¿Es útil fijar las fracturas de Segond para el manejo de la inestabilidad anterolateral de rodilla? A propósito de un caso / Is it worthwhile fixing Segond fractures for the management of anterolateral knee instability? A case report

Introducción El complejo anterolateral de la rodilla es un estabilizador secundario de la rotación tibial interna, su inserción distal esta localizada en el aspecto anterolateral de la tibia proximal y su avulsión es conocida como fractura de Segond, fue descrita hace mas de un siglo por el cirujano francés que le dio su nombre. Es frecuente la asociación de la lesión del ligamento cruzado anterior (LCA) con este complejo, tanto que en la actualidad se considera la fractura de Segond como un signo patognomónico de ruptura del cruzado anterior. Dada la importancia de brindar estabilidad rotacional desde la periferia de la articulación y las propiedades cada vez mas reconocidas de las estructuras anterolaterales, este artículo reporta un caso de fijación directa de la fractura de Segond, en el cual se buscó restituir la anatomía original de la rodilla. Métodos Revisión de la literatura relevante y reporte retrospectivo del caso de un paciente con lesión de LCA y fractura de Segond que fue llevado a reconstrucción de LCA con autoinjerto de HTH y reducción directa y fijación con sutura de anclaje de fractura de Segond por una incisión mínima, con un seguimiento clínico de 4 años. Se aplicaron escalas de valoración subjetiva previo al procedimiento y en el seguimiento postoperatorio. Resultados La inestabilidad anterior y anterolateral posterior al manejo quirúrgico presentó mejoría clínica pasando de tener Lachman IIB a negativo, y Pivot shift grado II a negativo. Las escalas de valoración subjetivas de Lysholm e IKDC mejoraron notablemente de resultados regulares previo al procedimiento a excelentes en el postoperatorio. No presentó complicaciones durante el procedimiento ni requirió reintervenciones. Discusión Aunque la fractura de Segond está descrita desde hace más de un siglo, y su asociación con lesiones de ligamento cruzado anterior se documentó hace mas de 20 años, aun no hay consenso en el manejo de esta fractura. Desde el punto de vista biomecánico, una estructura localizada en el centro de la rodilla como el LCA, de manera aislada, sería insuficiente para controlar la rotación tibial en relación al fémur. Por lo tanto, sería lógico pensar que una estructura localizada lejos del centro de rotación de la rodilla pueda ser más efectiva en controlar la rotación ya que ejerce un mayor control del torque rotacional. Reportamos resultados funcionales satisfactorios y estabilidad postoperatoria adecuada a 4 años de seguimiento, posterior a la fijación de la fractura de Segond asociada a reconstrucción de LCA; consideramos que puede ser una medida exitosa y segura para el manejo de la inestabilidad anterolateral de la rodilla.

Introduction The anterolateral complex of the knee is a secondary stabiliser of the internal tibial rotation. Its distal insertion is located in the anterolateral aspect of the proximal tibia, and its avulsion is known as Segond fracture. This was described more than a century ago by the French surgeon who gave it his name. The combination of anterior cruciate ligament injury (ACL) with the anterolateral complex is so common in as much that Segond fracture is currently considered as a pathognomonic sign of rupture of the anterior cruciate. Given the importance of providing rotational stability from the periphery of the joint and the increasingly recognised properties of the anterolateral structures, this article reports a case of direct fixation of the Segond fracture, in which it was sought to restore the original anatomy of the knee. Methods Review of relevant literature and retrospective case report of a patient with ACL injury and Segond fracture who underwent ACL reconstruction with a host-to-host (HTH) autograft and direct reduction and fixation with Segond fracture anchor suture through a minimal incision. There was a clinical follow-up of 4 years. Subjective assessment scales were applied prior to the procedure and in the postoperative follow-up. Results Anterior and anterolateral instability after surgical management showed a clinical improvement, going from having Lachman IIB to negative, and from Pivot shift grade II to negative. The subjective rating scales of Lysholm and International Knee Documentation Committee (IKDC) improved markedly from regular results prior to the procedure to excellent in the postoperative period. There were no complications during the procedure and no reoperations were required Discussion Although the Segond fracture has been described for more than a century, and its association with anterior cruciate ligament injuries was documented more than 20 years ago, there is still no consensus on the management of this fracture. From the biomechanical point of view, a structure located in the centre of the knee like the ACL, in isolation, would be insufficient to control the tibial rotation in relation to the femur. Therefore, it would be logical to think that a structure located far from the centre of rotation of the knee can be more effective in controlling rotation, since it exerts a greater control of rotational torque. Satisfactory functional results are reported, together with an adequate postoperative stability at 4 years of follow-up, after the fixation of the Segond fracture associated with ACL reconstruction. It is considered that this can be a successful and safe measure for the management of anterolateral instability of the knee.

