Promoting sports strength development based on the integration of physical fitness and national health / Promovendo o desenvolvimento da força esportiva com base na integração da aptidão física e da saúde nacional / Promoviendo el desarrollo de la fuerza deportiva sobre la base de una integración de la aptitud física y de la salud nacional

ABSTRACT Objective: Sports play a crucial role in China's national sportsmanship. Therefore, it is necessary to further promote China's development as a sports powerhouse. People's health needs to be raised to the pinnacle of the national fitness strategy, and the government should seriously implement people's health work. Methods: the construction of the "Powerful Country for Sports" and "Healthy China" provides a more precise direction for the development of national fitness and opens a broader path for the development of national health. The dream of a powerful country in sports has a long history, and different times have different definitions. Results: building a sports power is a strategic project for the development of modern socialist capability with Chinese characteristics. Accelerating the construction of a sports power is related to national prosperity and rejuvenation, and is closely related to the happiness of the people. Conclusions: the barrier preventing the sustainable development of national sports break and create a new driving force for the development of a sports power only by solving the problem of displacement in building a sports power and promoting the deep integration of national fitness and health. Level of evidence II; Therapeutic studies - investigation of treatment results.

RESUMO Objetivo: O esporte desempenha um papel crucial no espírito esportivo nacional da China. Portanto, é necessário promover ainda mais o desenvolvimento da China como uma potência esportiva. A saúde das pessoas precisa ser elevada ao auge da estratégia nacional de aptidão física, e o governo deveria implementar seriamente o trabalho de saúde das pessoas. Métodos: a construção do "País poderoso para o esporte" e da "China saudável" fornece uma direção mais precisa para o desenvolvimento da aptidão física nacional e abre um caminho mais amplo para o desenvolvimento da saúde nacional. O sonho de um país poderoso no esporte tem uma longa história, e tempos diferentes têm definições diferentes. Resultados: a construção de uma potência esportiva é um projeto estratégico para o desenvolvimento de uma capacidade socialista moderna com características chinesas. Acelerar a construção de uma potência esportiva está relacionado com a prosperidade e o rejuvenescimento nacional, e está intimamente relacionado com a felicidade do povo. Conclusões: somente resolvendo o problema do deslocamento na construção de uma potência esportiva e promovendo a integração profunda da condição física e da saúde nacional se poderá quebrar a barreira que impede o desenvolvimento sustentável do esporte nacional e criar uma nova força motriz para o desenvolvimento de uma potência esportiva. Nível de evidência II; Estudos terapêuticos - investigação de resultados de tratamento.

Resumen Objetivo: Los deportes desempeñan un papel crucial en el espíritu deportivo nacional de China. Por lo tanto, es necesario seguir promoviendo el desarrollo de China como potencia deportiva. Es necesario elevar la salud del pueblo a la cúspide de la estrategia nacional de aptitud física, y el gobierno debe implementar seriamente el trabajo de salud de las personas. Métodos: la construcción del "País poderoso en deportes" y de la "China saludable" proporciona una dirección más precisa para el desarrollo de la aptitud física nacional y abre un camino más amplio para el desarrollo de la salud nacional. El sueño de un país poderoso en el deporte tiene una larga historia, y diferentes épocas tienen diferentes definiciones. Resultados: la construcción de una potencia deportiva es un proyecto estratégico para el desarrollo de la capacidad socialista moderna con características chinas. Acelerar la construcción de una potencia deportiva está relacionado con la prosperidad y el rejuvenecimiento nacionales, y está estrechamente relacionado con la felicidad del pueblo. Conclusiones: sólo resolviendo el problema del desplazamiento en la construcción de una potencia deportiva y promoviendo la integración profunda de la aptitud y la salud nacionales se puede romper la barrera que impide el desarrollo sostenible del deporte nacional y crear una nueva fuerza motriz para el desarrollo de una potencia deportiva. Nivel de evidencia II; Estudios terapéuticos - investigación de resultados de tratamiento.

Ética do uso de escores prognósticos em unidade de terapia intensiva: revisão integrativa / Ethics in the use of prognostic scores in intensive care units: an integrative review / Ética del uso de puntajes pronósticos en una unidad de cuidados intensivos: una revisión integradora

Resumo O enfrentamento da covid-19 suscitou uma série de problemas na área da saúde, em razão do aumento da demanda de cuidados intensivos. Para solucionar a crise causada pela escassez de recursos de alta complexidade, a tomada de decisão tem se norteado por escores prognósticos, porém esse processo inclui uma dimensão moral, ainda que esta seja menos evidente. Mediante revisão integrativa, este artigo buscou refletir sobre a razoabilidade da utilização de indicadores de gravidade para definir a alocação de recursos escassos na saúde. Observou-se que o trabalho realizado em situações de escassez de recursos provoca sobrecarga moral, convergindo para busca por soluções padronizadas e objetivas, como a utilização de escores prognósticos. Conclui-se que seu uso isolado e indiscriminado não é eticamente aceitável e merece avaliação cautelosa, mesmo em situações emergenciais, como a da covid-19.

Abstract Facing COVID-19 caused many problems in the healthcare field, due to the rise in the intensive care demand. To solve this crisis, caused by the scarcity of resources of high complexity, decision-making has been guided by prognostic scores; however, this process includes a moral dimension, although less evident. With na integrative review, this article sought to reflect on the reasonability of using severity indicators to define the allocation of the scarce resources in healthcare. We observed that the work carried out on resource scarcity situations causes moral overload, converging to the search for standard and objective solutions, such as the use of prognostic scores. We conclude that their isolated and indiscriminate use is not ethically acceptable and deserves cautious evaluation, even in emergency situations, such as COVID-19.

Resumen La lucha contra el Covid-19 implicó una serie de problemas en el área de la salud, debido al aumento de la demanda de cuidados intensivos. Para solucionar la crisis provocada por la escasez de recursos de alta complejidad, la toma de decisiones estuvo orientada por puntuaciones pronósticas, pero este proceso incluye una dimensión moral aún menos evidente. A partir de una revisión integradora, este artículo buscó reflexionar sobre la razonabilidad de utilizar indicadores de gravedad para definir la asignación de recursos escasos en salud. El trabajo realizado en situaciones de escasez de recursos genera sobrecarga moral, llevando a la búsqueda de soluciones estandarizadas y objetivas, como el uso de puntuaciones de pronóstico. Se concluye que su uso aislado e indiscriminado no es éticamente aceptable y merece una cuidadosa evaluación, incluso en situaciones de emergencia, como la del Covid-19.

Análise crítica sobre a implantação do novo modelo de alocação dos recursos federais para atenção primária à saúde: operacionalismo e improvisos / A critical analysis of the implementation of the new model for allocating federal resources to primary healthcare: operationalism and improvisation / Análisis crítico sobre la implantación del nuevo modelo de asignación de recursos federales para la atención primaria en salud: operacionalismo e imprevistos

Resumo: Realiza-se um ensaio crítico acerca das políticas adotadas pelo governo Jair Bolsonaro no âmbito da atenção primária à saúde (APS) no Sistema Único de Saúde (SUS), particularmente no tocante ao primeiro ano de implantação do seu novo modelo de alocação de recursos financeiros. A primeira parte aborda as medidas e os efeitos do primeiro ano, evidenciando a continuidade do processo de valorização de um "SUS operacional" em detrimento do princípio da universalidade. A segunda parte analisa alguns cenários de tendência da implantação do novo modelo de "financiamento" da APS, em termos de perdas e ganhos de recursos, especialmente, de duas capitais brasileiras, São Paulo e Manaus, que apresentam relação direta com a conjuntura problemática após um ano de pandemia do coronavírus. Para esse exercício, busca-se relacionar os valores do Componente de Capitação Ponderada desses municípios, comparando 2019 (ano sem o novo modelo) e 2020 (um ano de implantação do novo modelo). A destruição da universalidade no SUS via APS está seguindo seu curso, conforme os dados apontam. Se o que acontece em Manaus e São Paulo, com a existência de prejuízos financeiros em comparação aos recebimentos de 2019, de fato representa uma tendência, é provável que o processo de desfinanciamento produzido pelo novo modelo de alocação aconteça nos demais centros urbanos de forma desigual e combinada, segundo suas realidades.

