Pancreatitis aguda recurrente secundaria a disfunción del esfínter de oddi: Reporte de caso

La disfunción del esfínter de Oddi (DEO) es una patología poco frecuente que debe ser considerada en el diagnóstico diferencial de pacientes con episodios de dolor biliar o pancreatitis aguda recurrente y antecedente de colecistectomía. Generalmente son pacientes con múltiples consultas, en los cuales la patología ha afectado considerablemente su calidad de vida. El diagnóstico se sustenta en la clínica, los marcadores serológicos y los medios diagnósticos de soporte, que se solicitan según el componente esfinteriano sospechado. El tratamiento con mayor eficacia es la esfinterotomía endoscópica. El uso de prótesis es aceptado, pero discutido. Se presenta el caso de un paciente masculino en la cuarta década de la vida que consultó por múltiples episodios de pancreatitis aguda recurrente con estudios de etiología que sospecharon disfunción del esfínter de Oddi pancreático y quien fue llevado a manejo endoscópico, con mejoría de su cuadro clínico.

Sphincter of Oddi Dysfunction (SOD) is a rare pathology that should be considered in the differential diagnosis of patients with biliary pain episodes or recurrent acute pancreatitis and a background of cholecystectomy. Generally, these are patients with multiple consultations where this pathology has considerably affected their quality of life. Diagnosis is based on clinical findings, serological markers and supporting diagnostic tests requested according to the suspected sphincteric component. The most effective treatment is endoscopic sphincterotomy. The use of prosthesis is accepted but debated. We present the case of a male patient in his forties who consulted for multiple episodes of recurrent acute pancreatitis with etiology studies suspecting dysfunction of the pancreatic sphincter of Oddi and who was taken to endoscopic management with improvement of his clinical picture.

Mixed Adenoneuroendocrine Carcinoma in the Ampulla of Vater: Case Report

A mixed non-neuroendocrine neuroendocrine neoplasm is a mixed neoplasm with a neuroendocrine component combined with a non-neuroendocrine component. It has a low incidence and limited studies, but with evidence of being an aggressive entity associated with poor survival. We present the case of a 58-year-old woman admitted with clinical symptoms of abdominal pain in the left hypochondrium associated with generalized jaundice and feverish spikes with an imaging diagnosis of bile duct dilation secondary to distal choledocholithiasis. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) was performed, finding a significant papilla with a neoplastic appearance, which was biopsied and histopathologically analyzed. The diagnosis of mixed carcinoma with a component of high-grade poorly differentiated neuroendocrine carcinoma and a component of mucinous carcinoma was confirmed. Therefore, we decided to schedule a pancreaticoduodenectomy.

La neoplasia neuroendocrina no neuroendocrina mixta es una neoplasia mixta con un componente neuroendocrino combinado con un componente no neuroendocrino. Esta presenta una incidencia baja y estudios limitados, pero con evidencia de ser una entidad agresiva asociada a una pobre supervivencia. Presentamos el caso de una mujer de 58 años que ingresó por un cuadro clínico de dolor abdominal en el hipocondrio izquierdo asociado a ictericia generalizada y picos febriles con diagnóstico imagenológico de dilatación de la vía biliar secundaria a coledocolitiasis distal, por lo que se realizó una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) en la que se encontró una papila mayor de aspecto neoplásico a la cual se le realizó una biopsia analizada histopatológicamente y se confirmó el diagnóstico de carcinoma mixto con componente de carcinoma neuroendocrino pobremente diferenciado de alto grado y componente de carcinoma mucinoso, por lo cual se decidió programar una pancreatoduodenectomía.

Características morfológicas de la papila duodenal y su relación con complicaciones poscolangiopancreatografía retrógrada endoscópica en un hospital de Perú / Morphological Characteristics of the Duodenal Papilla and its Association with Complications Post-Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography (ERCP) in a Peruvian Hospital

Resumen Introducción: existen diversos factores de riesgo para presentar complicaciones poscolangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE), uno de los recientemente estudiados es la morfología de la papila duodenal. Objetivos: evaluar la asociación entre las características morfológicas de la papila duodenal y las complicaciones pos-CPRE en pacientes atendidos en el servicio de gastroenterología de un hospital de referencia de Perú. Métodos: estudio prospectivo y analítico que incluyó a 138 pacientes en los que se realizó CPRE, estableciendo relación entre el tipo de papila duodenal según la clasificación endoscópica propuesta por Haraldsson y colaboradores, y las complicaciones pos-CPRE de hasta 1 mes de seguimiento. Resultados: se incluyeron 138 pacientes, 93 mujeres (68,42 %) y 45 varones (31,58 %), con una edad promedio de 51,46 años. El tipo 1 se asoció con menor dificultad en la canulación con un odds ratio (OR): 0,42 (intervalo de confianza [IC]: 0,20-0,88). El tipo 4 presentó significativamente mayor tiempo de canulación (6,83 minutos). La tasa de pancreatitis pos-CPRE fue de 2,9 %; de sangrado, 1,45 %, y de perforación, 0,72 %. La perforación presentó asociación estadísticamente significativa con el tipo de papila (p = 0,009). El tipo 2 presentó mayores tasas de pancreatitis (9,09 %) y perforación (9,09 %) pos-CPRE. Conclusión: el tipo de papila duodenal se asocia significativamente con perforación pos-CPRE. El tipo 2 presentó tasas más altas de complicaciones.

