Dissectional Orientation: Morphological Variations of Teres Minor Muscle and its Nerve Supply

SUMMARY: The teres minor is one of the rotator cuff muscles that comprise the superior margin of the quadrangular space. Quadrangular space syndrome (QSS) refers to the entrapment or compression of the axillary nerve and the posterior humeral circumflex artery in the quadrangular space, often caused by injuries, dislocation of the shoulder joint, etc. Patients who fail the primary conservative treatments and have persistent symptoms and no pain relief for at least six months would be considered for surgical interventions for QSS. This cadaveric study of 17 cadavers (males: 9 and females: 8) was conducted in the Gross Anatomy Laboratory at the Department of Anatomy, Faculty of Medicine Siriraj Hospital, Mahidol University. The cadavers were preserved in a 10 % formaldehyde solution and obtained ethical approval by the ethical commission of the Siriraj Institutional Review Board. The morphology of the teres minor muscle-tendon junction, the bifurcation type of the axillary nerve, and the length and number of the terminal branches of the nerve to the teres minor were documented. Specimens with quadrangular space contents and surrounding muscles that had been destroyed were excluded from the study. The results showed that 47.06 % of the specimens had type A bifurcation, 47.06 % had type B bifurcation, and the remaining 5.88 % had type C bifurcation. It was observed that 58.82 % had nonclassic muscle-tendon morphology, while 41.18 % were classic. The average length of the terminal branches of the nerve to the teres minor in males was 1.13 cm, with the majority having two branches. For females, many showed one terminal branch with an average length of 0.97 cm. Understanding the differences in anatomical variations can allow for a personalized treatment plan prior to quadrangular space syndrome surgical procedures and improve the recovery of postsurgical interventions for patients.

El músculo redondo menor es uno de los músculos del manguito rotador que comprende el margen superior del espacio cuadrangular. El síndrome del espacio cuadrangular (QSS) se refiere al atrapamiento o compresión del nervio axilar y la arteria circunfleja humeral posterior en el espacio cuadrangular, a menudo causado por lesiones, dislocación de la articulación humeral, entre otros. En los pacientes en los que fracasan los tratamientos conservadores primarios y presentan síntomas persistentes y ningún alivio del dolor durante al menos seis meses se considerarían para intervenciones quirúrgicas para QSS. Este estudio cadavérico de 17 cadáveres (hombres: 9 y mujeres: 8) se llevó a cabo en el Laboratorio de Anatomía Macroscópica del Departamento de Anatomía de la Facultad de Medicina del Hospital Siriraj de la Universidad Mahidol. Los cadáveres se conservaron en una solución de formaldehído al 10 % y obtuvieron la aprobación ética de la comisión ética de la Junta de Revisión Institucional de Siriraj. Se documentó la morfología de la unión músculo-tendón del músculo redondo menor, el tipo de bifurcación del nervio axilar y la longitud y el número de las ramas terminales del nervio para el músculo redondo menor. Se excluyeron del estudio los especímenes con contenido de espacios cuadrangulares y músculos circundantes que habían sido destruidos. Los resultados mostraron que el 47,06 % de los especímenes presentó bifurcación tipo A, el 47,06 % una bifurcación tipo B y el 5,88 % restante una bifurcación tipo C. Se observó que el 58,82 % presentaba una morfología músculo-tendinosa no clásica, mientras que el 41,18 % era clásica. La longitud pmedia de los ramos terminales del nervio hasta el músculo redondo menor en los hombres era de 1,13 cm, y la mayoría tenía dos ramos. En el caso de las mujeres, mostraron un ramo terminal con una longitud promedio de 0,97 cm. Comprender las diferencias en las variaciones anatómicas puede permitir un plan de tratamiento personalizado antes de los procedimientos quirúrgicos del síndrome del espacio cuadrangular y mejorar la recupe- ración de las intervenciones posquirúrgicas de los pacientes.

Neurotización del nervio circunflejo por vía axilar, estudio cadavérico / Neurotization of the circumflex nerve through an axillary approach, cadaveric study

Objetivo Confirmar factibilidad técnica de la neurotización del nervio axilar por la rama motora de la porción larga del tríceps con el fin de definir la anatomía quirúrgica de los nervios radial y axilar. Materiales y métodos Veinte hombros de cadáver fueron intervenidos para transferencia de la rama del Nervio Radial para la porción larga del tríceps a la rama anterior del Nervio Axilar por abordaje axilar. Se confirmó la escogencia correcta del nervio receptor por abordaje posterior. Resultados Se logró una disección adecuada de la primera rama motora del nervio radial del nervio axilar y de la rama anterior del Nervio Axilar. El origen de la rama motora se encontró en promedio a 3,8mm (+/- 7,3mm) distal al borde superior del tendón del dorsal ancho. El nervio axilar se encontró cefálico al borde superior del dorsal ancho a una distancia promedio de 11,3mm (+/-2,13mm) y distal al redondo menor 3.05mm (+/- 1,3mm), sutura con la primera rama del radial en el 100% de los casos sin tensión y se confirmó la adecuada transferencia en todos los casos. Conclusión La neurotización del nervio axilar con la primera rama del nervio radial se logró con éxito en el 100% por vía axilar. Este abordaje es adecuado, evitando tener que realizar cambios de posición a prono y doble abordaje, y si se requiere procedimientos adicionales de reconstrucción en el mismo tiempo quirúrgico tipo Oberlin y exploraciones supraclaviculares del plexo braquial se pueden realizar sin cambio de posición.

Objective To confirm the technical feasibility of neurotization of the axillary nerve by the motor branch of the long head of the triceps in order to define the surgical anatomy of the radial and axillary nerves. Materials and method Twenty cadaver shoulders were operated on for transfer of the radial nerve branch for the long head of the triceps to the anterior branch of the axillary nerve by axillary approach. The correct choice of the receiving nerve was confirmed by posterior approach. Results An adequate dissection of the first motor branch of the radial nerve of the axillary nerve and of the anterior branch of the Axillary Nerve was achieved, The origin of the motor branch was found on average at 3.8mm (+/−7.3mm) distal to the superior border of the latissimus dorsi tendon. The axillary nerve was found 11.3mm (+/−2.13mm) cephalad to the upper border of the latissimus dorsi and 3.05mm (+/−1.3mm) distal to the teres minor. A tensionless coaptation was obtained in all cases. Conclusion Neurotization of the axillary nerve with the first branch of the radial nerve was successfully achieved through the axillary approach. This approach is adequate, avoiding position change to prone and double approach, and if additional reconstruction procedures are required at the same surgical time, Oberlin type and supraclavicular explorations of the brachial plexus can be performed without changing position.

