COVID-19 coagulopathy and antiphospholipid syndrome

The presence of thrombotic events in COVID-19 patients has been described since the beginning of the pandemic. This association has been confirmed in most of the reported studies. Autopsy reports have shown that most thromboses are located in the lung, although they have also been observed in other organs such as the skin and kidneys. SARS-CoV2 infection induces a generalized prothrombotic state, which is attributed to a combination of factors such as hypoxia, excess cellular apoptosis, and mainly to overactivation of the immune system. Among immune-mediated prothrombotic situations, antiphospholipid syndrome (APS) stands out. Recurrent thrombotic events are observed in APS in the presence of antiphospholipid antibodies (aPL). There are numerous studies that report high prevalence of aPL in patients with COVID-19 infection. However, the results show discrepancies in the data on the prevalence of aPL, and its role in the pathogenesis of thrombosis in these patients. This could be due to the heterogeneity of the detection procedures for aPL or to transient elevations of non-pathogenic aPL levels in the context of infection. In this review we try to clarify the role of aPL in COVID-19 infection, and attempt to answer the question of whether it is a coagulopathy of its own, or secondary to APS.

La presencia de eventos trombóticos en los pacientes con COVID-19 se describió desde el inicio de la pandemia, asociación que ha sido confirmada en la mayoría de los estudios reportados. Los informes de necropsias han puesto de manifiesto que la mayoría de las trombosis se localiza en el pulmón, aunque también se han observado en otros órganos, como la piel y los riñones. La infección por SARS-CoV-2 induce un estado protrombótico generalizado que se atribuye a una conjunción de factores como la hipoxia, el exceso de apoptosis celular y, sobre todo, una hiperactivación del sistema inmune. Entre las situaciones protrombóticas inmunomediadas destaca el síndrome antifosfolipídico, en el cual se observan eventos trombóticos de repetición en presencia de anticuerpos antifosfolipídicos (AAF). Existen numerosos estudios que reportan una elevada prevalencia de AAF en los pacientes con infección por la COVID-19; sin embargo, los resultados muestran discordancias en los datos de prevalencia de AAF y su rol en la patogenia sobre la trombosis en estos pacientes, lo que que podría deberse a la heterogeneidad de los procedimientos de detección de los AAF o a elevaciones transitorias de los niveles de AAF no patogénicos en el contexto de la infección. En esta revisión se busca aclarar el papel de los AAF en la infección por COVID-19, intentando responder a la pregunta de si se trata de una coagulopatía propia o es secundaria a un síndrome antifosfolipídico.

Osteoporosis and osteonecrosis in systemic lupus erythematosus / Osteoporosis y osteonecrosis en el lupus eritematoso sistémico

ABSTRACT Half of the patients with systemic lupus erythematosus (SLE) will have a reduced bone density and more than one in ten will develop osteoporosis (OP) prematurely. Multiple risk factors have been related to loss of bone mass, but just a few are modifiable, such as adequate vitamin D and calcium intakes, weight bearing exercise, controlling SLE activity and limiting the use of glucocorticoids (GC). GC have also been strongly associated to osteonecrosis or avascular necrosis (AVN). The main consequences of OP and AVN are fractures, which lead to significant functional limitation, loss of quality of life and increased morbidity. OP-related fractures can be reduced by performing appropriate screening with bone densitometries and providing prophylactic treatment when long-term or high dose GC are needed. No formal screening is available for AVN; but diagnosis is made by imaging (X-ray, bone scan or advanced imaging where appropriate). Aiming for the lowest dose possible of GC in combination with immunosuppression as well as an early recognition of the symptoms will prevent further complications. This manuscript is a practical review of the epidemiology, pathophysiology, and management of OP and AVN in patients with SLE, based on the available evidence and guidelines.

RESUMEN La mitad de los pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES) tendrá una densidad ósea disminuida, y más de uno de cada 10 desarrollará osteoporosis (OP) prematuramente. Son múltiples los factores de riesgo que se han relacionado con la pérdida de la masa ósea, pero solo unos pocos son modificables, tales como la ingesta de niveles adecuados de vitamina D y de calcio, ejercicio con pesas, controlar la actividad del LES, y limitar el uso de glucocorticoides (GC). También se ha encontrado una estrecha relación entre el uso de GC y osteonecrosis o a necrosis avascular (NAV). Las principales consecuencias de la OP y de la NAV son fracturas, que generan una limitación funcional importante, pérdida de la calidad de vida y aumento de la morbilidad. Las fracturas por osteoporosis se pueden reducir mediante un tamizaje adecuado con densitometría ósea y administrando tratamiento profiláctico cuando se requieren GC de largo plazo o a altas dosis. No existe un tamizaje formal para la NAV, pero su diagnóstico se realiza con imágenes (radiografía, gammagrafía ósea o imágenes avanzadas cuando corresponda). El apuntar a la menor dosis posible de GC, en combinación con inmunosupresión, además de la temprana identificación de los síntomas, ayudará a prevenir otras complicaciones. El presente artículo es una revisión práctica de la epidemiología, la fisiopatología y el manejo de la OP y la NAV en pacientes con LES, en función de la evidencia y de las guías disponibles.

Catastrophic antiphospholipid syndrome / Síndrome antifosfolípido catastrófico

ABSTRACT The antiphospholipid syndrome (APS) is a systemic autoimmune disease characterized by the development of thrombotic events and/or obstetric morbidity in the presence of antiphospholipid antibodies (aPL), such as the lupus anticoagulant (LA), anticardiolipin antibodies (aCL) or anti- β 2-glycoprotein I antibodies (a β2 GPI). In 1992, Ronald A. Asherson described a very aggressive clinical variant of this syndrome characterized by the development of multiple thrombotic manifestations, simultaneously or in a short period of time. The term catastrophic APS was proposed and since then it is known by this name.

