Manejo del cálculo difícil en la vía biliar: Serie de casos / Case series: Management of difficult gallstones obstructing bile ducts

El 85% a 90% de los cálculos de la vía biliar son manejados de forma exitosa con la técnica endoscópica estándar, que incluye esfinterotomía endoscópica combinada con canastilla y/o catéter con balón. Sin embargo, cuando los cálculos son múltiples, de gran tamaño, de localización o forma inusual, o existen alteraciones anatómicas de la vía biliar se hacen refractarios al manejo estándar, lo que obliga la realización de otras modalidades terapéuticas. Los cálculos de gran tamaño o impactados generalmente son manejados con técnicas de fragmentación como la litotripsia mecánica y en casos fallidos con litotripsia electrohidráulica (LEH) o litotripsia láser (LL) guiado por colangioscopia convencional o más recientemente por un sistema de colangioscopia directa llamado Spyglass®. También se puede usar el sistema de dilatación endoscópica papilar con balón grande, que ha demostrado ser útil en el manejo de cálculos grandes y múltiples. En casos con anatomía alterada con dificultad para acceder a la papila, el abordaje preferido para la técnica de fragmentación es el percutáneo transhepático. En pacientes ancianos y con pobre estado general la colocación de una prótesis biliar es la técnica de elección definitiva mientras mejoran las condiciones del paciente para un tratamiento endoscópico posterior.

Standard endoscopic techniques of sphincterotomy combined with Dormia basket and/or balloon catheterization can manage 85-90% of the gallstones found obstructing bile ducts. However, when there are several large calculi, when a stone is in an unusual location, or when there are anatomic abnormalities of the bile duct, they become refractory to standard management. Other therapeutic modalities become essential for management of these gallstones. Large or impacted calculi are generally handled with fragmentation techniques such as mechanical lithotripsy. When this fails, electrohydraulic lithotripsy (LEH) or laser lithotripsy (LL) guided by conventional cholangioscopy are usually resorted to. More recently, a system of direct cholangioscopy called Spyglass has been introduced. Endoscopic papillary dilation with a large balloon has also proven useful for management of large and multiple calculi. In cases with altered anatomy that makes access to the papilla difficult, the preferred technique is a transhepatic approach combined with percutaneous fragmentation. In elderly patients whose overall condition is poor, the placement of a biliary stent is the definite choice of technique because it can improve the patient’s condition to make possible further endoscopic therapy.

Dilatación papilar con balón grande para coledocolitiasis / Large balloon papillary dilation (LBPD) for choledocholithiasis

Antecedentes: Los cálculos difíciles de la vía biliar son aquellos con un diámetro mayor de 15 mm que constituyen un porcentaje significativo de la coledocolitiasis, lo que amerita la utilización de técnicas adicionales a la esfinterotomía como la litotripsia mecánica (LMC) que son más complejas y que demandan mayor tiempo de procedimiento con aumento potencial de complicaciones. Objetivo: Describir una serie de pacientes en los que se utilizó la dilatación papilar con balón grande (DPBG) para el manejo de cálculo difícil de la vía biliar. Diseño: Estudio observacional, diseño descriptivo. Serie de casos. Resultados: Se presentan 20 pacientes a los cuales se les realizó colangiopancreatografia retrograda endoscópica (CPRE) más dilatación papilar con balón grande (DPBG), con un rango de edad de 43 a 91 años; 11 hombres y 9 mujeres; 14 pacientes (70%) tenían CPRE y EST previa y a 6 pacientes (30%) se les realizaba una CPRE por primera vez. Las indicaciones de realización de DPBG fueron: cálculo gigante (≥ a 15 mm) 11 pacientes (55%), desproporción entre el colédoco y el orificio papilar, 12 pacientes (60%), y ambas condiciones, 3 pacientes (15%). La tasa total de éxito en resolución de la coledocolitiasis fue del 95%, la extracción total de cálculos se logró en una sola sesión en 17 pacientes (85%), y se requirieron 2 ó más sesiones en 2 pacientes (10%). En un paciente (5%) no fue posible la extracción completa de los cálculos por vía endoscópica. Solo se requirió el uso de litotripsia en 7 pacientes (35%). La tasa global de complicaciones fue del 10%, 1 paciente (5%) presentó sangrado leve después de la esfinterotomía y no requirió ninguna intervención, y 1 paciente (5%) presentó un cuadro de pancreatitis post-CPRE leve, el cual evolucionó satisfactoriamente. Conclusiones: Esta es la primera vez que se realiza en nuestro medio un reporte de serie de casos en los cuales se utilizó la DPBG en el manejo del cálculo difícil en la vía biliar como alternativa a otras técnicas como la litotripsia mecánica con una tasa de éxito en la resolución de la coledocolitiasis del 95%, evitando la realización de litotripsia mecánica en un 65% de los pacientes y una tasa de complicaciones aceptable. Los hallazgos observados en este estudio se correlacionan con los reportes de series de casos y ensayos clínicos publicados en la literatura mundial. Consideramos que aunque este es un estudio preliminar, los resultados parecen mostrar que la DPBG es una técnica segura y eficaz en el manejo de los cálculos difíciles de la vía biliar.

Background. Difficult bile duct stones of over 15 mm diameter cause choledocholithiasis in significant numbers of patients. This condition requires the use of techniques such as mechanical lithotripsy (ML) which are more complex than sphincterotomy and which also require more time to accomplish. This increases the potential for complications. Objective. To describe our experience with attempted papillary dilations with large balloons to treat difficult bile duct stones. Design. Observational study. Descriptive research. Case series. Results. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) and LBPD procedures were attempted in 20 patients aged 43 to 91. Of these patients 11 were men, and 14 were women. ERCPs and ESTs had previously been performed on 14 of these patients (70%), while this was the first time for the other 6 patients (30%). Indications for performing LBPDs were bile duct stones ≥ 15 mm in 11 patients (55%), disproportion between common the bile duct and the papillary orifice in 12 patients (60%), and both conditions in 3 patients (15%). The total success rate for resolution of choledocholithiasis was 95%. Removal of bile duct stones in a single session was accomplished in 17 patients (85%) while two additional sessions each were required to remove the stones in two patients (10%). It was not possible to completely remove one patient’s stones (5%) endoscopically. Only 7 patients (35%) required lithotripsy. The total complication rate was estimated at approximately 10%. One patient (5%) presented a small amount of bleeding after the sphincterotomy, but no intervention was required. Another patient (5%) presented a mild post-ERCP pancreatitis which evolved satisfactorily. Conclusions. This is the first case series report of the use of LBPD to treat difficult bile duct stones as a new alternative for resolving choledocholithiasis. It obtained a 95% success rate. Thanks to this technique, we avoided treatment with mechanical lithotripsy in 65% of these cases and also obtained an acceptable rate of complications. The clinical findings reported in this study correlate well other case series reports and clinical trials published in the literature. Although this is a preliminary study, these results suggest that the LBPD is a safe and effective technique for treating difficult bile duct stones.