Abstract Introduction: several risk factors exist for complications post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP), and the morphology of the duodenal papilla is among those recently studied. Objectives: to evaluate the association between the morphological characteristics of the duodenal papilla and post-ERCP complications in patients seen in the gastroenterology unit of a Peruvian referral hospital. Methods: a prospective and analytical study including 138 patients who underwent ERCP, establishing a relationship between the type of duodenal papilla according to the endoscopic classification proposed by Haraldsson et al. and post-ERCP complications for up to 1 month of follow-up. Results: one hundred thirty-eight patients were included, 93 were females (68.42%), and 45 were males (31.58%), with 51.46 years of mean age. Type 1 was associated with less difficulty in cannulation, with an odds ratio (OR): 0.42 (confidence interval [CI]: 0.20-0.88). Type 4 had a significantly longer cannulation time (6.83 minutes). The post-ERCP ratio for pancreatitis was 2.9%; bleeding, 1.45%, and perforation, 0.72%. The perforation showed a statistically significant association with papilla type (p = 0.009). Type 2 showed higher rates of pancreatitis (9.09%) and post-ERCP perforation (9.09%). Conclusion: the duodenal papilla type is significantly associated with post-ERCP perforation. Type 2 showed higher complication rates.

Divertículos duodenales periampulares y el fallo técnico-terapéutico durante colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) / Periampullary duodenal diverticula and technical-therapeutic failure during endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP)

Resumen Introducción y objetivos: los divertículos duodenales periampulares (DDP) son infrecuentes y su hallazgo es incidental. Además, se clasifican en tres tipos según Boix por la cercanía a la ampolla mayor. El objetivo de este estudio fue realizar una descripción de nuestra experiencia con esta anomalía anatómica y demostrar la forma en que esto afecta la tasa de éxito técnica y terapéutica del procedimiento. Material y métodos: se realizó un estudio de corte transversal, con recolección de datos de forma retrospectiva en un período de 5 años de pacientes con divertículos periampulares duodenales. Se evaluó el fracaso terapéutico, complicaciones y dificultad de canulación de la vía biliar. Resultados: se evaluó un total de 214 pacientes, con una relación mujer-hombre de 2,15:1. La distribución de los sujetos por tipo de DDP fue: tipo 1 (29,9 %), tipo 2 (51,9 %) y tipo 3 (18,2 %). La indicación más frecuente de CPRE fue los cálculos del conducto biliar común en un 53,3 %. El DDP tipo 1 presentó mayor dificultad de canulación (11,6 %) y falla terapéutica (28,12 %). Conclusión: la presencia de DDP durante la CPRE se asocia con una mayor falla técnica (falla en la canulación) y falla terapéutica (persistencia de la obstrucción biliar). Además, estas fallas aumentan considerablemente cuando se trata de una papila intradiverticular tipo 1 de la clasificación según Boix. Por lo anterior, se sugiere que los procedimientos endoscópicos biliares en estas condiciones sean realizados por endoscopistas con gran experiencia con el fin de minimizar la probabilidad de falla técnica y terapéutica, y las complicaciones asociadas.

Abstract Introduction and objectives: Periampullary duodenal diverticula are infrequent, and their finding is incidental. They are classified into three types according to Boix due to their proximity to the larger blister. This study aims to describe the experience with this anatomical abnormality and to demonstrate how this affects the technical and therapeutic success rate of the procedure. Materials y Methods: A cross-sectional study was conducted, with retrospective data collection over a 5-year period of patients with periampullary duodenal diverticula. Therapeutic failure, complications, and difficulty of cannulation of the bile duct were evaluated. Results: A total of 214 patients were evaluated, with a female-male ratio of 2.15: 1. The distribution of the subjects by type of PDD was: type 1 (29.9%), type 2 (51.9%), and type 3 (18.2%). The most frequent indication for ERCP was common bile duct stones in 53.3%. Type 1 PDD presented greater difficulty in cannulation (11.6%) and therapeutic failure (28.12%). Conclusion: The presence of PDD during ERCP is associated with greater technical failure (failure in cannulation) and therapeutic failure (persistence of biliary obstruction). In addition, this failures increases considerably when it is a type 1 intradiverticular papilla of the Boix classification. Therefore, it is suggested that biliary endoscopic procedures in these conditions are performed by highly experienced endoscopists to minimize the probability of technical and therapeutic failure and associated complications.

