Coumel tachycardia in children / Taquicardia de Coumel en niños

Abstract Background: Coumel tachycardia is an infrequent form of supraventricular tachycardia (SVT) that usually occurs in infants and children. It is a tachycardia mediated by an accessory pathway with retrograde slow conduction that explains the classic ECG pattern with long RP' interval and negative P waves in leads II, III, and aVF. In this study, we describe the clinical course and management of Coumel tachycardia in children. Case report: We conducted a retrospective review of five consecutive pediatric patients, mean age 11 ± 3 years (range 6 to 14). The first episode of SVT was at a mean age of 10.4 ± 4.8 years (range 2 to 14) with a mean evolution of 7.4 ± 9.4 months (range 1 to 24). Pharmacological therapy was unsuccessful despite the combination of antiarrhythmic drugs. The tachycardia was incessant with a density > 85% by 24-hour Holter monitoring; one patient developed tachycardia-induced cardiomyopathy. All children underwent successful radiofrequency catheter ablation, mean 5 ± 3 applications (range 1 to 8) with a single session and with no complications. After a mean follow-up of 24 ± 16 months, all patients were asymptomatic and recurrence-free without antiarrhythmic treatment. Conclusions: Coumel tachycardia is clinically persistent and usually refractory to antiarrhythmic treatment with substantial risk of tachycardia-mediated cardiomyopathy. Catheter ablation is effective and safe in children; thus, it should be indicated promptly and based on individual selection.

Resumen Introducción: La taquicardia de Coumel es una forma poco frecuente de taquicardia supraventricular que suele presentarse en lactantes. Es una taquicardia mediada por una vía accesoria de conducción lenta retrógrada que explica el patrón ECG clásico con intervalo RP' largo y ondas P negativas en las derivaciones II, III y aVF. En este trabajo se describe el curso clínico y el manejo de la taquicardia de Coumel en niños. Caso clínico: Se llevó a cabo una revisión retrospectiva de cinco pacientes pediátricos consecutivos, con una media de edad de 11 ± 3 años (intervalos 6 a 14). El primer episodio de taquicardia 10.4 ± 4.8 años con evolución de 7.4 ± 9.4 meses. El tratamiento farmacológico fue ineficaz a pesar de la combinación de antiarrítmicos. La taquicardia era incesante con una densidad > 85% por Holter-24h; un paciente desarrolló miocardiopatía inducida por taquicardia. Todos los niños fueron sometidos a ablación con catéter y radiofrecuencia con éxito, y un promedio de 5 ± 3 aplicaciones en una sola sesión y sin complicaciones. Después de un seguimiento de 24 ± 16 meses, todos los pacientes fueron asintomáticos y libres de recurrencia sin tratamiento antiarrítmico. Conclusiones: La taquicardia de Coumel es clínicamente persistente y generalmente refractaria al tratamiento antiarrítmico con un riesgo sustancial de miocardiopatía mediada por taquicardia. La ablación con catéter es eficaz y segura en niños, por lo que debe indicarse de forma temprana y en lactantes de una selección individual.

Fibrilación auricular recurrente posterior a ablación de venas pulmonares: serie de casos / Recurrent atrial fibrillation after ablation of pulmonary veins: case series / Fibrilação atrial recorrentes pós ablação das veias pulmonares: série de casos

La ablación de las venas pulmonares se ha convertido en un tratamiento clave para fibrilación auricular (FA). Sin embargo, pueden ocurrir recurrencias. La estrategia disponible para la ablación después de una recurrencia de FA es controvertida, compleja y desafiante, y la información es limitada. Mediante la presentación de una serie de casos se resumen y discuten elementos clave en la comprensión y tratamiento del paciente con FA recurrente sintomática después de un procedimiento inicial de ablación de venas pulmonares que requiere un nuevo procedimiento de ablación. En las últimas décadas se ha obtenido una mejor comprensión de los mecanismos fisiopatológicos implicados en la FA recurrente posterior a ablación de venas pulmonares, lo que permite identificar factores asociados, crear scores predictores e implementar técnicas de optimización o estrategias adicionales para mejorar la durabilidad y la eficacia del aislamiento de venas pulmonares. Debido a que la reconexión de venas pulmonares es un hallazgo típico durante los procedimientos repetidos, ésta debe ser considerada el objetivo principal de una nueva ablación. Las estrategias de ablación adicional (desencadenantes extrapulmonares o sustratos arritmogénicos) son controvertidas y requieren investigaciones futuras.

Pulmonary vein ablation has become a key treatment for atrial fibrillation (AF). However, recurrences can occur. The ideal strategy for ablation after AF recurrence is controversial, complex, and challenging, with limited data available. By presenting a series of cases, we summarize and discuss key elements in the understanding and treatment of patients with symptomatic recurrent AF after an initial pulmonary vein ablation procedure who are subjected to a new ablation procedure. In recent decades, there has been a better understanding of the pathophysiological mechanisms involved in recurrent AF after pulmonary vein ablation, making it possible to identify associated factors, create predictive scores and implement optimization techniques or additional strategies to improve the durability and efficacy of pulmonary veins isolation. Because pulmonary vein reconnection is a typical finding during repeat procedures, it should be considered the primary goal for a repeat ablation procedure. Additional ablation strategies (extrapulmonary triggers or arrhythmogenic substrates) are controversial and require further investigation.

A ablação das veias pulmonares tornou-se um tratamento chave para fibrilação atrial (FA). No entanto, podem ocorrer recorrências. A estratégia ideal para a ablação após uma recorrência da FA é controversa, complexa e desafiadora e existem dados limitados. Através da apresentação de uma série de casos resumimos e discutimos elementos chave no entendimento e tratamento do paciente com FA recorrente sintomática após um procedimento inicial de ablação de veias pulmonares, que são submetidos a um novo procedimento de ablação. Nas últimas décadas obteve-se uma melhor compressão dos mecanismos fisiopatológicos envolvidos na FA recorrente pós-ablação de veias pulmonares, isso permite identificar fatores associados, criar scores preditores, implementar técnicas de otimização ou estratégias adicionais para melhorar a durabilidade e eficácia do isolamento de veias pulmonares. Dado que a reconexão de veias pulmonares é um achado típico durante os procedimentos repetidos deve ser considerado o objetivo principal para uma nova ablação. As estratégias de ablação adicional (desencadeadores extrapulmonares ou substratos arritmogénicos) são controversas e requerem investigação futura.

