El papel de la Ivabradina y la titulación de los betabloqueadores en la insuficiencia cardíaca: una serie de casos y revisión de la literatura / The role of Ivabradine and beta-blocker titration in heart failure: a case series and literature review

RESUMEN Introducción y objetivos : La insuficiencia cardíaca (IC) es una preocupación creciente de salud pública. Si bien los betabloqueantes (BB) son la base del tratamiento, lograr reducciones objetivo de frecuencia cardíaca puede ser difícil debido a los efectos secundarios y la tolerancia limitada. La ivabradina, un inhibidor único de la corriente If, ofrece un enfoque complementario para controlar la frecuencia cardíaca sin afectar la contractilidad. El objetivo de este estudio fue evaluar la eficacia de agregar ivabradina a la terapia BB en pacientes con IC. Métodos: Se realizó un estudio observacional retrospectivo en un hospital privado en San José, Costa Rica se analizaron 7 casos de pacientes tratados con BB a los cuales posteriormente se les adicionó ivabradina. Se recopilaron datos demo- gráficos, las características clínicas, la frecuencia cardíaca previa y posterior a la ivabradina, la clase funcional NYHA y los valores de laboratorio seleccionados. Resultados: La ivabradina redujo significativamente la frecuencia cardíaca en reposo en un promedio de 26,87 latidos por minuto. El 42,86% alcanzó la dosis meta de su BB inicial después de agregar ivabradina. La clase funcional NYHA se mantuvo estable o mejoró en todos los casos. Conclusiones: Estos resultados sugieren que agregar ivabradina a la terapia BB puede ser una estrategia eficaz para optimizar el control de la frecuencia cardíaca en pacientes con IC. Este enfoque puede mejorar la tolerabilidad de BB, lo que lleva a un mayor manejo de la dosis meta y posiblemente mejores resultados clínicos.

ABSTRACT Introduction and objectives: Heart failure (HF) is a growing public health concern. While beta-blockers (BBs) are the cornerstone of treatment, achieving target heart rate reductions can be difficult due to side effects and limited tolerance. Ivabradine, a unique inhibitor of the If current, offers a complementary approach to controlling heart rate without affecting contractility. This study aimed to evaluate the effectiveness of adding ivabradine to BB therapy in patients with HF. Methods : A retrospective observational study was conducted at a private hospital in San José, Costa Rica. Seven cases of patients treated with BBs who were subsequently added to ivabradine were analyzed. Demographic data, clinical characteristics, heart rate before and after ivabradine, NYHA functional class, and selected laboratory values were collected. Results : Ivabradine significantly reduced resting heart rate by an average of 26.87 beats per minute. Forty-two-point eight-six percent (42.86%) achieved the target dose of their initial BB after adding ivabradine. NYHA functional class remained stable or improved in all cases. Conclusions: These results suggest that adding ivabradine to BB therapy may be an effective strategy to optimize heart rate control in patients with HF. This approach may improve BB tolerability, leading to greater target dose management and possibly better clinical outcomes.

Propranolol: A migraine prophylactic since the 1960s / Propranolol: um profilático para enxaqueca desde 1960

Introduction: Propranolol was the first non-selective beta-adrenergic blocker to be developed. Initially it was used in the treatment of cardiovascular diseases, but since the 60's it has been used in the prevention of migraine. Objective: The objective of this study was to know the history of propranolol and its use as a migraine prophylactic. Methods: This study was an integrative literature review using articles with historical data on propranolol, from its origin in cardiology to its indication in the preventive treatment of migraine. Results: Propranolol was described in 1962 for the treatment of cardiovascular diseases. In the same decade, it was prescribed for the preventive treatment of migraine and, recently, included in the consensus of the Brazilian Headache Society. Conclusion: Although propranolol was initially synthesized for the treatment of heart disease, it has proved to be an effective drug in preventing migraine attacks

Introdução: O propranolol foi o primeiro bloqueador beta-adrenérgico não seletivo a ser desenvolvido. Inicialmente era utilizado no tratamento de doenças cardiovasculares, mas desde a década de 60 tem sido utilizado na prevenção de enxaquecas. Objetivo: O objetivo deste estudo foi conhecer a história do propranolol e seu uso como profilático para enxaqueca. Métodos: Este estudo foi uma revisão integrativa da literatura utilizando artigos com dados históricos sobre o propranolol, desde sua origem na cardiologia até sua indicação no tratamento preventivo da enxaqueca. Resultados: O propranolol foi descrito em 1962 para o tratamento de doenças cardiovasculares. Na mesma década, foi prescrito para o tratamento preventivo da enxaqueca e, recentemente, incluído no consenso da Sociedade Brasileira de Cefaleia. Conclusão: Embora o propranolol tenha sido inicialmente sintetizado para o tratamento de doenças cardíacas, provou ser um medicamento eficaz na prevenção de crises de enxaqueca

