ABSTRACT
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Abstract: Introduction: Among the patients infected with SARS-CoV-2, 14.6% were admitted to intensive care unit. this 29 to 75% required invasive mechanical ventilation with an associated mortality of 12 to 81%. Acute respiratory distress syndrome (ARDS) is the most serious form of presentation. The pathophysiology of ARDS secondary to SARS-CoV-2 differs from conventional causes. It presents dysregulation in hypoxic pulmonary vasoconstriction, secondary acute pulmonary hypertension and microthrombotic phenomena. The development of refractory severe hypoxemia (PaO2 < 60 mmHg or PaO2/FiO2 < 100 mmHg, with FiO2 80 to 100%, with PEEP > 10 to 20 cmH2O for at least 10 to 12 hours) constitutes the scenario of maximum severity with an associated mortality of 71 to 94%. The use of rescue strategies that impact on the specific pathophysiology of this entity such as the use of inhaled nitric oxide, neuromuscular blockade and prone ventilation have emerged as therapeutic targets of interest. Protective mechanical ventilation (plateau pressure [Pplat] < 27 cmH2O and driving pressure [DP] < 15 cmH2O) continues to be the cornerstone of the management. Objectives: To determine whether there is an association between the use of inhaled nitric oxide and prone ventilation with ventilatory mechanics in patients with severe refractory hypoxemia secondary to SARS-CoV-2 infection. Material and methods: A historical, retrospective, descriptive, comparative and retrolective cohort study was carried out. Data from the records of patients admitted to the Respiratory ICU of the ABC Medical Center with a diagnosis of ARDS secondary to SARS-CoV-2 infection who required iNO and mechanical ventilation in prone from April 1 to December 31, 2020 were analyzed. A univariate analysis was performed, the statistical analysis was performed in SPSS v 21, measures of trend, dispersion were analyzed as well as the analysis of risk factors with Student's t test and χ2. Results: A total of 108 patients were analyzed, of which 54 received iNO, neuromuscular blockade and prone and 54 only neuromuscular blockade and prone ventilation. 81.5% (n = 88) were men. The most common comorbidity was diabetes mellitus in 51.9% (n = 56). The increase in oxygenation (delta PaO2/FiO2) was with a median of 31.9 ± 15.2 mmHg in the iNO group and 52.9 ± 16.74 mmHg in the control group (p = 0.001). The postintervention Pplat in the iNO group was 26.3 ± 3 and 34.5 ± 1.9 cmH2O in the control group (p = 0.792). The preintervention DP in the iNO group was 17.2 ± 3.9 and 13.4 ± 2.8 cmH2O in control group vs 13.1 ± 1.29 and 12 ± 1.92 cmH2O after the intervention (p = 0.001). Conclusions: The use of iNO in patients with severe hypoxemia refractory to prone ventilation and neuromuscular blockade did not produce a statistically significant improvement in oxygenation, however it allowed to reprogram the ventilatory support to keep the patient in goals of alveolar protection.
Resumo: Introdução: 14.6% dos pacientes infectados com SARS-CoV-2 são internados em terapia intensiva. Destes, 29 a 75% necessitam de ventilação mecânica invasiva com mortalidade associada de 12 a 81%. A síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) é a forma mais grave de apresentação. A fisiopatologia da SDRA secundária ao SARS-CoV-2 difere das causas convencionais. Apresenta desregulação na vasoconstrição pulmonar hipóxica, hipertensão pulmonar aguda secundária e fenômenos microtrombóticos. O desenvolvimento de hipoxemia grave refratária (PaO2 < 60 mmHg ou PaO2/FiO2 < 100 mmHg, com FiO2 de 80 a 100%, PEEP > 10 a 20 cmH2O por pelo menos 10 a 12 horas) constitui o cenário mais grave com mortalidade associada de 71 a 94%. O uso de estratégias de resgate que impactam na fisiopatologia específica dessa entidade, como o uso de óxido nítrico inalatório (NOi), bloqueio neuromuscular e ventilação prona, surgiram como alvos terapêuticos de interesse. A ventilação mecânica protetora (Pressão de Platô [PPLAT] < 27 cmH2O e Pressão de Condução [CP] < 15 cmH2O) continua sendo a base de seu manejo. Objetivo: Determinar se existe associação entre o uso de óxido nítrico inalatório e ventilação prona prolongada com mecânica ventilatória em pacientes com hipoxemia refratária grave secundária à infecção por SARS-CoV-2. Material e métodos: Realizou-se um estudo de coorte histórico, retrospectivo, descritivo, comparativo e retroletivo. Analisaram-se dados dos prontuários de pacientes internados na UTI Respiratória do Centro Médico ABC com diagnóstico de SDRA secundária à infecção por SARS-CoV-2 que necessitaram de óxido nítrico inalatório e ventilação mecânica prona no período de 1o de abril a 31 de dezembro de 2020. Realizou-se uma análise univariada , a análise estatística foi realizada no SPSS v 21, foram analisadas as medidas de tendência e dispersão, assim como a análise dos fatores de risco com teste t de Student e χ2. Resultados: Analisaram-se 108 pacientes, dos quais 54 receberam NOi, bloqueio neuromuscular e prono e 54 apenas bloqueio neuromuscular e ventilação prona. 81.5% (n = 88) eram homens. A comorbidade mais comum foi diabetes mellitus em 51.9% (n = 56). O aumento da oxigenação (Delta PaO2/FiO2) foi com mediana de 31.9 ± 15.2 mmHg no grupo NOi e 52.9 ± 16.74 mmHg no grupo controle (p = 0.001). A PPLAT após a intervenção no grupo NOi foi de 26.3 ± 3 e 34.5 ± 1.9 cmH2O no grupo controle (p = 0.792). A PC antes da intervenção no grupo NOi foi de 17.2 ± 3.9 e 13.4 ± 2.8 cmH2O no grupo controle vs 13.1 ± 1.29 e 12 ± 1.92 cmH2O após a intervenção (p = 0.001). Conclusões: O uso de NOi em pacientes com hipoxemia grave refratária à ventilação em pronação e bloqueio neuromuscular não produziu melhora estatisticamente significativa na oxigenação, porém permitiu que o suporte ventilatório fosse reprogramado para manter as metas de proteção alveolar do paciente.
