Desarrollo e implementación de una herramienta para la validación de cuentas médicas y gestión de glosas en el sector salud en Colombia / Development and implementation of a validation tool for medical bills and disallowance management in the health sector in Colombia / Desenvolvimento e implementação de uma ferramenta para a validação de contas médicas e gestão de glosas no setor saúde na Colômbia

Objetivo: la investigación pretende validar una herramienta de auditoría para la validación de cuentas médicas y la gestión de glosas en los procesos de auditoría con el fin de evaluar, controlar y mejorar los estándares de calidad y gestión en las instituciones de salud. Metodología: se optó por un estudio de corte exploratorio mixto. La investigación se realizó en tres fases: primero, se identificaron las principales causas por la que las EPS glosan las facturas a las IPS; posteriormente, se diseñó una herramienta que permite la auditoría interna de las facturas, previo envío a las EPS y la gestión de las glosas recibidas y; finalmente, se sometió la herramienta a validación por medio de un panel de expertos. Resultados: se diseñó una herramienta incorporando criterios de validación de facturas para los conceptos de tarifas y soportes, se incorporaron seis módulos que permiten parametrizar contratos EPS ­ IPS, registrar facturas, auditar soportes y tarifas, cargar facturas de forma masiva, gestionar glosas y generar indicadores y soportes del proceso de gestión. La herramienta fue validada con un panel de expertos, conformado por cinco miembros, quienes valoraron la usabilidad, claridad, facilidad y factibilidad de aplicación de la herramienta en el sector salud. Conclusiones: la investigación propone una herramienta constituida por diferentes módulos de acuerdo con el proceso y se valoraron criterios de claridad, cumplimiento de normatividad y factibilidad de aplicación en las IPS del país. El panel de expertos coincidió en la importancia del desarrollo de estas herramientas que entregan información de cumplimiento normativo y de la gestión hospitalaria ya que benefician la toma de decisiones acertada y oportuna en la gestión de glosas y los procesos de recuperación de cartera en las IPS.

Objective: This study aims to validate an audit tool for medical accounts and the management of disallowances in the audit processes to assess, control, and improve quality standards and management in the hospitals. Methodology: A mixed, exploratory study was conducted. Research was carried out in three phases: first, we identified the main causes for which the EPS deny the medical bills to the IPS; subsequently, a tool was designed to internally audit invoices before sending them to the EPS and the management of the disallowances received; lastly, the tool was submitted to validation by a panel of experts. Results: A tool was designed that incorporates the validation of rates and supports. Six modules were incorporated to parameterize EPS - IPS contracts, register invoices, validate accounting supports and rates, batch invoicing, manage disallowances and generate indicators and accounting supports of the management process. The tool was validated by 5-member panel of experts who evaluated the usability, clarity, ease, and viability of the application of the tool in the health sector. Conclusions: This study proposes a tool made up of different modules based on the process and the criteria assessed included clarity, regulation compliance, and feasibility of application in the IPS offices around the country. The panel of experts agreed on the importance of the development of tools that provide information on regulation compliance and hospital management, as they benefit correct and opportune decision-making in the management of disallowances and portfolio recovery processes in the hospitals.

Objetivo: a investigação pretende validar una ferramenta de auditoria para a validação de contas médicas e a gestão de glosas nos processos de auditoria com o fim de avaliar, controlar e melhorar os padrões de qualidade e gestão nas instituições de saúde. Metodologia: se optou por um estudo de corte exploratório misto. A investigação se realizou em três fases: primeiro, se identificaram as principais causas pela que as EPS glosam as faturas às IPS; posteriormente, se desenhou uma ferramenta que permite a auditoria interna das faturas, prévio envio às EPS e a gestão das glosas recebidas e; finalmente, se submeteu a ferramenta a validação por meio de um painel de especialistas. Resultados: se desenhou uma ferramenta incorporando critérios de validação de faturas para os conceitos de tarifas e suportes, se incorporaram seis módulos que permitem parametrizar contratos EPS ­ IPS, registrar faturas, auditar suportes e tarifas, carregar faturas de forma massiva, gerir glosas e gerar indicadores e suportes do processo de gestão. A ferramenta foi validada com um painel de especialistas, conformado por cinco membros, quem valoraram a usabilidade, claridade, facilidade e factibilidade de aplicação da ferramenta no setor saúde. Conclusões: a investigação propõe uma ferramenta constituída por diferentes módulos de acordo com o processo e se valorizaram critérios de claridade, cumprimento de normatividade e factibilidade de aplicação nas IPS do país. O painel de especialistas coincidiu na importância do desenvolvimento destas ferramentas que entregam informação de cumprimento normativo e da gestão hospitalar já que beneficiam a toma de decisões acertada e oportuna na gestão de glosas e os processos de recuperação de carteira nas IPS.