RESUMEN El síndrome antifosfolípido (SAF) es una enfermedad sistêmica autoinmune, caracterizada por el desarrollo de eventos trombóticos y/o morbilidad obstétrica en presencia de anticuerpos antifosfolípidos (aPL), tales como el anticoagulante lúpico (AL), los anticuerpos anticardiolipina (aCL) o anticuerpos anti- β2-glicoproteína I (aβ2GPI). En 1992, Ronald A. Asherson describió una variante clínica muy agresiva de este síndrome, caracterizada por el desarrollo de múltiples manifestaciones trombóticas, de manera simultánea o dentro de un corto periodo de tiempo. Se propuso entonces el término SAF catastrófico y desde entonces se le ha conocido por ese nombre.

Resultados obstétricos en gestantes diagnosticadas de síndrome antifosfolípido / Obstetric outcomes in pregnant women diagnosed of antiphospholipid syndrome

INTRODUCCIÓN: El síndrome antifosfolípido (SAF) es una enfermedad autoinmune caracterizada por la aparición de trombosis, complicaciones obstétricas y la presencia de anticuerpos antifosfolípidos. El objetivo de este estudio fue evaluar los resultados obstétricos en gestantes diagnosticadas de síndrome antifosfolípido, así como evaluar las condiciones que podrían influir en estos resultados. MATERIAL Y MÉTODOS: Se realizó un estudio retrospectivo de gestantes con diagnóstico previo de SAF, que fueron atendidas en nuestro centro entre los años 2007 y 2017. RESULTADOS: En el período de estudio se recogieron 35 gestantes con SAF, con un total de 50 gestaciones. Se empleó heparina en el 100% de las gestaciones y ácido acetilsalicílico en el 96%. La aparición de alguna complicación obstétrica ocurrió en el 34% de las gestaciones estudiadas. El perfil de anticuerpos triple positivo se asoció a mayor porcentaje de partos prematuros. La presencia de anticoagulante lúpico de forma aislada no se asoció a peores resultados obstétricos. DISCUSIÓN: La gestación en la mujer con SAF supone un importante reto, que precisa de un manejo multidisciplinar por parte del obstetra y el reumatólogo. Por otro lado, el perfil de anticuerpos antifosfolípidos podría detectar a las pacientes con mayor riesgo con el fin de adecuar el tratamiento y mejorar los resultados obstétricos.

INTRODUCTION: The antiphospholipid syndrome (APS) is an autoinmune disease characterized by the occurence of thrombosis, obstetric morbidity and the presence of antiphospholipid antibodies. The aim of this study was to evaluate the obstetric outcomes in pregnant women diagnosed of antiphospholipid syndrome, as well as examine the conditions which may influence in those results. MATERIALS AND METHODS: A retrospective study was undertaken with pregnant women diagnosed of APS, who were attended in our hospital between 2007 and 2017. RESULTS: During the period of study 35 patients with APS and a sum of 50 pregnancies were gathered. Heparin was used in all pregnancies and acetylsalicylic acid in 96%. Any adverse obstetric outcome occurred in 34% of the pregnancies in the study. The triple positivity of antiphospholipid antibodies was associated to higher percentage of premature deliveries. The lupus anticoagulant alone was not related to worse obstetric outcomes. CONCLUSIONS: Pregnancy in APS patients means a challenge, requiring a multidisciplinary management by Obstetricians and Rheumathologists. On the other hand, the antiphospholipid antibodies profile could help to recognize those patients at risk, in order to adequate treatment and improve obstetric results.

Manifestaciones relacionadas con alteraciones en la coagulación en lupus eritematoso sistémico de inicio juvenil. Reporte de casos y revisión de la literatura / Manifestations related to alterations in coagulation in systemic lupus erythematosus of juvenile onset. Case report and literature review

RESUMEN Las alteraciones hematológicas son comunes en los pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES). Pueden expresarse relacionadas con el compromiso de las líneas celulares y con la presencia de alteraciones de la coagulación. El compromiso en la coagulación se asocia con manifestaciones trombóticas. Se han descrito factores de riesgo asociados a trombosis, como la presencia de niveles elevados de homocisteína, déficit adquirido de la proteína S, proteína C y antitrombina. Sin embargo, la diátesis hemorrágica también se ha descrito con menor frecuencia y relacionada con el déficit de factores de la coagulación, secundaria a la presencia de inhibidores. Presentamos 3 pacientes con LES juvenil con manifestaciones hematológicas poco usuales y revisión de la literatura relacionada. Se concluye que las manifestaciones hematológicas en LES juvenil no solo se relacionan con alteraciones en las líneas celulares. Trombosis vasculares y trastornos hemorrágicos deben sospecharse. El diagnóstico precoz y el tratamiento temprano disminuyen la morbimortalidad relacionada con este tipo de manifestaciones.

ABSTRACT Haematological alterations are common in patients with systemic lupus erythematosus (SLE). These haematological manifestations may be expressed related to the involvement of cells affected and coagulation changes. The compromise in coagulation is associated with thrombotic manifestations. Risk factors associated with thrombosis have been described, such as the presence of elevated levels of homocysteine, acquired deficit of protein S, protein C, and antithrombin. However, the haemorrhagic diathesis has also been described at a lower frequency and related to the acquired deficiency of coagulation factors caused by the development of autoantibodies directed against coagulation factors. The cases are presented of 3 patients with juvenile SLE with unusual haematological manifestations, as well as a review of the literature in relation to them. The haematological manifestations in juvenile SLE are not only related to alterations in cell lines, vascular thrombosis and bleeding disorders should also be suspected. Early diagnosis and treatment reduces morbidity and mortality related to this type of manifestations.

Actualización diagnóstico-terapéutica del síndrome antifosfolípido o de Hughes / Therapeutic diagnostic update of Hughes antiphospholipid syndrome

El síndrome antifosfolipídico es una enfermedad del sistema inmune (trombofilia), que se caracteriza por la asociación de los anticuerpos antifosfolipídicos con trombosis de repetición, abortos o pérdidas fetales recurrentes y trombocitopenia. Descrito inicialmente en el lupus eritematoso sistémico, aparece también en personas que no reúnen criterios de alguna enfermedad conocida, por lo que su identificación y tratamiento adquieren gran importancia en personas con fenómenos trombóticos aparentemente inexplicables y en mujeres con abortos y muertes fetales recurrentes sin otra causa reconocible. A pesar de que los fenómenos clínicos que caracterizan a esta enfermedad ocurren frecuentemente, la incidencia es baja. Por lo que toma importancia, la identificación de los anticuerpos antifosfolípidos mediante ensayos para su detección. El síndrome antifosfolípido no tiene cura, pero pueden prevenirse los eventos trombóticos corrigiendo los factores de riesgo para trombosis y usando una terapia con anticoagulante oral para el resto de la vida.