Idiopathic left fascicular ventricular tachycardia in children and adolescents / Taquicardia ventricular fascicular izquierda idiopática en niños y adolescentes

Abstract Background: Idiopathic ventricular tachycardia (VT) in children with structurally normal hearts is generally unrelated to the risk of sudden arrhythmic death. Still, it may be associated with deterioration in the quality of life. VT involving the fascicular conduction system is the most typical form of idiopathic left VT. In this retrospective study, we describe the experience of the clinical presentation, catheter ablation, and long-term follow-up of left fascicular VT in children. Methods: An electrophysiological study was performed on consecutive children at a single tertiary center. Clinical fascicular left VT was induced by programmed stimulation, and catheter ablation was guided searching for Purkinje potentials. Results: We included 18 patients (0.8 patients/year): 14 (77.8%) males and four females. The mean age of the first VT episode was 8.5 ± 5 years. Intravenous verapamil administration was effective for paroxysmal fascicular VT but not for prevention of recurrences. The mean age at the time of catheter ablation was 11.1 ± 3.8 years (8 months-16 years). The mean weight was 36.8 ± 16.4 kg (8.7-58 kg). A 100% success rate was observed with catheter ablation after repeated procedures without major complications. Mean follow-up was 2.0 ± 1.2 years (1.0-4.0 years, median 1.5), with permanent success in all patients and no antiarrhythmic drug administration. Conclusions: Fascicular VT has an adverse clinical course in children. In most cases, this condition is drug refractory. Catheter ablation is successful and safe treatment and should represent the first-line approach in symptomatic children.

Resumen Introducción: La taquicardia ventricular (TV) idiopática en niños con corazón estructuralmente normal generalmente no se relaciona con el riesgo de muerte súbita arrítmica, pero puede asociarse con deterioro de la calidad de vida. La TV que involucra el sistema de conducción fascicular es la forma más común de TV izquierda idiopática. En este estudio retrospectivo se describe la experiencia de presentación clínica, ablación con catéter y seguimiento a largo plazo de TV fascicular en niños. Métodos: Se llevó a cabo un estudio electrofisiológico en niños consecutivos en un centro terciario. La TV fascicular clínica se indujo mediante la estimulación programada y la ablación con catéter fue guiada buscando el registro de potenciales de Purkinje. Resultados: Se incluyeron 18 pacientes (0.8 pacientes/año): 14 (77.8%) de sexo masculino y cuatro de sexo femenino. La media de edad a la cual ocurrió el primer episodio fue de 8.5 ± 5 años. La administración intravenosa de verapamilo fue eficaz para la TV fascicular paroxística, pero no para prevención de recurrencias. La media de edad de la ablación con catéter fue de 11.1 ± 3.8 años (8 meses-16 años). La media del peso fue 36.8 ± 16.4 kg (8.7-58 kg). Se observó el 100% de éxito con la ablación con catéter después de procedimientos repetidos sin complicaciones mayores. La media de seguimiento fue de 2.0 ± 1.2 años (1.0-4.0, mediana de 1.5 años) con éxito permanente en todos los pacientes y sin administración de fármacos antiarrítmicos. Conclusiones: En niños, el curso clínico de la TV fascicular es adverso. Además, en la mayoría de los casos, esta condición es refractaria a fármacos. La ablación con catéter resulta exitosa y segura y debe representar el abordaje de primera línea en niños sintomáticos.

Alcoholización de la vena de Marshall: una alternativa rápida, útil y efectiva en el tratamiento del aleteo auricular perimitral. Una descripción de la técnica / Marshall vein alcoholization, fast, useful and effective alternative in the treatment of perimitral atrial flutter. A description of the technique

Resumen Se presenta el caso de un paciente de 68 años con aleteo auricular perimitral recurrente a terapia antiarrítmica en el seguimiento de ablación de venas pulmonares por fibrilación auricular. En este caso no se logra el control de la arritmia a pesar de una aproximación usual; se aplica radiofrecuencia endoepicárdica del istmo mitral. En vista de lo anterior, se decide realizar alcoholización de la vena de Marshall; una técnica rápida, útil y efectiva en el control de esta arritmia. A continuación, se describe el paso a paso con el objetivo de familiarizar a los cardiólogos intervencionistas con esta técnica. A la fecha, el paciente se encuentra en ritmo sinusal y sin recurrencia de la arritmia en el seguimiento.

Abstract The case of a 68-year-old patient with recurrent perimitral atrial flutter to anti-arrhythmic therapy in the follow-up of pulmonary vein ablation due to atrial fibrillation is presented. In our case, arrhythmia control is not achieved despite a usual approach; Endo-epicardial radiofrequency application at the mitral isthmus level. Given the above, it was decided to alcoholize Marshall’s vein; a fast, useful and effective technique in the control of this arrhythmia. Here is a step-by-step guide to familiarize interventional cardiologists with this technique. The patient is in sinus rhythm and without recurrence of the arrhythmia at follow-up.

Tratamiento con radiofrecuencia de la tormenta eléctrica: evolución y seguimiento / Radiofrequency treatment for electrical storm: evolution and monitoring

Resumen Introducción y objetivos: La tormenta eléctrica (TE) se caracteriza por episodios repetidos de taquicardia ventricular o fibrilación ventricular relacionados con mal pronóstico a corto y largo plazos. El objetivo fue evaluar la prevalencia, resultados y supervivencia de los pacientes sometidos a tratamiento intervencionista por TE en un centro de referencia. Métodos: Estudio unicéntrico, observacional y retrospectivo. Se revisaron los procedimientos de ablación por TE y se evaluaron las características basales de los pacientes, tipo de procedimiento, mortalidad total, recurrencia de arritmia, mortalidad cardiovascular y necesidad de trasplante. Resultados: Desde enero de 2009 hasta diciembre de 2016 se realizaron 67 procedimientos (38% de complejos: 19% de ablación endoepicárdica, 7.5% de crioablación epicárdica quirúrgica, 3% de simpatectomía, 3% de inyección coronaria con alcohol; 6% de apoyo con oxigenación con membrana extracorpórea) en 41 pacientes (61% de causa isquémica) por TE. La mortalidad intraprocedimiento fue del 1.5%. La mediana de seguimiento fue de 23.5 meses (RIQ, 14.2-52.7). Tras el primer ingreso por TE (uno o varios procedimientos), la mortalidad a un año fue de 9.8%. La incidencia acumulada de trasplante cardiaco por TE fue de 2.4%. En el análisis multivariado, el riesgo de recurrencias arrítmicas o muerte por cualquier causa fue significativamente mayor en pacientes con arritmias clínicas inducibles (HR, 9.03; p = 0.017). Conclusiones: El tratamiento de pacientes con TE, instituido en un centro de referencia y con experiencia, se relacionó con una tasa baja de recurrencia y supervivencia elevada, con una tasa de trasplante cardiaco por TE muy baja. Ante una recurrencia temprana es recomendable practicar un nuevo procedimiento durante el ingreso.