Betabloqueio com atenolol não reduz potência aeróbia nem muda limiares ventilatórios em hipertensos sedentários / Atenolol beta-block does not decrease aerobic power or alter ventilatory thresholds in sedentary hypertensive subjects

INTRODUÇÃO: O exercício aeróbio é recomendado para o tratamento da hipertensão. Sua intensidade pode ser prescrita com base na porcentagem da frequência cardíaca máxima (%FCmáx) ou no consumo pico de oxigênio (%VO2pico) em que os limiares ventilatórios (LV) são alcançados. Entretanto, alguns hipertensos que iniciam o treinamento podem estar tomando betabloqueadores, o que pode influenciar esses parâmetros. OBJETIVO: verificar os efeitos do atenolol sobre os LV de hipertensos sedentários. MÉTODOS: Nove voluntários realizaram dois testes ergoespirométricos máximos após quatro semanas de tratamento com atenolol (25 mg administrado por via oral duas vezes por dia) e com placebo, administrados em ordem fixa e de forma cega. Durante os testes, a frequência cardíaca (FC), a pressão arterial (PA) e o VO2 no repouso, limiar anaeróbio (LA), ponto de compensação respiratória (PCR) e pico do esforço foram analisados. RESULTADOS: O VO2 aumentou progressivamente no exercício e seus valores foram semelhantes nos dois tratamentos. A PA sistólica e a FC também aumentaram no exercício, mas seus valores absolutos foram significativamente menores com o atenolol. Porém, o aumento da PA sistólica e da FC no exercício foi semelhante com os dois tratamentos. Assim, o percentual da FCmáx e o percentual do VO2pico em que LA e PCR foram alcançados não diferiram entre o placebo e o atenolol. CONCLUSÃO: O atenolol na dosagem de 50 mg/dia não afetou o percentual do VO2pico e da FCmáx em que os LV são atingidos, o que confirma que a prescrição de intensidade de treinamento com base nessas porcentagens pode ser mantida em hipertensos que recebem betabloqueadores.

INTRODUCTION: Aerobic exercise is recommended for the treatment of hypertension. Its intensity can be prescribed based on the percentage of maximum heart rate (% MHR) or peak oxygen consumption (VO2peak%) in which the ventilatory thresholds (VT) are achieved. However, some hypertensive patients who begin aerobic training may be receiving beta-blockers, which can influence these parameters. OBJECTIVE: To investigate the effects of atenolol on VT of sedentary hypertensive patients. METHODS: Nine volunteers performed two cardiopulmonary exercise tests until exhaustion after 4 weeks of treatment with atenolol (25 mg orally twice daily) and with placebo, administered in a fixed order and in a blinded manner. During the tests, heart rate (HR), blood pressure (BP), VO2 at rest, anaerobic threshold (AT), respiratory compensation point (RCP) and peak effort were analyzed. RESULTS: VO2 increased progressively throughout the exercise and the values were similar for both treatments. Systolic blood pressure and heart rate also increased progressively during the exercise, but their absolute values were significantly lower with atenolol. However, the increase in systolic BP and HR during exercise was similar in both treatments. Thus, the % of MHR and %VO2peak at which LA and PCR were achieved were not different between placebo and atenolol. CONCLUSION: Atenolol, at a dosage of 50mg/day, did not affect the % of VO2peak and % of MHR corresponding to the VTs, which confirms that prescription of training intensity based on these percentages is adequate to hypertensive patients receiving beta-blockers.