Asociación entre el tipo de papila duodenal mayor y canulación biliar difícil en centro terciario privado / Association between the type of major duodenal papilla and difficult biliary cannulation in a private tertiary center

RESUMEN Introducción : La canulación difícil en casos de colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) podría asociarse a diversos factores incluyendo el tipo de papila mayor, sin embargo, existen datos limitados con respecto a esta posible asociación. Objetivos : Determinar la asociación entre el tipo de papila y la canulación biliar difícil. Materiales y métodos : Se realizó un estudio retrospectivo transversal analítico en pacientes mayores de 18 años en quienes se realizó CPRE en papila virgen, de julio 2019 a abril 2021, en una institución privada. Se excluyeron las canulaciones frustras. La papila fue clasificada en base a la clasificación de Haraldsson. Se evaluó la asociación cruda y ajustada a posibles confusores entre el tipo de papila y canulación difícil. Se calcularon los riesgos relativo (RR) e intervalos de confianza al 95%. Resultados : Se incluyeron 188 pacientes. La edad media fue 55 años, el 66% de sexo femenino. La indicación más frecuente fue coledocolitiasis con 88,5%. El tipo de papila duodenal mayor más frecuente fue el tipo 1 (32%), seguido de tipo 3 (27%), tipo 2 (25%) y tipo 4 (16%). Las papilas tipo 2, 3, 4 presentaron una relación significativa con canulación difícil comparadas con la tipo 1 (p<0,001, p<0,001 y p=0,008 respectivamente). La indicación diferente a coledocolitiasis también mostró una relación significativa con canulación difícil (p<0,001). En el análisis ajustado, El RR para canulación difícil en comparación con la papila tipo 1 fue: de 2,51 (IC 95% 1,23-5,94) para la papila tipo 2, 3,72 (IC 95% 1,79-7,71) para la papila tipo 3 y 3,41 (IC 95% 1,54-7,71) para la tipo 4. La indicación distinta a la coledocolitiasis también se asoció a un mayor riesgo de canulación difícil con un RR de 2.36 (IC95% 1,57-3,56). El precorte tipo fistulotomía fue usado con mayor frecuencia en la papila tipo 3 (46%) mientras que el uso de canulótomo fue más frecuente en la papila tipo 4 (29,6%). Conclusiones : Los tipos de papila 2, 3 y 4, están asociados a mayor riesgo de canulación difícil. Ello debe ser considerado al momento de realizar la CPRE a fin de reducir el riesgo de complicaciones.

ABSTRACT Introduction : Difficult cannulation in cases of endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) could be associated with several factors, including: type of major papilla, however, there are limited data regarding this possible association. Objectives : To determine the association between the type of papilla and difficult biliary cannulation. Materials and methods : A retrospective cross-sectional analytical study was conducted in patients over 18 years old who underwent ERCP on papilla naive, from July 2019 to April 2021, in a private institution. Unsuccessful cannulations were excluded. The papilla was classified based on Haraldsson classification. The crude association and adjusted for possible confounders between the type of papilla and difficult cannulation was evaluated. Relative risks (RR) and 95% confidence intervals were calculated. Results : 188 patients were included. The mean age was 55 years, 66% female. The most frequent indication was choledocholithiasis with 88.5%. The most frequent type of major duodenal papilla was type 1 (32%), followed by type 3 (27%), type 2 (25%) and type 4 (16%). Type 2, 3, 4 papillae showed a significant relationship with difficult cannulation compared to type 1 (p<0.001, p<0.001 and p=0.008 respectively). The indication other than choledocholithiasis also showed a significant relationship with difficult cannulation (p<0.001). In the adjusted analysis, the RR for difficult cannulation compared to type 1 papilla was: 2.51 (95% CI 1.23-5.94) for type 2 papilla, 3.72 (95% CI 1.79-7.71) for papilla type 3 and 3.41 (95% CI 1.54-7.71) for type 4. The indication other than choledocholithiasis was also associated with a higher risk of difficult cannulation with a RR of 2.36 (95% CI 1.57-3.56). The fistulotomy type precut was used more frequently in the type 3 papilla (46%), while the use of cannula was more frequent in the type 4 papilla (29.6%). Conclusions : Papilla types 2, 3 and 4 are associated with a higher risk of difficult cannulation. This should be considered when performing ERCP in order to reduce the risk of complications.

Evaluación cualitativa de la ampolla de filtración / Qualitative evaluation of filtering blebs

Se realizó una búsqueda sobre la evaluación cualitativa de la ampolla de filtración. La ampolla conjuntival es la parte visible de la cirugía filtrante, y su morfología es un indicador de factores que pueden determinar el resultado hipotensor de la cirugía y las posibles complicaciones posoperatorias. Se han desarrollado diversos estudios que relacionan la evaluación clínica de su morfología y el control de la presión intraocular, y se han establecido varios sistemas de puntuación, entre ellas: Wuerzburg Bleb Classification Score, Moorfields Bleb Grading System, Indiana Bleb Appearance Grading Scale y métodos de imagen para evaluar el segmento anterior (biomicroscopia ultrasónica, Tomografía retinal de Heidenberg y tomografía de coherencia óptica). Estos métodos proporcionan una herramienta útil para el seguimiento de la cirugía filtrante y su documentación(AU)

A review was conducted on the qualitative evaluation of the filtering bleb. The conjunctival bleb is the visible part of filtration surgery, and its morphology is an indicator of factors which may determine the hypotensive result of surgery and the possible postoperative complications. Various studies have been conducted which relate the clinical evaluation of its morphology and intraocular pressure control. Several grading systems have thus been established: Wuerzburg Bleb Classification Score, Moorfields Bleb Grading System, Indiana Bleb Appearance Grading Scale and imaging methods to evaluate the anterior segment (ultrasound biomicroscopy, Heidenberg retinal tomography and optical coherence tomography). These methods are a useful tool for the follow-up of filtration surgery and its documentation(AU)