Abstract: This is a critical essay on policies for primary healthcare (PHC) adopted by the Jair Bolsonaro government in the Brazilian Unified National Health System (SUS), particularly in the first year of implementation of its new model for allocation of budget funds. The first part addresses the measures and effects of the first year, revealing the on-going process of valorization of an "operational SUS" as opposed to the principle of universality. The second part analyzes some evolving scenarios in the implementation of the new model for "financing" PHC in terms of losses and gains in funding, especially in two state capitals, São Paulo and Manaus, bearing a direct relationship to the problematic situation a year since the novel coronavirus pandemic struck. This exercise aims to relate the values in the Weighted Capitation Component for these municipalities, comparing the year 2019 (without the new model) to 2020 (one year after implementing the new model). The destruction of universality in the SUS via PHC continues in full sway, as the data show. If the situations in Manaus and São Paulo (with financial losses when compared to the funds received in 2019) in fact represent a trend, it is likely that the underfinancing produced by the new PHC allocation model will happen in other Brazilian cities in an unequal and combined pattern according to their realities.

Resumen: Se realiza un ensayo crítico a cerca de las políticas adoptadas por el gobierno Jair Bolsonaro en el ámbito de la atención primaria en salud (APS) dentro del Sistema Único de Salud (SUS), particularmente en lo que se refiere al primer año de implantación de su nuevo modelo de asignación de recursos financieros. La primera parte aborda las medidas y los efectos del primer año, evidenciando la continuidad del proceso de valoración de un "SUS operacional", en detrimento del principio de la universalidad. La segunda parte analiza algunos escenarios de tendencia de la implantación del nuevo modelo de "financiación" de la APS, en términos de pérdidas y ganancias de recursos, especialmente, de dos capitales brasileñas, São Paulo y Manaos, que presentan una relación directa con la coyuntura problemática tras un año de pandemia del coronavirus. Para este ejercicio, se busca relacionar los valores del Componente de Capitación Ponderada de esos municipios, comparando 2019 (año sin el nuevo modelo) y 2020 (un año de implantación del nuevo modelo). La destrucción de la universalidad en el SUS -vía APS- está siguiendo su curso, conforme apuntan los datos. Si lo que sucede en Manaos y São Paulo, con la existencia de pérdidas financieras, representa una tendencia, en comparación con la asignación de recursos de 2019, es probable, de hecho, que el proceso de desfinanciación provocado por el nuevo modelo de asignación se produzca en los demás centros urbanos de forma desigual y combinada, según sus realidades.

Distortions of parliamentary amendments to the equitable allocation of federal resources to the PAB / Distorções das emendas parlamentares à alocação equitativa de recursos federais ao PAB

ABSTRACT OBJECTIVE Analyze the implications of parliamentary amendments (EP) for the model of equitable allocation of resources from the Fixed Primary Care Minimum (PAB-Fixo) to municipalities in the period from 2015 to 2019. METHODS A descriptive and exploratory study was conducted on allocating federal resources to the PAB-Fixo and on the increment in the PAB by parliamentary amendment. The municipalities were classified into four groups according to degrees of socioeconomic vulnerability defined by the Ministry of Health for the allocation of PAB-Fixo resources. The transfers from the Ministry by parliamentary amendment were identified. The proportions of municipalities benefiting per group were analyzed by resources allocated from the PAB-Fixo and increment to the minimum by EP. RESULTS There were reduced resources allocated to the PAB-Fixo (from R$ 6.04 billion to R$ 5.51 billion, -8.8%) and increased increment to PAB by parliamentary amendment (from R$ 95.06 million to R$ 5.58 billion, 5.767%) between 2015 and 2019. The participation of municipalities by the group of those favored by EP was similar to that in the PAB-Fixo. In the proportion of resources for amendments, the municipalities of group I (most vulnerable) had more participation, and those of group IV had less participation if compared to the allocation of the PAB-Fixo. The distribution of resources by the parliamentary amendment did not cover all municipalities, even the most vulnerable ones, i.e., belonging to groups I and II. There was great inequality of resources per capita according to the groups of municipalities. CONCLUSION The EP distorted the model of equitable allocation of resources proposed by the Ministry of Health for the PAB-Fixo, by allocating resources in a much more significant proportion to the municipalities of group I and much less to those of group IV, which is in disagreement with this model. Furthermore, this distribution by amendments does not benefit all municipalities, not even the most vulnerable.

RESUMO OBJETIVO Analisar as implicações das emendas parlamentares (EP) para o modelo de alocação equitativa de recursos do Piso da Atenção Básica Fixo (PAB-Fixo) aos municípios no período de 2015 a 2019. MÉTODOS Realizou-se um estudo descritivo e exploratório da alocação de recursos federais para o PAB-Fixo e para incremento ao PAB por emenda parlamentar. Os municípios foram classificados em quatro grupos, segundo graus de vulnerabilidade socioeconômica definidos pelo Ministério da Saúde para destinação de recursos do PAB-Fixo. Os repasses do ministério por emenda parlamentar foram identificados, analisando-se as proporções de municípios beneficiados em cada grupo por recursos alocados do PAB-Fixo e do incremento ao piso por EP. RESULTADOS Verificou-se redução dos recursos alocados ao PAB-Fixo (de R$ 6,04 bilhões para R$ 5,51 bilhões, -8,8%) e aumento do incremento ao PAB por emenda parlamentar (de R$ 95,06 milhões para R$ 5,58 bilhões, 5.767%) entre 2015 e 2019. A participação dos municípios por grupo dos que foram favorecidos por EP foi semelhante à dos municípios do PAB-Fixo. Na proporção de recursos por emendas, os municípios do grupo I (mais vulneráveis) tiveram maior participação e os do grupo IV, menor participação, se comparada à alocação do PAB-Fixo. A distribuição de recursos por emenda parlamentar não contemplou todos os municípios, mesmo aqueles mais vulneráveis, pertencentes aos grupos I e II. Houve grande desigualdade de recursos per capita segundo os grupos de municípios. CONCLUSÃO As EP distorceram o modelo de alocação equitativa de recursos proposto pelo Ministério da Saúde para o PAB-Fixo, ao destinar recursos em proporção muito maior para os municípios do grupo I e muito menor para os do grupo IV, o que está em desacordo com esse modelo, além disso essa distribuição por emendas não beneficia a todos os municípios, nem mesmo aos mais vulneráveis.

Recomendaciones bioéticas para la pandemia. Una perspectiva personalista / Bioethical recommendations for the pandemic. a personalistic perspective / Recomendações bioéticas para a pandemia. uma perspectiva personalista

Resumen La emergencia sanitaria por la pandemia del covid-19 puso en evidencia limitaciones en los sistemas de salud a nivel mundial, lo que hizo necesario un marco bioético que brinde herramientas para orientar la toma de decisiones de los profesionales de la salud ante la escasez de recursos sanitarios. Modelos bioéticos como el principialismo, el utilitarismo y la bioética centrada en la persona buscan enfocar las decisiones clínicas con base en el respeto de los derechos y la dignidad de las personas, a fin de salvaguardar la práctica médica. La bioética centrada en la persona brinda un enfoque dirigido hacia el respeto de su dignidad en situaciones de urgencia sanitaria, para evitar dar un sentido material al hombre. Se requieren criterios de decisión para afrontar los conflictos bioéticos presentes en la práctica clínica, que reduzcan la carga legal, emocional y ética de la toma de decisiones en situaciones de pandemia.

Abstract The health emergency due to the COVID-19 pandemic revealed limitations in health systems worldwide, making it necessary to establish a bioethical framework that provides tools to drive health professionals' decision-making amid scarce health resources. Bioethical models such as principlism, utilitarianism, and personalism seek to focus clinical decisions on respect for people's rights and dignity, thus protecting the medical practice. Personalism provides a person-centered approach to respect for human dignity during health emergencies to avoid giving material meaning to the individual. Decision criteria are required to face bioethical conflicts in clinical practice, reducing the legal, emotional, and ethical burden of decision-making in pandemic situations.