Herida por arma de fuego con lesión pulmonar, del plexo braquial, arteria axilar e intercostal

RESUMEN Introducción: Los traumas de tórax con lesiones vasculares asociadas, empeoran el pronóstico de los pacientes debido a la hemorragia. El 80 % de todos los traumas vasculares afectan las extremidades y el 30 % se localizan en los miembros superiores. Poder utilizar los propios tejidos del paciente para su reparación, es una alternativa de tratamiento viable, y en ocasiones la única posible. Objetivo: Presentar un paciente con trauma de tórax, con lesiones vasculares, en quien se utilizó la vena safena para restaurar el daño en la arteria axilar y la técnica de tractotomía, por hemotórax masivo con lesión del parénquima pulmonar. Caso clínico: Paciente masculino de 32 años, con herida causada por arma de fuego a nivel del hombro y hemitórax derecho, que ocasionó lesión de arteria axilar derecha y hemotórax masivo. Se realizó toracotomía con tractotomía a nivel del lóbulo superior derecho y ligadura de la arteria intercostal; y se exploró la región axilar derecha para reparar el daño vascular. Conclusiones: Para tratar el traumatismo torácico penetrante con lesión pulmonar sangrante, se debe realizar una tractotomía pulmonar y hemostasia, para evitar los hematomas intraparenquimatosos. Ante una lesión de arteria axilar irreparable, la vena safena es una alternativa viable para su restauración y lograr la vitalidad de la extremidad.

ABSTRACT Introduction: Chest traumas with associated vascular lesions worsen the prognosis of patients due to hemorrhage. 80 % of all vascular traumas affect the extremities and 30 % are located in the upper limbs. Being able to use the patient's own tissues for repair is a viable treatment alternative, and sometimes the only possible one. Objective: To present a patient with chest trauma with vascular lesions, where the saphenous vein was used to restore the damage in the axillary artery and the tractotomy technique for massive hemothorax with lesion of the lung parenchyma. Clinical case: 32-year-old male patient with a gunshot wound to the shoulder and right hemithorax, which caused injury to the right axillary artery and massive hemothorax. A thoracotomy with tractotomy was performed at the level of the right upper lobe and ligation of the intercostal artery; and the right axillary region was explored to repair vascular damage. Conclusions: To treat penetrating chest trauma with bleeding lung injury, a pulmonary tractotomy and hemostasis should be performed to avoid intraparenchymal hematomas. Faced with an irreparable axillary artery injury, the saphenous vein is a viable alternative for its restoration and to achieve the vitality of the limb.

Damage control of peripheral vascular trauma - Don't be afraid of axillary or popliteal fosses / Control de daños del trauma vascular periférico - No le tema a la fosa axilar o poplítea

Abstract Peripheral vascular injuries are uncommon in civilian trauma but can threaten the patient's life or the viability of the limb. The definitive control of the vascular injury represents a surgical challenge, especially if the patient is hemodynamically unstable. This article proposes the management of peripheral vascular trauma following damage control surgery principles. It is essential to rapidly identify vascular injury signs and perform temporary bleeding control maneuvers. The surgical approaches according to the anatomical injured region should be selected. We propose two novel approaches to access the axillary and popliteal zones. The priority should be to reestablish limb perfusion via primary repair or damage control techniques (vascular shunt or endovascular approach). Major vascular surgeries should be managed post-operatively in the intensive care unit, which will allow correction of physiological derangement and identification of those developing compartmental syndrome. All permanent or temporary vascular procedures should be followed by a definitive repair within the first 8 hours. An early diagnosis and opportune intervention are fundamental to preserve the function and perfusion of the extremity.

Resumen El trauma vascular periférico no es común en el contexto civil, pero representa una amenaza para la vida del paciente o de la extremidad. El control definitivo de la lesión vascular representa un desafío quirúrgico, especialmente en pacientes con inestabilidad hemodinámica. Este artículo describe la propuesta de manejo del trauma vascular periférico de acuerdo con los principios de la cirugía de control de daños. Se debe identificar los signos sugestivos de lesión vascular y realizar oportunamente maniobras temporales para el control del sangrado. Se debe elegir el abordaje quirúrgico dependiendo del área anatómica lesionada. Se proponen dos nuevas incisiones para acceder a la región axilar y poplítea. La prioridad es restablecer la perfusión de la extremidad mediante el reparo primario o técnicas de control de daños (shunt vascular o abordaje endovascular). Los pacientes sometidos a cirugías vasculares mayores deben ser manejados postoperatoriamente en la unidad de cuidados intensivos para corregir las alteraciones fisiológicas e identificar aquellos que desarrollen un síndrome compartimental. Todos los procedimientos vasculares permanentes o temporales deben contar con un reparo definitivo en las primeras 8 horas. El diagnóstico temprano e intervención oportuna son fundamentales para salvaguardar la perfusión y funcionalidad de la extremidad.

Tumor de células granulares en región axilar: a propósito de un caso y revisión de la literatura / Tumor of granular cells in the axillar region: purpose of a case and literature review

Resumen El tumor de células granulares es una neoplasia infrecuente, de comportamiento biológico benigno. Por lo general, se presenta entre la cuarta y sexta década de vida como una lesión solitaria, de crecimiento lento y buen pronóstico. Su histogénesis es probablemente de origen neural siendo positivo para S-100 y Enolasa Neuronal Especifica. Se muestra un caso con una localización inusual en la región axilar, las dificultades para alcanzar el diagnóstico puesto que puede confundirse con otras neoplasias, y los elementos clínicos esenciales de este tipo de tumor.

Abstract Granular cell tumor is a rare neoplasm with benign behavior. It usually occurs in the fourth to sixth decade of life as a solitary, slow growing lesion with a good prognosis. Its histogenesis is probably of neural origin, being positive for S-100 and Neuron-Specific Enolase. We demonstrate an unusual location in the axillary region, the obstacles to reaching the diagnosis since it can be confused with other malignancies, and the essential elements for clinically suspecting benign lesions of this type.

