Aspergilosis cerebral en un paciente postrasplante cardiaco: reporte de caso / Brain Aspergilosis after Cardiac Transplant: Case Report

RESUMEN Los pacientes trasplantados son susceptibles a complicaciones neurológicas derivadas entre otros aspectos, de las complicaciones mismas del procedimiento, el cuidado crítico que requieren los pacientes, y de los efectos secundarios a los medicamentos utilizados y el efecto inmunoderpresor de los mismos. Este último hace que los pacientes estén expuestos a infecciones oportunistas. Dentro de estas, las Infecciones del Sistema Nervioso Central en el paciente trasplantado constituyen un reto diagnóstico. Dentro de los procesos infecciosos es importante tener en cuenta aquellos relacionados con hongos, especialmente en los 3 primeros meses posterior al trasplante. Se presenta el caso de un paciente 67 años con antecedente de trasplante cardíaco, quien ingresa con un proceso febril y posterior compromiso neurológico.

SUMMARY Transplanted patients are susceptible to neurological complications arising, among other things, from the complications of the procedure itself, the critical care, and the side effects to the medications used and the immunodepressive effect thereof. It's causes patients to be exposed to opportunistic infections. Within these, Central Nervous System Infections in the transplanted patient constitute a diagnostic challenge. Within infectious processes it is important to take into account those related to fungi, especially in the first 3 months after transplantation. We present the case of a 67 years old patient with a history of heart transplantation, which enters with a febrile process and subsequent neurological compromise.

Aspergilosis invasiva en unidad de cuidado intensivo / Invasive Aspergilosis in ICU

La aspergilosis invasiva (AI) es causada por la inhalación de conidias del moho Aspergillus spp. , el cual tiene como hábitat el suelo. Ha sido descrita en pacientes con trasplante de médula ósea y neutropenia grave (<500 neutrófilos/mm 3 ). Los pacientes que ingresan a la unidad de cuidado intensivo (UCI) también pueden ser susceptibles a la AI, con otros factores de riesgo tales como: enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), cirrosis hepática, enfermedades autoinmunes en manejo inmunosupresor y trasplante de órgano sólido, en donde la mortalidad puede llegar al 80%. Se describe el caso de un hombre de 56 años con antecedente de tabaquismo, sin confirmación espirométrica de EPOC, que presentó AI pulmonar durante su estancia en UCI. El diagnóstico fue confirmado por histopatología de úlcera en carina, cultivo de aspirado traqueal y galactomanan en lavado broncoalveolar. Voriconazol fue su tratamiento, con buena respuesta clínica.

Invasive aspergilosis (IA) is caused by Aspergillum particles inhalation such as mildew and yeast. They live in the soil as a natural habitat. This infection has been described in patients with a bone marrow transplant and serious neutropenia (<500mm 3 ). Inward patients of intensive care unit (ICU) can be also susceptible to them, and even more with risk factors associated such as chronic obstructive pulmonary disease (COPD), liver cirrhosis, autoimmune diseases with inmunosupressor therapy and solid organ transplantation, where mortality can reach 80% of cases. A case of IA in a man of 56 years old is described. He had smoking history without previous spirometric assessment. The patient developed IA during stay at the intensive care unit. Aspergillus septate hiphae were observed in the biopsy at the carina's ulcer. Galactomannan assay was positive in bronchioalvelar fluid. The patient had good clinical response to treatment with Voriconazole.

Aspergilosis cervical con diseminación al sistema nervioso central. Presentación de caso y revisión de bibliografía / Cervical aspergillosis with dissemination to the central nervous system. Case presentation and bibliography review

INTRODUCCIÓN: la Aspergilosis Invasiva (AI) del Sistema Nervioso Central (SNC) es infrecuente y ocurre generalmente en pacientes inmunocomprometidos. Puede presentarse con cuadros de meningitis, aneurismas micóticos, infartos o abscesos. Es una infección con pronóstico reservado y puede afectar el SNC de forma primaria o secundaria a partir de un foco que se disemina por vía hematógena. Presentamos el caso de un paciente con AI con invasión primaria a nivel óseo y diseminación posterior al cerebro. CASO CLÍNICO: paciente masculino de 25 años con diagnóstico de leucemia linfática aguda en tratamiento quimioterápico que presentó neumonitis por metotrexate por lo que inicia tratamiento con corticoides. Posteriormente agregó cervicalgia y con el diagnóstico de osteomielitis cervical se realiza punción bajo tomografía computada (TC) sin aislarse gérmenes. Se colocó Halo Vest e inició tratamiento antibiótico empírico. Posteriormente presentó afasia de expresión secundaria a lesión frontal izquierda. Se realizó evacuación de absceso cerebral aislando A. fumigatus. El tratamiento antibiótico específico posterior permitió una buena respuesta clínica y radiológica. CONCLUSIÓN: la presencia de lesiones en el SNC de pacientes inmunocomprometidos debe incluir a las micosis como diagnóstico diferencial. La evacuación quirúrgica permite llegar rápidamente al diagnóstico mejorando la respuesta posterior al tratamiento antibiótico. Para evaluar la respuesta terapéutica y posibles recaídas se debe realizar un seguimiento periódico clínico radiológico