Síndrome de Lemmel: presentación de un caso / Lemmel syndrome: presentation of a Case

RESUMEN Fundamento: el duodeno corresponde a la segunda localización, con más frecuencia se presentan en los divertículos gastrointestinales después del colon. El síndrome de Lemmel también conocido como ictericia obstructiva intermitente, presencia de divertículos duodenales próximos a la papila de Váter podría favorecer al desarrollo de enfermedades pancreatobiliares. Objetivo: presentar el caso de una adulta mayor con ictericia en mucosa y piel intermitente asociada con episodios febriles no cuantificados y dolor en hipocondrio derecho. Presentación del caso: paciente de 67 años de edad, femenina, con un síndrome ictérico obstructivo, sin presencia de coledocolitiasis u otra alteración del árbol biliar distinta a la presencia de un divertículo duodenal. Por esta sintomatología es remitido a consulta de Gastroenterología del Hospital Universitario Manuel Ascunce Domenech de la provincia Camagüey. Conclusiones: el síndrome de Lemmel es una enfermedad poco frecuente que debe tenerse en cuenta como causa de ictericia obstructiva.

ABTRACT Background: the duodenum corresponds to the second location where the gastrointestinal diverticula are most frequently presented after the colon. Lemmel's syndrome, also known as intermittent obstructive jaundice, presence of duodenal diverticula near the papilla of Vater could favor the development of pancreatic biliary diseases. Objective: to present the case of an older adult with jaundice in mucosa and intermittent skin associated with febrile episodes not quantified and pain in the right hypochondrium. Case report: a 67-year-old female patient with an obstructive jaundice syndrome, without the presence of choledocholithiasis or other alteration of the biliary tree other than the presence of a duodenal diverticulum. For this symptomatology is referred to Gastroenterology consultation. Conclusions: Lemmel's syndrome is a rare pathology that must be taken into account as a cause of obstructive jaundice.

Bulluos Henoch-Schönlein Purpura in pediatrics. Case report / Púrpura Henoch-Schönlein bullosa en pediatría. Reporte de caso

Abstract Introduction: Henoch Schönlein purpura (HSP) is the most common type of vasculitis in childhood. HSP affects small blood vessels, and it rarely leads to serious complications such as bullous small vessel vasculitis, as it occurred in the case presented here. Case presentation: 5-year-old male who was brought to a primary healthcare center due to having arthralgia and purple skin lesions on his lower limbs. After the patient was diagnosed with HSP, he developed bullous lesions, so he was hospitalized and analgesic and topical management was started. During his hospital stay, the patient's renal function was monitored, and since he did not experience other complications, he was discharged. Conclusion: The available literature on HSP suggests that its cutaneous bullous manifestation rarely occurs in pediatric population and that, unlike normal HSP cases, it is not always associated with renal and/or gastrointestinal involvement. However, regardless of the dermatological severity of this type of vasculitis, the function of the gastrointestinal and renal systems must be always monitored in these patients.

Resumen Introducción. La púrpura Henoch-Schönlein (PHS) es la forma más común de vasculitis en la infancia; esta se da en pequeños vasos sanguíneos y no es frecuente que genere complicaciones graves como la vasculitis bullosa, tal como sucedió en el caso que se presenta a continuación. Presentación del caso. Paciente masculino de cinco años que fue traído a un centro de atención primaria con un cuadro clínico consistente en artralgias y aparición de lesiones purpúricas en miembros inferiores. Luego de ser diagnosticado con PHS, presentó lesiones bullosas, por lo que fue hospitalizado y se inició manejo analgésico y tópico; durante su estadía en el hospital se vigiló su función renal y, ya que no presentó otras complicaciones, se dio de alta. Conclusión. Las publicaciones disponibles sobre PHS sugieren que su presentación cutánea bullosa en pediatría no es frecuente y que no siempre se relaciona con un compromiso renal y/o gastrointestinal como la variante clásica; sin embargo, siempre debe vigilarse la función de estos sistemas sin importar la gravedad dérmica de esta vasculitis.

Reporte de Caso. Epidermolisis Bullosa distrófica hereditaria en gemelas. Medellín, Colombia / Case Report. Hereditary dystrophic Epidermolysis Bullosa in newborn twins. Medellín, Colombia

Resumen: Este es un caso de dos pacientes femeninas fruto de un embarazo gemelar bicorial y biamniótico, con diagnóstico de epidermólisis bullosa congénita tipo distrófica, que se confirmó genéticamente con la mutación patogénica en el gen COL7A, una variante previamente no reportada y también llamada la variante Hallopeau-Siemens. Las pacientes fueron manejadas por un grupo médico interdisciplinario, enfocando el manejo en prevenir la aparición de nuevas lesiones y complicaciones, y en el manejo del dolor. Debido a la gravedad de las lesiones y las complicaciones asociadas, una de los pacientes murió. La otra está viva a los 8 meses de edad, sin complicaciones graves y con buen estado nutricional. En estos pacientes el tratamiento de las lesiones cutáneas es el pilar del manejo para reducir la morbimortalidad. El objetivo principal de este texto es proporcionar información para que los profesionales de la salud conozcan la enfermedad, pueda ser diagnosticada oportunamente y así brindar un tratamiento de apoyo a los pacientes y sus familias; y sensibilizar sobre una de las enfermedades clasificadas como huérfanas o raras en nuestro país.