Damage control of peripheral vascular trauma - Don't be afraid of axillary or popliteal fosses / Control de daños del trauma vascular periférico - No le tema a la fosa axilar o poplítea

Abstract Peripheral vascular injuries are uncommon in civilian trauma but can threaten the patient's life or the viability of the limb. The definitive control of the vascular injury represents a surgical challenge, especially if the patient is hemodynamically unstable. This article proposes the management of peripheral vascular trauma following damage control surgery principles. It is essential to rapidly identify vascular injury signs and perform temporary bleeding control maneuvers. The surgical approaches according to the anatomical injured region should be selected. We propose two novel approaches to access the axillary and popliteal zones. The priority should be to reestablish limb perfusion via primary repair or damage control techniques (vascular shunt or endovascular approach). Major vascular surgeries should be managed post-operatively in the intensive care unit, which will allow correction of physiological derangement and identification of those developing compartmental syndrome. All permanent or temporary vascular procedures should be followed by a definitive repair within the first 8 hours. An early diagnosis and opportune intervention are fundamental to preserve the function and perfusion of the extremity.

Resumen El trauma vascular periférico no es común en el contexto civil, pero representa una amenaza para la vida del paciente o de la extremidad. El control definitivo de la lesión vascular representa un desafío quirúrgico, especialmente en pacientes con inestabilidad hemodinámica. Este artículo describe la propuesta de manejo del trauma vascular periférico de acuerdo con los principios de la cirugía de control de daños. Se debe identificar los signos sugestivos de lesión vascular y realizar oportunamente maniobras temporales para el control del sangrado. Se debe elegir el abordaje quirúrgico dependiendo del área anatómica lesionada. Se proponen dos nuevas incisiones para acceder a la región axilar y poplítea. La prioridad es restablecer la perfusión de la extremidad mediante el reparo primario o técnicas de control de daños (shunt vascular o abordaje endovascular). Los pacientes sometidos a cirugías vasculares mayores deben ser manejados postoperatoriamente en la unidad de cuidados intensivos para corregir las alteraciones fisiológicas e identificar aquellos que desarrollen un síndrome compartimental. Todos los procedimientos vasculares permanentes o temporales deben contar con un reparo definitivo en las primeras 8 horas. El diagnóstico temprano e intervención oportuna son fundamentales para salvaguardar la perfusión y funcionalidad de la extremidad.

Factores predictivos de alta carga residual ganglionar axilar post biopsia de ganglio centinela positiva / Predictive factors of high residual burden in axillary lymph node after positive sentinel node biopsy

El estado axilar es un factor pronóstico para los estadios tempranos de cáncer de mama. Existen factores que podrían predecir riesgo de mayor enfermedad axilar. El objetivo es determinar cuáles son los factores predictivos independientes de alta carga residual ganglionar axilar (4 o más GNC comprometidos) luego de la BGC positiva. Estudio analítico, observacional, cohorte retrospectiva de pacientes con tumores T1-2, axila clínicamente negativa, a las que se les realizó cirugía conservadora (CC) y BGC con resultado positivo (marco o micrometástasis) y se les realizó posterior linfadenectomía axilar (LA). Del total de 325 pacientes, 96 tuvieron resultado positivo para metástasis en el ganglio centinela (29,5%) y también se les realizó LA. Se dividió a la población seleccionada en dos grupos según el compromiso de los GNC: baja carga axilar 0-3 GNC positivos, y alta carga axilar 4 o más GNC positivos. Se observaron como factores que demostraron mayor riesgo para alta carga axilar ganglionar residual al grado histológico, ki-67 y la invasión extracapsular en el GC; pero solamente la invasión extracapsular en el GC demostró ser significativa en el análisis multivariado. Probablemente con un mayor número de pacientes otras variables pudieran haber resultado factores de riesgo independiente

Axillary status is a prognostic factor for early stages of breast cáncer. There are predictive factors that might indicate the risk of greater axilary disease. The aim is to determine which are the independent predictive factor sor a high residual axillary nodal burden (four or more non-sentinel lymph nodes involved) after a positive sentinel node biopsy. Retrospective cohort analytic observational study of patients with T1-2 tumors, negative axilla, who underwent breast conserving surgery and sentinel node biopsy with a positive result (macro ­ or micro-metastasis) and later underwent lymph node dissection. Out of the total 325 patients, 96 got a positive result for metástasis in the sentinel lymph node (29.5%) and also underwent lymph node dissection. The selected population was divided into two groups according to the involvement of NSLNs: low axillary burden: 0-3 NSLNs, and high axillary burden: 4 or more positive NSLNs. Among the factors found to have a higher risk of high residual axillary nodal burden were the histologic grade, Ki-67 and the extracapsular invasión of the SLN, but only the extracapsular invasión of the SLN was found to be significant in the multivariate analysis. It is likely that with a higher number of patients, other variables might have been independent risk factors

Upper limb arterial pattern: clinical correlation and embryological perspective / Padrão arterial dos membros superiores: correlação clínica com perspectiva embriológica

Abstract Background Variations in the upper limb arterial pattern are commonplace and necessitate complete familiarity for successful surgical and interventional procedures. Variance in the vascular tree may involve any part of the axis artery of the upper limb, including the axillary artery and brachial artery or its branches, in the form of radial and ulnar arteries, which eventually supply the hand via anastomosing arches. Objectives To study the peculiarities of the arterial pattern of the upper limb and to correlate them with embryological development. Methods The entire arterial branching of forty-two upper limbs of formalin fixed adult human cadavers was examined during routine dissection for educational purposes, conducted over a 3-year period in the Department of Anatomy, Lady Hardinge Medical College, New Delhi. Results The study found: 1) One case in which a common trunk arose from the third part of the axillary artery, which immediately splayed into four branches (2.4%); 2) High division of the brachial artery into ulnar and radial arteries, in 3 cases (7.1%); 3) Pentafurcation of the brachial artery into ulnar, interosseus, radial, and radial recurrent arteries and a muscular twig to the brachioradialis in 1/42 cases (2.4%); 4) Incomplete Superficial Palmar arch in 3/42 cases (7.1%); and 5) Presence of a median artery in 2/42 case(4.8%) Conclusions This study observed and described the varied arterial patterns of the upper limb and identified the various anomalous patterns, supplementing the surgeon's armamentarium in various surgical procedures, thereby helping to prevent complications or failures of reconstructive surgeries, bypass angiography, and many similar procedures.