Resumo A emergência sanitária devido à pandemia ocasionada pela covid-19 colocou em evidência limitações nos sistemas de saúde de todo o mundo. Isso levou à necessidade de um referencial bioético que ofereça ferramentas para orientar a tomada de decisões dos profissionais da saúde ante a escassez de recursos sanitários. Modelos bioéticos como o principialismo, o utilitarismo e a bioética centralizada na pessoa procuram enfocar as decisões clínicas com base no respeito dos direitos humanos e da dignidade das pessoas, preservando a prática médica. A bioética centralizada na pessoa oferece uma abordagem dirigida ao respeito a sua dignidade em situações de emergência sanitária, para evitar dar um sentido material ao homem. São exigidos critérios de decisão para enfrentar os conflitos bioéticos presentes na prática clínica que reduzam a carga legal, emocional e ética da tomada de decisões em contextos de pandemia.

Bioética e a alocação de recursos nos cuidados paliativos durante a pandemia de covid-19: percepção de profissionais de saúde / La bioética y la asignación de recursos en cuidados paliativos durante la pandemia del covid-19 - percepción de los profesionales de la salud / Bioethics and the allocation of resources in palliative care during the covid-19 pandemic: the perception of health professionals

Objetivo: Analisar a percepção de profissionais de saúde sobre as questões bioéticas na tomada de decisão acerca dos recursos escassos, no contexto dos Cuidados Paliativos (CP), durante a pandemia de COVID-19 no Brasil. Métodos: Estudo transversal, descritivo e de abordagem quantitativa, realizado por meio de um questionário on-line, contendo quatro afirmativas sobre os dilemas éticos para que os participantes pudessem concordar ou não com elas, totalizando um escore máximo de 20 pontos. Os dados foram tabulados e analisados, por meio de estatística descritiva, utilizando-se o software Statistical Package for Social Sciences (SPSS), versão 25.0. Resultados: Participaram 190 profissionais de saúde, 45,3% (86) enfermeiros, 23,7% (45) médicos, 10,5% (20) dentistas e 12,6% (24) outros profissionais de saúde. Identificaram-se os seguintes percentuais de erros: restrição do acesso a Unidades de Terapia Intensiva (UTIs) (93 - 48,9%), disponibilização de ventiladores (117 - 61,6%), decisão de triagem para recursos escassos (158 ­ 83,2%), interrupção do atendimento a pacientes crônicos e paliativos na pandemia (11 ­ 5,8%). Conclusão: Os resultados demonstraram que os profissionais ainda apresentam conhecimento insuficiente sobre critérios de justiça e equidade na alocação de recursos escassos e que há necessidade de educação permanente no assunto voltado à temática.(AU)

Objective: To analyze the perception of health professionals about bioethical issues in decision-making processes about scarce resourcesfor Palliative Care (PC) during the COVID-19 pandemic in Brazil. Methods: This is a cross-sectional, descriptive study with a quantitative approach, carried out through an online questionnaire containing four statements about ethical dilemmas for participants to agree or disagree on, totaling a maximum score of 20 points. The data were tabulated and analyzed using descriptive statistics, on software Statistical Package for Social Sciences (SPSS), version 25.0. Results: 190 health professionals participated, 45.3% (86) nurses, 23.7% (45) doctors, 10.5% (20) dentists and 12.6% (24) other health professionals. The following percentages of errors were identified: restriction of access to Intensive Care Units (ICUs) (93 - 48.9%), availability of ventilators (117 - 61.6%), screening decision for scarce resources (158 - 83.2%), interruption of care for chronic and palliative patients in the pandemic (11 - 5.8%). Conclusion: The results demonstrate that the professionals still have insufficient knowledge about the criteria of justice and equity in the allocation of scarce resources and that there is a need for permanent education on the subject(AU)

Objetivo: Analizar la percepción de los profesionales de la salud sobre temas bioéticos en la toma de decisiones sobre recursos escasos en el contexto de Cuidados Paliativos (CP) durante la pandemia de COVID-19 en Brasil. Métodos: Estudio descriptivo transversal con enfoque cuantitativo, realizado a través de un cuestionario online que contiene cuatro afirmaciones sobre dilemas éticos para que los participantes estén de acuerdo o en desacuerdo con ellos, totalizando una puntuación máxima de 20 puntos. Los datos fueron organizados y analizados mediante estadística descriptiva, utilizando el software Statistical Package for Social Sciences (SPSS), versión 25.0. Resultados: Participaron 190 profesionales de la salud, 45,3% (86) enfermeras, 23,7% (45) médicos, 10,5% (20) odontólogos y 12,6% (24) otros profesionales de la salud. Se identificaron los siguientes porcentajes de errores: restricción de acceso a Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) (93 - 48,9%), disponibilidad de ventiladores (117 - 61,6%), decisión de selección de recursos escasos (158 - 83,2%), interrupción de la atención de pacientes crónicos y paliativos en la pandemia (11 - 5,8%). Conclusión: Los resultados demuestran que los profesionales aún tienen un conocimiento insuficiente sobre los criterios de justicia y equidad en la asignación de recursos escasos y que existe la necesidad de una educación permanente en la materia enfocada en el tema(AU)

Health financing in Brazil and the goals of the 2030 Agenda: high risk of failure / O financiamento da saúde no Brasil e as metas da Agenda 2030: alto risco de insucesso

ABSTRACT OBJECTIVE: To examine the financing of the Unified Health System (SUS) from 2010 to 2019 and analyze the recent trends in the allocation of federal resources to large areas of operation of the system, as well as the possibility of achieving the Sustainable Development Goal (SDG) 3 of the 2030 Agenda. METHODS: Data from the budgetary and financial execution of the federation entities were obtained. Transfers from the Brazilian Ministry of Health (MH) to the municipal and state departments and their direct applications were identified according to large final areas of SUS and middle areas. Basic descriptive statistics, graphs and tables were used to analyze the execution of expenses by these areas. RESULTS: Public spending per capita on health increased between 2010 and 2018. However, compared to 2014, it reduced 3% in 2018. There was a displacement of the allocation of federal resources to the detriment of transfers to the states (−21%). There are also losses of health surveillance in favor of primary care and pharmaceuticals. In the case of primary care, the increase in spending was tied to changes in policy and the expansion of resources allocated by parliamentary amendments. In the case of pharmaceuticals, the increase was due to the incorporation of new drugs, including vaccines, judicialization, increased spending on blood products and centralization, in the MH, of the purchase of items of high budgetary impact. CONCLUSION: If there is no change in the current SUS financing framework, something unlikely under Constitutional Amendment No. 95, associated with the redefinition of health policy priorities, the risk of non-compliance with the SDG 3 of the Agenda 2030 is very high.

RESUMO OBJETIVO: Examinar o financiamento do Sistema Único de Saúde (SUS) de 2010 a 2019 e analisar as tendências recentes da alocação de recursos federais para grandes áreas de atuação do sistema, bem como a possibilidade de alcance das metas do Objetivo de Desenvolvimento Sustentável (ODS) 3 da Agenda 2030. MÉTODOS: Dados da execução orçamentário-financeira dos entes da Federação foram obtidos. As transferências do Ministério da Saúde (MS) para as secretarias municipais e estaduais e suas aplicações diretas foram identificadas segundo grandes áreas finalísticas do SUS e áreas-meio. Estatísticas descritivas básicas, gráficos e tabelas foram utilizados para a análise da execução das despesas por essas áreas. RESULTADOS: O gasto público per capita com saúde aumentou entre 2010 e 2018. Contudo, em relação a 2014, teve redução de 3% em 2018. Constatou-se deslocamento da alocação de recursos federais em prejuízo das transferências aos estados (−21%). Também se observaram perdas da vigilância em saúde em favor da atenção básica e da assistência farmacêutica. No caso da atenção básica, o aumento do gasto veio atrelado a mudanças na política e à ampliação dos recursos alocados por emendas parlamentares. Já no caso da assistência farmacêutica, o aumento se deu pela incorporação de novos medicamentos, incluindo vacinas, pela judicialização, pelo aumento dos gastos com hemoderivados e pela centralização, no MS, da compra de itens de alto impacto orçamentário. CONCLUSÃO: Caso não haja mudança no quadro atual de financiamento do SUS, algo improvável sob a vigência da Emenda Constitucional nº 95, associada à redefinição das prioridades das políticas de saúde, o risco de não cumprimento das metas do ODS 3 da Agenda 2030 é muito alto.