ABSTRACT
Resumen: COVID-19, la enfermedad ocasionada por SARS-CoV-2, fue declarada pandemia por la OMS a principios de marzo 2020. En México, hasta noviembre 2020 habían sido confirmados más de 995,000 casos y cerca de 100,000 defunciones, situándose dentro de los 10 países con mayor tasa de infectados a nivel mundial. La gran mayoría de pacientes cursa con síntomas leves que no amerita hospitalización, pero los pacientes con cuadros severos de insuficiencia respiratoria pueden requerir ventilación mecánica invasiva, tratamiento que en México se ha asociado a una mortalidad de hasta 73.7%. La ventilación mecánica es una terapia que puede salvar vidas, pero no está exenta de riesgos y una programación inadecuada también puede ocasionar daño por diversos mecanismos denominados en conjunto VILI (Ventilator-induced lung injury). Más de 50 años de búsqueda han dictado las directrices para el manejo óptimo de la ventilación mecánica, pero esta nueva pandemia ha abierto el panorama a nuevas investigaciones. La ventilación protectora pulmonar: VT de 6-8 mL/kg, presión meseta < 30 cmH2O, ha mejorado los desenlaces clínicos en pacientes con y sin SDRA en los últimos 20 años, aunque el COVID-19 tiene particularidades la evidencia sugiere otorgar la misma estrategia.
Abstract: COVID-19, the disease spectrum caused by the new beta coronavirus SARS-CoV-2 was declared as a pandemic by the WHO in March 2020. Until November 2020 more than 995,000 cases and nearly 100,000 deaths had been confirmed have been confirmed in Mexico, being one of the 10 countries with the highest index of cases. Most patients have a mild disease not requiring hospitalization, but severe cases with respiratory failure may require mechanical ventilation with a high mortality rate up to 73.7% in some series in Mexico. Mechanical ventilation saves lives but, it is not out of risk as it may cause harm through many mechanisms named VILI on the whole (ventilator-induced lung injury). After more than 50 years since its first description, protective mechanical ventilation has become the standard of care in ARDS patients, but this pandemic has opened the gap for new research. Protective mechanical ventilation: low tidal volumes 6-8 mL/kg predicted body weight (PBW) and plateau pressure < 30 cmH2O has improved patients' outcomes in the last 20 years. Even though COVID-19 has certain differences with the «classical¼ ARDS, evidence-based medicine suggests the same strategies should be followed.
Resumo: COVID-19, a doença causada pelo SARS-CoV-2, foi declarada pandemia pela OMS no início de março de 2020. No México, até novembro de 2020 foram confirmados mais de 995,000 casos e quase 100,000 mortes, classificando-se em 10 países com a maior taxa de infectados em todo o mundo. A grande maioria dos pacientes apresenta sintomas leves que não justificam a hospitalização, mas os pacientes com insuficiência respiratória grave podem requerer ventilação mecânica invasiva, um tratamento que no México foi associado a uma taxa de mortalidade de até 73.7%. A ventilação mecânica é uma terapia que salva vidas, mas não é isenta de riscos, e uma programação inadequada também pode causar danos por vários mecanismos chamados coletivamente de VILI (Ventilator-induced lung injury). Mais de 50 anos de pesquisa ditaram as diretrizes para o gerenciamento ideal da ventilação mecânica, mas esta nova pandemia abriu o cenário para novas pesquisas. Ventilação protetora pulmonar: VT de 6-8 mL/kg, pressão de platô < 30 cmH2O, melhorou os desfechos clínicos em pacientes com e sem SDRA nos últimos 20 anos, embora COVID-19 tenha particularidades, as evidências sugerem conceder as mesmas estratégia.
ABSTRACT
Resumen: El objetivo de estas recomendaciones es que estén al alcance de cualquier anestesiólogo, para poder realizar una ventilación protectora en el paciente durante la pandemia COVID-19, en el que se enfrentará a una persona de características únicas, de difícil manejo ventilatorio en un escenario de crisis de escasez de recursos, falta y fatiga de personal de la salud. No recomendamos usar estas guías ante un escenario diferente.
Abstract: The objective of these recommendations is that they are within the reach of any anesthesiologist, in order to carry out protective ventilation in the patient during the COVID-19 pandemic, in which a patient with unique characteristics is confronted, with difficult ventilatory management in a setting crisis of scarcity of resources, lack and fatigue of health personnel. We do not recommend using these guides in a different setting.