Resumo Contexto As variações no padrão arterial dos membros superiores são comuns e, assim, necessitam de total familiaridade para que os procedimentos cirúrgicos e de intervenção sejam bem-sucedidos. A variância na árvore vascular pode envolver qualquer parte da artéria axial dos membros superiores, incluindo a artéria axilar, a artéria braquial ou os seus ramos, na forma das artérias radial e ulnar, as quais, em algum momento, suprem as mãos através dos arcos anastomosados. Objetivos Avaliar as peculiaridades do padrão arterial dos membros superiores e correlacioná-las ao desenvolvimento embriológico. Métodos Foram examinados os ramos arteriais completos de 42 membros superiores de cadáveres adultos conservados em formalina, os quais eram rotineiramente dissecados para fins educacionais durante 3 anos no Departamento de Anatomia Lady Hardinge Medical College, Nova Delhi. Resultados O estudo apresentou cinco desfechos. 1. Foi constatado um caso em que um tronco comum surgiu da terceira parte da artéria axilar que imediatamente se disseminou em quatro ramos (2,4%). 2. Houve divisão maior da artéria braquial em artérias ulnar e radial em três casos (7,1%). 3. Em um caso, ocorreu pentafurcação da artéria braquial em ulnar, interóssea, radial, radial recorrente e de um galho muscular em braquiorradial (2,4%). 4. Foi constatado arco palmar superficial incompleto em três dos 42 casos (7,1%). 5. Foi observada a presença da artéria mediana em 2 dos 42 casos (4,8%). Conclusões Este estudo compreende o padrão arterial do membro superior e identifica os diversos padrões anômalos para agregar ao arsenal terapêutico de cirurgiões para diversos procedimentos cirúrgicos, com o objetivo de combater quaisquer complicações ou falhas de cirurgias reconstrutivas, de angiografias de cirurgias de revascularização e muitas outras.

Disección axilar dirigida utilizando carbón vegetal como marcador en paciente con cáncer de mama tratada con quimioterapia neoadyuvante. Técnica quirúrgica / Targeted axillary dissection using charcoal as a marker in a patient with breast cancer treated with neoadjuvant chemotherapy. Surgical technique

Describir la técnica quirúrgica de la disección axilar dirigida (DAD) usando carbón vegetal como marcador del ganglio linfático axilar metastásico al momento del diagnóstico conjuntamente con la biopsia del ganglio centinela en paciente con cáncer de mama tratada con quimioterapia neoadyuvante con respuesta completa clínica y ecográficamente, demostrando su seguridad y eficacia. Material y Métodos: Estudio retrospectivo y descriptivo. Paciente con cáncer de mama y ganglio linfático metastásico en axila ipsilateral marcado con carbón vegetal al confirmarse ese diagnóstico y tratada con quimioterapia neoadyuvante con posterior negativización tanto clínica como ecográfica del ganglio linfático metastásico. Se planificó para disección axilar dirigida (extirpación del ganglio marcado con carbón vegetal y biopsia de ganglio centinela) con el fin de demostrar la eficacia del marcador utilizado y su relación o no con el ganglio centinela. Resultados: Se comprobó la identificación certera del ganglio afectado marcado con carbón vegetal el cual no presentó migración del colorante o reacción inflamatoria local coincidiendo además con dos ganglios centinelas todos con respuesta patológica completa. El carbón permaneció 153 días desde su administración hasta la cirugía axilar. Conclusión: Esta experiencia admite el marcaje con carbón vegetal del ganglio axilar metastásico al momento de su diagnóstico como un método seguro, sencillo, económico y accesible en relación a otros métodos de marcaje, además su asociación con la biopsia del ganglio centinela nos permite prescindir de la disección axilar en caso de respuesta patológica completa, sin embargo, es importante resaltar que se necesitan evaluar más casos para obtener conclusiones determinantes(AU)

To describe the surgical technique of targeted axillary dissection using charcoal marking of the metastatic lymph node at the time of diagnosis together with sentinel node biopsy in a breast cancer patient who received neoadjuvant chemotherapy with complete clinical and sonographical response, demonstrating its safety and efficacy. Material and Methods: Retrospective and descriptive study. Patient with breast cancer and metastatic lymph node in the ipsilateral axilla which was marked with charcoal upon confirmation of this diagnosis and treated with neoadjuvant chemotherapy with subsequent clinical and sonographical negativization of the metastatic lymph node. It was planned for targeted axillary dissection (removal of charcoal-marked lymph node and sentinel node biopsy) in order to demonstrate the efficacy of the marker used and its relationship or not with the sentinel node. Results: The correct identification of the affected lymph node marked with charcoal was verified, which did not present dye migration or local inflammatory reaction, also coinciding with two sentinel nodes, all of them with a complete pathological response. The charcoal remained 153 days from its administration until the axillary surgery. Conclusion: This experience supports charcoal marking of the metastatic lymph node at the time of diagnosis as a safe, simple, inexpensive and accessible method in relation to other marking methods, in addition its association with sentinel node biopsy allows us to dispense with axillary dissection in case of complete pathological response, however it is important to highlight that more cases need to be evaluated to obtain decisive conclusions(AU)

Scapulothoracic dissociation and blunt vertebral vascular injury: case report / > Disociación escapulo-torácica y trauma cerrado de arteria vertebral: reporte de un caso

Abstract Case Description: A 24-year-old male suffers from a motor vehicle accident with penetrating neck trauma and concomitant closed left cervicothoracic trauma. Clinical Findings: High impact trauma causing hypovolemic shock, left zone I penetrating neck trauma, ischemia due to blunt trauma to the axillary vessels, and brachial plexus injury. Transection of the vertebral artery on angiotomography. Diagnosed with scapulothoracic dissociation and vertebral artery trauma. Treatment and outcome: Axillary arteriovenous reconstruction, fasciotomies, non-surgical approach of the vertebral artery trauma, and deferred treatment of the brachial plexus trauma were performed. Survival of the patient and his limb, with major neurologic sequelae Clinical Relevance: The case presented here is an example of scapulothoracic dissociation with associated trauma to the vertebral artery, injuries that are uncommon and associated with high morbidity and mortality. Early recognition of the injuries and a multidisciplinary approach for this complex case by surgical board reviews at various levels within the course of care were key determinants in the patient's improved prognosis. This case report presents an analysis of the diagnostics, treatment, and course; considering in-hospital care and the decision-making process as determinants for the prognosis in a polytrauma patient.