A methodology for apportioning federal SUS resources: the health needs index / Uma metodologia para rateio dos recursos federais do SUS: o índice de necessidades de saúde

ABSTRACT OBJECTIVE To present a methodology for apportioning Union resources to the federative units (FU - 26 states and one federal district) within the Brazilian Unified Health System (SUS) based on health needs measured by demographic, socioeconomic, epidemiological and geographical dimensions. METHODS The apportionment methodology proposal prioritizes the health needs axis, based on Law 141/2012. We adopted a proxy of needs that measures relative inequalities between, socioeconomic, geographic demographic and epidemiological conditions of the populations of the Brazilian Federative Units (FU) for 2015. We first used an adjustment so that the populations of the 27 FU are corrected by their relative needs regarding age and gender. To calculate the health needs axis, the multivariate techniques factorial analysis and principal components were used, and, based on such correction, we applied the health needs index. Subsequently, this index was applied to simulate the resources that should be transferred by the Ministry of Health to states in 2015. RESULTS As we made the methodological choice of transferring a single per capita amount to all states, so the proposal required population correction. Thus, in the analysis of health needs, the FUs that had their population corrected by a factor higher than the national average because of their greater relative need, were the states of: Maranhão, Piauí, Alagoas, Paraíba, Ceará, Pará, Bahia, Acre, Pernambuco, Rio Grande do Norte, Sergipe, Amazonas, Tocantins and Roraima. For the simulation aggregating all the financing blocks, without reducing the resources already distributed to the remaining states in 2015, indicated the additional need of R$ 4.6 billion. CONCLUSIONS The proposal addresses the absence of studies presenting quantitative simulations of federal resources distribution within the scope of SUS to the FUs, based on the apportionment criteria defined by Law 141/2012, in order to contribute to the reduction health inequalities and mitigate the effects of the economic crisis.

RESUMO OBJETIVO Apresentar o desenvolvimento de uma metodologia de rateio dos recursos da União para os estados no Sistema Único de Saúde, baseada em necessidades de saúde medidas pelas dimensões demográfica, socioeconômica, epidemiológica e geográfica. MÉTODOS A proposta de metodologia de rateio prioriza o eixo necessidades de saúde, baseado na Lei nº 141/2012. Adota-se um proxy de necessidades que dimensiona desigualdades relativas entre condições demográficas, epidemiológicas, socioeconômicas e geográficas das populações dos estados brasileiros para o ano de 2015. Primeiramente, utiliza-se um ajuste para que as populações dos 27 estados sejam corrigidas pela necessidade relativa referente a idade e sexo. Para o cálculo do eixo necessidades de saúde, recorreu-se às técnicas multivariadas de análise de componentes principais e fatorial e, com base na população ajustada pelo fator de correção populacional por idade e sexo para cada estado, aplicou-se o índice de necessidades de saúde. Posteriormente, aplicamos esse índice para simular recursos que deveriam ser repassados pelo Ministério da Saúde aos estados em 2015. RESULTADOS Como metodologicamente decidiu-se pela transferência de um valor per capita único para todos os entes federados, a proposta exige a correção populacional. Assim, na análise por necessidades de saúde, os estados que tiveram sua população corrigida por um fator superior à média nacional, por terem necessidade relativa maior, foram: Maranhão, Piauí, Alagoas, Paraíba, Ceará, Pará, Bahia, Acre, Pernambuco, Rio Grande do Norte, Sergipe, Amazonas, Tocantins e Roraima. No caso da simulação agregando todos os blocos de financiamento, sem reduzir os recursos já distribuídos aos demais estados em 2015, seriam necessários R$ 4,6 bilhões de recursos adicionais. CONCLUSÕES A proposta preenche a ausência de estudos que apresentem simulações quantitativas de distribuição de recursos federais, no âmbito do Sistema Único de Saúde, para os demais entes federados, baseada nos critérios de rateio definidos pela Lei nº 141/2012, de forma a contribuir na redução das desigualdades de saúde e mitigar os efeitos da crise econômica.

Health system financing paradigm in the state of São Paulo: a regional analysis / Paradigma de financiamento do SUS no estado de São Paulo: uma análise regional

ABSTRACT OBJECTIVE To analyze the allocation of financial resources in the Brazilian Unified Health System (SUS) in the state of São Paulo by level of care, health region, source of funds and level of government. METHODS This is an exploratory study based on 2014 data extracted from the Public Health Budget Database, presented in absolute terms, relative terms and per capita . RESULTS In 2014, R$52.1 bi were spent on public health, 58.0% having corresponded to the expenditures of the municipalities and 42.0% to those of the state government. Regional per capita spending varied from R$561.75 to R$824.85. As for the per capita spending on primary health care, which represented 37.5% of the municipalities' total expenditure, the lowest value was found in the city of São Paulo and the highest, in Araçatuba. Campinas had the highest per capita expenditure on medium and high complexity care, while Presidente Prudente had the lowest. The highest regional percentage of the current net revenue spent on health was verified in Registro, and the lowest, in the city of São Paulo. CONCLUSIONS The paradigm of the health sector's financing in São Paulo revealed that the expenditure on primary health care, level elected by health policy as strategic because it depends on coordination and integral health care in the attention networks, was not considered a priority in relation to the expenditure with the medium and high complexity, exposing the iniquities in the state's regions.

RESUMO OBJETIVO Analisar a alocação de recursos financeiros no Sistema Único de Saúde (SUS) no estado de São Paulo por nível de atenção, região de saúde, fonte de recursos e ente federado. MÉTODOS Trata-se de estudo exploratório circunscrito ao exercício de 2014. Os dados extraídos do Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde estão apresentados em valores absolutos, relativos e per capita . RESULTADOS Em 2014 observou-se um gasto público com saúde de R$52,1 bi, sendo 58,0% relativos ao gasto dos municípios e 42,0% relativos ao gasto do governo do estado. O gasto regional per capita variou de R$561,75 a R$824,85. Já o gasto per capita com atenção primária à saúde, que representou 37,5% do gasto total dos municípios, foi menor na região da Grande São Paulo e maior em Araçatuba. A região de Campinas apresentou o maior gasto per capita com atenção de média e alta complexidade, enquanto Presidente Prudente teve o menor. O maior percentual regional da receita corrente líquida gasto com saúde foi verificado em Registro, e o menor na Grande São Paulo. CONCLUSÕES O paradigma de financiamento do setor da saúde em São Paulo revelou que o gasto com a atenção primária, nível eleito pela política de saúde como estratégico porque dele dependem a coordenação e o cuidado integral à saúde nas redes de atenção, não recebeu prioridade em relação ao gasto com a média e a alta complexidade, expondo as iniquidades nas regiões do estado.