Clínica de cães com cardiomiopatia dilatada idiopática, tratados ou não com carvedilol / Clinic of dogs with dilated cardiomyopathy (DCM) treated or not by carvedilol

O tratamento convencionalmente preconizado para cães acometidos pela CMD consiste na prescrição de vasodilatadores, agentes inotrópicos positivos (digitálico), diuréticos, dieta hipossódica e, quando necessário, antiarrítmicos. O carvedilol é um β-bloqueador de 3ª geração, não seletivo, que bloqueia igualmente e competitivamente os receptores (β1, β2 e α1). Produz uma evidente vasodilatação periférica, exerce efeitos anti-oxidantes, removendo radicais livres de oxigênio e prevenindo a peroxidação lipídica nas membranas cardíacas, prevenindo a perda de miócitos e a ocorrência de arritmias e reduzindo a taxa de mortalidade em pacientes humanos. O objetivo do presente estudo foi avaliar clínica, eletrocardiográfica, radiográfica e ecocardiograficamente a evolução de cães com cardiomiopatia dilatada (CMD) tratatos com terapia convencional associada ao carvedilol. Para tal foram avaliados 49 cães com CMD divididos em: grupo NT, tratado com terapia convencional, e grupo T, tratado com terapia convencional associada ao carvedilol. Os animais foram submetidos à avaliação clínica e a exames complementares durante o período de um ano. Os resultados demonstraram que a terapia com carvedilol apresentou boa tolerabilidade na dose de 0,3mg kg-1 12-12horas, aumentou a sobrevida dos cães em 30,9 por cento, não alterou as pressões sistólica e diastólica, reduziu a frequência cardíaca após três semanas de terapia, melhorou significantemente as frações de encurtamento e ejeção após seis meses de tratamento, não promoveu alterações radiográficas e da distância E-septo, diminuiu o índice de letalidade da doença, fato demonstrado pela melhora no escore clínico e na classe funcional dos animais, obtida após três semanas de terapia com carvedilol.

Commonly prescribed therapy for dogs presenting DCM consists of vasodilators, positive inotropic drugs (digitalics), diuretics, low-sodium diet and, when necessary, anti-arrhythmics. Carvedilol is a third generation non-selective β-blocker which blocks equally and competitively (β1, β2 and α1) receptors. Produces an evident peripheral vasodilation, exerts anti-oxidative effects, removing free radicals of oxygen and preventing lipidic peroxydation of cardiac membranes, and the loss of myocytes and arrhythmias, as well as reducing mortality rate in human patients. The aim of the present study was to evaluate by physical examination, electrocardiography, radiography, and echocardiography the evolution of dogs with dilated cardiomyopathy (DCM) treated by conventional therapy associated to carvedilol. Forty-nine dogs with DCM were divided in two groups: group NT: treated with conventional therapy, and group T: treated with conventional therapy associated to carvedilol. The animals were submitted to clinical and complementary examinations during one year. The results demonstrated that carvedilol therapy presented good tolerability on the dose of 0.3mg kg-1 each 12 hours, prolonged lifetime of the dogs in 30.9 percent, did not alter systolic or diastolic pressure, reduced heart frequency after three weeks of treatment, significantly enhanced shortening and ejection fractions after six months of treatment, did not promote radiographic or E-septum distance alterations, decreased patients letality, as demonstrated by improvement of clinical score and functional class (heart failure according to NYHA) of the animals, obtained three weeks after the beginning of cavedilol therapy.

Control ambulatorio de la presión arterial en hipertensos sistólicos con cardiopatía isquémica asociada / Ambulatory control of arterial systolic pressure in hypertensive patients presenting with associated ischemic heart disease

Cuando la cardiopatía isquémica coexiste con la hipertensión arterial, el tratamiento de esta se torna una tarea compleja. El objetivo de este trabajo fue evaluar el efecto sobre el control ambulatorio de la presión arterial (en una cohorte de hipertensos sistólicos mayores de 50 años con cardiopatía isquémica asociada) de una estrategia de tratamiento antihipertensivo basada en un betabloqueador (atenolol), un diurético y un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina. Se incluyeron 126 pacientes (hipertensos no controlados mayores de 50 años con cardiopatía isquémica estable crónica que fueron evaluados al inicio y a las 6, 24 y 52 sem. A las 6 sem estaban controlados el 52,38 por ciento de los pacientes, a los 6 meses 54,76 por ciento y al año el 71,42 por ciento. Los resultados indican que el tratamiento fue efectivo para controlar la presión arterial y reducir las crisis de angina de pecho en hipertensos sistólicos. Para lograr esto, la mayoría de los pacientes necesitó 2 ó 3 medicamentos, lo que indica que esta cohorte de pacientes hipertensos sistólicos, en su mayoría de la tercera edad y con una cardiopatía isquémica estable crónica asociada, necesitan una terapéutica adecuada, con un seguimiento frecuente