INTRODUCTION: invasive aspergillosis (IA) of the central nervous system (CNS) is an uncommon condition that usually occurs in immunocompromised patients. This illness can manifest as meningitis, or as a micotic aneurism, stroke or abscess. The infection affects the CNS either primarily or, more often, secondarily via blood dissemination from a distant focus, and has a poor prognosis. We present a patient with IA primarily affecting the cervical bones, with later spread into the brain. CASE REPORT: a 25-year old male was receiving chemotherapy for acute lymphocytic leukemia when he developed pneumonitis secondary to methotrexate and was started on corticosteroids. He subsequently developed cervicalgia, prompting a needle biopsy of the fourth vertebrae, after which a diagnosis of osteomyelitis was made. Even though the biopsy culture was negative, empirical antibiotics were initiated. A parietal lobe lesion was treated surgically months later after the patient presented with three episodes of transient aphasia. After A. fumigatus grew in culture, the patient's antibiotic regimen was changed to treat the specific agent with a good response. CONCLUSION: IA must be considered a possibility whenever an immunocompromised patient presents with a new brain lesion. These lesions require surgical evacuation, a procedure that allows for diagnostic confirmation and enhances prognosis. Appropriate anti-fungal therapy must be started as soon as the diagnosis is confirmed. In addition, the patient's neurological exam must be repeated and images obtained periodically to monitor treatment and detect possible recurrences

Aspergilosis traqueobronquial invasiva en un paciente con púrpura trombocitopénica trombótica tratada con Anti-CD20 / Invasive tracheobronchial aspergillosis in a patient with thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP) and immunosuppressed due to the use of steroids and anti-CD20

La aspergilosis invasiva es una complicación que se presenta con mayor frecuencia en pacientes con inmunosupresión. La aspergilosis traqueobronquial es una complicación muy rara con mínimas manifestaciones clínicas. Se informa de una paciente de 53 años con diagnóstico de púrpura trombocitopénica trombótica (PTT) con inmunosupresión por el uso de esteroides y anti CD-20, que presentó hemoptisis en 2 ocasiones; la segunda fue masiva y ocasionó la muerte. Previo al segundo evento de la hemoptisis se logró realizar broncoscopía, que mostró pseudomembranas y ulceración del epitelio bronquial. En el postmortem se logró documentar la presencia de Aspergillus tanto en la biopsia como en el cultivo. Es de gran importancia la sospecha y un reconocimiento temprano de esta patología en pacientes con inmunosupresión por su alta mortalidad.

Invasive aspergillosis is a complication most commonly developed in immunosuppressed patients. Tracheobronquial aspergillosis is an extremely rare complication with minimal clinical expression. We present the case of a 53-year-old female patient diagnosed with thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP) and immunosuppressed due to the use of steroids and anti-CD20, who presented hemoptisis twice; being the second one massive leading to death. Before the second event of hemoptisis, bronchoscopy was performed, which showed pseudomembranes and ulceration of the bronchial epithelium. In the post-mortem examination, the presence of Aspergillus was evidenced by both biopsy and culture. The presumption and early diagnosis of this condition are paramount for immunosuppressed patients due to its high mortality.

Caso clínico: aspergilosis pulmonar invasiva tratada con Voriconazol en paciente con Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida / Clinical case: invasive pulmonary aspergillosis treated with Voriconazol in an AIDS patient