As Emendas parlamentares e a alocação de recursos federais no Sistema Único de Saúde

O objetivo deste texto é analisar a alocação de recursos por meio de emendas parlamentares (EPs) no orçamento federal para o financiamento de despesas com ações e serviços públicos de saúde (ASPS) no período de 2015 a 2018. Realizou-se um estudo exploratório e descritivo da execução orçamentário-financeira do Ministério da Saúde (MS), tendo como foco os recursos que foram alocados a programas de saúde para o atendimento a beneficiários específicos (instituições públicas e privadas). Os dados foram obtidos do sistema SIGA Brasil, de acesso público, mantido pelo Senado Federal. Alguns indicadores foram calculados para apoiar a análise. Os resultados mostram que o MS empenhou um volume de despesas maior do que determina a regra do orçamento impositivo, e também despesas associadas a outras EPs, não obrigatórias, igualmente em valor muito elevado. Em 2018, por exemplo, o orçamento impositivo foi de R$ 4,4 bilhões, e as despesas empenhadas associadas a EPs totalizaram R$ 8,8 bilhões. Identificaram-se, além disso, a ampliação da alocação de recursos para custeio do Sistema Único de Saúde (SUS) por meio de EPs e o deficit de transparência na execução orçamentário-financeira dos recursos alocados ao incremento do Piso da Atenção Básica (PAB) e do Teto de Média e Alta Complexidade (Teto MAC). Houve aumento da destinação de recursos para o incremento do PAB e do Teto MAC no período analisado. Essas transferências passaram de R$ 240,1 milhões em 2014 para R$ 6,6 bilhões em 2018, em valores constantes, apresentando aumento de 2.650% no período. Ainda em 2018, os recursos alocados pelos parlamentares para aumento temporário do PAB e do Teto MAC corresponderam a 74,9% do total de despesas associadas a EPs (R$ 8,8 bilhões). Foram também constatadas desigualdades na alocação de recursos para custeio dos serviços, tanto do Teto MAC quanto do PAB ­ neste último caso, sem observância dos critérios alocativos vigentes. Conclui-se, por fim, que a alocação de recursos para custeio do SUS por meio de EPs pode estar gerando mais desigualdades na oferta de serviços de saúde no sistema, algo que precisa ser investigado detalhadamente em estudos futuros.

The purpose of this text is to analyze the weight and the allocation of resources through parliamentary amendments in the federal budget to finance expenditures with public health services (ações e serviços públicos de saúde ­ ASPS) from 2015 to 2018. An exploratory and descriptive study of the Ministry of Health budget execution was conducted, focusing on the resources that were allocated to health programs to assist specific beneficiaries. Data were obtained from the SIGA Brasil, a public access system maintained by the Federal Senate. Some indicators were calculated to support the analysis. The results show that the Ministry of Health is engaged in a larger volume of expenditure than is determined by mandatory parliamentary amendments, and that its expenses associated with other, non-mandatory parliamentary amendments, are occurring in very high level. In 2018, the mandatory parliamentary amendments execution was R$ 4.4 billion and the expenses associated with parliamentary amendments in general totaled R$ 8.8 billion. It was identified an increase in the allocation of resources for the costing of the Unified Health System (Sistema Único de Saúde ­ SUS) and deficit of transparency in the budget-financial execution of the resources allocated to the increment of the resources for primary care (Piso da Atenção Básica ­ PAB) and the resources for medium and high complexity services (Teto de Média e Alta Complexidade ­ Teto MAC). There was an increase in the allocation of funds to increase the PAB and Teto MAC in the analyzed period, so that these transfers increased from R$ 240.1 million in 2014 to R$ 6.6 billion in 2018, at constant values, with an increase of 2,650% in this period. As in 2018, expenses with ASPS associated with parliamentary amendments totaled R$ 8.8 billion, the resources allocated by parliamentarians for temporary increase of the PAB and Teto MAC that year correspond to 74.9% of total expenses associated with amendments parliamentarians. Inequalities were also identified in the allocation of resources for the costing of the services of both the Teto MAC and the PAB. In the latter case, without observing the criteria established for resource allocation. Finally, it is concluded that the allocation of resources for SUS funding through parliamentary amendments may be generating more inequalities in the provision of health services in the system, something that needs to be investigated in detail in future studies.

Criterios para la (re)distribución equitativa de los equipos básicos de salud en el nivel local en Venezuela / Criteria for the equitable (re)distribution of basic health teamwork at the local level in Venezuela / Critérios para a (re)distribuição equitativa das equipes básicas de saúde no nível local na Venezuela

El artículo analiza la aplicación de cuatro criterios para la (re)distribución de equipos básicos de salud en el nivel local. Es un estudio descriptivo, transversal, bajo la modalidad de estudio de caso, desarrollado en Nueva Esparta, Venezuela, 2016. Se diseñó un instrumento para consolidar en un repositorio los datos del nivel local sobre los equipos básicos de salud de 170 consultorios populares y 447 comunidades atendidas. Los criterios analizados fueron: (1) relación equipos básicos de salud/población, se calculó el número de equipos básicos de salud completos e incompletos y la razón de densidad de profesionales por 10.000 habitantes; (2) distancia entre los consultorios populares y la población; (3) características de los profesionales que conforman los equipos básicos de salud, por sexo, edad y tipo de profesional; (4) análisis de métricas de desigualdad, como criterio innovador, se calcularon 2 métricas-resumen de brecha y 1 de gradiente de desigualdad en salud, para evaluar las propuestas de (re)distribución de los equipos básicos de salud. Hay diferencias intra-estadales, a nivel de municipios y parroquias, en la distribución de profesionales de salud y escasez de enfermeras y promotores. De los 317 equipos básicos de salud que se requieren hay 52 equipos básicos de salud completos. Las métricas de desigualdad reflejan una equidistribución ecosocial del recurso humano, favoreciendo las poblaciones más pobres. La aplicación conjugada de los criterios permite identificar áreas geográficas y poblaciones con mayor carencia o escasez de equipos básicos de salud y optimizar su (re)distribución equitativa en el nivel local. La limitación de no contar con información desagregada fue superada utilizando un único repositorio con información consensuada por los equipos estadales/locales de salud. Es recomendable invertir en sistemas de información eficientes.(AU)

The article analyzes the application of four criteria for the (re)distribution of basic health teamwork at the local level. This was a descriptive, cross-sectional, case study conducted in Nueva Esparta, Venezuela, in 2016. An instrument was designed to consolidate in a single database the local data on basic health teamwork in 170 popular clinics serving 447 communities. The target criteria were: (1) basic health teamwork/population ratio, calculating the number of complete and incomplete basic health teamwork and the density of health professionals per 10,000 inhabitants; (2) distance between the popular clinics and the population; (3) characteristics of the health professionals comprising the basic health teamwork, by sex, age, and health profession; (4) analysis of the metrics for inequality as an innovative criterion, calculating two summary measures of gap and one health inequality gradient to assess the proposals for (re)distribution of the basic health teamwork. There were differences within states at the municipal and local community levels in the distribution of health professionals and a shortage of nurses and health promoters. Of the 317 required basic health teamwork, there were 52 complete basic health teamwork. The measures of inequality reflect an eco-social equidistribution of human resources, favoring the poorer populations. Combined application of the criteria allowed identifying geographic areas and populations with the greatest need and shortage of basic health teamwork and optimizing their equitable (re)distribution at the local level. The limitation of lack of disaggregated information was overcome by using a single data repository with consensual information among the state and local health teamwork. In conclusion, investments should be made in efficient information systems.(AU)

O artigo analisa a aplicação de quatro critérios para a (re)distribuição das equipes básicas de saúde no nível local. Trata-se de um estudo descritivo, transversal, sob a modalidade do estudo de caso, desenvolvido em Nueva Esparta, Venezuela, 2016. Foi desenhado um instrumento para consolidar um repositório os dados do nível local sobre as equipes básicas de saúde de 170 consultórios populares e 447 comunidades atendidas. Os critérios analisados foram: (1) relação equipes básicas de saúde/população, foi calculado o número de equipes básicas de saúde completas e incompletas e também a razão de densidade de profissionais por 10 mil habitantes; (2) distancia entre os consultórios populares e a população; (3) características dos profissionais que conformam as equipes básicas de saúde, por sexo, idade e tipo de profissional; (4) análises de métricas de desigualdade, como critério inovador, foram calculadas duas métricas-resumo de brecha e uma de gradiente de desigualdade em saúde para avaliar as propostas de (re)distribuição das equipes básicas de saúde. Existem diferenças intra-estaduais, no nível de municípios e paróquias, na distribuição de profissionais da saúde e há escassez de enfermeiras e promotores. Das 317 equipes básicas de saúde que foram requeridas há 52 equipes básicas de saúde completas. As métricas de desigualdades refletem uma equidistribuição ecossocial do recurso humano, favorecendo as populações mais pobres. A aplicação conjugada dos critérios permite identificar áreas geográficas e populações com maior carência ou escassez de equipes básicas de saúde e otimizar sua (re)distribuição equitativa no nível local. A limitação de não contar com informação desagregada foi superada utilizando um único repositório de informações com o consenso das equipes estaduais/locais de saúde. É recomendável investir em sistemas de informações eficientes.(AU)