Antiphospholipid Syndrome is a disease of the immune system (thrombophilia), which is characterized by the association of antiphospholipid antibodies with recurrent thrombosis, abortions or recurrent fetal losses and thrombocytopenia. Initially described in systemic lupus erythematosus, it also appears in people who do not meet the criteria of a known disease, so its identification and treatment acquire great importance in people with apparently inexplicable thrombotic phenomena and in women with abortions and recurrent fetal deaths without other cause recognizable. Although the clinical phenomena that characterize this disease occur frequently, the incidence is low. So it is important, the identification of antiphospholipid antibodies through tests for their detection. Antiphospholipid Syndrome has no cure, but thrombotic events can be prevented by correcting the risk factors for thrombosis and using an oral anticoagulant therapy for the rest of your life.

Neuritis óptica en presencia de anticuerpos antifosfolipidos de origen sifilítico: un diagnostico olvidado / Optic neuritis in the presence of antiphospholipid antibodies of syphilitic origin: a forgotten diagnosis

Resumen: la neuritis óptica es infrecuente como manifestación de sífilis ocular, la falta de características típicas genera retraso en el diagnóstico. Describimos el caso de una mujer de 47 años , inmunocompetente con historia de 4 meses de disminución progresiva de la agudeza visual de predominio izquierdo, asociado a dolor, inyección conjuntival y cefalea, al examen físico con visión de bultos y al fondo de ojo con signos de inflamación ocular dentro de la evaluación diagnostica presenta: VDRL y FTA-ABS positivo en suero, positividad de ANAS y anticuerpos anticardiolipinas igG, LCR con VDRL reactivo, se diagnostica neuritis óptica por neurosifilis en presencia de anticuerpos antifosfolipidos, iniciando tratamiento con penicilina cristalina 24 000 000 de unidades día por 14 días. En pacientes con signos de inflamación ocular debe realizarse VDRL, confirmarse con prueba treponemica, y realizar punción lumbar, el tratamiento precoz se asocia a mejora de desenlaces visuales.

Abstract :optic neuritis is uncommon as an ocular syphilis clinical presentation; the lack of typical features generates delay in the diagnosis. We describe the case of a 47-year-old woman, immunocompetent with a 4-month history of left visual acuity progressive of left side reduction, associated with pain, conjunctival injection and headache, physical examination with lumpy vision and fundus with signs of ocular inflammation, within the diagnostic evaluation, serum VDRL, FTA-ABS was reactive, with ANAS and IgG anticardiolipin antibodies serum positivity, lumbar punction was taken with reactive VDRL, optic neuritis by neurosyphilis was diagnosed, with antiphospholipid antibodies cross reactivity , treatment with crystalline penicillin 24 000 000 of units day for 14 days was started . In patients with signs of ocular inflammation, VDRL should be performed, confirmed with a treponemal test, and a lumbar puncture should be performed. Early treatment is associated with improvement of visual outcomes.

Prevalencia de anticuerpos antifosfolípidos y anti anexina V en pacientes dializados de Bahía Blanca / Prevalence of antiphospholipid antibodies and anti anexin V in dialysis patients in Bahía Blanca / Prevalência de anticorpos antifosfolípides e anti anexina V em pacientes em diálise em Bahía Blanca

En los pacientes hemodializados son frecuentes las oclusiones de los accesos vasculares por una diálisis insuficiente y en un bajo porcentaje por un estado hipercoagulable desencadenado por anticuerpos dirigidos contra determinados componentes fosfolipídicos. El objetivo del trabajo fue evaluar la prevalencia de estos autoanticuerpos (APL) y del marcador anti anexina V en 79 pacientes en plan de hemodiálisis y en 66 donantes de sangre de la ciudad de Bahía Blanca. Para la detección del anticoagulante lúpico (AL) se realizaron estudios coagulométricos básicos, pruebas de detección, corrección con mezclas con plasma normal y ensayos confirmatorios con lisados plaquetarios. En paralelo, se efectuaron ensayos inmunológicos séricos: anticuerpos anticardiolipinas (ACL) IgM/IgG, anticuerpos anti β2 Glicoproteina I (aβ2GPI) IgM/IgG y anticuerpos anti anexina V IgM/IgG. Para estimar las diferencias se realizó el test de Fisher con una significancia del 5%. No se detectó anticoagulante AL en ninguna de las dos poblaciones. La prevalencia de los ACL IgG fue mayor en los dializados que en los dadores (31,6% vs. 12,1%, p: 0,0056); la correspondiente a las antiβ2 GPI fue similar (2,5% en dializados vs. 7,6% en dadores, p: 0,2458), mientras que la correspondiente a la anti anexina V IgG resultó mayor en dializados (16,4% vs. 4,5%, p: 0,0316). Los resultados obtenidos sugieren la importancia de monitorear la presencia de anticuerpos antifosfolípidos y anti anexina V previo al ingreso de un plan de diálisis para prevenir eventos trombóticos.

In hemodialysis patients, occlusions of vascular access are frequent due to insufficient dialysis and in a low percentage, due to a hypercoagulable state triggered by antibodies directed against certain phospholipid components. The objective of this work was to evaluate the prevalence of these autoantibodies (APL) and the anti-annexin V marker in 79 patients undergoing hemodialysis and in 66 blood donors in the city of Bahía Blanca. For the detection of lupus anticoagulant (LA), basic coagulometric studies, detection tests, correction with mixtures with normal plasma and confirmatory tests with platelet lysates were performed. In parallel, serum immunological assays were performed: IgM/IgG anticardiolipin antibodies (ACL), IgM/IgG anti-β2 glycoprotein I (aβ2GPI) antibodies and IgM/IgG anti-annexin V antibodies. To estimate the differences, a Fisher test with a significance of 5% was performed. Lupus anticoagulant (LA) was not detected in any of the two populations. The prevalence of IgG ACL was higher in the dialysate than in the donors (31.6% vs. 12.1%, p: 0.0056); the corresponding antiβ2GPI was similar (2.5% dialysate vs. 7.6% donors, p: 0.2458), while the corresponding anti-Annexin V IgG was higher in dialysate (16.4% vs. 4.5%, p: 0.0316). The results obtained suggest the importance of monitoring the presence of antiphospholipid and anti-annexin V antibodies prior to entry to a dialysis plan to prevent thrombotic events.