Se reporta un caso clínico de aspergilosis pulmonar invasiva en un paciente de 29 años VIH(+) en etapa SIDA, sin antecedentes mórbidos conocidos, con diagnóstico inicial de neumonía por Pneumocystis jirovecii. Fue tratado con éxito, pero sin asistir a controles posterior a su alta . Tres meses después ingresa al servicio de Urgencias del Hospital Gustavo Fricke con tos productiva mucopurulenta, disnea progresiva, fiebre intermitente y compromiso del estado general. La radiografía de tórax sugirió neumonía atípica, detectándose en los exámenes Pneumocystis jirovecii y Enterobacter aerógenes , por lo que se inicia tratamiento con Cotrimoxazol y Ertapenem. En los cultivos en agar Sabouraud se detectó abundante desarrollo de Aspergillus fumigatus , por lo que se empieza tratamiento con anfotericina B en dosis crecientes hasta alcanzar 50 mg/día, sin embargo, por reacciones adversas severas se decidió tratamiento con Voriconazol intravenoso y luego oral, con buena respuesta clínica, radiológica y de laboratorio. Es dado de alta con tratamiento con Voriconazol oral, además de profilaxis secundaria para P. jirovecii y Mycobaterium avium.

A clinical case of an invasive pulmonary aspergillosis in a 29 aged VIH (+) patient, at an AIDS stage, lacking any known morbid data, and bearing an initial diagnosis of pneumonia by Pneumocystis jirovecii is herein described. Was successfully treated even though he failed to attend subsequent health controls. Three months later he is admitted in the Hospital Gustavo Fricke, showing productive mucupurulent cough, progressive disnea, intermittent fever and his overall health condition resulting deeply compromised. Thorax X-ray revealed an atypical pneumonia together with the presence of P. jirovecii and Enterobacter aerogenes, and decided to treat him with Cotrimoxazol and Ertapenem. Meanwhile in agar cultures a heavy development of Aspergillus fumigatus was detected, thus the patient was given Anfotericina B in increasing doses up to reach 50mg/day; however due to some severe adverse reactions, the treatment with intravenous and later oral Voriconazol, which rendered satisfactory clinical, radiological and laboratory responses was ultimately preferred. The patient is discharged from the hospital and advised to continue with oral Voriconazol besides undergoing secondary profilaxis for P. jirovecii and Mycobaterium avium.

Aspergilosis cerebral: reporte de caso / Brain aspergillosis: a case report

En los últimos años la incidencia por infecciones de hongos del genero Aspergillus han aumentado de forma significativa como consecuencia del incremento de pacientes con estados de inmunodepresión, fundamentalmente por la alta incidencia de SIDA y por el mayor empleo de tratamientos inmunosupresores. Las aspergilosis son infecciones infrecuentes en el sistema nervioso central, constituyendo el 4 por ciento de las enfermedades invasoras, tratándose de una entidad grave, con un pobre pronóstico (mortalidad mayor del 95 por ciento). Se presenta un caso clínico de un paciente masculino de 48 años, con miocardiopatia dilatada terminal que fue sometido a transplante cardiaco, tratamiento inmunosupresor y profilaxis antimicrobiana. Después de su alta (23 días post cirugía), regresa con compromiso del sensorio y focalidad neurológica, por lo que se practica RNM que evidenció lesión microangiopatica, con edema y realce periférico anular. Cultivos microbiológicos negativos y LCR dentro de lo normal. Posteriormente (10 días después del ingreso) empeora su condición neurológica e imagenológica, por lo que se realizó biopsia estereotáxica obteniéndose exámenes directos negativos e histología sin evidencia de microorganismos, sin embargo, en los cultivos se obtuvo Aspergillus fumigatus. Se inició tratamiento con Voriconazol con buena respuesta inicial, pero posteriormente empeora su condición neurológica y general, con signos y síntomas de rechazo del transplante cardiaco, falleciendo a los 62 días postransplante.

In recent years the incidence of fungal infections of the genera Aspergillus have increased significantly as a result of the increase in patients with immunocompromised states, primarily by the high incidence of AIDS and the increased use of immunosuppressive treatments. The aspergillosis infections are rare in the central nervous system, constituting 4 por ciento of invasive disease, in the case of a serious entity with a poor prognosis (mortality greater than 95 por ciento). We report a case of a 48-year-old male patient with terminal dilated cardiomyopathy underwent heart transplantation, immunosuppressive therapy and antimicrobial prophylaxis. After his high (23 days post-surgery), is back with commitment and focal neurologic consciousness, so that is practiced MRI showed microangiopathic injury, edema and peripheral enhancement cancel. Microbiological cultures and negative CSF within normal. Later (10 days after admission) her neurological condition worsened and imagery, so stereotactic biopsy was obtained and histology tests negative without direct evidence of microorganisms, however the culture was positive to Aspergillus fumigatus. Voriconazole treatment started with good initial response, but later his condition worsened neurological and general signs and symptoms of heart transplant rejection, died 62 days postranplantation.