Abstract: We present the case of two female patients from a dichorionic diamniotic twin pregnancy with diagnosis of congenital dystrophic epidermolysis bullosa at Clinica Universitaria Bolivariana, Medellín, Colombia. Molecular genetic testing confirmed a pathogenic mutation in the gene COL7A, a variant previously not reported and also called the Hallopeau-Siemens variant. Patients were followed by an interdisciplinary medical team focusing on prevention of new lesions, complications, and pain management. Because of the severity of the lesions and associated complications one of the patients died, the other one is 8-months-old without severe complications and well nutritional status. In these patients, treatment of skin lesions is the mainstay to reduce morbidity and mortality. The main purpose of this report is to provide information so that health professionals know the disease and it can be diagnosed opportunely and thus provide supportive treatment to patients and their families; and also sensitize health providers about one of the diseases listed as orphan or rare in our country.

Manifestaciones orales de la hemofilia adquirida tipo A. Reporte de un caso clínico / Oral manifestations of acquired hemophilia A. A clinical case report

Resumen Introducción La hemofilia tipo A adquirida es un trastorno hemorrágico poco frecuente producido por la presencia de autoanticuerpos dirigidos contra el factor VIII (FVIII) circulante. El sangrado suele aparecer en la piel, músculo, área retroperitoneal y tracto gastrointestinal; sin embargo, no es común en la cavidad oral. Caso clínico Presentamos el caso de una paciente de la octava década de la vida con este padecimiento, caracterizado por la presencia de ampollas sangrantes y dolorosas en la cavidad oral. El diagnóstico se estableció con un tiempo elevado de tromboplastina parcial activada (TTPa), tiempo normal de protrombina y niveles elevados de inhibidores del FVIII. La paciente fue tratada con el factor VII recombinante activado y prednisona asociada con ciclofosfamida durante seis semanas. La medicación fue suspendida cuando se normalizó el TTPa. Discusión El diagnóstico de hemofilia adquirida tipo A es complicado debido a que no hay antecedentes familiares de sangrado y a su etiopatogenia de origen autoinmune. La forma de presentación es un sangrado espontáneo y severo asociado con un tiempo prolongado de tromboplastina. Conclusión Su identificación inicial expedita y la aplicación del tratamiento son fundamentales para disminuir la tasa de mortalidad de los pacientes afectados.

Abstract Introduction Acquired hemophilia A is a hemorrhagic disorder produced by autoantibodies directed against circulating factor VIII. Bleeding often appears in the skin, muscles, the retroperitoneal area, and the gastrointestinal tract; however, it is not frequent regarding occurrence in the oral cavity. Case report We report an unusual case of an elderly woman in the eighth decade of life with AHA characterized by painful blood blisters in the oral cavity. The diagnosis was established with a high activated partial thromboplastin time (aPTT), normal prothrombin time and elevated levels of factor VIII inhibitor (FVIII: C). The patient was treated with the activated recombinant factor VII and prednisone associated with cyclophosphamide during six weeks. Drugs were stopped when normalization of aPTT was identified. Discussion The diagnosis of HAA is complicated because there is no family history of bleeding and its autoimmune etiopathogenesis. Furthermore, the clinical presentation is due to spontaneous and severe bleeding associated with a prolonged time of thromboplastin. Conclusion The initial identification and the application of the treatment are essential to reduce the mortality rate of those patients affected.

Tratamiento del ampuloma con cirugía de Whipple. Reporte del primer caso en el hospital regional de Tumbes / Ampulloma treatment with Whipple surgery. First case report in the regional hospital of Tumbes

Se presenta el primer caso de cirugía de Whipple realizada en el Hospital Regional de Tumbes para tratamiento de ampuloma con resultado exitoso. Reporte de caso de una paciente con diagnóstico de ampuloma en la que se realizó la primera cirugía de Whipple efectuada en el Hospital Regional de Tumbes en octubre del año 2014. La paciente con diagnóstico de síndrome ictérico obstructivo por ampuloma fue sometida a cirugía de Whipple, cursó el post operatorio con mejoría paulatina, no presentó patología respiratoria, ni cursó con fiebre, la paciente toleró la vía oral, la ictericia disminuyó y fue dada de alta hospitalaria a los 13 días. Cursó con fístula pancreática de gasto bajo (30 cc/día) la cual remitió a las 3 semanas. La paciente presentó mejoría clínica evidente y con resultados quirúrgicos satisfactorios hasta la fecha. La cirugía de Whipple es la técnica quirúrgica de elección en el tratamiento del ampuloma y es factible de realizarse, en casos que lo ameriten, en hospitales de frontera si se cuenta con el personal capacitado y la logística necesaria.