Em pacientes hemodialisados são frequentes as oclusões dos acessos vasculares devido a uma diálise insuficiente e, um percentual baixo, a um estado de hipercoagulabilidade desencadeado por anticorpos dirigidos contra determinados componentes dos fosfolípidos. O objetivo do trabalho foi avaliar a prevalência desses autoanticorpos (APL) e do marcador anti Anexina V em 79 pacientes em plano de hemodiálise e em 66 doadores de sangue da cidade de Bahía Blanca. Para a detecção do anticoagulante lúpico (AL) foram realizados estudos coagulométricos básicos, testes de detecção, correção com misturas com plasma normal e ensaios de confirmação com lisados de plaquetas. Em paralelo se realizaram ensaios imunológicos séricos: anticorpos anticardiolipinas (ACL) a IgM/IgG, anticorpos anti β 2 GlicoproteinaI (aβ 2GPI) IgM/IgG e anticorpos anti Anexina V IgM/IgG. Para estimar as diferenças foi realizado o teste de Fisher com uma significância de 5%. Não foi detectado anticoagulante AL em qualquer uma das duas populações. A prevalência de ACL IgG foi maior nos dialisados que nos doadores (31,6% vs. 12,1%, p: 0,0056); a correspondente às anti β 2GPI foi semelhante (2,5% em dialisados vs. 7,6% em doadores, p: 0,2458), enquanto que o correspondente à anti Anexina V IgG foi maior em dialisados (16,4% vs. 4.5 %, p: 0,0316). Os resultados obtidos sugerem a importância de monitorar a presença de anticorpos antifosfolipídios e anti Anexina V antes de entrar em um plano de diálise para prevenção de eventos trombóticos.

Síndrome antifosfolípido catastrófico / Catastrophic antiphospholipid syndrome

El síndrome antifosfolípido está definido por la combinación de manifestaciones clínicas trombóticas y/u obstétricas y un título persistentemente alto y significativo de anticuerpos antifosfolípidos. La presencia de múltiples trombos en lechos vasculares pequeños que lleva a falla multiorgánica, simultáneamente o en menos de 1 semana, define al síndrome antifosfolípido catastrófico el cual conlleva alta mortalidad; sin embargo, la sospecha diagnóstica y la institución temprana del tratamiento, definitivamente inciden en el pronóstico de éstos pacientes(AU)

Antiphospholipid syndrome is defined by the combination of thrombotic and/or obstetric clinical manifestations and a persistently high and significant title of antiphospholipid antibodies. The presence of multiple thrombi in small vascular beds leading to multi-organ failure that occurs simultaneously or in less than 1 week, and defines the catastrophic antiphospholipid syndrome which carries high mortality, The suspected diagnosis and early treatment affects the prognosis of these patients(AU)

Diagnóstico de laboratorio de anticuerpos antifosfolípidos / 2016 / Laboratory diagnosis of the antiphospholipid antibodies / 2016 / Diagnóstico laboratorial de anticorpos antifosfolípides / 2016

Los anticuerpos antifosfolípidos (aFL) en pacientes con historia de complicaciones clínicas trombóticas tanto en territorio venoso como arterial y/o con morbilidad obstétrica definen al síndrome antifosfolípido (SAF). Los aFL en el plasma de pacientes pueden ser detectados como actividad de inhibidor lúpico (IL) a través de la prolongación de pruebas de coagulación dependientes de fosfolípidos o a través de ensayos en fase sólida como los ELISAs para anticuerpos anticardiolipina (aCL) o anti-b2 glicoproteína I (ab2GPI). Para el diagnóstico de SAF se requiere que los aFL sean demostrados en al menos 2 oportunidades con un período no menor a 12 semanas entre ambas evaluaciones de laboratorio. Los aCL y/o ab2GPI de isotipo IgG y/o IgM deben estar presentes en títulos moderados o altos. En los últimos años se han publicado varias recomendaciones para la evaluación del IL y también de los aFL por métodos inmunológicos. En este artículo se mencionan las guías internacionales que existen al respecto para un diagnóstico correcto de los aFL en el laboratorio.

Antiphospholipid antibodies (aPL) in patients with a history of thrombotic clinical complications in both venous and arterial territory and/ or obstetric morbidity define the antiphospholipid syndrome (APS). aPL in patients’ plasma can be detected as lupus anticoagulant (LA) activity through the prolongation of phospholipid-dependent clotting tests or through solid-phase assays such as ELISAs for anti-cardiolipin antibodies (aCL) or anti-b2 glycoprotein I(ab2GPI).Diagnosis of APS requires that aPL are demonstrated in at least 2 opportunities with no less than 12 weeks between two laboratory evaluations. aCL and ab2GPIof IgG and/ or IgM isotypes must be present at moderate or high titers. In recent years,there have been several recommendations for the evaluation of LA and also aPL by immunological methods. This article describes the international guidelines available for a correct diagnosis of aPL in the laboratory.