Resumen Descripción del caso: Varón de 24 años que sufre accidente automovilístico con trauma penetrante de cuello y trauma cerrado cervico torácico izquierdo concomitante. Hallazgos clínicos: Shock hipovolémico, trauma en zona I cuello izquierdo, isquemia por trauma cerrado de vasos axilares y lesión por trauma cerrado del plexo braquial; producto de trauma de alto impacto. Sección de arteria vertebral por angiotomografia. Se diagnostica disociación escapulo-torácica y trauma de arteria vertebral. Tratamiento y resultado: Reconstrucción vascular arterio-venosa axilar, fasciotomías y abordaje no operatorio del trauma de arteria vertebral, con manejo diferido del trauma del plexo braquial. Sobrevida del paciente y su extremidad, con secuelas neurológicas mayores. Relevancia clínica: Es un caso de disociación escapulotorácica y lesión de arteria vertebral concomitante, siendo esta una asociación infrecuente y de alta morbi-mortalidad. El reconocimiento temprano de las lesiones y un abordaje multidisciplinario de este escenario de complejidad por medio de juntas quirúrgicas en varios niveles del proceso de atención, fueron determinantes para cambiar el pronóstico del paciente. Se presenta un análisis del diagnóstico, manejo y evolución; considerando el proceso de atención hospitalaria, toma consensuada de decisiones y el pronóstico en un paciente politraumatizado.

Disección axilar dirigida: Nuestra experiencia con el uso de suspensión de carbón activado / Target axillary dissection: Our experience with the use of charcoal suspension

Objetivo: Determinar la tasa de identificación intra operatoria por el médico cirujano de los ganglios marcados con suspensión de carbón activado previo a la neoadyuvancia. El objetivo secundario es determinar la concordancia entre los ganglios linfáticos marcados con carbón y aquellos considerados ganglios centinelas. Material y método: Es un estudio retrospectivo desde el año 2016 hasta el año 2020. Se incluyeron 27 pacientes con cáncer de mama en estadios T1 - T3 que realizaron quimioterapia neoadyuvante y con axila con estadio N1 y N2. Los ganglios axilares biopsiados con resultado positivo fueron marcados con suspensión de carbón activado, posteriormente las pacientes realizaron quimioterapia neoadyuvante. Se evaluó la tasa de detección y concordancia del ganglio marcado con el ganglio centinela durante el procedimiento quirúrgico. Resultados: Del total de pacientes en 20 casos se realizó efectivamente la identificación por inspección visual de la suspensión de carbón activado en la cavidad axilar durante la cirugía. La tasa de detección fue del 74%. Del total de 20 pacientes en los cuales se identificó carbón visualmente en el acto quirúrgico, 16 se sometieron a biopsia de ganglio centinela. En 81% de los casos hubo una coincidencia entre el ganglio marcado con carbón y el ganglio centinela. Conclusión: En nuestro trabajo la tasa de detección intraoperatoria de los ganglios marcados con carbón está en concordancia con lo publicado en la literatura. Esto catapulta a este método de marcación como una alternativa factible para realizar una disección axilar dirigida asegurándole al médico cirujano la resección de una ganglio positivo de inicio para su análisis anatomopatológico de respuesta. Hemos comprobado que la marcación con carbón no interfiere con la técnica estándar utilizada para la biopsia de ganglio centinela sino que su uso en conjunto mejora la técnica dignóstica.

Objetive: The aim of this study was to determine the rate of identification of activated charcoal suspension during surgery in positive lymph nodes before neadjuvant chemotherapy. The secondary objetive is to determine the rate of concordance between the marked lymph nodes and the sentinel lymph nodes. Material and method: A retrospective study that goes from the year 2016 - 2020. It includes 27 patients with breast cancer (T1 - T3) and positive lymph nodes (N1 - N2). Patients with biopsy - confirmed nodal metatases were marked with activated charcoal suspension in the sampled node. After this procedure patients underwent neoadjuvant chemotherapy and axillary surgery. The rate of detection and the concordance of the marked lymph node with the sentinel lymph nodes was calculated. Results: Of the 27 patients enrolled in this study in 20, the marked node was detected during surgery. The detection rate was of 74%. Of these 20 patientes, 16 had sentinel node biopsy. There was an 81% rate of concordance between the sentinel lymph node and the tattooed lymph node. Conclusions: In our study, the detection rate of marked lymph node is concordant with the numbers publised by other studies. This shows that axillary lymph node tattooing with activated charcoal suspension is a viable, low cost and precise method when performing targeted axillary dissection. We identified that the tattooing procedure does not affect the standard sentinel node biopsy, in fact, when used together it improves its diagnostic performance.

Cáncer de mama ectópica axilar: caso clínico / Ectopic axillary breast cancer: case report

Resumen Introducción El tejido mamario ectópico es consecuencia de la involución incompleta de la cresta mamaria. Su localización más frecuente es axilar siendo más común en el sexo femenino. Nuestro objetivo fue presentar el caso de una patología infrecuente en su localización. Materiales y Método Se presenta el caso de una paciente de 39 años, con diagnóstico de cáncer de mama ectópica en la región axilar izquierda. Resultados Presentamos el estudio y la resolución quirúrgica de una paciente con cáncer de mama ectópica. Discusión La presencia de tejido mamario ectópico ocurre en el 2%-6% de la población general. Este tejido sufre cambios fisiopatológicos similares a los de la mama normal, entre los cuales se encuentra la malignización. El carcinoma primario de este tejido es infrecuente y su manifestación más común es el tumor palpable. Conclusiones La incidencia de carcinoma en tejido ectópico es de 0,3% de todos los cánceres de mama. El tratamiento debe seguir las mismas recomendaciones que el cáncer de mama normotópico, con igual estadio TNM.