Abstract Introduction and objective: Electrical storm (ES) is characterized by repeated episodes of ventricular tachycardia or ventricular fibrillation, with poor short and long term prognosis. Our objective was to evaluate the prevalence, results of interventional treatment and survival of patients undergoing interventional treatment for ES in our center. Methods: Retrospective, unicentric and observational study. ES ablation procedures were revised and data regarding baseline characteristics of the patients, type of procedure, total mortality, recurrence of arrhythmia, cardiovascular mortality and the need for transplantation were evaluated. Results: From January 2009 to December 2016, 67 procedures (38% complex procedures: 19% epicardial ablation, 7.5% surgical epicardial crioablation, 3% simpatectomy, 3% coronary alcohol injection, 6% extracorporeal membrane oxygenation support) were performed in 41 patients (61% Ischemic etiology) due to ES. Intraprocedural mortality was 1.5%. The median follow-up was 23.5 months (IQR [14.2-52.7]). After the first admission for ES (one or several procedures), 1-year mortality was 9.8%. The cumulative incidence of cardiac transplantation was 2.4%. The risk of arrhythmic recurrences or death was significantly higher in patients with inducible clinical arrhythmias after ablation (HR: 9.03, p = 0.017). Conclusions: The treatment of patients with ES, performed in a reference center, allows obtaining good rates of recurrence and survival, with very low rates of cardiac transplantation for ES. In the presence of an early recurrence, it is advisable to perform a new procedure during admission.

Aplicación clínica de la ablación con catéter para el tratamiento de la fibrilación atrial / Clinical application of catheter ablation for the treatment of atrial fibrillation

Resumen La terapia de ablación con catéter de arritmias cardiacas ha revolucionado el manejo de estos padecimientos en las úl timas décadas. La fibrilación atrial, que es una de las arritmias más frecuentes también ha sido susceptible a este tipo de abordaje. La complejidad de sus mecanismos y diferentes formas de manifestación ha hecho que las técnicas para realizar la ablación hayan requerido de un perfeccionamiento progresivo. También la selección de los pacientes que ten drán mayor beneficio del procedimiento lo tenemos más claro hoy en día. En el presente artículo se hace una revisión de estos aspectos y los resultados de los últimos estudios que sustentan las guías actuales para su manejo con esta forma de tratamiento.

Abstract Clinical application of catheter ablation for the treatment of Atrial Fibrillation Cardiac catheter ablation therapy has revolutionized the management of these conditions in the latest decades. Atrial fibrillation, which is one of the most frequent arrhythmias, has also been susceptible to this type of approach. The complexity of its mechanisms and different forms of manifestation has made the techniques to perform the ablation necessary for a progressive improvement. Also the selection of the patients that will have greater benefit of the procedure it is clearer nowadays. In this article we present a review of these aspects and the results of the latest studies that support the current guidelines for their management with this form of treatment.

Mapeo y ablación por radiofrecuencia a cielo abierto: un caso de taquicardia ventricular refractaria en anomalía de Ebstein / Open-heart mapping and radiofrequency ablation: a case of refractory ventricular tachycardia in Ebstein's anomaly

Resumen La anomalía de Ebstein es una enfermedad congénita, caracterizada por el desplazamiento y la adherencia de la válvula tricúspide. Las valvas septal y posterior se implantan en posiciones más inferiores, causando insuficiencia tricuspídea, esta condición de forma progresiva genera dilatación y deterioro de la función sistólica ventricular derecha. Comúnmente se asocia a otras entidades, principalmente, a la comunicación interauricular y las arritmias mediadas por vías accesorias. La muerte súbita ocurre en estadios avanzados, usualmente relacionados con episodios de taquicardia ventricular. Este reporte describe un caso de anomalía de Ebstein y tormenta arrítmica, que se sometió a ablación del sustrato arrítmico endo y epicárdico en la porción atrializada del ventrículo derecho, que presentó como complicación intraprocedimiento la perforación del ventrículo, el taponamiento cardiaco y la necesidad urgente de la reparación quirúrgica, realizándose en el intraoperatorio una segunda ablación por radiofrecuencia a cielo abierto con el objetivo de eliminar los potenciales tardíos y los fragmentados remanentes en el área de bajo voltaje de la escara. Veintidós semanas después de la ablación se implantó un cardiodesfibrilador subcutáneo para prevención secundaria de la muerte súbita; en el seguimiento a 14 meses no hubo terapias apropiadas del dispositivo.

Abstract Ebstein's anomaly is a congenital disease characterised by the displacement and adherence of the tricuspid valve. Septal and posterior valves are implanted in lower positions, thus causing tricuspid insufficiency. This condition gradually generates dilation and deterioration of the right ventricular systolic function. It is commonly associated to other conditions, mainly atrial septal defect and accessory pathway arrhythmias. Sudden death occurs in the advanced stages, usually related to episodes of ventricular tachycardia. This report describes a case of Ebstein's anomaly and arrhythmic storm who underwent ablation of the arrhythmic endo- and epicardial substract in the atrialized portion of the right ventricle, that developed as an intrasurgical complication the perforation of the ventricle, cardiac tamponade and urgent need of surgical repair. During the surgery a second open-heart radiofrequency ablation was conducted with the goal of eliminating potentially late and fragmented remnants in the low voltage area of the scars. Twenty two weeks after the ablation a subcutaneous cardioverterdefibrillator was implanted for secondary prevention of sudden death; in the follow-up after 14 months there were no appropriate therapies of the device.

