Os usuários e a transição tecnológica no setor de saúde suplementar: estudo de caso de uma operadora de plano de saúde / /Users and the technological transition in the supplemental health sector: case study of a health insurance plan company

O artigo apresenta os resultados de investigação realizada junto a usuários do case management, programa desenvolvido por uma empresa de medicina de grupo para o cuidado de pacientes vivendo situação de alta vulnerabilidade. Buscou-se construir uma perspectiva na qual a experiência do usuário, ao invés de representar apenas uma informação adicional ou superposta à qualidade dos serviços, é considerada parte indissociável do arranjo estudado, com potência para iluminar qualidades e contradições internas. Os resultados mostram como os pacientes dão alto valor aos cuidados recebidos, com especial ênfase no vínculo criado com a equipe responsável, mesmo que apenas por via telefônica. Ao mesmo tempo, conseguem perceber a dupla face regulação/modelo assistencial presente no arranjo tecnológico estudado, sobretudo o quanto o forte viés econômico de redução de custo que preside sua operacionalização impacta na qualidade final do cuidado.

This paper presents the results obtained from qualitative research conducted with a group of users involved in Case Management, a program which was developed by a company of a medical group to provide healthcare for patients in situations of high vulnerability. The study sought to create a perspective in which the experience of the user, instead of representing merely additional or superimposed information upon the quality of services, is considered an inherent part of the arrangement under scrutiny, with the ability to highlight its internal qualities and contradictions. The results show how patients attribute high value to the healthcare they receive, with special emphasis on the bond that is created with the health team in charge, even when contact is only by telephone. Simultaneously, they are able to perceive the double-sided aspect presented by the regulation/assistance model found in the technological arrangement at issue, notably in relation to the prominent role played by the economic bias towards cost reduction - which lies in the forefront of its operationalization - and the final impact it has upon the final quality of healthcare.

Procedimentos e percepções de profissionais e grupos atuantes em mercados de planos de saúde no Brasil / Procedures and perceptions of professionals and groups acting in the Brazilian health plan market

O objetivo do estudo é analisar o modo como, no Brasil, operadoras de planos e seguros de saúde, serviços hospitalares e médicos organizam o acesso aos serviços de saúde, e que mecanismos utilizam para economia de custos e de decisões. A análise faz uso da literatura de regulação em saúde e da estratégia do managed care. A partir de uma seleção intencional de operadoras baseada em número de beneficiários, modalidade organizacional e abrangência geográfica, foram selecionadas amostras probabilísticas de médicos e de serviços hospitalares. Os dados foram obtidos através de questionários com representantes das operadoras, médicos e hospitais a elas credenciados. Os resultados sugerem que as relações entre operadoras, médicos e hospitais se estabeleceram em bases herdadas do antigo sistema previdenciário, com pagamento predominante de serviços por tabelas fixas e contas abertas. Mecanismos mais complexos de financiamento, de compartilhamento de riscos e de busca pela eficiência são pouco experimentados. São frágeis os mecanismos de redução de agravos, assim como os incentivos ao uso adequado das tecnologias. Fatores moderadores de consumo ou barreiras de acesso são o meio mais comum de controle de custos. Pode-se concluir que a agenda do managed care é incipiente no caso brasileiro.

This study analyzes the mechanisms used in Brazil by health plan and insurance operators, hospitals and physicians for organizing the access to health care services and their strategies towards cost reduction and decision-making. The study is based on the literature about regulation of the health services, with special focus on micro-management and managed care. From an intentional sample of health care organizations selected according to the number of beneficiaries, organizational modality and geographic criteria we selected probabilistic samples of doctors and hospital services. Data were collected through questionnaires applied to key informants from health care operators and affiliated doctors and hospitals. Results suggest that the relationships between health care organizations, physicians and hospitals follow basically patterns inherited from the former social security system, mainly with fixed pricing and open account payments. More complex financing mechanisms, risk sharing and efficiency strategies are of minor interest. Mechanisms for risk reduction and encouragement of adequate use of technologies are weak. Cost control is mainly based on co-payment and barriers to access to the services. We conclude that in Brazil managed care is still in its beginning.