Anticorpos antifosfolípides (aPL) em pacientes com história de complicações clínicas trombóticas em ambos os territórios venoso e arterial e/ou com morbidade obstétrica, definem a síndrome antifosfolípide (APS). Os aPL no plasma de pacientes pode ser detectado como atividade de inibidor lúpico (IL) por meio do prolongamento de testes de coagulação dependentes de fosfolipídeos, ou por meio de ensaios em fase sólida, tais como ensaios ELISA para anticorpos anticardiolipina (aCL) ou anti-b2 glicoproteína I (ab2GPI). Para o diagnóstico de APS requer que os aPL sejam demonstrados em pelo menos 2 oportunidades com um período de não menos de 12 semanas entre ambas as avaliações laboratoriais. aCL e/ou ab2GPI de isotipo IgG e/ou IgM têm de estar presentes em títulos moderados ou elevados. Nos últimos anos foram publicadas várias recomendações para a avaliação do IL e também dos aPL por métodos imunológicos. Este artigo menciona os guias internacionais que existem a esse respeito para um diagnóstico certo dos aPL no laboratório.

Aborto Recurrente de Etiología Autoinmune / Autoimmune Recurrent Abortion

El curso normal del embarazo implica una serie de cambios inmunológicos que permiten el desarrollo armónico fetal. En mujeres con pérdida recurrente de la gestación, diversas etiologías se han relacionado como desencadenantes de dichas pérdidas; jugando el factor autoinmune un papel cada vez más importante. En el presente artículo, a partir de una búsqueda sistemática de información, se exponen en detalle los aspectos inmunológicos del embarazo normal, así como las alteraciones que a este nivel se presentan en mujeres con aborto recurrente. Además, se realiza una orientación diagnóstica y se exponen las diversas opciones terapéuticas utilizadas, haciendo énfasis en la necesidad de establecer protocolos estandarizados para el manejo de esta entidad.

Normal development of the pregnancy involves a number of immunological changes that allow harmonic fetal development. In women with recurrent pregnancy loss several etiologies have been implicated as triggers of such losses; autoimmune factor is nowadays playing an increasingly more important roll. In this article, based on a systematic search of information, are exposed in details the immunological aspects of normal pregnancy, as well as the immune alterations that occur in women with recurrent abortion. In addition, a diagnostic guidance is made and the various therapeutic options used are pointed out, emphasizing the need to establish standardized protocols for the management of this entity.

Síndrome antifosfolipídico y afectación cardiovascular / Antiphospholipid syndrome and cardiovascular affectation / Síndrome do anticorpo antifosfolipídeo e comprometimento cardiovascular

El síndrome antifosfolípido se define como la presencia de trombosis arteriales o venosas recurrentes, pérdidas repetidas de embarazo y trombocitopenia en presencia de anticuerpos a cardiolipina o anticoagulante lúpico. Se realizo esta revisión con el fin de determinar si este síndrome debe ser considerado actualmente un factor de riesgo cardiovascular. Se presenta en mujeres jóvenes por lo cual al ser diagnosticado nos obliga a realizar un control exhaustivo y debe tener un abordaje multidisciplinario. Dentro de las manifestaciones cardiovasculares el paciente puede presentar infarto agudo de miocardio, endocarditis pseudo-infecciosa, afectación valvular e hipertensión pulmonar.

Antiphospholipid syndrome is defined as the presence of recurrent arterial or venous thrombosis, repeated pregnancy loss and thrombocytopenia in the presence of antibodies to cardiolipin or lupus anticoagulant. This review was performed in order to determine whether this syndrome should now be considered a cardiovascular risk factor. It occurs in young women, therefore, to be diagnosed forces us to make a thorough control and should have a multidisciplinary approach. Among the cardiovascular manifestations the patient may develop acute myocardial infarction, pseudo-infectious endocarditis, valve disease and pulmonary hypertension.

A síndrome do anticorpo antifosfolipídeo é definida como a presença de trombose arterial ou venosa recorrente, repetidos abortos e trombocitopenia na presença de anticorpos anti-cardiolipina ou lúpus anticoagulante. Esta avaliação foi realizada, a fim de determinar se esta síndrome deve agora ser considerada um fator de risco cardiovascular. Ela ocorre em mulheres jovens, por isso, de ser diagnosticada nos obriga a fazer um estudo aprofundado e deve ter uma abordagem multidisciplinar. Entre as manifestações cardiovasculares, o paciente pode desenvolver infarto agudo do miocárdio, endocardite pseudo-infecciosa, valvopatia e hipertensão pulmonar.

Mecanismos fisiopatológicos del síndrome antifosfolípidos / Phatophysiological Mechanism of the Antiphospholipid Syndrome

Introducción: el síndrome antifosfolípidos es una enfermedad de reciente aparición, por lo que no se cuenta con una prevalencia real, sin embargo afecta aproximadamente a 0,5% de la población, principalmente a mujeres; siendo una importante causa de trombosis arterial, venosa o de pequeños vasos y alteraciones obstétricas. Objetivo: hacer una revisión para integrar el conocimiento de los mecanismos implicados en las vías patológicas del síndrome antifosfolípidos que involucran anticuerpos y sustancias endógenas, para que sea usado en el diagnóstico y tratamiento de esta enfermedad. Conclusiones: en el síndrome antifosfolípidos participan varios componentes, entre ellos el anticuerpo anti-Beta2-Glicoproteína1, anticoagulante lúpico, anticuerpos anti-cardiolipina, anticuerpos anti-serin proteasas, anticuerpos anti-anexina A5, sistema del complemento y factor tisular, que al realizar su acción son los causantes de las manifestaciones trombóticas y alteraciones obstétricas. El entender los mecanismos de acción de dichos componentes, puede contribuir al mejoramiento diagnóstico y creación de herramientas terapéuticas para disminuir la mortalidad y morbilidad causada por el síndrome antifosfolípidos. (MÉD.UIS. 2014;27(1):43-50).

Introduction: the antiphospholipid syndrome is an emerging disease, so there is no real prevalence, however affects approximately 0.5% of the population, mainly women , being a major cause of arterial , venous, or small vessel and obstetric disorders. Objective: to revise to integrate knowledge of the mechanisms involved in pathological pathways involving antiphospholipid antibody syndrome and endogenous substances, to be used in the diagnosis and treatment of this disease. Conclusions: antiphospholipid syndrome involves several components, including the anti - Beta2 - Glicoproteina 1, lupus anticoagulant, anticardiolipin antibodies, anti- serine proteases, antiannexin A5 antibodies, complement system and tissue factor, that doing their actions are causing thrombotic manifestations and obstetric disorders. Understanding the mechanisms of action of these components can contribute to improved diagnostic and therapeutic tool created to reduce mortality and morbidity caused by antiphospholipid syndrome. (MÉD.UIS. 2014;27(1):43-50).