To report the first case of Whipple surgery performed at the Regional Hospital of Tumbes for the treatment of ampullary adenocarcinoma with successful results. A case report of a patient with diagnosis of ampullary adenocarcinoma, in whom was performed the first Whipple surgery at the Regional Hospital of Tumbes, in October, 2014. The patient diagnosed with an obstructive jaundice syndrome due to ampullary adenocarcinoma underwent Whipple surgery. She performed the postoperative period with gradual improvement, she did not present with respiratory pathology, she not have fever, the patient tolerated the oral route, the jaundice decreased and she was discharged after 13 days. She presented low-output pancreatic fistula (30 cc/day), which remitted at 3 weeks. The patient presented evident clinical improvement and satisfactory surgical results to date. Whipple surgery is the surgical technique of choice in the treatment of the ampullary adenocarcinoma and it is feasible to perform, in cases that is indicated, in bounderies hospitals if you have the trained personnel and necessary logistics.

Angina bullosa hemorrhagica: a case report / Angina bullosa hemorrágica: reporte de un caso

ABSTRACT. Angina bullosa hemorrhagica (ABH) was first described by Badham in 1967 as a disease characterized by either one single lesion or multiple lesions of sudden appearance, with a color ranging from dark red to purple. It often affects the soft palate, but there are reports of cases in the oral mucosa, the side edge of the tongue, and the gingiva following hygienic therapy. This report presents the case of a patient subjected to crown enlargement surgery to correct type 1B altered passive eruption. Two weeks after surgery she had a red painful lesion of sudden appearance in the vestibular gingiva of the upper left and right maxillary, that worsened in a period of four months. A biopsy was taken, with results compatible with ABH. The goal of this article is to report a new case of ABH, its clinical characteristics and differentiation to other hemorrhagic diseases of the oral cavity, as well as its respective management.

RESUMEN. La angina bullosa hemorrágica (ABH) es una patología definida por Badham en 1967, caracterizada por ser una lesión única o múltiple de aparición repentina; su color puede variar entre el rojo oscuro y el púrpura. La zona más afectada es el paladar blando, aunque se han descrito casos en la mucosa oral, el borde lateral de la lengua y a nivel gingival después de terapia de fase higiénica. Se presenta el caso de una paciente para realizar cirugía de alargamiento coronal para corregir erupción pasiva alterada tipo IB, a las dos semanas del posquirúrgico presenta una lesión de aparición repentina roja y dolorosa en la encía vestibular del maxilar superior derecho e izquierdo, la cual se agrava hacia los cuatro meses de evolución y se decide tomar biopsia, tras lo cual los resultados son compatibles con ABH. El objetivo de este artículo es reportar un nuevo caso de ABH, sus características clínicas y diferenciación con otras enfermedades hemorrágicas de la cavidad oral y su respectivo manejo.

Factores asociados con la supervivencia al año de pacientes operados con cáncer ampular o de páncreas / Factors associated with survival a one year of operated patients with cancer ampullary or pancreas

RESUMEN Objetivo Establecer los factores asociados a la supervivencia a un año de los pacientes operados con tumores de páncreas y ampulares. Materiales y Métodos Estudio descriptivo retrospectivo de una cohorte de pacientes con aplicación de análisis de supervivencia, basado en información secundaria. Se estimaron frecuencias absolutas y relativas para las variables cualitativas; y medidas de tendencia central y dispersión para las variables cuantitativas. La supervivencia global se estableció por medio del método Kaplan-Meier, en el análisis bivariado se utilizó la prueba Log-Rank y para establecer los factores asociados a la supervivencia, se efectuó un modelo de riesgos proporcionales de Cox. Resultados La supervivencia a un año de los 70 pacientes operados fue del 62,5 %. Los factores asociados a la supervivencia ajustada fueron la sepsis, sangrado posoperatorio, antígeno carcinoembrionario, trasfusión de glóbulos rojos, sangrado intraoperatorio, cirugías previas de abdomen y edad. Conclusiones El conocimiento que se obtuvo de la supervivencia a un año de los pacientes operados con cáncer de páncreas y ampular, permitirá crear estrategias encaminadas a la intervención de los factores asociados, y generar información que pueda conllevar a mejorar el pronóstico de los pacientes.(AU)

ABSTRACT Objective Determine the factors associated with survival a one year of patients operated with ampullary and pancreatic tumors. Materials and Methods A retrospective descriptive study of a cohort of patients with application of survival analysis based on secondary data. Absolute and relative frequencies for qualitative variables were estimated; and measures of central tendency and dispersion for quantitative variables. Overall survival was estimate by the Kaplan-Meier method, in the bivariate analysis was used the Log-Rank test and to establish the factors associated with survival was made a model Proportional Hazards of Cox. Results The survival a one year of 70 operated patients was 62,5 %. Factors associated with survival were adjusted sepsis, postoperative bleeding, carcinoembryonic antigen, red cell transfusion, intraoperative bleeding, previous abdominal surgeries and age. Conclusions The knowledge obtained from the survival a one year of patients operated with pancreatic and ampullary cancer, will create intervention strategies associated factors, generate more information that may lead to improve prognosis and reduce mortality.(AU)

Manejo actual del adenoma de la ampolla de Vater / Current management of adenomas of the ampulla of Vater