Modelo cuantitativo para mejorar el financiamiento de la atención primaria en Chile / Quantitative model to improve primary health care financing in Chile / Modelo quantitativo para melhorar o financiamento da atenção primária no Chile

RESUMEN Objetivo Proponer y aplicar una metodología para estimar el gasto esperado ajustado de cada localidad en el sistema chileno de atención primaria de la salud (APS) en el año 2016. Métodos En primer lugar, se formalizó el cálculo del gasto esperado per cápita a nivel nacional, en base a un detallado plan de salud, y luego se introdujo en este gasto un ajuste de suma cero para cada localidad a través del perfil local de sexo y edad y el promedio local del nivel socioeconómico, años de vida perdidos y ruralidad, por su incidencia estadísticamente significativa en las epidemiologías y en las estructuras de gasto. Resultados El modelo logra un vínculo conceptual y empírico entre los gastos esperados y las variables de ajuste, es flexible a mejoras sucesivas, y la propiedad de suma cero facilita la discusión del presupuesto global. En la aplicación a datos reales de Chile para el año 2016 se encuentra que la distancia absoluta entre los montos del modelo y los montos usados en dicho año es de 7,6% en promedio. Conclusiones Existen alternativas sencillas para sustentar empíricamente el cálculo de los gastos esperados a través de las localidades, para lo cual es de gran ayuda contar con una buena estimación del gasto esperado a nivel nacional.

ABSTRACT Objective Propose and apply a methodology to estimate adjusted expected expenditure in each locality in the Chilean primary health care (PHC) system in 2016. Methods First of all, expected per capita expenditure at the national level was calculated on the basis of a detailed health plan, and then a zero-sum adjustment was made to the expenditure in each locality, using the local age/sex profile and the local average socioeconomic level, years of life lost, and rurality, given their statistically significant impact on epidemiology and spending structures. Results The model establishes a conceptual and empirical link between expected expenditure and adjustment variables; it is flexible in terms of successive improvements; and its zero-sum property facilitates discussion of the global budget. When real data for the year 2016 in Chile were used, it was found that the absolute distance between the amounts in the model and the amounts actually used that year was 7.6%, on average. Conclusions There are simple empirical options for calculating expected expenditure across localities, for which it is very helpful to have a good estimate of expected expenditure at the national level.

RESUMO Objetivo Propor e implementar uma metodologia para o cálculo do gasto com saúde projetado ajustado para cada municipalidade no sistema chileno de atenção primária à saúde para o ano de 2016. Métodos Primeiro padronizou-se o cálculo do gasto per capita projetado em nível nacional, baseado em um detalhado plano de saúde. Em seguida foi feito um ajuste de soma zero no gasto com saúde para cada municipalidade segundo o perfil local de sexo e idade da população e o valor médio para nível socioeconômico, anos de vida perdidos e ruralidade de acordo com a associação de significância estatística em estudos epidemiológicos e estruturas do gasto. Resultados O modelo consegue estabelecer um vínculo conceitual e empírico entre os gastos projetados e as variáveis de ajuste, ele se adapta a melhorias sucessivas e a propriedade de soma zero facilita a discussão do orçamento global. Ao serem aplicados dados reais do Chile para 2016, observou-se uma distância absoluta entre os valores do modelo e os valores do ano considerado de, em média, 7,6%. Conclusões Existem alternativas simples para fundamentar empiricamente o cálculo do gasto com saúde projetado para as municipalidades, sendo bastante útil poder dispor de uma boa estimativa do gasto com saúde projetado em nível nacional.