Anexinas y pérdidas recurrentes de embarazo / Annexins and recurrent pregnancy loss

Las pérdidas de embarazo recurrentes (PER), afectan a la salud pública y comprometen en forma directa la calidad de vida de cientos de mujeres, con detrimento de su salud física y psíquica. Aproximadamente un 50% de las PER no se asocian a alguna de las etiologías conocidas, y por lo tanto se consideran idiopáticas. Recientemente se ha demostrado que la expresión de la anexina 5 (ANXA5), una proteína ubicada en la superficie trofoblástica, juega un papel fundamental en el mantenimiento del embarazo ya que cumple un rol como inmunomodulador y anticoagulante a nivel de la placenta. Algunos haplotipos genéticos de la ANXA5 se asocian a alteraciones en la expresión de este gen, como el haplotipo M2 que se vincula a una reducción en la expresión de la ANXA5. La presencia de dicho haplotipo se relaciona con los siguientes eventos del embarazo: PER, restricción del crecimiento fetal intrauterino, bajo peso al nacer, preclampsia y tromboembolismo pulmonar materno. Esta revisión describe la estructura, función y expresión genética de la ANXA5, así como también su posible implicancia en la PER.

Recurrent Pregnancy Loss (RPL) affects public health and directly compromises the quality of life of hundreds of women, with a detrimental effect on their physical and mental health. Approximately 50% of RPL are not associated to any of the currently known etiology and will be considered idiopathic. Recently, it has been demonstrated that the expression of annexin 5 (ANXA5), a protein found on the trophoblastic surface, plays a fundamental role in the development of pregnancy due to its immunomodulator and anticoagulant function at the placentary level. Some genetic haplotypes of ANXA5 are associated to alterations in the expression of this gene, such as haplotype M2 which is associated to a decrease in the expression of ANXA5. The presence of this haplotype is related to the following conditions occurring during pregnancy: RPL, foetal intrauterine growth restriction, low child weight at birth, preeclampsia and maternal pulmonary thromboembolism. This review describes the structure, function and genetic expression of ANXA5, as well as its possible implication in RPL.

Síndrome antifosfolípido: generalidades y diagnóstico / Antiphospholipid syndrome: clinical and laboratory diagnosis

Resumen: El síndrome antifosfolípido ha sido un tema de investigación continua en diferentes áreas de la medicina. El diagnóstico clínico y de laboratorio se realiza teniendo en cuenta los consensos inter-nacionales de Sapporo (1999) y Sydney (2006), los cuales dan las pautas para identificar y caracterizar el síndrome antifosfolípido. El objetivo primordial de este artículo, es describir los avances científicos en el estudio del síndrome antifosfolípido, los criterios actuales de clasificación, el papel de los anti-cuerpos anticardiolipina, anti β2 glicoproteína I y el anticoagulante lúpico, así como los mecanismos patogénicos e inmunológicos en los que están involucrados estos anticuerpos. También se describen algunas de las manifestaciones clínicas relacionadas y los procedimientos diagnósticos utilizados ac-tualmente para su identificación.

Abstract: Antiphospholipid syndrome has been a topic of ongoing research in different areas of medicine.Clinical and laboratory diagnosis are performed taking into account international guidelines to identify and characterize antiphospholipid syndrome. The primary objective of this article is to describe scientific advances in the study of the antiphospholipid syndrome, current classification criteria, the role of anticardiolipin antibodies, anti-β2 glycoprotein I and lupus anticoagulant, and to describe the pathogenic and immunological mechanisms in which these antibodies are involved. Furthermore, this article describes some of the associated clinical and diagnostic procedures currently used for antiphospholipid syndrome identification.

Descripción de la presencia de anticuerpos antianexina V, cardiolipina y B2-glicoproteína I en mujeres con pérdidas gestacionales recurrentes en la ciudad de Medellín, Colombia / Describing the presence of anti-annexin V antibodies, cardiolipin and B2-glycoprotein 1 in females suffering recurrent pregnancy loss in Medellin, Colombia

Objetivo: describir la frecuencia de anticuerpos antianexina V en una serie de mujeres que presentaron aborto recurrente en la ciudad de Medellín. Materiales y métodos: se llevó a cabo una serie de casos constituida por mujeres sanas que acudían a consulta ginecológica por historia de pérdidas gestacionales recurrentes caracterizadas por dos o más abortos en el primer trimestre de gestación, en dos instituciones prestadoras de servicios de salud de segundo y tercer nivel de complejidad, y a la consulta privada de algunos ginecólogos de la ciudad de Medellín que aceptaron participar en el estudio. Se excluyeron las mujeres con diagnóstico de síndrome antifosfolípido secundario. Se evaluaron las características sociodemográficas, los antecedentes obstétricos y médicos con énfasis en hipertensión arterial y trombosis. También se evaluaron los anticuerpos anticardiolipina, anticoagulante lúpico, número de anticuerpos antiß2-GPI y número de anticuerpos antianexina V. La información se tabuló en una hoja de cálculo de Microsoft Excel y se procesó en el programa estadístico Stata 10.0, en el análisis estadístico se utilizó estadística descriptiva. Resultados: se encuestaron 65 mujeres con edades entre los 18 y 46 años, la mitad de las pacientes reportaron 2 abortos antes de la décima semana, y la otra mitad después de esta. En los resultados de los anticuerpos anticardiolipina se encontró que el 4,6% (3) de las pacientes presentaron anticuerpos positivos IgM y el 3,1% (2) tenían anticuerpos positivos IgG. El 3,1% (2) de las mujeres presentaron anticuerpos antiß2-GPI IgG e IgM. El 4,6% (3) de las pacientes presentaron anticuerpos positivos antianexina IgG y un 12,3% (8) de estas presentaron un resultado indeterminado.Conclusiones: se evidencia la presencia de anticuerpos antianexina en las pacientes estudiadas, aunque un subgrupo de mujeres presentó un resultado indeterminado; surge la hipótesis de que la anexina V podría ser un factor importante e independiente de los anticuerpos cardiolipina y β2-GPI en las pérdidas gestacionales recurrentes.