Programa Mais Médicos: como avaliar o impacto de uma abordagem inovadora para superação de iniquidades em recursos humanos / More Doctors recruitment program: a new approach to overcome inequalities in human resources / Programa Más Médicos: cómo evaluar el impacto de un enfoque innovador para superar las inequidades en recursos humanos

RESUMO Apesar de decorridos 40 anos da divulgação dos princípios de Alma-Ata, ainda persistem desafios para a consolidação da atenção primária à saúde (APS) como eixo norteador dos sistemas de saúde ao redor do globo. Dentre os desafios ainda presentes, merecem destaque as questões associadas à iniquidade na distribuição de recursos humanos em saúde. A experiência do Programa Mais Médicos (PMM) no Brasil é um exemplo de proposta voltada para a abordagem dessa agenda inconclusa de Alma-Ata. Ao modificar aspectos centrais da formação, provimento e alocação de profissionais médicos, o PMM mostrou-se uma saída viável para minimizar os desafios de escassez de profissionais. As avaliações do PMM, embora incipientes, produziram evidências positivas quanto a ampliação do acesso e melhoria da qualidade da APS no Brasil, um país de médio desenvolvimento econômico. Apesar disso, é premente a geração de evidências mais sólidas a respeito do impacto do PMM sobre indicadores de desempenho da APS. O debate apresentado ao longo deste trabalho discute a necessidade de se viabilizar estudos quase-experimentais capazes de mensurar o impacto do PMM junto à saúde da população. O artigo propõe, então, um conjunto de diretrizes que pode se configurar como um modelo aplicável para abordar desafios associados à escassez de profissionais em países de médio e baixo desenvolvimento econômico.

ABSTRACT Despite the 40 years elapsed since the Alma-Ata principles were first launched, a series of challenges still persists for the consolidation of primary health care (PHC) as the backbone of health care systems around the world. Among these challenges, especially noteworthy are the issues associated with the inequality in the allocation of human resources. The experience of the More Doctors Program (Programa Mais Médicos, PMM) in Brazil is an example of initiatives that tackle this inconclusive Alma-Ata agenda. By changing key aspects of physician training, provision, and allocation, PMM was shown to be a feasible alternative to minimize the challenge of physician shortage. Assessments of PMM, even though preliminary, have produced positive evidence showing increase in access and improvement of PHC quality in Brazil, a middle income country. Nevertheless, the generation of more robust evidence regarding the impact of PMM on PHC performance indicators is urgent. The discussion proposed in the present article emphasizes the need to prioritize quasi-experimental studies to measure the impact of PMM on population health. The article thus introduces a set of guidelines that may become a useful model to approach challenges associated with the shortage of health care professionals in low and middle income countries.

RESUMEN A pesar de que han transcurrido 40 años desde la proclamación de los principios de Alma-Ata, aún persisten desafíos para la consolidación de la atención primaria de salud (APS) como columna vertebral de los sistemas de atención de salud en todo el mundo. Entre estos desafíos, se destacan los problemas asociados con la desigualdad en la distribución de recursos humanos. La experiencia del Programa Más Médicos (PMM) en Brasil es un ejemplo de las iniciativas que abordan esta agenda inconclusa de Alma-Ata. Al cambiar aspectos clave de la capacitación, la provisión y la asignación de médicos, el PMM demostró ser una alternativa viable para minimizar el desafío de la escasez de profesionales. Las evaluaciones del PMM, aunque preliminares, han producido evidencias positivas que muestran un aumento en el acceso y mejora de la calidad de la APS en Brasil, un país de ingresos medios. Sin embargo, urge generar evidencia más sólida sobre el impacto del PMM en los indicadores de desempeño de la APS. La discusión propuesta en este trabajo enfatiza la necesidad de priorizar estudios cuasiexperimentales para medir el impacto del PMM en la salud de la población. El artículo propone un conjunto de directrices que pueden convertirse en un modelo útil para abordar los desafíos asociados con la escasez de profesionales de la salud en países de ingresos bajos y medios.

Welfarism and extra-welfarism: a critical overview / Welfarism e extra-welfarism: uma visão crítica / Welfarism y extra-welfarism: una visión crítica

Abstract: Rules and principles for guiding decision-making in the health care sector have been debated for decades. Here, we present a critical appraisal of the two most important paradigms in this respect: welfarism and extra-welfarism. While the former deals with the maximization of the overall sum of individual utilities as its primary outcome, the latter has been focusing on the maximization of the overall health status. We argue that welfarism has three main problems: (1) its central idea of overall sum of individual utilities does not capture societal values decisively relevant in the context of health; (2) the use of the Potential Pareto Improvement brings an unresolvable separation between efficiency and equity; and (3) individual utility may not be a good measure in the health sector, given that individuals might value things that diminish their overall health. In turn, the extra-welfarist approach is criticized regarding four main limitations: (1) the advocated expansion of the evaluative space, moving from utility to health, may have represented in reality a narrowing of it; (2) it operates using non-explicit considerations of equity; (3) it still holds the issue of "inability to desire" of unprivileged people being considered the best judges of weighing the criteria used to building the health measures; and (4) there is controversial empirical evidence about society members' values that support its assumptions. Overall, both paradigms show significant weaknesses, but the debate has still been within the realm of welfare economics, and even the new approaches to resource allocation in health care systems appear to be unable to escape from these boundaries.

Resumo: Há décadas se discutem as regras e os princípios para a tomada de decisões no setor de saúde. O artigo apresenta uma avaliação crítica dos dois paradigmas mais importantes nessa área: welfarism e extra-welfarism. O primeiro lida com a maximização da soma total das utilidades individuais como desfecho primário, enquanto o segundo concentra-se na maximização do estado geral de saúde. Argumentamos que o welfarism apresenta três problemas principais: (1) a ideia central da soma total das utilidades individuais não capta os valores da sociedade que são decisivos no contexto da saúde; (2) o uso da Potencial Melhoria de Pareto introduz uma separação irresolvível entre eficiência e equidade e (3) a utilidade individual pode não ser uma medida adequada no setor da saúde, uma vez que os indivíduos podem valorizar coisas que diminuem seu estado geral de saúde. Enquanto isso, os críticos apontam quatro limitações principais na abordagem extra-welfarist: (1) a proposta de expansão do espaço avaliativo, passando da utilidade para a saúde, na realidade pode redundar no estreitamento desse mesmo espaço; (2) a abordagem opera com considerações não explícitas de equidade; (3) ainda mantém a questão da "incapacidade de desejar" das pessoas de baixa renda que são consideradas os melhores avaliadores dos critérios utilizados para construir as medidas de saúde e (4) há controvérsias em torno das evidências empíricas sobre os valores dos membros da sociedade que sustentam as premissas. No geral, ambos os paradigmas demonstram fraquezas significativas, mas o debate continua dentro do campo da economia do bem-estar social, e mesmo as novas abordagens à alocação de recursos nos sistemas de saúde parecem ser incapazes de fugir desses limites.

Resumen: Las normas y los principios para guiar la toma de decisiones en el sector de la salud se han debatido durante décadas. Presentamos una valoración crítica de los dos paradigmas más importantes a este respecto: el welfarism y el extra-welfarism. Mientras que el primero se ocupa de la maximización de la suma global de las utilidades individuales como su resultado primario, este último se ha centrado en la maximización del estado general de salud. Argumentamos que el welfarism tiene tres problemas principales: (1) su idea central de la suma global de las utilidades individuales no captura los valores societales decisivamente relevantes en el contexto de la salud; (2) el uso de la Mejora Potencial de Pareto trae una separación insoluble entre la eficiencia y la equidad; y (3) la utilidad individual puede no ser una buena medida en el sector de la salud, dado que las personas pueden valorar cosas que disminuyen su salud general. A su vez, el enfoque extra-welfarista es criticado con respecto a cuatro limitaciones principales: (1) la expansión del espacio evaluativo propugnada, pasando de la utilidad a la salud, puede haber representado en la realidad un estrechamiento de la misma; (2) opera con consideraciones no explícitas de equidad; (3) todavía sostiene la cuestión de la "inhabilidad de deseo" de las personas no privilegiadas que se consideran los mejores jueces de pesar los criterios usados para construir las medidas de la salud; y (4) hay evidencia empírica polémica sobre los valores de los miembros de la sociedad que apoyan sus suposiciones. En general, ambos paradigmas muestran debilidades significativas, pero el debate aún se encuentra dentro del ámbito de la economía del bienestar, e incluso los nuevos enfoques para la asignación de recursos en los sistemas de atención de salud parecen ser incapaces de escapar de estos límites.