La administración cuantitativa del riesgo financiero en la provisión de un plan de salud / Quantitative Management of Financial Risk in Supplying a Health Plan / A administração quantitativa do risco financeiro na provisão de um plano de saúde

El diseño del sistema de seguridad social en salud y su efectiva implementación es uno de los más grandes retos de la sociedad, y a su vez es la principal garantía del goce efectivo del derecho a la salud. Un gran desafío de estos sistemas es la administración del riesgo financiero implícito en la provisión de los servicios de salud. En este documento de investigación se explica en qué medida este desafío se puede enmarcar dentro de un problema de administración cuantitativa de los riesgos financieros. Si bien el uso de estas herramientas no es nuevo en el diseño del sistema de seguridad social en salud colombiano, es importante hacer claridad sobre el alcance que han tenido, las posibles mejoras que se les puedan hacer y los desafíos en la gestión de estos riesgos, implícitos en la reforma actual de la institucionalidad del sistema.

The design and effective implementation of health security are one of the biggest challenges of society and, at the same time, it is the main way to guarantee the effective enjoyment of the right to health. A great challenge of these systems is managing the financial risk implicit in supplying health services. This research document explains to what extent this challenge can be framed within a quantitative management of financial risk problem. Although the use of these tools is not a novelty in the design of the health security system in Colombia, it is important to clarify their reach, the possible improvements that might be performed on them, and the challenges in the management of these risks, implicit to the current reform of the institutionality of the system.

O desenho do sistema de provisão social em saúde e sua efetiva implementação é um dos mais grandes desafios da sociedade e, por sua vez, a principal garantia do usufruto efetivo do direito à saúde. Um grande desafio destes sistemas é a administração do risco financeiro implícito na provisão dos serviços de saúde. Neste documento de pesquisa explica-se em qual medida este desafio pode-se enquadrar dentro de um problema de gestão quantitativa dos riscos financeiros. Bem que o uso destas ferramentas não é novo no desenho do sistema colombiano de segurança social em saúde, é importante esclarecer o escopo que teriam os possíveis melhoramentos que pudessem se fazer e os desafios na gestão destes riscos, implícitos na reforma atual da institu-cionalidade do sistema.

Epidemiological changes and financial consequences of hypertension in Latin America: implications for the health system and patients in Mexico / Cambios epidemiológicos y consecuencias financieras de la hipertensión en América Latina: implicaciones para el sistema de salud y los pacientes en México

The aim of this study was to assess the costs and financial consequences of epidemiological changes in hypertension in México. The cost evaluation method to estimate costs was based on instrumentation techniques. To estimate the epidemiological changes and expected cases of hypertension in 2010-2012, three probabilistic models were constructed according to the Box-Jenkins technique. Comparing the economic impact, from 2010 to 2012 there will be a 24 percent increase in financial requirements (p < 0.05). The total cost of hypertension in 2011 will be US$ 5,733,350,291, including US$ 2,718,280,941 in direct costs and US$ 3,015,069,350 in indirect costs. If the risk factors and various healthcare models remain unaltered in the institutions analyzed here, the financial consequences will have a major impact on users' pockets, followed by social security providers and public healthcare providers. The authors suggest a revision in the planning, organization, and allocation of resources, particularly programs for health promotion and prevention of hypertension.

El objetivo fue identificar los costos y las consecuencias financieras de cambios epidemiológicos referentes a la hipertensión en México. El método de evaluación de los costos, para estimar los costos directos e indirectos, se basó en técnicas de instrumentación y de consenso. Para estimar los cambios epidemiológicos y de casos esperados para el período 2010-2012, tres modelos probabilísticos se construyeron de acuerdo a la técnica de Box-Jenkins. Al comparar el impacto económico en el 2010 frente a 2012 (p < 0.05), hay un incremento del 24 por ciento de las necesidades financieras. El importe total para la hipertensión en 2011 será de US$ 5.733.350.291. Se incluyen US$ 2.718.280.941 en costos directos y US$ 3.015.069.350 en costos indirectos. Si los factores de riesgo y los modelos de atención a la salud permanecen sin cambios, las consecuencias financieras serían de mayor impacto para los bolsillos de los usuarios, siguiendo en orden de importancia, los proveedores de seguridad social y los proveedores de asistencia pública.