Partial tearing of the anterior cruciate ligament: diagnosis and treatment / Lesão parcial do ligamento cruzado anterior: diagnóstico e tratamento

Partial tears of the anterior cruciate ligament (ACL) are common and represent 10-27% of the total. The main reasons for attending to cases of non-torn bundles are biomechanical, vascular and proprioceptive. Continued presence of the bundle also serves as protection during the healing process. There is controversy regarding the definition of these injuries, which is based on anatomy, clinical examination, translation measurements, imaging examinations and arthroscopy. The way in which it is treated will depend on the existing laxity and instability. Conservative treatment is optional for cases without instability, with a focus on motor rehabilitation. Surgical treatment is a challenge, since it requires correct positioning of the bone tunnels and conservation of the remnants of the torn bundle. The pivot shift test under anesthesia, the magnetic resonance findings, the previous level and type of sports activity and the arthroscopic appearance and mechanical properties of the remnants will aid the orthopedist in the decision-making process between conservative treatment, surgical treatment with strengthening of the native ACL (selective reconstruction) and classical (anatomical) reconstruction...

Lesões parciais do ligamento cruzado anterior (LCA) são comuns e representam 10%-27% das totais. As principais razões para atenção ao feixe não rompido são biomecânicas, vasculares e proprioceptivas. A permanência do feixe serve ainda de proteção durante o processo cicatricial. A definição dessa lesão é controversa, baseada na anatomia, no exame clínico, na medida da translação, nos exames de imagem e na artroscopia. Seu tratamento vai depender da frouxidão e da instabilidade existentes. O tratamento conservador é opcional para casos sem instabilidade, com enfoque na reabilitação motora. O tratamento cirúrgico é desafiador, pois exige correto posicionamento dos túneis ósseos e conservação dos remanescentes do feixe rompido. O teste do pivot-shift sob anestesia, os achados à ressonância magnética, o nível e o tipo de atividade esportiva prévia e o aspecto artroscópico dos remanescentes e suas propriedades mecânicas auxiliarão o ortopedista no processo decisório entre o tratamento conservador, o tratamento cirúrgico com reforço do LCA nativo (reconstrução seletiva) ou a reconstrução clássica (anatômica)...

Bone tunnel enlargement on anterior cruciate ligament reconstruction

Verificar a presença de alargamento do túnel ósseo tibialapós cirurgia de reconstrução do ligamento cruzado anterior usandoenxerto quádruplo de tendões flexores e correlacionar resultados funcionaisna sua presença. Métodos: O estudou teve a duração de 6meses e contou com 25 pacientes, com idades variando de 18 a 43anos. A avaliação baseou-se em radiografias realizadas no período pós--operatório imediato, terceiro e sexto mês de evolução das operaçõesde reconstrução dos ligamentos cruzados anteriores. Os ligamentosforam reconstruídos com os enxertos do tendão do músculo semitendíneoe do músculo grácil, fixados no fêmur com parafuso transversometálico, e na tíbia, com parafuso de interferência. Os pacientes foramavaliados objetivamente por testes ligamentares graduados de zero aquatro cruzes e subjetivamente pelo método de Lysholm no períodopré-operatório e no sexto mês de evolução. Resultados: Observou-seum aumento significativo dos diâmetros dos túneis, de 20,56% pararadiografias na incidência anteroposterior, 26,48% na incidência de perfile 23,22% nas tomografias computadorizadas. A estatística descritivamostrou melhoria significativa dos parâmetros clínicos objetivos e subjetivos.Conclusões: O alargamento dos túneis ósseos é um fenômenopresente nos primeiros meses após a cirurgia de reconstrução do ligamentocruzado anterior e não tem implicação nos resultados clínicosem curto prazo. Nível de Evidência II, Estudo prospectivo...

To assess the presence of tibial bone tunnel enlargementafter surgical reconstruction of the anterior cruciate ligamentusing quadruple graft of the flexor tendons and correlate the functionalresults in their presence. Methods: The studied lasted sixmonths and included 25 patients, with ages ranging from 18 to43 years old. Assessment was based on radiographs taken immediatelypostoperatively and at the third and sixth month of followup in the anterior cruciate ligament reconstruction. Reconstructionof ligaments was performed with tendon grafts of the semitendinosusand gracilis muscle fixated in the femur with transversemetal screw and in the tibia with interference screws. Patientswere evaluated objectively by tests ligament, graded from zero tofour crosses and subjectively by the Lysholm method preoperativeand after sixth month follow up. Results: Significant increasein the tunnels diameters were observed, 20.56% for radiographsin the anteroposterior view, 26.48% in profile view and 23.22% incomputed tomography. Descriptive statistics showed significantimprovement in subjective and objective clinical parameters. Conclusions:The bone tunnel enlargement is a phenomenon found inthe first months after surgical reconstruction of the anterior cruciateligament and it has no implications on clinical outcomes in theshort term. Level of Evidence II, Prospective Study...

Reconstrução anatômica do LCA com duplo feixe: primeiros 40 casos / Anatomical ACL reconstruction with double bundle: first 40 cases

OBJETIVO: Discutir a técnica de reconstrução anatômica do ligamento cruzado anterior (LCA) com duplo feixe, a curva de aprendizado e os resultados preliminares. MÉTODOS: Quarenta pacientes com lesão do LCA foram submetidos à reconstrução anatômica com duplo feixe, utilizando-se do tendão semitendinoso para refazer a banda anteromedial (AM) e gracilis para refazer a banda posterolateral (PL) do joelho. RESULTADOS: Tivemos dois casos de limitação de extensão, sendo que em um deles foi necessária a realização de artrólise artroscópica, e um caso de trombose venosa profunda. CONCLUSÃO: A reconstrução do LCA com duplo feixe se mostrou factível, apesar de apresentar uma maior curva de aprendizado; e as vantagens da técnica proposta ainda deverão ser comprovadas se comparada com a técnica de feixe único.