Complejos ventriculares prematuros frecuentes luego de ablación de fibrilación auricular y su relación con el tono autonómico medido por parámetros del Holter / Frequent premature ventricular complexes following ablation of atrial fibrillation and their relationship to the autonomic tone measured with Holter parametres

Resumen Introducción: La ablación con catéter de radiofrecuencia es un tratamiento prometedor para la fibrilación auricular. Pese a su seguridad, se ha evidenciado incremento en la frecuencia de complejos ventriculares prematuros y taquicardia ventricular no sostenida, asociados tal vez con influencias autonómicas. Objetivo: Analizar la actividad autonómica mediante parámetros de monitorización Holter en pacientes llevados a esta intervención. Metodología: Análisis retrospectivo de pacientes con complejos ventriculares prematuros frecuentes luego de aislamiento eléctrico de venas pulmonares por fibrilación auricular, seguidos mediante monitorización Holter entre octubre de 2010 y noviembre de 2014, a fin de comparar parámetros de variabilidad de la frecuencia cardiaca. Resultados: 12,4% tuvo un incremento significativo del automatismo ventricular. Los datos demográficos en los grupos comparados no demostraron diferencias estadísticamente significativas. El promedio de complejos ventriculares prematuros durante las 24 horas fue de 5.363 con 237 por hora. En el grupo de estudio, 65% presentó taquicardia ventricular no sostenida. La variabilidad de la frecuencia cardiaca fue menor en los pacientes del grupo control (p = 0,000). La medida por frecuencias espectrales, evidenció una disminución en la frecuencia LF y HF para ambos grupos, con un valor menor para el grupo control (p = 0,000). La relación LF/HF para ambos grupos fue elevada (p = 0,612). Conclusión: La ablación de venas pulmonares en el tratamiento de la fibrilación auricular puede conducir al desarrollo de complejos ventriculares prematuros frecuentes y taquicardia ventricular. El impacto sobre el sistema parasimpático y simpático puede ser un factor que precipite esta condición.

Abstract Introduction: Radiofrequency catheter ablation is a promising treatment for atrial fibrillation. Despite its security, and increase in the frequency of premature ventricular complexes and nonsustained ventricular tachycardia has been evidenced, which could have autonomic influences. Motivation: To analyse autonomic activity using Holter monitoring parametres in patients who underwent this procedure. Methods: Retrospective analysis of patients with frequent premature ventricular complexes following electric isolation of pulmonary veins due to atrial fibrillation, followed up with Holter monitorisation between October 2010 and November 2014 with the goal of comparing heart rate variability parametres. Results: 12.4% had a significant increase of ventricular automacity. Demographic data in compared groups did not reveal statistically significant differences. The average of premature ventricular complexes within 24 hours was of 5,363, with 237 per hour. In the study group, 65% showed non-sustained ventricular tachycardia. Heart rate variability was lower in patients from the control group (p = 0.000). Evaluation of spectral frequency evidenced a decrease in LF and HF for both groups, with a lower value for the control group (p = 0.000). HF/LF relationship for both groups was high (p = 0.612). Conclusion: Ablation of pulmonary veins in the treatment of atrial fibrillation can lead to the development of frequent premature ventricular complexes and ventricular tachycardia. The impact on the parasympathetic and sympathetic system could be a factor that triggers this condition.

Estado actual de la ablación de la fibrilación auricular / Current status on atrial fibrillation ablation

La fibrilación auricular es la arritmia más común en la práctica clínica. La ablación se considera el tratamiento de elección (indicación clase I) en los pacientes sintomáticos con recurrencias a pesar del tratamiento con fármacos antiarrítmicos. El presente artículo revisa tanto los mecanismos propuestos de esta arritmia como las diferentes metodologías de ablación con catéter y sus indicaciones.

Summary Atrial fibrillation is the most common arrhythmia in clinical practice. Catheter ablation is the treatment of choice (Class I indication) for symptomatic patients with recurrences despite antiarrhythmic drugs. The present article reviews the proposed mechanisms of this arrhythmia and the different ablation methods and indications.

Crioablación: aplicaciones clínicas en la electrofisiología cardiaca a partir de sus bases biofísicas / Cryoablation: Clinical applications in cardiac electrophysiology from their biophysical bases

Resumen: La crioablación es una energía alternativa a la radiofrecuencia para la ablación de diferentes arritmias, en la que sus propiedades biofísicas únicas ofrecen un perfil de seguridad mayor. Desde su utilización para el tratamiento quirúrgico de diversas arritmias hasta su conceptualización en la técnica transcatéter actual, la crioablación ha probado no solo ser una fuente segura de energía, sino una fuente eficaz a largo plazo. Mientras que la radiofrecuencia ha sido la energía más utilizada para el aislamiento de venas pulmonares en la ablación de fibrilación auricular, los avances tecnológicos con criobalón han logrado simplificar el procedimiento sin sacrificar su eficacia. La crioablación ha sido ampliamente utilizada para arritmias localizadas en sitios de alto riesgo, como la ablación de la taquicardia por reentrada intranodal AV y vías accesorias septales por su nulo riesgo teórico de bloqueo AV completo. Esta revisión tiene la intención de dar a conocer las aplicaciones clínicas de la criotermia a través del entendimiento profundo de sus bases biofísicas.

Abstract: Cryoablation is an energy alternative to radiofrequency for ablation of various arrhythmias, where its unique biophysical properties offer a greater safety profile. Since its first use for the surgical treatment of different arrhythmias until its conceptualization in the current technical transcatheter, cryoablation has proven not to be only a safe source of energy, but also an effective source in the long-term. While the radiofrequency has been the energy most used for isolation of pulmonary veins in atrial fibrillation ablation, technological advances in cryoballon have managed to simplify the procedure without sacrificing its effectiveness. Cryoablation has been widely used for arrhythmias located in high-risk locations, such as the ablation of the atrioventricular nodal reentrant tachycardia and septal accessory pathways, due to its theoretical null risk of complete AV block. This review intends to give the clinical applications of the cryothermy through a thorough understanding of their biophysical basis.