Introduction Ectopic mammary tissue is consecuence of the incomplete involution of the mammary crest. The most frequent location is the axillary region and more common in women. Our gol was present the case of an infrequent pathology in its location. Materials and Method A case of a 39-year-old patient with a diagnosis of ectopic breast cancer in the left axillary region. Results We present the study and surgical resolution of a patient with ectopic breast cancer. Discussion Ectopic breast tissue occurs in 2-6% of the general population. This tissue undergoes pathophysiological changes similar to those of the normal breast, among which malignancy is found. The primary carcinoma of this tissue is infrequent and its most common manifestation is the palpable tumor. Conclussion The incidence of carcinoma in ectopic tissue is approximately 0.3% of all breast cancers. Treatment should follow the same recommendations as those for breast tumors with the same TNM stage.

The axillary arch inserted to the coracoid process compressing the brachial plexus / El arco axilar insertado en el proceso coracoideo comprimiendo el plexo braquial

The axillary arch is a variant slip extending between the latissimus dorsi muscle and the pectoralis major. During educational dissection, a variant muscle was found in left arm of 70-year-old female cadaver. A slip muscle originated from the lateral margin of the latissimus dorsi and crossed the axilla obliquely. Therefore, we defined this muscular variation as axillary arch. It ran anterior (superficial) to the medial and lateral cords of the brachial plexus, and then it inserted to coracoid process. We reported this variant muscle and discussed its clinical significances.

El arco axilar es una variante que se extiende entre el músculo dorsal ancho y el pectoral mayor. Durante la disección educativa, se encontró una variante muscular en el brazo izquierdo de un cadáver de una mujer de 70 años. El músculo deslizante se originó en el borde lateral del dorsal ancho y cruzó la axila oblicuamente. Por lo tanto, definimos esta variación muscular como el arco axilar. Se extendió anterior (superficial) a los cordones medial y lateral del plexo braquial, y luego se insertó en el proceso coracoideo. Reportamos esta variante muscular y discutimos sus significados clínicas.

Linfoma de Hodgkin durante el embarazo: reporte de un caso / Hodgkin lymphoma in the pregnancy: A case report

Resumen ANTECEDENTES: El linfoma de Hodgkin ocupa el cuarto lugar de las neoplasias que aparecen durante el embarazo. En realidad, éste no tiene repercusiones en la historia natural de la enfermedad, pero dificulta el tratamiento. CASO CLÍNICO: Paciente de 18 años, con 35 semanas de embarazo; ingresó al servicio de Ginecología Oncológica por aumento de volumen en la región axilar derecha, con dolor a la palpación profunda. Durante la exploración se observó un ganglio móvil de 3 x 3.5 cm en el lado derecho de la región axilar y adenopatía inguinal izquierda, menor de 1 cm. La ecografía reportó la mama derecha con una masa sólida, homogénea, de bordes nítidos, de 38 x 35 mm y volumen de 20.84 cc; el Doppler color evidenció aumento de la vascularización. La lesión se estadificó en BIRADS 3. Se decidió finalizar el embarazo por cesárea, con nacimiento de un varón sano, de 2900 g, Apgar 8/9. De la biopsia se extrajeron ocho ganglios linfáticos axilares. La inmunohistoquímica confirmó un proceso linfoproliferativo, compatible con linfoma de Hodgkin clásico, con celularidad mixta CD30+ y KI67 50%. Se le indicó quimioterapia con protocolo ABVD en 6 ciclos, sin necesidad de radioterapia. A seis meses de la cirugía su evolución fue satisfactoria, con ausencia de ganglios palpables, sin recidiva ni reacción fallida a los medicamentos. CONCLUSIÓN: El linfoma de Hodgkin concomitante con el embarazo es excepcional; los signos de la enfermedad pueden confundirse fácilmente con otras alteraciones, incluso pasar inadvertidas. El feto, al exponerse a radiación menor a 100 mGy, tiene menos posibilidades de malformaciones.

Abstract BACKGROUND: Hodgkin lymphoma during pregnancy accounts for 4th place in the neoplasms. Pregnancy has no impact on the natural history of the disease; however, it hinders treatment, which is individualized from a clinical evaluation and based on staging. CLASSIC CASE: Patient 18 years of age, with pregnancy of 35 weeks gestation, who is referred to the external consultation of Oncology Gynecology by increased volume in right axillary region with deep palpation pain. During its examination presence of 3 x 3.5 cm mobile node, on the right side of the axillary region, and left inguinal adenopathy >1 cm. The ultrasound reported right breast with solid mass, homogeneous, sharp edges, 38 x 35 mm and volume of 20.84 cc, doppler color with increased vascularity, is staged as BIRADS 3. Cesarean section was performed, with male birth, weight; 2900 g Apgar 8/9 without incident report. In the periareolar excisional biopsy, eight axillary lymph nodes were removed. Immunohistochemistry confirmed a classic LH-compatible lymphoproliferative process with CD30+, KI67 50% mixed cellularity. The hematology service decides management based on chemotherapy with ABVD protocol in 6 blocks, without radiotherapy. Currently it is evolving smoothly after six months of surgery, there was no corroborate of palpable nodes, and so far treatment, without reports of relapses or reaction to medications. CONCLUSION: Hodgkin´s lymphoma in pregnancy is exceptional, the signs of the disease are easily confused with other pathologies or even go unnoticed. The fetus, when exposed to radiation less than 100 mgy, is less likely to malform.

