de la misma manera es el factor determinante del pronóstico en niños con trauma multisistémico, no sólo ocasionando la desaparición del ser físico, sino también dejándolo en ocasiones en estados limítrofes entre la vida y la muerte, tales son los llamados estados vegetativos. En las últimas décadas se ha revolucionado el modo de tratamiento de estos pacientes, y se ha pasado del tratamiento neuroquirúrgico convencional, el cual se realizaba en salas de neurocirugía y se comportaba con una mortalidad mayor del 70 %, al tratamiento neurointensivo, en unidades de cuidados intensivos (UCI), y se define por neuromonitoreo continuo, intensivo e invasivo, que permite identificar una serie de fenómenos fisiopatológicos que son diferentes para cada paciente y de esta manera tratarlos de forma racional, con lo cual se ha conseguido reducir la mortalidad a niveles inferiores al 30 %. Después de más de 5 años de experiencia con esta metodología en el Hospital provincial General de la provincia de Camagüey, y más de 2 años de realizarla en el Hospital Pediátrico Provincial Docente "Eduardo Agramonte Piña" se decidió en este trabajo describir detalladamente la forma de realizar el monitoreo, así como los valores normales, utilidad clínica y las principales desviaciones patológicas de las variables más importantes en el neuromonitoreo intensivo, como son: presión intracraneal (PIC), hemodinámicas, metabólicas, las cuales pueden ser realizadas con modestos recursos, disponibles en la mayoría de nuestras salas de terapia intensiva. Este primer trabajo recoge definiciones y elementos generales del monitoreo de la PIC, así como información que se puede obtener con los valores numéricos reflejados en el monitor y con el análisis de la morfología de onda.

It is reported that severe cranioencephalic trauma (SCET) is still the main cause of death and disability in Pediatrics. It is also the determinant of prognosis in children with multisystemic trauma, causing not only death but leaving the child in limiting states between death and life, such as the so-called vegetative states. During the last decades the treatment of these patients has been revolutionized and it has passed from the conventional neurosurgical treatment, which was received at neurosurgery wards and had a mortality rate higher than 70%, to neurointensive treatment, which is given at intensive care units (ICU) and is defined by continuous, intensive and invasive monitoring that allow to identify a series of physiopathological phenomena different for each patient and to treat patients in a rational way. This has made possible the reduction of mortality to less than 30 %. After more of 5 years of experience with this methodology at the Provincial General Hospital of Camagüey and more than 2 years of its application at "Eduardo Agramonte" Provincial Pediatric Teaching Hospital, it was decided to describe in detail in this paper the way of monitoring the patient, as well as the normal values, clinical usefulness and the main pathological deviations of the most important variables, such as: intracranial pressure (ICP), hemodynamic and metabolic variables, which may be determined with modest resources available in most of our intensive care units. This first paper contains general definitions and elements related to the monitoring of ICP and information that may be obtained by using the numerical values appearing in the monitor and by analyzing wave morphology.

Monitoreo neurointensivo en pediatría (II): Pruebas dinámicas

El traumatismo craneoencefálico grave (TCEG) continúa siendo la principal causa de muerte y discapacidad en pediatría, de la misma manera es el factor determinante del pronóstico en niños con trauma multisistémico, no sólo al llevar a la desaparición del ser físico, sino que deja en ocasiones en estados limítrofes entre la vida y la muerte como son los llamados estados vegetativos. En las últimas décadas se ha revolucionado el modo de tratamiento de estos pacientes, pasando del tratamiento neuroquirúrgico convencional, el cual se realizaba en salas de neurocirugía y se comportaba con una mortalidad mayor del 70 %, al tratamiento neurointensivo, Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), y se define por el neuromonitoreo continuo, intensivo e invasivo, que permite identificar una serie de fenómenos fisiopatológicos que son diferentes para cada paciente y de esta manera tratarlos de forma racional, con lo cual se ha conseguido reducir la mortalidad a niveles inferiores al 30 %. Después de más de 5 años de experiencia con esta metodología, en el Hospital Provincial General de la provincia de Camagüey, y más de 2 años de realizar ésta en el Hospital Pediátrico provincial Docente, se decidió en este trabajo describir detalladamente la forma de realizar el monitoreo, así como los valores normales, utilidad clínica y las principales desviaciones patológicas de las variables más importantes en el neuromonitoreo intensivo, como son: presión intracraneal (PIC), hemodinámicas, metabólicas, las cuales pueden ser realizadas con modestos recursos, disponibles en la mayoría de nuestras salas de terapia intensiva. Este segundo trabajo recoge de forma muy sintética un determinado número de pruebas dinámicas y monitoreo del hemometabolismo cerebral de O2 que podemos realizar en el monitoreo de la PIC a pacientes con traumatismo craneoencefálico grave.