Tormenta eléctrica después de infarto agudo de miocardio en paciente con trombo apical de ventrículo izquierdo de formación reciente / Electrical storm after acute myocardial infarction in patients with ventricular apical thrombus newly formed left

La tormenta eléctrica postinfarto agudo de miocardio es una entidad amenazante de la vida y puede estar desencadenada por la isquemia activa secundaria a enfermedad no revascularizada. Adicionalmente la injuria miocárdica y sobre el sistema de conducción puede desencadenar la aparición de extrasístoles ventriculares, las cuales pueden participar como desencadenantes de arritmias ventriculares complejas. La adecuada identificación de las extrasístoles y otros posibles desencadenantes de la taquicardia ventricular son importantes para establecer las acciones terapéuticas que lleven a un adecuado control de la tormenta. Se presenta un caso de un paciente con tormenta arrítmica desencadenada por extrasístole ventricular frecuente con acoplamiento corto, la cual presentaba fenómeno de R en T, y era refractaria a manejo farmacológico, por lo que fue tratada exitosamente con ablación con catéter de radiofrecuencia.

The electric storm after acute myocardial infarction is a life-threatening entity which can be triggered by ischemia secondary to active coronary artery disease; however, myocardial and conduction system injury may trigger the onset of ventricular premature beats, which can be involved as triggers of complex ventricular arrhythmias. The proper identification of these, and other potential triggers of ventricular tachycardia, it is important to establish the correct treatment leading to proper control of the storm. A case of a patient with arrhythmic storm triggered by frequent ventricular extrasystoles with short coupling is presented. It showed R on T phenomenon, and was refractory to pharmacological management, which was successfully treated with radiofrequency catheter ablation.

Denervación renal percutánea mediante el uso de catéter con balón en pacientes con hipertensión arterial resistente / Percutaneous renal denervation using balloon catheter in patients with resistant hypertension

La hipertensión arterial afecta a más de 1.200 millones de personas en el mundo y constituye uno de los factores de riesgo más importantes en la incidencia del infarto agudo de miocardio y el accidente cerebrovascular. Solo el 35% de los pacientes hipertensos se encuentran con valores de la presión arterial (PA) controlados con el uso de medicamentos antihipertensivos. Surge una alternativa, la denervación renal como técnica invasiva, la cual ha demostrado disminuir significativamente los valores de la PA en pacientes con hipertensión arterial resistente, y aunque ha sido debatida y controvertida luego de la publicación del estudio SYMPLICITY HTN-3, en el que no se apreció reducción significativa de las cifras de la presión arterial utilizando el Monitoreo Ambulatorio de Presión Arterial (MAPA), como herramienta de evaluación, surgen muchos interrogantes por resolver sobre esta nueva técnica y su aplicación en el campo clínico. El objetivo del presente reporte es describir detalladamente dos casos de hipertensión arterial resistente, tratados mediante ablación con radiofrecuencia con el nuevo dispositivo Vessix® de la compañía Boston Scientific.

Hypertension affects more than 1,200 people in the world, and constitutes one of the most important risk factors for the incidence of acute myocardial infarction and cerebrovascular accident. Only 35% of hypertensive patients show controlled blood pressure (BP) values with the use of hypertensive drugs. Al alternative becomes available: renal denervation as an invasive technique. It has shown to significantly reduce the BP levels in patients with resistant hypertension, and though it was discussed and controversial after the publication of the SYMPLICITY HTN-3 trial, where no significant reduction of BP values using the ambulatory blood pressure monitoring (ABPM) was noted, many questions have yet to be answered regarding this new technique and its application in the clinical field. The motivation for this report is to accurately describe two cases of resistant hypertension treated with radiofrequency ablation with the new Vessix® device from the company Boston Scientific.

Crioablación con balón en fibrilación auricular paroxística: Experiencia inicial / Balloon Cryoablation for Paroxysmal Atrial Fibrillation: Initial Experience

Introducción: El aislamiento eléctrico de las venas pulmonares constituye la piedra angular en el tratamiento curativo de pacientes con fibrilación auricular paroxística (FAP) recurrente y sintomática. La crioablación con balón (CAB) es una alternativa a la radiofrecuencia, con disminución de los tiempos del procedimiento y de radioscopia. Objetivos: Describir los resultados inmediatos y la experiencia inicial en las primeras intervenciones de CAB de FAP en nuestro hospital. Material y métodos: Entre noviembre de 2013 y febrero de 2015, 23 pacientes fueron intervenidos con una CAB de FAP. Previo al procedimiento se les realizó una angiotomografía con reconstrucción de la aurícula izquierda y las venas pulmonares. Resultados: La edad promedio de los pacientes fue de 53 ± 11 años, 19 eran varones, el diámetro de la aurícula izquierda fue de 40 ± 7 mm, la FEVI fue de 58% ± 8%. El CHA2DS2VASc promedio fue de 0,6. La duración promedio de los procedimientos fue de 169 ± 47 minutos, con un tiempo de radioscopia de 39 ± 17 minutos. Se logró el aislamiento en 89/91 venas pulmonares (97,8%); en 2 pacientes se debió completar la lesión con radiofrecuencia. Un paciente (4,34%) presentó parálisis diafragmática transitoria, con recuperación espontánea a los 30 minutos. No hubo otras complicaciones. Con una mediana de seguimiento de 9,2 meses, 21 pacientes (91,3%) permanecieron en ritmo sinusal. Conclusiones: En esta experiencia inicial, la CAB de FAP se mostró como una técnica segura y eficaz en pacientes seleccionados. Presentó un éxito agudo alto en el aislamiento de las venas pulmonares. Durante el seguimiento, la tasa de recurrencia fue baja. Resta esperar los resultados del seguimiento extendido para conocer su impacto real.

Background: Pulmonary vein isolation is the cornerstone for the treatment of patients with recurrent and symptomatic paroxysmal atrial fibrillation (PAF). Balloon cryoablation (BCA) is an option to radiofrequency with shorter procedural and fluoroscopy times. Objectives: The aim of this study was to describe the immediate outcomes and the initial experience in the first BCA procedures for PAF in our hospital. Methods: Between November 2013 and February 2015, 23 patients underwent BCA for PAF. A computed tomography angiography with reconstruction of the left atrium and pulmonary veins was performed before the procedure. Results: Mean age was 53±11 years, 19 patients were men, left atrial dimension was 40±7 mm and LVEF was 58%±8%. Average CHA2DS2VASc score was 0.6. The average procedural time was 169±47 minutes, with a fluoroscopy time of 39±17 minutes. Isolation of the pulmonary veins was achieved in 89/91 pulmonary veins (97.8%), and 2 patients required additional radiofrequency catheter ablation. One patient (4.34%) presented transient paralysis of the diaphragm with spontaneous recovery after 30 minutes. No further complications were observed. After a median follow-up of 9.2 months, 21 patients (91.3%) remained with sinus rhythm. Conclusions: In this initial experience, BCA for PAF proved to be a safe and effective technique in selected patients. A high acute success rate was achieved for pulmonary vein isolation. During follow-up, the recurrence rate was low. The real impact of the procedure will be known when long-term outcomes become available.