Impacto da reforma de financiamento de hospitais de ensino no Brasil / Impacto de la reforma del financiamiento de hospitales de enseñanza en Brasil / Impact of the funding reform of teaching hospitals in Brazil

OBJETIVO: Avaliar o impacto da reforma de financiamento na produtividade de hospitais de ensino. MÉTODOS: A partir do Sistema de Informações dos Hospitais Universitários Federais, foram construídas fronteiras de eficiência e produtividade em 2003 e 2006 com técnicas de programação linear, por meio de análise envoltória de dados, considerando retornos variáveis de escala e orientação a input. Calculou-se o Índice de Malmquist para identificar mudanças de desempenho ao longo dos anos quanto à eficiência técnica (razão entre os escores de eficiência em tempos distintos) e eficiência tecnológica (deslocamento da fronteira no período considerado). RESULTADOS: Houve aumento do aporte financeiro em 51% e da eficiência técnica dos hospitais de ensino (de 11, passaram a ser 17 na fronteira empírica de eficiência), o mesmo não ocorrendo com a fronteira tecnológica. O uso de análise envoltória de dados estabeleceu os benchmarks para as unidades ineficientes (antes e depois da reforma) e os escores de eficiência mostraram uma possível correlação entre a eficiência técnica encontrada e a intensidade e dedicação de ensino. CONCLUSÕES: A reforma permitiu o desenvolvimento de melhorias gerenciais, mas é necessário maior tempo de acompanhamento para observar mudanças mais efetivas do modelo de financiamento.

OBJECTIVE: To assess the impact of funding reform on the productivity of teaching hospitals. METHODS: Based on the Information System of Federal University Hospitals of Brazil, 2003 and 2006 efficiency and productivity were measured using frontier methods with a linear programming technique, data envelopment analysis, and input-oriented variable returns to scale model. The Malmquist index was calculated to detect changes during the study period: "technical efficiency change," or the relative variation of the efficiency of each unit; and "technological change" after frontier shift. RESULTS: There was 51% mean budget increase and improvement of technical efficiency of teaching hospitals (previously 11, 17 hospitals reached the empirical efficiency frontier) but the same was not seen for the technology frontier. Data envelopment analysis set benchmark scores for each inefficient unit (before and after reform) and there was a positive correlation between technical efficiency and teaching intensity and dedication. CONCLUSIONS: The reform promoted management improvements but there is a need of further follow-up to assess the effectiveness of funding changes.

OBJETIVO: Evaluar el impacto de la reforma de financiamiento en la productividad de hospitales de enseñanza. MÉTODOS: A partir del Sistema de Informaciones de los Hospitales Universitarios Federales de Brasil, se construyeron fronteras de eficiencia y productividad en 2003 y 2006 con técnicas de programación linear, por medio de análisis envoltorio de datos, considerando retornos variables de escala y orientación a input. Se calculó el Índice de Malmquist para identificar cambios de desempeño a lo largo de los años con relación a la eficiencia técnica (cociente entre los puntajes de eficiencia en tiempos distintos) y eficiencia tecnológica (desplazamiento de la frontera en el período considerado). RESULTADOS: Hubo aumento del aporte financiero en 51% y de la eficiencia técnica de los hospitales de enseñanza (de 11, pasaron a ser 17 en la frontera empírica de eficiencia), no ocurriendo el mismo con la frontera tecnológica. El uso del análisis envoltorio de datos estableció los benchmarks para las unidades ineficientes (antes y después de la reforma) y los puntajes de eficiencia mostraron una posible correlación entre la eficiencia técnica encontrada y la intensidad y dedicación de enseñanza. CONCLUSIONES: La reforma permitió el desarrollo de mejoras gerenciales, pero es necesario mayor tiempo de acompañamiento para observar cambios más efectivos del modelo de financiamiento.

Evaluación económica y sostenibilidad financiera del modelo de atención primaria en salud (APS) en la localidad de Suba de Bogotá, Colombia / Economic evaluation and financial sustainability of the primary health care model in the locality of Suba in Bogotá, Colombia