Evaluación de tecnologías sanitarias para la toma de decisiones en Latinoamérica: principios de buenas prácticas / Health technology assessment for decision-making in Latin America: good practice principles / Avaliação de tecnologias em saúde para a tomada de decisão na América Latina: princípios de boas práticas

RESUMEN Objetivo Identificar los principios de buenas prácticas en la Evaluación de las Tecnologías Sanitarias (ETESA) más relevantes, aplicables y prioritarios en Latinoamérica; y las potenciales barreras para implementarlos en la región. Métodos Se identificaron los principios de buenas prácticas en ETESA postulados a nivel mundial y luego se exploraron mediante un proceso deliberativo en un Foro de evaluadores, financiadores y productores de tecnologías. Resultados El Foro contó con la participación de 42 representantes de diez países Latinoamericanos. Los principios de buenas prácticas postulados a nivel internacional fueron considerados válidos y potencialmente aplicables en Latinoamérica. Cinco principios fueron identificados como prioritarios y con mayor potencial para ser profundizados en estos momentos: transparencia en los procesos de realización de ETESA; Involucramiento de actores relevantes en el proceso de ETESA; existencia de mecanismos de apelación de las decisiones; existencia de mecanismos claros para el establecimiento de prioridades en ETESA; y existencia de un vínculo claro entre la evaluación y la toma de decisión. El principal reto identificado fue encontrar un equilibrio entre la aplicación de estos principios y los recursos disponibles para prevenir que las mejoras a introducir atenten contra los tiempos de producción de informes y la adecuación a las necesidades de los decisores. Conclusiones La principal recomendación fue avanzar gradualmente en mejorar la ETESA y su vínculo con la toma de decisión desarrollando procesos apropiados para cada país, sin pretender imponer a corto plazo estándares tomados de ejemplos a nivel internacional sin la adecuada adaptación al contexto local.

ABSTRACT Objective Identify the most relevant, applicable, and priority good practice principles in health technology assessment (HTA) in Latin America, and potential barriers to implementing them in the region. Methods HTA good practice principles postulated worldwide were identified and then explored through a deliberative process in a forum of evaluators, funders, and technology producers. Results Forty-two representatives from ten Latin American countries participated in the forum. The good practice principles postulated at the international level were considered valid and potentially applicable in Latin America. Five principles were identified as priorities and as having greater potential to be expanded at this time: transparency in carrying out HTA; involvement of stakeholders in the HTA process; existence of mechanisms to appeal decisions; existence of clear mechanisms for HTA priority-setting; and existence of a clear link between assessment and decision-making. The main challenge identified was to find a balance between application of these principles and available resources, to prevent the planned improvements from jeopardizing report production times and failing to meet decision-makers' needs. Conclusions The main recommendation was to gradually advance in improving HTA and its link to decision-making by developing appropriate processes for each country, without attempting to impose, in the short term, standards taken from examples at the international level without adequate adaptation to the local context.

RESUMO Objetivo Identificar os princípios das boas práticas na avaliação de tecnologias em saúde (ATS) mais relevantes, aplicáveis e prioritárias na América Latina e as potenciais barreiras para implementação destes princípios na Região. Métodos Foram identificados os princípios das boas práticas na ATS propostos ao nível mundial e explorados em um processo deliberativo em um fórum de examinadores, financiadores e produtores de tecnologia. Resultados O fórum teve a participação de 42 representantes de 10 países latino-americanos. Considerou-se que os princípios das boas práticas propostos ao nível internacional são válidos e potencialmente aplicáveis na América Latina. Identificaram-se cinco princípios prioritários com maior potencial para serem aprofundados: transparência nos processos de ATS; envolvimento de atores relevantes no processo de ATS; disponibilidade de mecanismos de apelação das decisões; mecanismos distintos para determinação das prioridades em ATS; e vínculo evidente entre avaliação e tomada de decisão. Verificou-se que o principal desafio é encontrar um equilíbrio entre a aplicação dos princípios e os recursos disponíveis a fim de evitar que as melhorias a serem introduzidas sejam um obstáculo ao tempo de produção de relatórios e à adequação às necessidades dos responsáveis pela tomada de decisão. Conclusões A principal recomendação é avançar gradualmente para aperfeiçoar a ATS e o vínculo com a tomada de decisão, desenvolvendo processos adaptados a cada país, sem pretender impor a curto prazo padrões tidos como exemplares ao nível internacional sem a correta adaptação ao contexto local.

Acesso à inovação ­ investigação, ética médica, direitos dos doentes e recursos financeiros / Access to innovation - research, medical ethics, patient rights and financial resources / Acceso a la innovación ­ investigación, ética médica, derechos del paciente y recursos financieros

Este artigo trata da identificação dos direitos dos doentes em sede de acesso à inovação na área da saúde, e à conciliação entre estes direitos e os direitos dos outros doentes e a sustentabilidade do sistema de saúde. É legítimo ao Estado condicionar o acesso de doentes a tratamentos inovadores que podem traduzir a sua única hipótese de cura, ou uma melhoria substancial do seu estado de saúde, em nome de critérios de natureza económica? E esses critérios e decisões podem ser sujeitos ao controlo dos tribunais? Podem ser utilizados nesta ponderação de custos e de benefícios, critérios como a idade do doente, excluindo de certos tratamentos os doentes terminais ou em fim de vida? E se utilizarmos o direito à vida como argumento decisivo do acesso à inovação, garantindo o medicamento ou a tecnologia mais recente e mais cara, sempre que estiver em causa a sobrevivência do doente, não existe o perigo de prejudicar os que ainda têm hipóteses de cura, beneficiando quem já não pode retirar qualquer vantagem da inovação, e do gasto a ela associado? Uma vez que os recursos são limitados, sobretudo em épocas de crise financeira, a questão da sua distribuição constitui um problema que diz respeito a toda a sociedade, e que obriga a ponderar critérios de natureza jurídica, médica, financeira e política, e ética.

This article deals with the identification of patient´s rights as regards the access to innovation in health care, and the reconciliation of these rights and the rights of other patients and the sustainability of the health system. Is it legitimate for the State to restrain the access of patients to innovative treatments representing their only chance of cure, or a substantial improvement in their health, in the name of economic criteria? These criteria and decisions can be assessed by the courts? It is legitimate to use, in the weighting of costs and benefits, criteria such as age of the patient, excluding the terminally ill patients from the benefit of certain treatments? And if we use the right to life as the decisive argument in the access to innovation, ensuring in all cases of survival, the newest and most expensive technology, there is no risk of harming those patients who still have healing perspectives? Since resources are limited, especially in times of financial crisis, the question of its distribution concerns the whole society, and requires the consideration of legal, medical, financial and political, and ethical criteria

Este artículo se ocupa de la identificación de los derechos de los pacientes en el acceso a la innovación en la asistencia sanitaria, así como la conciliación de estos derechos y los derechos de otros pacientes y la sostenibilidad del sistema de salud. ¿Es legítimo que el Estado limite el acceso de los pacientes a los tratamientos innovadores que puedan traducir su única posibilidad de curación, o una mejora sustancial en su salud, en nombre de criterios económicos? ¿Estos criterios y decisiones pueden estar sujetos al control de los tribunales? Pueden ser utilizados en esta ponderación de costes y beneficios, criterios como la edad del paciente, con exclusión de los enfermos terminales o en fin de vida de ciertos tratamientos? ¿Y si usamos el derecho a la vida como argumento decisivo en lo que respecta al acceso a la innovación, asegurando la tecnología más nueva y más cara donde está en juego la supervivencia del paciente, no hay peligro de dañar a los pacientes curables, beneficiando a los que ya no se puede derivar ninguna ventaja de la innovación, y el gasto asociado a él? Dado que los recursos son limitados, especialmente en tiempos de crisis financiera, la cuestión de su distribución es un problema que concierne a toda la sociedad, y que requiere considerar criterios jurídicos, médicos, financieros y políticos, y éticos.