Experiencia preliminar de crioablación con catéter balón en fibrilación auricular paroxística: serie de 100 casos / Preliminary Experience with Cryoballoon Ablation in Paroxysmal Atrial Fibrillation: 100-case series

Introducción: La evaluación de nuevas fuentes de energía para el tratamiento de la fibrilación auricular paroxística (FAP) es de gran interés clínico. La crioablación con catéter balón se presenta como una alternativa atractiva para los pacientes con FAP refractaria al tratamiento farmacológico. Objetivos: Describir la experiencia inicial llevada a cabo en nuestra institución desde noviembre de 2013 hasta mayo de 2015 con la utilización de la técnica de crioablación con catéter balón en pacientes con FAP y evaluar la seguridad, la eficacia y las características del procedimiento. Material y métodos: Estudio retrospectivo observacional de un solo centro en el que se examinaron los 100 primeros casos consecutivos realizados con criobalón Arctic Front® de 28 mm (Medtronic, Inc.) desde noviembre de 2013 hasta mayo de 2015. Se definió éxito inmediato al aislamiento de la totalidad de las venas pulmonares. La recurrencia de fibrilación auricular se evaluó en el grupo de 72 pacientes que tuvieron un seguimiento de más de 6 meses. Resultados: La duración del procedimiento fue de 78,03 ± 19,84 minutos con un tiempo de fluoroscopia de 20,79 ± 11,91 minutos y una dosis de radiación total de 202,93 ± 81 mGy La tasa de éxito inmediato fue del 100%. La tasa de complicaciones fue del 1% a raíz de una parálisis diafragmática transitoria. En el seguimiento de los pacientes con más de 6 meses del procedimiento, la tasa libre de fibrilación auricular fue del 81,95%. Conclusiones: Nuestra experiencia inicial con crioablación resultó segura y eficaz, con una tasa de éxito inmediato elevada y una tasa de complicaciones baja. El procedimiento resultó ser de corta duración y la tasa libre de fibrilación auricular en el seguimiento fue más que aceptable.

Background: The evaluation of novel energy sources for the treatment of paroxysmal atrial fibrillation (PAF) is of great clinical interest. Cryoballoon ablation appears as an attractive alternative for patients with PAF refractory to pharmacological therapy Objectives: The purpose of this study was to describe the initial cryoballoon ablation experience performed at our institution from November 2013 to May 2015 in patients with PAF, evaluating the safety, efficacy and characteristics of the procedure. Methods: This was a retrospective, observational study analyzing the first 100 consecutive cases performed with 28-mm Arctic Front™ cryoballoon (Medtronic, Inc.) from November 2013 to May 2015. Immediate success was defined as isolation of all pulmonary veins. Atrial fibrillation recurrence was assessed in 72 patients with more than 6 months follow-up. Results: The procedure lasted 78.03±19.84 min with fluoroscopy duration of 20.79±11.91 min and a total radiation dose of 202.93±81 mGy The rate of acute success was 100%. The complication rate was 1% due to transient diaphragmatic paralysis. The AF-free rate was 81.95% in patients with over 6-months follow-up. Conclusions: Our initial experience with cryoballoon ablation was safe and effective with a high rate of acute success and low rate of complications. The procedure was short and the AF-free rate was more than acceptable.

Ablación de taquicardia ventricular en displasia arritmogénica del ventrículo derecho / Ablation of tachycardia in arrhythmogenic right ventricular dysplasia

La displasia arritmogénica del ventrículo derecho es una cardiopatía de origen genético, su importancia radica en la capacidad de generar muerte súbita en pacientes en la tercera y cuartadécada de la vida, después de grandes esfuerzos por aumentar la sensibilidad y mejorar la capacidad diagnóstica continúa siendo un importante problema de salud pública. Los desfibriladores implantables han demostrado aumentar la supervivencia de quienes presentan arritmias letales asociadas, sin embargo, debido al carácter progresivo de la enfermedad un interrogante de importancia es cómo tratar a los pacientes con terapias apropiadas y frecuentes de estos dispositivos, la ablación por radiofrecuencia es una respuesta terapéutica seria a este dilema. En la actualidad disponemos de técnicas de ablación que combinan los métodos de la imagen TC cardiaca, la resonancia cardiaca, los mapas electroanatómicos y algunas herramientas de la electrofisiología convencional que permiten realizar ablaciones sin la inducción de arritmias ventriculares de forma sostenida y durante el ritmo sinusal, de modo similar el mejor entendimiento de la patogenia introdujo el uso de técnicas híbridas endo y epicárdica, la suma de cada uno de estos avances ha aumentado la tolerancia durante el procedimiento, ha mejorado los resultados en las etapas agudas postablación y en los seguimientos a mediano plazo, hoy los márgenes de seguridad y eficacia para esta técnica se incrementan, siendo de primera línea en diferentes situaciones de relevancia en esta compleja enfermedad.

Arrhythmogenic right ventricular dysplasia (ARVD) is a genetic disease associated with sudden cardiac death, affecting subjects in the 3rd and 4th decade of life. Despite great efforts made in order to improve its early diagnosis, ARVD remains as a major public health problem in Europe and America. Currently, risk stratification of sudden cardiac death in patients with ARVD remains challenging. Over the last decade implantable defibrillators have been shown to increase survival of patients with structural heart disease and risk factors for sudden cardiac death. However, there is no consensus about how to treat patients with recurrent appropriate implantable defibrillators therapies. Recent studies have shown that radiofrequency ablation is an effective treatment for patients with recurrent episodes of ventricular tachycardia. Specifically, substrate ablation techniques have been shown to be especially useful in the case of ARVD, as these techniques allow performing ablation during sinus rhythm. Additionally, emerging tools as electroanatomic navigation, CT or MRI have provided further knowledge of the pathogenesis of ARVD, allowing the development of novel therapeutic approaches. In this review epidemiologic, pathogenic, diagnostic and therapeutic features of ARVD are discussed, with special focus on the treatment of ventricular arrhythmias associated with ARVD.