A lo largo de la historia, el manejo de los tumores periampulares, malignos o benignos, ha sido la cirugía radical. Sin embargo, la gran complejidad de estos procedimientos, sus complicaciones y su alto índice de mortalidad hicieron impulsar el desarrollo de nuevas técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas. Se presenta el caso clínico de una paciente de 55 años, con hallazgo incidental de un adenoma de la ampolla de Vater en una endoscopia de vías digestivas altas, T1N0M0, manejado con papilectomía endoscópica, sin complicaciones y con márgenes negativos en el estudio histopatológico de la pieza quirúrgica. La papilectomía endoscópica, fue reportada por primera vez por Ponchon, et al., en 1989. La presentación clínica del adenoma de la ampolla de Vater es asintomática y su diagnóstico es incidental en la endoscopia de vías digestivas altas. El diagnóstico de este tipo de neoplasia se hace teniendo en cuenta la apariencia endoscópica y la histología; por lo tanto, es vital la utilización de un duodenoscopio lateral para poder tener una evaluación completa de la papila. Es importante practicar una ultrasonografía endoscópica biliopancreática, ya que esta determina la profundidad de la lesión y, además, permite descartar adenomegalias locales o regionales. La papilectomía endoscópica es un procedimiento que requiere de manos experimentadas para disminuir el riesgo de complicaciones.

Introduction: Historically, the management of periampullary tumors, malignant or benign, has been radical surgery, starting with Alessandro Codivilla, who in 1898 described the surgical technique for the performance of pancreaticoduodenectomy. Later, in 1899, William Halsted performed the first transduodenal ampullectomy. The complexity of these procedures, the associated complications and high mortality stimulated the development of novel minimally invasive surgical techniques. Case report: Fifty five year old female with incidental finding of an adenoma of the ampulla of Vater at endoscopy of the upper digestive tract, T1N0M0, managed by endoscopic papillectomy, without complications; surgical pathology reported negative margins. Discussion: Endoscopic papillectomy was first reported by Ponchon et al in 1989. The presence of an adenoma of the ampulla of Vater remains asymptomatic and the diagnosis is an incidental finding during upper digestive tract endoscopy. The diagnosis of this neoplasm is made by the endoscopic appearance and histopathology. It is imperative to use a lateral duodenoscope in order to have full assessment of the papilla. It is also important performing pancreatic biliary endosonography, as this determines the depth of the lesion and also rules out local or regional lymphadenopathy. Endoscopic papillectomy is a procedure that requires experienced hands, to avoid complications such as perforation, cholangitis, papillary stenosis, bleeding and pancreatitis, the last two being the most common with an incidence up to 25-30%. Conclusions: Randomized clinical trials are required to substantiate the benefit of endoscopic papillectomy in malignant pathology, and also there is need to develop management guidelines.

Quistes del colédoco / Choledochal cysts

Los quistes del colédoco son una condición médica poco frecuente, la cual se caracteriza por presentar dilatación de la vía biliar intrahepática y extrahepática; se postulan en su etiología la anomalía de la unión pancreático-biliar, lo que favorece el reflujo del jugo pancreático al árbol biliar, y la aganglionosis del árbol biliar. Tiene una amplia gama de presentación de síntomas, y entre los principales se encuentran el dolor abdominal, la ictericia y una masa abdominal palpable. Son lesiones premalignas y, por ende, el tratamiento de elección es la resección quirúrgica completa con seguimiento a largo plazo.

Choledochal cysts are rare pathological conditions characterized by dilatation of the intrahepatic and extrahepatic bile ducts. Postulated etiologies are an abnormal pancreato-biliary junction favoring reflux of pancreatic juice to the biliary tree, and aganglionosis of the biliary tree. They have a wide range of presenting symptoms, the main ones being abdominal pain, jaundice and evident abdominal mass. Choledochal cysts are premalignant lesions, and therefore the treatment of choice is complete surgical resection, which demands long-term follow-up.

Presentación simultánea de pénfigos vulgar y foliáceo / Simultaneous presentation of pemphigus vulgaris and foliaceus / Apresentação simultânea de pênfigo vulgar e foliáceo

El pénfigo foliáceo y el pénfigo vulgar son enfermedades autoinmunes caracterizadas por vesículas y ampollas que se rompen fácilmente dejando erosiones superficiales. Las ampollas están localizadas en diferentes sitios de la epidermis dependiendo del perfil inmunológico con el que cursen. Se reporta el caso de una paciente con presentación simultánea de pénfigo vulgar y pénfigo foliáceo, una asociación de baja incidencia con pocos casos informados en la literatura.

Pemphigus foliaceus and vulgaris are autoimmune diseases characterized by blisters that break easily leaving behind superficial erosions, with different locations in the epidermis depending on the immunologic profile with which they present. We report the case of a patient with simultaneous presentation of pemphigus vulgaris and pemphigus foliaceus, an association of low incidence with few cases reported in the literature.

O pênfigo foliáceo e o pênfigo vulgar são doenças autoimunes caracterizadas por vesicular e bolhas que se quebram facilmente deixando erosões superficiais. As bolhas ficam localizadas em diferentes regiões da epidermes dependendo do perfil imunológico. Reportamos o caso de um paciente com apresentação simultânea de pênfigo vulgar e pênfigo foliáceo, uma associação de baixa incidência com poucos casos informados na literatura.