When ischemic heart disease is associated with arterial hypertension, treatment becomes a complex task. A group of 126 non-controlled patients with isolated systolic hypertension aged over 50 with associated ischemic heart disease was studied to assess the effect of an antihypertensive treatment strategy based on the combination of a b-blocker (Atenolol), a diuretic, and an angiotensin-converting enzyme inhibitor (ACEI) on the ambulatory control of arterial pressure. All patients were assessed at onset and 6, 24 and 52 weeks later. The percentage of patients achieving blood pressure control was 52.38 percent; 54.76 percent and 71.42 percent at 6, 24 and 52 weeks respectively. The results showed that treatment was effective to control the arterial pressure and to reduce the angina episodes in the systolic hypertensive ones. To achieve it, most of patients needed two or three drugs indicating that this group of hypertensive and systolic patients in the main of third age and with an associated chronic stable ischemic heart disease needs an appropriate therapy with a frequent follow-up

Substituição do carvedilol pelo propranolol em pacientes com insuficiência cardíaca / Replacement of carvedilol for propranolol in patients with heart failure

FUNDAMENTO: Grandes estudos clínicos empregando os betabloqueadores carvedilol, metoprolol, bisoprolol e nebivolol, demonstraram melhora da sobrevida e dos sintomas em pacientes com insuficiência cardíaca. Apesar da falta de evidências científicas, é plausível que o efeito benéfico seja extensível a outros betabloqueadores. OBJETIVO: Avaliar em pacientes com insuficiência cardíaca o impacto da substituição do carvedilol por propranolol sobre a função ventricular esquerda, capacidade funcional, qualidade de vida, níveis pressóricos e controle autonômico cardíaco. MÉTODOS: Vinte e nove pacientes com terapêutica medicamentosa otimizada incluindo doses máximas toleradas de carvedilol foram divididos em dois grupos: substituição de carvedilol por propranolol (n = 15) e manutenção de carvedilol (n = 14). Na condição basal, e após 6 meses, foram realizadas avaliações clínica e laboratorial com: ventriculografia nuclear, ecocardiografia, questionário de Minnesota, teste de caminhada, MAPA e Holter. RESULTADOS: As características laboratoriais e demográficas foram similares nos dois grupos na avaliação inicial. Ajuste individualizado da dose do propranolol garantiu grau semelhante de betabloqueio avaliado pela frequência cardíaca em repouso e reserva cronotrópica. A dose média de propranolol usada foi 109 ± 43 mg/dia. Apenas um paciente apresentou intolerância ao propranolol com retorno do carvedilol. Foi registrado um óbito no grupo propranolol. A fração de ejeção apresentou aumento significativo no grupo propranolol. As demais variáveis cardiovasculares não sofreram modificações significativas após troca do betabloqueador. CONCLUSÃO: Nossos resultados indicam que a substituição do carvedilol por propranolol em pacientes com insuficiência cardíaca não está associada à deterioração da fração de ejeção, da capacidade funcional, da qualidade de vida e das variáveis cardiovasculares de controle pressórico e autonômico.

BACKGROUND: Large clinical trials using the betablockers carvedilol, metoprolol, bisoprolol and nebivolol have demonstrated improvement of survival and symptoms in patients with heart failure. Despite the lack of scientific evidence, it is plausible that their beneficial effects are extensible to other betablockers. OBJECTIVE: To evaluate the impact of the replacement of carvedilol for propranolol on left ventricular function, functional capacity, quality of life, pressure levels, and cardiac autonomic control in patients with heart failure. METHODS: Twenty nine patients receiving optimized drug therapy including maximum tolerated doses of carvedilol were divided into two groups: replacement of carvedilol for propranolol (n = 15) and continued carvedilol (n = 14). At baseline and 6 months later, clinical and laboratorial assessments were carried out with radionuclide ventriculography, echocardiography, Minnesota questionnaire, walk test, APBM and Holter monitoring. RESULTS: The clinical and demographic characteristics were similar in the two groups at baseline. Individualized propranolol dose adjustment ensured a similar degree of beta-blockade, as assessed by resting heart rate and chronotropic reserve. The mean propranolol dose used was 109 ± 43 mg/day. Only one patient presented with intolerance to propranolol, thus carvedilol was reintroduced. One death was recorded in group propranolol. Ejection fraction significantly increased in the propranolol group. No significant change was observed in the other cardiovascular variables after betablocker replacement. CONCLUSION: Our results indicate that replacement of carvedilol for propranolol in patients with heart failure is not associated with deterioration of the ejection fraction, functional capacity, quality of life, and other cardiovascular variables related to autonomic and blood pressure control., PP.0-0).