Realocar a oferta do SUS para atender problemas do futuro: o caso do trauma no Brasil / Reallocating the Unified Health System's supply to face attend future problems: the case of traumatology in Brazil

RESUMO Este artigo analisa o perfil dos recursos físicos de saúde disponíveis no Brasil, utilizando o exemplo do trauma de alta complexidade para subsidiar o debate da reorganização da rede de serviços de saúde. Utilizou-se o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde de 2013. Identificou-se que há insuficiência quantitativa e baixa oferta na distribuição geográfica de leitos de Unidades de Terapia Intensiva, de hospitais de grande porte e das oito estruturas exigidas pelo Ministério da Saúde para habilitação dos estabelecimentos ao atendimento do trauma de alta complexidade. A aquisição de uma estrutura nos estabelecimentos que já possuem as outras sete aumentaria esta oferta de 30 para 80 do número de municípios com atendimento ao trauma de alta complexidade.

ABSTRACT This paper examines the profile of physical health resources available in Brazil so to support the debate of the reorganization of the health service network, using as example the case of highly complex trauma. Data were retrieved from the 2013 version of the National Register of Health Establishments. Quantitative failure and poor geographical distribution were identified in the provision of large hospitals and beds in intensive care units, as well as the eight structures required by the Ministry of Health to licensing establishments to operate high complexity trauma. The acquisition of one structure by the establishments that already carry the seven other ones would increase from 30 to 80 the number of municipalities offering high complexity trauma care.

Justiça distributiva no serviço de saúde especializado e no acesso a medicamentos / Distributive justice in specialized health service and in access to medication / Justicia distributiva en el servicio de salud especializado y en el acceso a medicamentos

Quando se fala de doenças crônicas e do sistema público de saúde, a escassez de recursos está sempre em pauta. O estudo analisou o referenciamento e o acesso à medicação em indivíduos assistidos pelo serviço público estadual Hiperdia. Trata-se de pesquisa transversal, com 250 indivíduos referenciados para esse nível secundário de atenção à hipertensão e diabetes. Investigaram-se critérios biológicos, acesso aos medicamentos, perfil sociodemográfico e econômico e condição de saúde. O nível de significância estatística foi de 5%. O referenciamento correto foi de 64,0%, embora incorreto para quase metade dos que utilizaram o transporte público municipal. O acesso total à medicação (69,6%) estava associado à menor renda familiar (p < 0,05). A discussão, fundamentada no princípio da justiça distributiva, concluiu pela recomendação de melhor capacitação dos profissionais no referenciamento de serviços assistenciais, com redução do desperdício em transporte público e atenção especializada, além do que, tal investimento deve ser revertido em maior distribuição gratuita de medicamentos.

When speaking of chronic illnesses and the public health system, the lack of resources is on the agenda. The study analyzed the referencing and access to medication in individuals assisted by the State Public Service Hiperdia. It is a transversal study, with 250 individuals referred for this secondary level of attention to hypertension and diabetes. The study investigated biological criteria, access to medicine, socio-demographic and economic profile and health condition. The level of statistical significance was 5%. The correct referencing was 64.0%, although incorrect for nearly half of those that used municipal public transportation. The total access to medicine (69.6%) was associated with the lowest family incomes (p < 0.05). The discussion, based on the principle of distributive justice, was concluded by recommending better training of professionals in referencing assistance services, with a reduction of waste in public transport and specialized attention, because such investment should be reverted to a wider distribution of medicine.

Cuando se habla de enfermedades crónicas y sistema público de salud, la escasez de recursos está en agenda. El estudio analizó la derivación y el acceso a la medicación de individuos asistidos por el servicio público estatal Hiperdia. Se trata de un estudio transversal, con 250 individuos derivados hacia el nivel secundario, para la atención de hipertensión y diabetes. Se investigaron criterios biológicos, acceso a los medicamentos, perfil sociodemográfico y económico y condición de salud. El nivel de significación estadística fuel del 5%. La derivación correcta fue del 64,0%, aunque incorrecto para casi la mitad de los que utilizaron transporte público municipal. El acceso total a la medicación (69,6%) estuvo asociado al menor ingreso familiar (p < 0,05). La discusión, basada en el principio de la justicia distributiva, concluyó recomendando mejor capacitación de los profesionales en la derivación de servicios asistenciales, con reducción del gasto en transporte público y atención especializada, pues tal inversión debe ser traducida en mayor distribución gratuita de medicamentos.

Regional governance: strategies and disputes in health region management / Governança regional: estratégias e disputas para gestão em saúde

OBJECTIVE To analyze the regional governance of the health systemin relation to management strategies and disputes. METHODOLOGICAL PROCEDURES A qualitative study with health managers from 19 municipalities in the health region of Bahia, Northeastern Brazil. Data were drawn from 17 semi-structured interviews of state, regional, and municipal health policymakers and managers; a focus group; observations of the regional interagency committee; and documents in 2012. The political-institutional and the organizational components were analyzed in the light of dialectical hermeneutics. RESULTS The regional interagency committee is the chief regional governance strategy/component and functions as a strategic tool for strengthening governance. It brings together a diversity of members responsible for decision making in the healthcare territories, who need to negotiate the allocation of funding and the distribution of facilities for common use in the region. The high turnover of health secretaries, their lack of autonomy from the local executive decisions, inadequate technical training to exercise their function, and the influence of party politics on decision making stand as obstacles to the regional interagency committee’s permeability to social demands. Funding is insufficient to enable the fulfillment of the officially integrated agreed-upon program or to boost public supply by the system, requiring that public managers procure services from the private market at values higher than the national health service price schedule (Brazilian Unified Health System Table). The study determined that “facilitators” under contract to health departments accelerated access to specialized (diagnostic, therapeutic and/or surgical) services in other municipalities by direct payment to physicians for procedure costs already covered by the Brazilian Unified Health System. CONCLUSIONS The characteristics identified a regionalized system ...

OBJETIVO Analisar o sistema de governança regional em saúde quanto a estratégias e disputas de gestão. PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS Pesquisa qualitativa com gestores de saúde de 19 municípios que integram a região de saúde no estado da Bahia. Foram realizadas 17 entrevistas semiestruturadas com gestores/gerentes (estadual, regional e municipal), grupo focal, observações na Comissão Intergestores Regional e documentos institucionais, em 2012. Foram analisados os componentes político-institucional e organizacional e interpretados pela hermenêutica-dialética. RESULTADOS A comissão intergestores regional foi a principal estratégia da governança regional, sendo ferramenta fundamental para fortalecimento da governança por reunir diferentes sujeitos responsáveis pela tomada de decisão nos territórios sanitários e pela negociação da alocação de recursos e distribuição dos estabelecimentos de uso comum na região. A rotatividade de secretários de saúde, baixa autonomia nas decisões executivas, a qualificação técnica insuficiente para exercício da função e o atravessamento das políticas partidárias na tomada de decisão são fatores que obstruem a comissão intergestores regional às demandas sociais. Recursos financeiros insuficientes não viabilizam o cumprimento da programação pactuada integrada nem o aumento da oferta pública na rede e impunham ao gestor a compra de serviços no mercado privado por valores acima da Tabela do Sistema Único de Saúde. Foram relatados atravessadores contratados para agilizar o acesso aos serviços especializados (diagnóstico, terapêutico e/ou cirúrgico) em outros municípios mediante pagamento direto a médicos por procedimentos ...