Expresión morfológica del músculo axilopectoral: un estudio anatómico directo en una muestra de población colombiana / Morphological expression of the axillary pectoral muscle: a direct anatomical study in a sample of Colombian population

El músculo axilopectoral (MAP) es una estructura fibromuscular accesoria de la región axilar, que se relaciona con el plexo braquial, vasos y linfonodos axilares, y es reportado en los diferentes grupos poblacionales con incidencia variable. Se evaluaron un total de 106 axilas correspondientes a 53 cadáveres frescos que fueron sometidos a autopsia. El MAP se presentó en 5 regiones axilares (4,7 %), con tres casos unilaterales (2,8 %) y uno bilateral (0,9 %). La longitud total del MAP estuvo en un rango de 81,6-119,7 mm, mientras que su segmento tendinoso midió 13,3-28,1 mm. El espesor de su vientre muscular fue de 7,1-52 mm y del tendinoso 6,920,1 mm. En todos los casos, el MAP se originó del músculo latísimo del dorso y se insertó en el labio lateral del surco intertubercular del húmero, adyacente a la inserción del músculo pectoral mayor. Los MAP evaluados fueron inervados por el nervio toracodorsal. En dos casos, el vientre muscular del MAP cursó con trayectoria antero medial a las fibras infraclaviculares del plexo braquial, mientras que en los tres restantes, los segmentos fibrosos de inserción del MAP estuvieron relacionados con el plexo. La incidencia del MAP encontrada en el presente estudio es similar a los reportes previos realizados en cadáveres y considerablemente mayor a los reportes anatomoquirúrgicos. La importancia del MAP radica en su implicación con el síndrome de salida torácica, trombosis profunda del miembro superior y en las complicaciones en la linfadenectomía axilar.

The axillary pectoral muscle (APM) is an accessory fibromuscular structure of the axillary region. It is related to the brachial plexus, axillary vessels and lymph nodes, and is reported with variable incidence in different population groups. A total of 106 axilla were evaluated corresponding to 53 fresh cadavers. The APM was presented in 5 axillary regions (4.7 %), with three unilateral cases (2.8 %) and one bilateral (0.9 %). The total length of the APM ranged from 81.6-119.7 mm, while its tendinous segment measured 13.3-28.1 mm. Muscular belly thickness was 7.1-52 mm and the tendinous segment measured 6.9-20.1 mm. In all cases, the APM originated from the latissimus dorsi muscle and inserted into the lateral lip of humerus intertubercular sulcus, adjacent to the pectoralis major muscle insertion. The evaluated APMs were innervated by the thoracodorsal nerve. In two cases, the APM muscular belly had an anterior medial trajectory to brachial plexus fibers, while in the remaining samples, long fibrous segments of APM insertion were related to the plexus. The incidence of the APM found in the present study is similar to previous reports carried out in cadavers; it was considerably higher than previous anatomy-surgical reports. The importance of APM relies on its involvement with thoracic outlet syndrome, deep thrombosis of the upper limb and complications in axillary lymphadenectomy.

Rendimiento de la ecografía axilar en cáncer de mama / Axillary ultrasound performance in breast cancer

Objetivo El estatus axilar sigue siendo el factor pronóstico más importante en cáncer de mama. Nuestro objetivo fue evaluar el rendimiento diagnóstico de la ecografía axilar para la detección de ganglio metastásico. Material y método Se evaluaron por ecografía axilar preoperatoria 530 pacientes con cáncer de mama menor o igual a 5 cm con axila clínicamente negativa. Se consideró sospechoso, todo ganglio que cumpliera con la clasificación de Bedi 3, 4, 5 y 6. La sospecha se corroboró con biopsia axilar bajo guía ecográfica, biopsia selectiva del ganglio centinela intraoperatorio y/o disección axilar. Resultados Obtuvimos una sensibilidad del 67,11% y una especificidad del 97,88%. Conclusiones El rendimiento diagnóstico de la ecografía axilar preoperatoria en pacientes con cáncer de mama y axila clínicamente negativa es sensible y específica en la detección de ganglio metastásico

Objective Axillary status remains the most important prognostic factor in breast cancer. Our objective was to evaluate the diagnostic performance of axillary ultrasound for the detection of metastatic nodes. Materials and methods 530 patients with breast cancer less than or equal to 5 cm with clinically negative axilla were evaluated by preoperative axillary ultrasound. It was considered suspicion any node that complies with the Bedi classification 3, 4, 5 and 6. The suspicion was corroborated with axillary biopsy under ultrasound guidance, selective biopsy of the intraoperative sentinel node and / or axillary dissection. Results We obtained a sensitivity of 67.11% and a specificity of 97.88%. Conclusions The diagnostic performance of preoperative axillary ultrasound in patients with breast cancer and clinically negative axillary is sensitive and specific in the detection of metastatic nodes

A rare variation of suprascapular artery originated from the axillary artery / Una rara variación de la arteria supraescapular originada de la arteria axilar

SUMMARY: The suprascapular artery (SSA) has been identified to be of clinical relevance to clavicular fracture, suprascapular neuropathy and surgical intervention of shoulder. Thus its origin and course have been intensively studied. In this case, we found a unilateral variation of the suprascapular artery, originating from the 1st segment of axillary artery, and sequentially penetrating the upper trunk of brachial plexus, passing through the suprascapular notch under the superior transverse scapular ligament. This case will be helpful to clinical management in cervical and shoulder region.

RESUMEN: Se ha identificado que la arteria supraescapular (ASS) tiene relevancia clínica en la fractura clavicular, la neuropatía supraescapular y la intervención quirúrgica del hombro. En consecuencia, su origen y su curso han sido ampliamente estudiados. En este caso, encontramos una variación unilateral de la arteria supraescapular, originada en el primer segmento de la arteria axilar, y que penetraba secuencialmente en el tronco superior del plexo braquial, pasando a través de la incisura supraescapular debajo del ligamento escapular transverso superior. Este caso será útil para el manejo clínico en la región cervical y del hombro.

Eficacia del tratamiento quirúrgico mediante neurotización radial en pacientes con lesión traumática aislada de nervio axilar / Efficacy of surgical treatment by radial nerve transfer in patients with traumatic isolated axillary nerve injury

Resumen: Objetivo: Determinar la eficacia del tratamiento quirúrgico mediante neurotización radial en pacientes con diagnóstico de lesión traumática aislada de nervio axilar. Material y métodos: Se presenta una serie de siete casos, seis hombres y una mujer, con promedio de edad de 51.6 años, con diagnóstico de lesión traumática aislada de nervio axilar tratados quirúrgicamente entre Enero 2013 y Diciembre 2016. Todos los pacientes fueron tratados mediante transferencia nerviosa de rama motora radial de la cabeza medial del tríceps, entre el sexto y decimoséptimo mes después del traumatismo, con un seguimiento mínimo de 12 meses. Se evaluó la eficacia del tratamiento mediante la Medical Research Council (MRC) y el cuestionario DASH. Resultados: En el análisis bivariado encontramos diferencias estadísticamente significativas con respecto al grado de mejoría de fuerza de rotación externa y de abducción medido por MRC preoperatoria y postoperatoria (p < 0.05). Los resultados también demostraron una significancia estadística en el rango de movimiento de abducción postoperatorio de hombro (p = 0.01). El cuestionario DASH demostró un porcentaje promedio de discapacidad de 20.29% después de 12 meses de seguimiento. Conclusión: La neurotización radial en pacientes con diagnóstico de lesión traumática aislada de nervio axilar proporciona un excelente grado de mejoría de fuerza de rotación externa y abducción, además de mejorar significativamente el rango de abducción del hombro; también se demostró, mediante cuestionario DASH, que el porcentaje de discapacidad es bajo.