FUNDAMENTO: Grandes estudios clínicos empleando los betabloqueantes carvedilol, metoprolol, bisoprolol y nebivolol, demostraron mejora de la sobrevida y de los síntomas en pacientes con insuficiencia cardíaca. A pesar de la falta de evidencias científicas, es plausible que el efecto benéfico sea extensible a otros betabloqueantes. OBJETIVO: Evaluar en pacientes con insuficiencia cardíaca el impacto de la sustitución del carvedilol por propranolol sobre la función ventricular izquierda, capacidad funcional, calidad de vida, niveles presóricos y control autonómico cardíaco. MÉTODOS: Veintinueve pacientes con terapéutica medicamentosa optimizada incluyendo dosis máximas toleradas de carvedilol fueron divididos en dos grupos: sustitución de carvedilol por propranolol (n=15) y manutención de carvedilol (n=14). En la condición basal, y después de 6 meses, fueron realizadas evaluaciones clínica y de laboratorio con: ventriculografía nuclear, ecocardiografía, cuestionario de Minnesota, test de caminata, MAPA y Holter. RESULTADOS: Las características de laboratorio y demográficas fueron similares en los dos grupos en la evaluación inicial. Un ajuste individualizado de la dosis de propranolol garantizó grado semejante de betabloqueo evaluado por la frecuencia cardíaca en reposo y reserva cronotrópica. La dosis media de propranolol usada fue 109 1 43 mg/día. Apenas un paciente presentó intolerancia al propranolol con retorno al carvedilol. Fue registrado un óbito no grupo propranolol. La fracción de eyección presentó aumento significativo en el grupo propranolol. Las demás variables cardiovasculares no sufrieron modificaciones significativas después del cambio de betabloqueante. CONCLUSIÓN: Nuestros resultados indican que la sustitución del carvedilol por propranolol en pacientes con insuficiencia cardíaca no está asociada al deterioro de la fracción de eyección, de la capacidad funcional, de la calidad de vida y de las variables cardiovasculares de control presórico y autonómico

Control ambulatorio de la presión arterial en pacientes blancos y negros con cardiopatía isquémica asociada / Ambulatory control of arterial pressure in white and blacks patients with associated ischemic heart disease

Cuando la cardiopatía isquémica se asocia a la hipertensión arterial, el tratamiento se convierte en una tarea compleja. Se estudió una cohorte de 557 pacientes (446 blancos y 111 negros) hipertensos no controlados, mayores de 50 años, con cardiopatía isquémica estable crónica asociada, para evaluar el efecto de una estrategia de tratamiento antihipertensivo basada en la combinación de un betabloqueador (atenolol), un diurético y un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina, sobre el control ambulatorio de la presión arterial. Todos fueron evaluados al inicio y a las 6, 24 y 52 sem. A las 6 sem estaban controlados el 47,98 % de los blancos y el 44,14 % de los negros (p=0,68); a los 6 meses, el 65,91 % en el primer grupo y el 63,06 % en el segundo (p=0,78). Al año estaba controlado el 70,4 % de los hipertensos blancos y el 75,67 % de los negros (p=0,49). Se observó que el tratamiento fue igualmente efectivo para controlar la presión arterial en ambos grupos. Se concluyó que una estrategia basada en la combinación de varios medicamentos, con diferentes mecanismos de acción, es efectiva para tratar la hipertensión en hipertensos con cardiopatía isquémica asociada, independientemente de las características étnicas de los sujetos.

When ischemic heart disease is associated with arterial hypertension, treatment becomes a complex task. A group of 557 non-controlled hypertensive patients (446 whites and 111 blacks) aged over 50 presenting with associated chronic ischemic heart disease was studied to assess the effect of antihypertensive treatment strategy based on the combination of beta-blocker (Atenolol), a diuretic, and a angiotensin-converting enzyme inhibitor (ACEI) on the ambulatory control of arterial pressure. All were assessed at onset and at 6, 24 y 52 weeks. At six weeks the 47.98% of white patients was under control and the 44.14 of the black ones (p= 0.68); at six months the 65.91% in the first group and the 63,06% in the second one (p= 0.78). A year later the 70,4% of white hypertensive patients and the 75.67% of the black ones were under control (p= 0.49). Treatment was also effective to control the arterial pressure in both groups. We conclude that a strategy based on combination of some drugs with different action mechanisms, is very effective to treat the high blood pressure in hypertensive patients presenting associated heart disease, independently of the ethnic features of subjects.