Tendencias en el uso de la ablación con catéter para el tratamiento de la fibrilación auricular versus el uso de la intervención coronaria para el tratamiento de la cardiopatía isquémica en Australia en los últimos diez años

Propósitos: los procedimientos de intervención coronaria percutánea (ICP) y la ablación con catéter son intervenciones terapéuticas bien aceptadas para el tratamiento de las coronariopatías y de la fibrilación auricular (FA), respectivamente. La intención de los autores fue examinar las tendencias temporales en la prestación de estos servicios en la última década en Australia. Métodos y resultados: la revisión retrospectiva de las cifras de las ICPs y las ablaciones en casos de FA desde 2000/01 a 2009/10 se hizo con base en información proveniente de tres fuentes: el Instituto Australiano de Salud, Bienestar y Tercera Edad (AIHW), la base de datos de Medicare Australia (MA), y los registros locales de un centro de referencia terciario de alto volumen (RMH) para ablación de la FA. Se ajustaron modelos de regresión lineal comparando las tendencias en número de procedimientos ajustados para la población en el curso de un período de diez años. Hubo un incremento de 5%/año ajustado para la población en los ICPs en el curso de diez años, tanto de la fuente de AIHW como de MA respectivamente (p<0,001). Esto fue similar a la tasa de crecimiento de todos los procedimientos cardiovasculares (AIHW: 5,1 versus 3,8%/año, p=0,27). Las ablaciones por FA mostraron un incremento de 30,9%, 23,2% y 39,8% por año ajustado para la población en el curso de diez años de las fuentes AIHW, MA, y RMH respectivamente (p<0,001 para todos). El crecimiento de las ablaciones por FA fue significativamente mayor que el de las ICPs (p<0,001 para las fuentes de AIHW y MA) y todos los procedimientos cardiovasculares (AIHW: 30,9%/año versus 3,8%/año, p<0,001). Conclusión: la realización de servicios de ablación con catéter en caso de FA en Australia ha aumentado de forma exponencial en el curso de la última década. Su tasa de crecimiento anual supera la de las ICPs y todos los procedimientos cardiovasculares. Dada la epidemia creciente de FA, estos datos tienen implicancias cruciales para las políticas de salud pública que evalúan la idoneidad de la infraestructura, la capacitación y la financiación de los servicios de ablación de la FA.

Seguimiento de 134 pacientes pediátricos con patrón de Wolff-Parkinson-White: evolución natural e intervención médica* / Follow-up of 134 Pediatric Patients with Wolff-Parkinson-White Pattern: Natural Outcome and Medical Treatment

Objetivos Evaluar la evolución de una población pediátrica con patrón de preexcitación ventricular, presencia de taquicardia supraventricular, fibrilación auricular, cardiopatías, mortalidad e intervención médica. Material y métodos Estudio descriptivo observacional. Se registraron pacientes con preexcitación ventricular en el electrocardiograma desde 1976 a 2011. Todos tenían ecocardiograma, 101 pacientes Holter (75,3%) y 69 (51,5%) ergometría. En pacientes seleccionados se realizó ablación por radiofrecuencia. Los datos se expresaron como media y desviación estándar. Resultados Se incluyeron en el estudio 134 pacientes, 80 varones (59,7%). Edad al diagnóstico: 2 días a 18 años, media 6,5 ± 5 años. Seguimiento clínico: 1 mes a 20 años, media 3,6 ± 3,9 años. Consultaron por taquicardia supraventricular 35 pacientes (26,1%), por preexcitación ventricular 16 pacientes (11,9%) y por otras causas 83 pacientes (61,9%); 76 pacientes (56,7%) evidenciaron vía izquierda, 3 pacientes doble vía; 16 pacientes (11,9%) presentaron taquicardia supraventricular durante el seguimiento. En total, 51 pacientes (38%) tuvieron taquicardia ortodrómica a los 6,3 ± 5,8 años, 10 pacientes en el período neonatal; 38 pacientes (28,3%) recibieron antiarrítmicos. No se observó fibrilación auricular. Veintiocho pacientes (20,9%) presentaron cardiopatía, 9 con taquicardia supraventricular. No hubo variables vinculadas con taquicardia supraventricular. En 43 pacientes (32,1%) se realizó ablación por radiofrecuencia. Un paciente murió súbitamente. Otro paciente falleció en el posoperatorio de cardiopatía. Conclusiones 1) Más del 60% de los pacientes permanecieron asintomáticos. 2) No se registró fibrilación auricular. 3) La tasa de muerte súbita fue del 0,75%. 4) Los pacientes con taquicardia supraventricular no sometidos a ablación evolucionaron bien. 5) No se asociaron variables con taquicardia supraventricular. 6) Las vías múltiples siempre desarrollaron taquicardia supraventricular.

Objectives The aim of the study was to evaluate the outcome of a pediatric population with ventricular preexcitation pattern, supraventricular tachycardia, atrial fibrillation, cardiomyopathies, mortality and medical treatment. Methods From 1976 to 2011, a descriptive observational study was conducted on patients with ventricular preexcitation in the electrocardiogram. All patients underwent an echocardiogram, 101 (75.3%) Holter monitoring, and 69 (51.5%) an ergometric test. Radiofrequency ablation was performed in selected patients. Data were expressed as mean and standard deviation. Results The study population consisted of 134 patients, 80 (59.7%) of whom were male. Age at diagnosis ranged from 2 days to 18 years, with a mean of 6.5±5 years. Clinical follow-up lasted 1 month to 20 years, with a mean of 3.6±3.9 years. Thirty five patients (26.1%) consulted for supraventricular tachycardia, 16 (11.9%) for ventricular preexcitation, and the remaining 83 patients (61.9%) for other abnormalities. Seventy-six patients (56.7%) evidenced left conduction pathway and 3 patients a double conduction pathway. Sixteen patients (11.9%) presented supraventricular tachycardia during follow-up. Overall, 51 patients (38%) had orthodromic tachycardia at 6.3±5.8 years, 10 patients during the neonatal period. Thirty-eight patients (28.3%) received antiarrhythmic drugs. No atrial fibrillation was observed. Twenty-eight patients (20.9%) presented cardiomyopathy, 9 with supraventricular tachycardia. No association was found between supraventricular tachycardia and another variable. Forty-three patients (32.1%) underwent radiofrequency ablation. A patient suffered sudden death and another patient died during the postoperative period of corrective surgery. Conclusions 1) More than 60% of patients remained asymptomatic. 2) No atrial fibrillation was recorded. 3) Sudden death rate was 0.75%. 4) Patients with supraventricular tachycardia not submitted to ablation had a favorable outcome. 5) Supraventricular fibrillation was not associated with any variable. 6) Multiple conduction pathways always developed supraventricular tachycardia.