Abstract: Purpose: To determine the efficacy of surgical treatment by radial nerve transfer in patients with a diagnosis of isolated axillary nerve traumatic injury. Material and methods: We present a series of seven cases, six men and one woman, with a mean age of 51.6 years, with a diagnosis of isolated traumatic axillary nerve injury between January 2013 and December 2016. All patients were treated by radial motor branch nerve transfer of the medial triceps head between the sixth and seventeenth months after trauma, with a minimum follow-up of 12 months. The efficacy of the treatment was evaluated by the Medical Research Council (MRC) and the DASH questionnaire. Results: In the bivariate analysis we found statistically significant differences regarding the degree of external rotation and abduction strength measured by preoperative and postoperative MRC (p < 0.05). The results also demonstrated a statistical significance in the range of postoperative shoulder abduction movement (p = 0.01). The DASH questionnaire showed an average percentage of disability of 20.29% after 12 months of follow-up. Conclusion: Radial nerve transfer in patients diagnosed with axillary nerve traumatic injury provides an excellent degree of improvement in external rotation and abduction strength, in addition to significantly improving the shoulder abduction range, it was also demonstrated by DASH questionnaire that the percentage disability is low.

Reparación de sección de arteria axilar por trauma vascular secundario a herida por arma blanca: a propósito de un caso / Repair of axillary artery section due to vascular trauma secondary to stab wounds: a case report

Objetivo: Presentar un caso clínico y discutir el manejo del trauma de arteria axilar y revisar la literatura actual. Caso Clínico: se presenta el caso de un paciente con lesión de arteria axilar, que es traído en shock hipovolémico al Servicio de Emergencias de nuestro hospital. En pabellón, se aprecia sección incompleta de la segunda porción de la arteria axilar. Se controla y repara con anastomosis primaria término-terminal. En su posoperatorio evoluciona de forma satisfactoria. Discusión: El manejo del trauma vascular debe ser metódico y multidisciplinario. Los signos duros de trauma vascular son indicación de exploración quirúrgica inmediata. Los pacientes con signos blandos pueden complementarse con imágenes. En una sección incompleta de arteria axilar, la anastomosis término-terminal ha mostrado buenos resultados. Conclusiones: las lesiones de arteria axilar en el contexto de traumas son infrecuentes. Su manejo necesita de un alto índice de sospecha, un enfoque multidisciplinario y un acceso quirúrgico adecuado al contexto.

Objective: To present a clinical case and discuss the management of axillary artery trauma and to review current literature. Clinical case: Male patient with axillary artery injury, who is brought in hypovolemic shock to the Emergency Department. Surgical findings demonstrated an incomplete section of the second portion of the axillary artery which was repaired with primary end-to-end anastomosis. Postoperatively, the patient evolves without pain and is discharged. Discussion: The management of vascular trauma should be methodical and multidisciplinary. Hard signs of vascular trauma mandate immediate surgical exploration. Patients with soft signs may need further evaluation with images. In an incomplete section of the axillary artery the end-to-end anastomosis has shown good results. Conclusions: Axillary artery lesions in the context of trauma are infrequent. Its management requires a high index of suspicion, a multidisciplinary approach and adequate surgical access.

Linfonodo axilar como sentinela de neoplasia mamária em cadelas / Axillary lymph node as sentinel for mammary neoplasia in bitches

Linfonodo axilar como sentinela de neoplasia mamária em cadelas. O estudo dos tumores de mama em cadelas é de grande importância devido à alta frequência com que surgem na clínica de pequenos animais. O presente estudo teve como objetivo avaliar a importância do linfonodo axilar como sentinela em neoplasias mamárias de cadelas. Foram avaliadas 49 fêmeas com neoplasia mamária, submetidas à mastectomia unilateral total, utilizando o corante azul patente para a identificação do linfonodo axilar, o qual foi submetido à análise histopatológica com a coloração de hematoxilina-eosina e imuno-histoquímica (IHQ) com anticorpo citoqueratina (AE1/AE3) para procura de metástase. Oito cadelas apresentaram metástases em linfonodo axilar, sendo sete detectadas por histopatologia e por IHQ e uma somente pela IHQ (micrometástase). Uma paciente que apresentava tumor em mamas abdominal caudal e inguinal tinha metástase no linfonodo axilar e inguinal. Assim, observa-se que o tumor pode causar alteração na drenagem linfática provocando metástase em linfonodos que normalmente não drenam determinadas mamas, por isso a retirada do linfonodo axilar deve ser incluída como técnica de rotina para permitir melhor estadiamento das neoplasias mamárias de cadelas.(AU)

Mammary tumors research in bitches is important due to their high incidence. The aim of this study was to evaluate the importance of the axillary lymph node as a sentinel lymph node for mammary neoplasms in female dogs. Forty-nine bitches with mammary neoplasia were submitted to total unilateral mastectomy, and the axillary lymph node was identified using the patent blue dye. This lymph node was processed routinely for histopathological analysis and stained with hematoxylin-eosin and by immunohistochemistry (IHC) with cytokeratin antibody (AE1/AE3) to search for metastasis. Eight dogs had axillary lymph node metastases, seven of which were detected by histopathology and by IHC and only one by IHC (micrometastasis). One dog who presented tumor in caudal and inguinal abdominal mammary glands had metastases in the axillary and inguinal lymph nodes. It is concluded that the mammary tumor can cause alteration in lymphatic drainage leading to metastases in lymph nodes which normally do not drain certain glands; so the removal of the axillary lymph node should be included as a routine technique to allow better staging of mammary neoplasms of bitches.(AU)