Severe carnioencephalic trauma (SCET) is still the main cause of death and disability in Pediatrics. It is also the determinant of prognosis in children with multisystemic trauma, producing not only death, but leaving the child in limiting states between life and death as the so-called vegetative states. During the last decades the treatment of these patients has been revolutionized and it has passed from the conventional neurosurgical treatment, which was received at the neurosurgery wards and had a mortality over 70 %, to the neurointensive treatment, which is given at the Intensive Care Unit (ICU) and is defined by continuous, intensive and invasive neuromonitoring that allow to identify a series of physiopathological phenomena different for each patient and to treat patients in a rational way. This has made possible to reduce mortality to less than 30 %. After more than 5 years of experience with this methodology at the Provincial General Hospital of Camagüey and more than 2 years of its application in the Provincial Pediatric Teaching Hospital, it was decided to describe in detail in this paper the way to monitor the patient, as well as the normal values, clinical usefulnesss and the main pathological deviations of the most important variables in the neurointensive monitoring, such as: intracranial pressure (ICP), hemodynamic and metabolic variables that may be attained with modest resources available in most of our intensive care units. This second paper includes in a very synthesized way a specific number of dynamic tests and monitoring of the cerebral oxygen hemometabolism that can be made during the monitoring of ICP in patients with severe cranioencephalic trauma.

Monitoreo neurointensivo en pediatría (III): Tratamiento. Medidas generales

Se informa que con el neuromonitoreo y el manejo intensivo del traumatismo craneoencefálico grave, se han identificado un grupo de fenómenos fisiopatológicos diferentes, los cuales requieren de medidas disímiles y específicas para cada paciente, lo que hace más racional el tratamiento de ellos. De la misma manera esto ha propiciado que cambien radicalmente las concepciones acerca de antiguos patrones terapéuticos establecidos durante muchos años; ejemplo de esto es el cambio en la reposición hídrica de ellos, los cuales antes se mantenían sobre una vertiente seca y hoy se preconiza la euvolemia estricta, la sustitución de la hiperventilación de rutina por la ventilación optimizada, cambios en la política del uso de agentes osmóticos, la terapia barbitúrica y la craneotomía descompresiva en casos de hipertensión intracraneal refractaria a medidas terapéuticas convencionales. En este trabajo se hace una revisión actualizada de las principales medidas terapéuticas utilizadas en estos pacientes, acorde con lo que plantean los lineamientos para el tratamiento del traumatismo craneal grave de la Asociación Americana de Cirujanos Neurológicos y los del consorcio europeo para la lesión cerebral. Las medidas terapéuticas utilizadas en estos pacientes se dividen en 2 fases. En este tercer trabajo de actualización se aborda el manejo de la primera fase que corresponde a la estabilización urgente inicial antes de establecer la medición de la presión intracraneal (PIC), así como las medidas generales de la segunda fase una vez iniciado el monitoreo de la PIC. Principios terapéuticos que desde hace algunos años se vienen utilizando en el Hospital provincial General y el Hospital Pediátrico Provincial Docente de Camagüey para el manejo del trauma craneal grave, los cuales se basan en medidas iniciales en la recepción, acorde con lo que plantean los principios del soporte vital avanzado en trauma para la reanimación cardiorrespiratoria, y medidas generales encaminadas a evitar la progresión o aparición de lesiones cerebrales secundarias.

Summary It is reported that with neuromonitoring and the intensive management of severe cranioencephalic trauma, a group of different physiopathological phenomena has been identified that requires diverse and specific measures for each patient, making their treatment more rational. This has also led to a radical change of conceptions about old therapeutic patterns established for many years. An example of this change is their hydric replacement. They were before on a dry flowing and today it is preconized the strict euvolemia, the substitution of routine hyperventilation by optimized ventilation, changes in the policy of use of osmotic agents, the barbiturate therapy and the decompressive craniotomy in cases of intracranial hypertension refractory to the conventional therapeutic measures. In this paper, an updated review of the main therapeutic measures used in these patients is made according to the guidelines for the treatment of severe cranial trauma of the American Association of Neurological Surgeons and of the European Consortium for Brain Injury. The therapeutic measures used in these patients are divided into 2 stages. In this third updating paper, the management of the first stage that corresponds to the urgent initial stabilization before determining the measurement of the intracranial pressure (ICP), as well as the general measures of the second phase, once the monitoring of the ICP has started, are approached. The therapeutic principles that have been used for many years at the Provincial General Hospital and at the Provincial Pediatric Teaching Hospital of Camagüey to manage severe cranial trauma and which are based on the initial measures taken on admission, according to the principles of advanced vital support in trauma for the cardiopulmonary resuscitation, and some general measures directed to avoid the progression or appearance of secondary brain injuries are also included here.