Objective: Describing anti-annexin V antibody frequency in a series of females suffering recurrent abortion in Medellin. Materials and methods: A series of cases was compiled, consisting of healthy females attending gynecological consultation who had a background of recurrent pregnancy loss (RPL), characterized by two or more abortions during the first three months of pregnancy. The females were attending a second- and third-level complexity healthcareproviding institution and/or private consultation with some gynecologists in Medellin who agreed to participate in the study. Females diagnosed with secondary antiphospholipid syndrome were excluded. Socio-demographic characteristics, obstetric and medical background emphasizing hypertension and thrombosis were evaluated, as were anti-cardiolipin antibodies, lupus anticoagulant, number of anti-â2-GPI antibodies and number of anti-annexin V antibodies. Such information was tabulated on a Microsoft Excel sheet and processed using Stata 10.0 statistical software; descriptive statistics were used for statistical analysis. Results: 65 females were surveyed, their ages ranging from 18 to 46 years. Half the patients reported 2 abortions before the tenth week and the other half following such time. Anti-cardiolipin antibody results revealed that 4.6% (3) of the patients proved positive for IgM antibodies and 3.1% (2) positive for IgG antibodies. 3.1% (2) of the females had IgG and IgM anti-â2-GPI antibodies. 4.6% (3) of the patients were positive for anti-annexin IgG antibodies and 12.3% (8) had an indeterminate result. Conclusions: Anti-annexin antibodies were detected in the patients surveyed in this study, although a subgroup of females had an indeterminate result. This led to advancing a hypothesis that annexin V could be an important and independent factor for cardiolipin and â2-GPI antibodies in recurrent pregnancy loss.Conclusions: Anti-annexin antibodies were detected in the patients surveyed in this study, although a subgroup of females had an indeterminate result. This led to advancing a hypothesis that annexin V could be an important and independent factor for cardiolipin and β2-GPI antibodies in recurrent pregnancy loss.

Síndrome de anticuerpos antifosfolípidos asociado a la presencia de inhibidor adquirido del factor IX en una paciente sin hemofilia / Antiphospholipid antibody syndrome associated with acquired factor IX inhibitor in a non-hemophilic patient

Se presenta el caso de una paciente de 23 años de edad, con diagnóstico de síndrome de anticuerpos antifosfolípidos, con un cuadro típico de trombosis venosa profunda recurrente y pérdidas fetales, en presencia de anticoagulante lúpico y anticuerpos anticardiolipina positivos. En el transcurso de su enfermedad presenta manifestaciones hemorrágicas, no explicadas por el uso de anticoagulantes orales. Los estudios de hematología permitieron documentar una disminución de los factores IX y VIII, con evidencia de inhibidor específico del factor IX. La deficiencia de factores de la coagulación mejoró gracias al uso de esteroides y ciclofosfamida. (Acta Med Colomb 2011; 36: 196-199).

We report the case of a 23-year-old female patient with an antiphospholipid syndrome characterized by recurrent deep venous thromboses and fetal losses, with positive lupus anticoagulant and anticardiolipin antibodies. During the course of the disease she had hemorrhagic manifestations not attributable to oral anticoagulants. Hematological analyses documented reduced levels of factors IX and VIII, with evidence of a specific inhibitor of factor IX. The deficiency of clotting factors improved with steroids and cyclophosphamide. (Acta Med Colomb 2011; 36: 196-199).

Inmunopatogenia del síndrome antifosfolípido / Immunopathogenesis of the antiphospholipid syndrome

El síndrome antifosfolípido (SAF) es una enfermedad autoinmune sistémica que se caracteriza por la presencia de fenómenos trombóticos y/o morbilidad durante el embarazo, asociado a la producción de autoanticuerpos dirigidos contra proteínas que reconocen fosfolípidos aniónicos o contra el complejo fosfolípido/proteína denominados anticuerpos antifosfolípidos (aPL). Dichos anticuerpos serían marcadores de enfermedad y además tendrían una relación directa en la génesis de ésta. El conocimiento respecto al origen de dichos anticuerpos, sus especificidades antigénicas y su rol en la inmunopatogenia del SAF son puntos importantes que son motivo actual de investigación y que permitirán a futuro el desarrollo de nuevas armas terapéuticas.

The antiphospholipid syndrome (APS) is a systemic autoimmune disease characterized by the presence of thrombotic and /or morbid phenomena during pregnancy, associated to the production of autoantibodies directed against proteins that recognize anionic phospholipids, or against the phospholipid/protein complex known as antiphospholipid antibodies. Said antibodies seem to be disease markers and would have a direct relation in its genesis. Knowledge with respect to the origin of said antibodies, antigenic specificities and its role in APS immunopathogenesis are important points that are currently being investigated and will give way to the future development of new therapeutic instruments.

Hipertension pulmonar tromboembolica cronica con y sin sindrome antifosfolipido / Chronic thromboembolic pulmonary hypertension with and without antiphospholipid syndrome

La hipertensión pulmonar tromboembólica crónica (HPTC) está dada por la obstrucción de arterias pulmonares y sus ramas por trombos organizados. El objetivo fue evaluar las características y evolución de la HPTC en pacientes con y sin síndrome antifosfolípido (SAF). Se analizaron retrospectivamente todos los pacientes con HPTC en nuestra institución entre junio de 1993 y junio del 2005. De los 38 pacientes evaluados, 16 tenían SAF (grupo A) y 22 pacientes (grupo B) presentaban estudio de trombofilia normal (n = 10) u otras anormalidades trombofílicas (n = 12). Ambos grupos fueron similares en cuanto a la media de edad (41 vs. 50 años), la clase funcional que presentaban al diagnóstico (81 vs. 100% en clase III-IV), y la presencia de trombosis en otros territorios (31 vs. 27%). El 62.5% de pacientes del grupo A y el 54.5% del grupo B fueron sometidos a tromboendarterectomía pulmonar. La media de seguimiento fue de 45 meses (rango de 0.5 a 144). Al final del mismo todos los pacientes con SAF y todos los pacientes operados estaban en clase funcional I-II. La mediana de sobrevida desde el momento del diagnóstico alcanzó los 59 meses para el grupo A vs. 27 meses en el grupo B (p = 0.199). La media de sobrevida del total de los pacientes operados fue de 56 meses para el grupo A vs. 33 meses para el grupo B (p = 0.08). En conclusión: Los pacientes con HPTC y SAF tendieron a lograr una mejor sobrevida que los pacientes con HPTC sin SAF. Aquellos con HPTC y SAF que fueron operados lograron mejoría de su clase funcional y tendieron a una mayor sobrevida respecto de los no operados.

