Outcomes of recurrent stroke in patients with atrial fibrillation according to presumed etiology / Desfecho de AVC recorrente em pacientes com fibrilação atrial de acordo com etiologia presumida

Abstract Background Atrial fibrillation (AF) is a potent risk factor for stroke. The presence of competing etiologies can modify disease outcomes and demand different treatment strategies. Objective The primary purpose of the study was to examine the differences in outcomes for patients with AF admitted with a recurrent stroke, stratified according to the presumed etiology of the stroke. Methods We analyzed AF patients admitted for a recurrent ischemic stroke in an academic comprehensive stroke center. Recurrent strokes were categorized as "Cardioembolic", meaning AF without any competing mechanism, versus "Undetermined" etiology due to competing mechanisms. We used logistic regression to test the association between recurrent stroke etiology and favorable outcome (discharge home), after accounting for important covariates. Results We included 230 patients, with a mean age 76.9 (SD ± 11.3), 52.2% male, median National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) score of 7 (IQR 2-16). Patients with cardioembolic stroke (65.2%) had higher median NIHSS 8.5 (3-18) versus 3 (1-8) and were more likely to be treated with reperfusion therapies. The favorable outcome was reached by 64 patients (27.8%), and in-hospital mortality was 15.2% overall. After adjustment, there was no difference in outcome between patients with cardioembolic versus undetermined stroke etiology (odds ratio for discharge home: 1.41; 95% CI: 0.65-3.15). Conclusions In this single-center sample of AF patients with history of stroke, there was no difference in discharge outcomes between those with cardioembolic and those with undetermined stroke etiology. This question warrants examination in larger samples to better understand the importance of the stroke mechanism and secondary prophylaxis.

Resumo Antecedentes Fibrilação atrial (FA) é um fator de risco importante para AVC. A presença de mecanismos concorrentes para o AVC pode modificar o desfecho e demandar estratégias de tratamento diferentes. Objetivo O objetivo primário do estudo foi examinar diferenças no desfecho de pacientes com FA admitidos por um AVC recorrente, sendo estratificados de acordo com a etiologia presumida do AVC. Métodos Nós analisamos pacientes com FA admitidos por conta de AVC recorrente em um centro acadêmico terciário de AVC. Os casos de AVC recorrentes foram classificados como "Cardioembólicos", sendo FA sem outros mecanismos alternativos, versus aqueles de etiologia "Indeterminada" por conta de mecanismos concorrentes. Foi usada regressão logística para testar a associação entre a etiologia do AVC recorrente e desfecho favorável (alta direto para casa) após controle para covariáveis importantes. Resultados Nós incluímos 230 pacientes, com uma idade média 76,9 anos (DP ± 11.3), 52.2% homens, com um escore mediano do National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) de 7 (IIQ 2-16). Pacientes com AVC cardioembólicos (65,2%) tiveram um escore de NIHSS mediano mais alto 8,5 (3-18) versus 3 (1-8), e com maior chance de tratamento com terapias de reperfusão. O desfecho favorável ocorreu em 64 pacientes (27,8%) e a mortalidade institucional foi de 15,2% no total. Após ajustes, não encontramos diferença no desfecho entre pacientes com AVC cardioembólico versus AVC de etiologia indeterminada (odds ratio para alta para casa: 1,41; 95% IC: 0,65-3,15). Conclusões Nessa amostra de pacientes com FA e história de AVC recorrente de centro único, não houve diferença no desfecho de alta entre aqueles com AVC cardioembólico e aqueles com etiologia indeterminada. Essa questão deve ser examinada em amostras maiores para melhor compreender a importância do mecanismo do AVC e a profilaxia secundária.