OBJECTIVE: To discuss the technique of anatomical reconstruction of the anterior cruciate ligament (ACL) with double beam, the learning curve and preliminary results. METHODS: Forty patients with ACL injury underwent reconstruction with anatomical double-bundle, using the semitendinosus tendon to remake the band anterior medial (AM) and gracile to remake the band posterior lateral (PL) of the knee. RESULTS: We had two cases of limitation of extension, and in one of them were necessary to perform arthroscopic artrolise, and one case of deep vein thrombosis. CONCLUSION: ACL reconstruction with double bundle proved feasible, despite having a higher learning curve, and the advantages of the proposed technique still must be proven compared to the single-beam technique.

Estudo biomecânico comparativo, em cadáveres, da reconstrução do ligamento cruzado anterior do joelho com técnica convencional e com túneis duplos tibiais e femorais / An in vitro biomechanical comparison study of anterior cruciate ligament reconstruction: single bundle versus anatomical double bundle techniques

OBJETIVO: comparar a técnica de reconstrução convencional do LCA com enxerto patelar e feixe único com a técnica com enxerto patelar bipartido e quatro túneis ósseos, através de um estudo experimental biomecânico em joelhos de cadáveres com testes pareados, sem variação na quantidade de enxerto utilizada em ambas as técnicas. INTRODUÇÃO: As lesões do ligamento cruzado anterior (LCA) do joelho são comuns principalmente na prática esportiva, e o tratamento cirúrgico de reconstrução com o uso de enxertos autólogos, pelos bons resultados alcançados, um consenso na literatura mundial. As controvérsias ficam por conta das variações que podem apresentar a técnica deste procedimento, na busca constante pelo aperfeiçoamento da mesma. Uma delas encontra-se na troca da tradicional reconstrução de feixe único do LCA pela reconstrução dos dois feixes, visando uma maior semelhança com a anatomia do LCA original. Recentemente a tendência nesta técnica é pela passagem dos enxertos por dois túneis femorais e dois túneis tibiais. MÉTODOS: Nosso estudo foi realizado em joelhos de cadáveres (18 joelhos de 9 cadáveres), todos do sexo masculino, com idade variando entre 44 e 63 anos. Estas peças foram divididas aleatoriamente, sempre em pares, nos grupos A, de joelhos operados com a técnica de reconstrução do LCA com único feixe, e grupo B, de joelhos operados com a técnica de reconstrução com duplo feixe e quatro túneis ósseos. Cada espécime foi submetido a testes biomecânicos nas condições LCA íntegro, lesado e operado, com registro de dados de Deslocamento Anterior Máximo (DTAM), Rigidez Média (R) e Rotação Tibial Interna Passiva (RIT), sob força de 100N de deslocamento tibial horizontal, a 30°,60° e 90° de flexão dos joelhos. RESULTADOS: Não houve diferenças significativas, pelo método de Análise de Variância de grupos, entre as duas técnicas tanto para medidas de DTAM em 30°(p=0,47), 60°(p=0,59), 90°(p=0,27); como para R em 30° (p=0,93), 60° (p=0,97), 90° (p=0,45)...

PURPOSES: Test an anatomical double bundle reconstruction technique with a longitudinally split bone-patellar tendon-bone graft through double femoral and tibial tunnels and biomechanically compare it to conventional single bundle reconstruction with the same total amount of bone-patelar tendon-bone graft in a paired experimental cadaver study. INTRODUCTION: Anterior Cruciate Ligament ruptures are frequent especially in sports practice. Surgical reconstruction with autologous grafts widely employed in international literature. Controversies remain in respect to technique variations as continuous research for improvement takes place. One these are the anatomical double bundle techniques instead of conventional single bundle (antero-medial bundle) technique. More recently there is a tendency of positioning of the two bundles through double tunnel technique in the femur and the tibia. METHODS: Nine pairs of male cadaver knees, age ranging from 44 to 63 years were randomized into 2 groups, (A) single bundle reconstruction and (B) anatomical double bundle reconstruction through double femoral and double tibial tunnels. Each knee was biomechanically tested in 3 conditions: intact ACL, sectioned ACL and reconstructed ACL. Maximum anterior dislocation, rigidity and passive internal tibia rotation were recorded with the knee submitted to a 100N horizontal anterior dislocation force applied to the tibia with the knee in 30º, 60º and 90º of flexion. RESULTS: There were no differences between the two techniques for any of the measurements. CONCLUSIONS: The technique of anatomical double bundle reconstruction of the anterior cruciate ligament with bone-patellar tendon-bone graft has a similar biomechanical behavior in regard to anterior tibial dislocation, rigidity and passive internal tibial rotation.