Chronic thromboembolic pulmonary hypertension (CTE-PH) is defined as the chronic obstruction by organized thrombi in pulmonary artery and their branches causing pulmonary hypertension. The objective is to evaluate features and outcome of CTE-PH in patients with and without coexisting antiphospholipid syndrome (APS). All patients studied at our Institution with CTE-PH between June 1993 and June 2005 were analyzed retrospectively. Sixteen out of 38 patients were APS positive (group A), and 22/38 patients (group B) disclosed normal results (n = 10) or other thrombophilic abnormalities (n =12). Results: both groups were similar in age (mean 41 vs. 50 years), NYHA class at diagnosis (81 vs. 100% in III-IV) and the presence of previous or coexistent thrombosis in other territories (31 vs. 27%). Sixty three percent of patients in group A and 55% of patients in group B underwent thromboendarterectomy. The patients were followed during an average of 45 months (0.5- 144). At the end of follow up all the APS patients and all the chirurgical patients were in I-II functional class (p=0.053). The median survival from diagnosis was 59 months for group A and 27 months for group B (p=0.199). The mean survival of patients who underwent thromboendarterectomy was 56 months for group A vs. 33 months for group B (p=0.08). We conclude that patients with CTE-PH and APS disclosed a trend to a better survival than patients with CTE-PH without APS. Those patients with CTE-PH and APS who underwent thromboendarterectomy tended to achieve a better functional class and survival than those who received medical treatment.

Activated protein C resistance and lupus anticoagulant activity induced by plasma and purified monospecific human IgG anti-β2-glycoprotein-I antibodies / Resistencia a la proteína C activada y actividad de anticoagulante lúpico inducidas por plasma y por anticuerpos purificados humanos del IgG anti β2-glicoproteína I

ABSTRACT Introduction. We investigated the activated protein C resistance (APCR) phenotype and the lupus anticoagulant (LA), activity induced by anti-β2-glycoprotein-I (anti-β2GP-I) antibodies. Patients and methods. We studied plasma and sera samples from 29 patients with persistently positive anti-β2GP-I: 22 with thrombosis (12 with primary APS, 10 with APS secondary to SLE) and seven without thrombosis (all with SLE); 25 healthy subjects were studied as controls. We detected anticardiolipin antibodies (ACA); IgG (and its subclasses) and IgM anti-β2GP-I, on irradiated and non-irradiated plates by ELISA. APCR was assessed by the activated partial thromboplastin time (APTT)-based assay and by the modified test. The FV Leiden mutation was studied by PCR. LA determination included screening and confirmatory dRVVT. Serum anti-β2GP-I were affinity purified on sepharose columns and their isotype, subclass, and reactivity against various antigens were studied by ELISA. Results. We found that titers of IgG anti-β2GP-I on irradiated plates were higher than on non-irradiated plates (p = 0.002), IgG2 was the predominant subclass. Fifteen patients (13 with thrombosis) had LA and 15 (also 13 with thrombosis) induced the APCR phenotype. Eleven (all with thrombosis) had both. Two patients were heterozygous for the Leiden mutation. Two purified antibodies, monospecific for β2GP-I, induced an in vitro APCR phenotype and LA activity. Conclusions. Our results seem to indicate that the inhibition of the APC anticoagulant function by IgG2 anti-β2GP-I with LA activity may be one of the responsible mechanisms of thrombophilia in patients with APS.

Introducción. Investigamos la resistencia a la proteína C activada (RPCA) y la actividad de anticoagulante lápico (AL), inducidas por anticuerpos anti-β2-glicoproteína-I (anti-β2GP-I). Pacientes y métodos. Estudiamos los plasmas y sueros persistentemente positivos para anti-β2GP-I de 29 pacientes: 22 tuvieron trombosis (12 con síndrome de antifosfolípidos (SAF) primario y 10 con SAF secundario a lupus erítematoso generalizado (LEG)) y siete sin trombosis (todos con LEG). Como controles estudiamos 25 sueros de personas clínicamente sanas. Detectamos anticuerpos anticardiolipina, anti-β2GP-I IgG (y sus subclases) e IgM por ELISA en placas irradiadas y no irradiadas. Evaluamos la RPCA por medio del tiempo parcial de tromboplastina activada y por la prueba modificada. Estudiamos la mutación FV de Leiden por PCR y el anticoagulante lápico con el método de dRVVT screening y confirmatorio. Después de purificar los anti-β2GP-I séricos con una columna de antígeno unido a sefarosa, analizamos por ELISA sus isotipos, subclases y reactividad contra β2GP-I y algunos fosfolípidos. Resultados. Los títulos de anti-β2GP-I IgG fueron más altos en placas irradiadas que en no irradiadas (p = 0.002), predominó la subclase IgG2. Quince plasmas (13 de pacientes con trombosis) tuvieron AL y 15 (13 también de pacientes con trombosis) indujeron el fenotipo de RPCA. Once plasmas (todos de pacientes con trombosis) indujeron ambas actividades. Dos pacientes fueron heterocigotos para la mutación de Leiden. Dos anticuerpos purificados monoespecíficos para β2GP-I indujeron el fenotipo de la RPCA y la actividad de AL in vitro. Conclusiones. Nuestros resultados sugieren que la RPCA, inducida por los anti-β2GP-I que concomitantemente tienen actividad de AL, puede tener implicaciones patogénicas en la trombofílía del SAF.