Realizar la evaluación económica y analizar la sostenibilidad financiera del modelo de atención primaria en salud (APS) del Hospital de Suba II Nivel - Empresa Social del Estado (ESE). Metodología: Se hizo un análisis de costo efectividad en el cual las unidades de efectividad fueron años de vida ganados por reducción en mortalidad materna y mortalidad infantil por enfermedad diarreica aguda, las unidades de costo fueron unidades monetarias, y el umbral de costo efectividad fue el Producto Interno Bruto (PIB) per cápita. Se usaron datos epidemiológicos de Suba (2002-2003, 2005-2006), Ciudad Bolívar (2005-2006) y Bogotá (2005-2006). Se realizó también el análisis de sostenibilidad a partir del comportamiento cualitativo esperado de ingresos y costos como resultado de la implementación de APS y tomando en cuenta los datos contables 2004-2006. Resultados: El costo efectividad incremental fue de $6?473.091 pesos anuales de 2006, y la implementación del modelo en la localidad de Suba fue costo efectiva. El modelo generó 412.8 años de vida ganados para la localidad. La implementación de APS disminuye eventualmente algunos ingresos y costos en la misma medida. Si bien no genera pérdidas, sí disminuye la facturación. Conclusiones: La implementación de APS genera beneficios para la sociedad que, no obstante, no son susceptibles de ser traducidos en ingresos monetarios para el hospital. Esto puede generar incentivos contradictorios en el actual sistema, cuyos incentivos y principios de asignación se orientan hacia el tratamiento de la enfermedad más que hacia la obtención de resultados en salud.

To perform the economic evaluation and analyze the financial sustainability of the primary health care model (APS) of the Suba Hospital II Level – State Social Company (ESE). Methodology:This is a cost effective analysis in which the effectiveness units were life years gained by reduction in maternal and infant mortality caused by acute diarrheic disease. Cost units were expressed in monetary units, and the threshold level of cost effectiveness was the Gross Domestic Income (PIB) per capita. Epidemiologic data was used from the Suba locality (2002-2003, 2005-2006); from the Ciudad Bolivarlocality (2005-2006); and from Bogota (2005-2006). The sustainability analysis was also performed from the qualitative behavior expected from the income and costs result of the implementation of the APS and considering accounting data from 2004 to 2006. Results: The annual cost effective increment was $6.473,091 pesos for 2006. The implementation of the model in the Suba locality was cost effective. The model generated 412.8 years of life gained for the locality. The implementation of the APSeventually decreases some of the costs and income at the same time. It does not generate losses, but it does decrease billing. Conclusions: The implementation of the APS generates benefits for society, which nonetheless, are not susceptible to being translated into monetary income for the hospital. This can generate contradictory incentives in the actual system, which incentives and principles lean more to the treatment of disease, instead of achieving health results.

Costos en rehabilitación. Consideraciones generales / Costs in rehabilitation. General Considerations

Antecedentes El Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) formula una libre competencia que debe ser enmarcada en un mercado "irregular" como es el de los servicios de salud. Este reto implica que el recurso humano del sector, entre ellos el de rehabilitación, se concientice de la importancia de la gestión integral financiera y con ella de los estudios detallados de los costos que le implica la prestación de los respectivos servicios. Tema En este artículo se presenta una contextualización de los costos en el ámbito del sistema de seguridad social analizando, con una mirada macro y microeconómica, la estructuración de entidades y servicios eficientes, viables y sostenibles. Conclusiones Se sugiere plantear investigaciones en los temas de valoraciones económicas, financiación, tarifas y rehabilitación, ya que después de la revisión realizada, son muy escasos y limitados los estudios que se evidencian en este campo. Este artículo pretende ser un preámbulo de una investigación formal que se realiza actualmente en la Universidad del Rosario sobre un estudio de costos de las actividades que están relacionadas en la Clasificación Única de Procedimientos en Salud (CUPS) para los profesionales de fisioterapia, fonoaudiología y terapia ocupacional con el objeto de evaluar a corto plazo los hallazgos y continuar por esta línea de exploración.

Background The General System of Social Security in Health (SGSSS) formulates a free competition that must be framed in an "irregular" market such as that of health services. This challenge implies that the sector's human resources, including the rehabilitation sector, become aware of the importance of integral financial management and with it, of detailed studies of the costs involved in the provision of the respective services. Topic This article presents a contextualization of costs in the social security system, analyzing, from a macro and microeconomic point of view, the structuring of efficient, viable and sustainable entities and services. Conclusions It is suggested to propose research on the topics of economic valuations, financing, tariffs and rehabilitation, since after the review carried out, there are very few and limited studies in this field. This article is intended as a preamble to a formal research currently being conducted at the Universidad del Rosario on a cost study of the activities related to the Single Classification of Health Procedures (CUPS) for physical therapy, speech therapy and occupational therapy professionals in order to evaluate the findings in the short term and continue along this line of exploration.