Contributions of the Instituto Nacional de Cardiología in the diagnosis and treatment of the Wolff-Parkinson-White syndrome / Contribuciones del Instituto Nacional de Cardiología al diagnóstico y tratamiento del síndrome de Wolff-Parkinson-White

Since the first description of the disease now known as Wolff-Parkinson-White syndrome, much knowledge has been gained through several experimental and clinical studies all over the world. The Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez in Mexco City has not been the exception. In this report, we describe the clinical, electrocardiographic and electrophysiologic contributions of past and present researchers at the Institute, as well as the experience in the diagnosis and treatment of the W-P-W syndrome at this Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez.

Desde la primera descripción de la enfermedad que ahora conocemos como Wolff-Parkinson-White, se ha acumulado una fuente importante de conocimientos a través de múltiples estudios clínicos y experimentales realizados en todo el mundo. El Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez no ha sido la excepción, en esta revisión se describen las contribuciones de los investigadores de dicho Instituto, tanto en los aspectos clínicos, electrocardiográficos y electrofisiológicos. Asimismo se presenta la experiencia del Instituto en el diagnóstico y tratamiento de esta entidad.

Accidente cerebrovascular isquémico asociado con ablación por radiofrecuencia de reentrada nodal / Ischemic stroke associated with radio frequency ablation for nodal reentry

La taquicardia por reentrada nodal es la causa más común de taquicardia supraventricular paroxística; en aquellos pacientes en quienes el manejo farmacológico no es efectivo o deseado la ablación por radiofrecuencia es un excelente método terapéutico dada su alta tasa de curación. Aunque en términos generales dichos procedimientos son rápidos y seguros, se han descrito varias complicaciones entre las que sobresale el accidente cerebrovascular isquémico. Se presenta el caso de una paciente de 41 años con episodios de taquicardia por reentrada nodal a repetición, que fue llevada a ablación por radiofrecuencia. En el post-operatorio inmediato se evidenció déficit neurológico focal con isquemia en el territorio de la arteria cerebral media derecha, tras lo cual se realizó angiografía con intento de angioplastia y abxicimab y posteriormente infusión local de activador de plasminógeno tisular (rtPA) con adecuado resultado clínico y angiográfico.

Atrioventricular nodal reentry tachycardia is the most common type of paroxismal supraventricular tachycardia. In those patients in whom drug therapy is not effective or not desired, radio frequency ablation is an excellent therapeutic method. Although overall these procedures are fast and safe, several complications among which ischemic stroke stands out, have been reported. We present the case of a 41 year old female patient with repetitive episodes of tachycardia due to nodal reentry who was treated with radiofrequency ablation. Immediately after the procedure she presented focal neurologic deficit consistent with ischemic stroke in the right medial cerebral artery territory. Angiography with angioplastia and abxicimab was performed and then tissue plasminogen activator (rtPA) was locally infused, with appropriate clinical and angiographic outcome.

Estudio electrofisiológico y ablación de actividad eléctrica anormal en venas pulmonares de pacientes con fibrilación auricular paroxística idiopática / Electrophysiologic study and ablation therapy in idiopathic paroxystic atrial fibrillation

Objetivo: Informar la ablación en las venas pulmonares (VPs) en pacientes con fibrilación auricular paroxística (FAP). Material y métodos: Catorce pacientes (38±12 años [intervalo 8-52, 11 hombres, 3 mujeres) con FAP idiopática, sintomática y refractarios a antiarrítmicos y con estudio electrofisiológico. En 13 se encontró actividad eléctrica anormal (AEA) en VPs mediante catéteres especiales de cartografía y se realizó ablación. Resultados: Se identificó AEA en VP’s (13 pacientes, 86%) y en vena cava superior (un paciente, 6.6%). Un procedimiento fue suspendido por taquicardia ventricular. La ablación fue exitosa en 7 de los 12 pacientes restantes. Los cinco pacientes con ablación inicial fallida fueron llevados a un segundo procedimiento que fue exitoso en dos. En un paciente fue necesario un tercer procedimiento que resultó exitoso. Una paciente tuvo pericarditis con derrame ligero que no requirió drenaje. Conclusión: La ablación de FAP es un procedimiento seguro con una tasa de éxito combinada (con y sin antiarrítmicos) en esta población y a largo plazo, del 71%.

OBJECTIVE: To analyze the results of radiofrequency catheter ablation (RFCA) of the pulmonary veins (PV) in patients with paroxysmal atrial fibrillation (PAF). MATERIAL AND METHODS: We describe 4 patients (38 +/- 12 years, interval 8-52; 11 men) with symptomatic PAF, refractory to antiarrhythmic drugs. Special mapping catheters were used and ablation was performed at the ostium/antrum of those veins with abnormal electrical activity (AEA). RESULTS: AEA in one or more PV was identified in 13 patients (86%); in one patient AEA was also found in the superior vena cava (6.6%). One procedure was complicated by unstable ventricular tachycardia and was notfinished. Success was accomplished in 10, in 5 after the first ablation, in 4 after the second, and in one after a third procedure. One patient had pericarditis with a small pericardial effusion that did not require intervention. CONCLUSIONS: RFCA is a useful and relatively safe procedure for the treatment of PAF and the only one with curative potential. The long-term rate of success (with or without antiarrhythmics) in this series was 71%. These results justify catheter ablation in selected patients with symptomatic PAF unresponsive to medical treatment.