Incidence of cardioembolic stroke related to atrial fibrillation in Joinville, Brazil / Incidência de acidente vascular encefálico relacionado à fibrilaçao atrial em Joinville, Brasil

Abstract Background Atrial fibrillation (AF) is an important cause of cardioembolic stroke, and population aging has increased its prevalence. Objective To evaluate the incidence of cardioembolic stroke caused by AF in the city of Joinville, Brazil, as well as previous diagnoses and use of medication. Methods Between 2017 and 2020 we extracted data from the population-based Joinville Stroke Registry. Demographic characteristics, diagnosis of AF, and patterns of medication use were collected, and the Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment (TOAST) system was used to classify the etiology. Results There were 3,303 cases of ischemic stroke, 593 of which were cardioembolic, and 360 had AF. Of the patients with AF, 258 (71.6%) had a previous diagnosis of the disease, and 102 (28.3%) were newly diagnosed after the stroke. Among patients with a previously-diagnosed AF, 170 (47.2%) were using anticoagulants, and 88 (24.4%) were using other medications. Conclusion During the analyzed period, ischemic stroke caused by AF was a significant burden on the population of Joinville, and a considerable number of patients had undiagnosed or untreated AF.

Resumo Antecedentes A fibrilação atrial (FA) é uma importante causa de acidente vascular cebebral (AVC) cardioembólico, e o envelhecimento populacional aumentou a sua prevalência. Objetivo Avaliar a incidência de AVC cardioembólico causado por FA em Joinville, além dos diagnósticos prévios e do uso de medicamentos. Métodos Entre 2017 e 2020, foram extraídos dados do registro de base populacional de AVC de Joinville. Características demográficas, diagnóstico de FA e padrões de uso de medicamentos foram coletados, e o sistema Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment (TOAST) foi utilizado para classificar a etiologia. Resultados Houve 3.303 casos de AVC isquêmico, sendo 593 cardioembólicos e 360 com FA. Dos pacientes com FA, 258 (71,6%) tinham diagnóstico prévio da doença, e 102 (28,3%) foram recém-diagnosticados após o AVC. Entre os pacientes com FA previamente diagnosticada, 170 (47,2%) estavam em uso de anticoagulante, e 88 (24,4%), em uso de outra medicação. Conclusão Durante o período analisado, o AVC isquêmico causado por FA foi um ônus significativo para a população de Joinville, e um número considerável de pacientes apresentava FA não diagnosticada ou não tratada.

Anticoagulation and Stroke / Anticoagulação e AVC

Abstract In 2019, the American Heart Association did not recommend the emergent use of anticoagulation to prevent recurrence or progression of acute ischemic stroke. However, its indication in patients with extracranial artery intraluminal thrombus with artery-to-artery cerebral embolization must be analyzed. In this article, we will also discuss other indications of anticoagulation. This treatment could be indicated in patients with ischemic stroke caused by embolization from cervical artery dissection, catastrophic antiphospholipid antibodies syndrome (APS) and some cases of Covid 19. For secondary prevention, anticoagulation is recommended for Cardioembolic stroke such as nonvalvular atrial fibrillation and other cardiopathies, some patients with cervical artery dissection, stroke associated with cancer, and thrombophilia such as APS. The timing to restart anticoagulation after a large ischemic stroke or after a cerebral hemorrhagic transformation always represent a challenge. Even in patients with high risk of thromboembolism it should be delayed at least two weeks, ideal after four weeks.

Resumo Anticoagulação na fase aguda do acidente vascular isquêmico (AVCI) ainda é um tema bastante controverso. Em 2019, a American Heart Association (AHA) não recomendou o uso precoce da anticoagulação para evitar a progressão ou recorrência de AVCIs de grandes artérias. Mas sugere que a anticoagulação em pacientes com AVCI por embolização a partir de trombos intraluminais aderidos a parede de vasos extracranianos fosse analisada. Tanto a antiagregação como anticoagulação são opções terapêuticas nos casos de AVCI por dissecção arterial cervical. Mas em pacientes com AVCI por mecanismo de embolização, a anticoagulação poderia ser indicada. Pacientes com AVCI e sindrome catastrófica por anticorpos antifosfolípides devem ser anticoagulados além de receber tratamento específico. Outra indicação seriam casos de trombofilia como Covid 19. Nesse artigo de revisão será discutida a prevenção secundária de AVCI em situações específicas (AVCI cardioembólico em pacientes com fibrilação atrial não valvular ou outras cardiopatias, AVCI em casos oncológicos, além de outras trombofilias), além do período ideal para se introduzir ou reiniciar a anticoagulação após transformação hemorrágica.