Carcinoma adenoescamoso de la ampolla de Vater – una patología inusual y con pobre pronóstico / Adenosquamous carcinoma of the ampulla of Vater – an unusual neoplasia with poor prognosis

El carcinoma adenoescamoso de la ampolla de Váter es una neoplasia rara (incidencia de 1 por ciento de todas las neoplasias de la ampolla de Váter), en la que los componentes glandular y escamoso son histológicamente malignos. En el presente estudio reportamos el caso de una mujer de 61 años que presentó ictericia y dolor abdominal. Se le diagnosticó adenocarcinoma de la ampolla de Váter y fue sometida a una pancreaticoduodenectomía. Se realizó una resección, con ausencia microscópica de enfermedad residual (R0). El resultado final de patología fue un carcinoma adenoescamoso de la ampolla de Váter, T4N0Mx. Dos y medio meses después presentó recurrencia hepática múltiple, falleciendo al tercer mes de realizada la pancreaticoduodenectomía. Se hace una revisión actualizada de esta patología infrecuente y con pobre pronóstico.

Adenosquamous carcinoma of the ampulla of Vater is a rare neoplasia (1 per cent of incidence of all ampulla of Vater ´s neoplasias), in which both glandular and squamous elements are histologically malignant. In this study, we report the case of a 61 years old woman who presented jaundice and abdominal pain. The patient was diagnosed with adenocarcinoma of the ampulla of Vater and underwent pancreaticoduodenectomy. A R0 (no residual disease by microscopy) resection was performed. The final diagnosis was adenosquamous carcinoma of the ampulla of Vater, T4N0Mx. Two and one half months later she had multiple liver metastases and died 3 months after surgery. An updated review of this unusual disease and of its dismal prognosis is made.

Pancreatoduodenectomía durante el embarazo por adenocarcinoma de ampolla de Vater y posterior resección de recurrencia ganglionar con buen resultado a corto y largo plazo / Pancreatoduodenectomy for ampullary adenocarcinoma and and re-intervention for ganglinonar recurrency

Mujer de 30 años con 13 semanas de su segunda gestación que se presentó con síntomas de anemia severa, hemorragia digestiva alta, dolor epigástrico y baja de peso. Mediante endoscopía alta se diagnosticó un adenocarcinoma bien diferenciado de ampolla de Vater. Se le practicó pancreato-duodenectomía a las 16 semanas de su embarazo sin complicaciones. Durante el seguimiento se identificó recurrencia ganglionar loco-regional 4 meses después por lo que se le realizó parto por cesárea a las 34 semanas con neonato saludable de 2500 gr. Se decidió reintervención para resección de enfermedad ganglionar la cual se realizó con éxito. Lleva 36 meses de seguimiento sin evidencia de recidiva de la enfermedad. Su hija ha tenido un desarrollo normal.

A 30 years old woman in the 13 week of her second pregnancy who had severe anemia, upper gastrointestinal bleeding and weight loss. She was given the endoscopic diagnosis of a well differentiated ampullary adenocarcinoma. She underwent a pancreato duodenectomy during the 16 week of pregnancy without complications. After 4 months of follow up we identified a ganglionar local recurrence so that´s why she underwent a cesarean in the 34 week of pregnancy. The product was a healthy 2500 gr. newborn. We decided a reoperation for the resection of the recurrence and it was carried out successfully. Currently the patient has 36 months of follow up without evidence of recurrence and her baby has a normal grow up.

Metastasis of breast cancer to major duodenal papilla / Metástasis del cáncer de mama a la papila mayor duodenal

Metastasis is an infrequent cause of tumor involvement of the major duodenal papilla and of cholestasis. We report a case of obstructive jaundice due to a metastatic breast carcinoma to the major duodenal papilla, and assess curative and palliative treatment that interventional endoscopy can offer.

La metástasis es una causa infrecuente de compromiso de la papila mayor y colestasis. Reportamos una causa rara de ictericia causada por metástasis de cáncer de mama en la papilla mayor duodenal.

Revisión por aguja de la bula de filtración, una alternativa terapÚutica en pacientes trabeculectomizados / Needle review of the filtering bleb as an alternative in the treatment of patients undergoing trabeculectomy

La trabeculectomía es generalmente un procedimiento exitoso para reducir la presión intraocular en pacientes con glaucoma. Sin embargo, el fallo de la ampolla de filtración puede ocurrir y provocar un incremento de la presión intraocular. Esto conllevaría a una intervención médica o quirúrgica adicional. Se realiza una revisión bibliográfica sobre la cistitomía transconjuntival, asociada al uso de antimetabolitos (mitomicina C o 5-fluorouracilo) o no. Se demuestra que es mínimamente invasiva, con escasas complicaciones y que constituye un método eficaz, fácil y barato para restablecer el drenaje acuoso y disminuir la presión intraocular

Trabeculectomy is usually a successful procedure to reduce intraocular pressure in glaucoma patients. However, the failure of the filtering bleb can occur, leading to increased intraocular pressure and to a further medical or surgical intervention. A literature review on transconjunctival cystotomy, with or without the use of mitomycin C or 5-fluorouracil, was made. It was demonstrated that this method is minimally invasive with few complications, effective, easy-to-apply and inexpensive to restore aqueous drainage and lowering intraocular pressure