Validação de conteúdo por enfermeiros intensivistas na construção de um aplicativo de drogas cardiotônicas / Content validation by intensivist nurses in the construction of a cardiotonic drug application

Objetivo: detalhar a etapa metodológica de validação de conteúdo por enfermeiros na construção de um aplicativo sobre drogas cardiotônicas. Método: trata-se de um estudo metodológico com abordagem quantitativa, constituído por duas etapas: seleção dos medicamentos cardiotônicos (noradrenalina, dobutamina, nitroprussiato de sódio, nitroglicerina, amiodarona, atenolol, losartana, captopril, atensina e anlodipino), identificados a partir de um estudo exploratório em unidade de terapia intensiva; e metodológica, com avaliação de concordância de conteúdo por nove enfermeiros intensivistas mediante um formulário online, com conteúdo disposto em escala tipo Likert. A coleta de dados ocorreu em outubro de 2019, sendo adotada a validade de um item maior ou igual a 0,70. Resultados: o índice global de validação de concordância foi de 0,94, atestando a confiabilidade dos conteúdos dos medicamentos cardiotônicos, visando promover uma prática clínica segura de enfermagem. Conclusão: pode-se inferir que o posterior desenvolvimento do aplicativo móvel a partir do conteúdo validado pode promover uma assistência de qualidade para o profissional, auxiliando na tomada de decisão e promovendo a segurança do paciente de terapia intensiva. (AU)

Objective: To detail the methodological stage of content validation, by nurses, in the construction of an application on cardiotonic drugs. Methods: This is a methodological study with a quantitative approach, consisting of two stages: selection of cardiotonic drugs (noradrenaline, dobutamine, sodium nitroprusside, nitroglycerin, amiodarone, atenolol, losartan, captopril, atensin and amlodipine), identified from an exploratory study in an intensive care unit; and methodological with content agreement assessment by nine intensive care nurses, using an online form, with content arranged on a Likert scale. Data collection took place in October 2019, with the validity of an item greater than or equal to 0.70 being adopted. Results: The global agreement validation index was 0.94, attesting the reliability of the content of cardiotonic drugs, aiming to promote a safe clinical practice in nursing. Conclusion: it can be inferred that the subsequent development of the mobile application, based on the validated content, can promote quality care for the professional, assisting in decision making and promoting the safety of intensive care patients. (AU)

Objetivo: Detallarla etapa metodológica de lavalidación de contenido por parte de lasenfermerasenlaconstrucción de una aplicación de medicamentos cardiotónicos. Métodos: Este es unestudio metodológico conun enfoque cuantitativo, que consta de dos etapas: selección de fármacos cardiotónicos (noradrenalina, dobutamina, nitroprusiato de sodio, nitroglicerina, amiodarona, atenolol, losartán, captopril, atensina y amlodipino), identificados a partir de unestudioexploratorioen una unidad de cuidados intensivos; y evaluación metodológica conacuerdo de contenido por 09 (nueve) enfermeras de cuidados intensivos, utilizando unformularioen línea concontenido organizado en una escala Likert. La recopilación de datos se llevó a cabo del 13 al 25 de octubre de 2019, conla validez de un artículo mayor o igual a 0.70. Resultados: El índice de validacióndelacuerdo global fue de 0.94, lo que demuestralaconfiabilidaddelcontenido de medicamentos cardiotónicos, conel objetivo de promover una práctica clínica segura enenfermería. Conclusión: Se puede inferir que eldesarrollo posterior de laaplicaciónmóvil a partir delcontenido validado puede promover una atención de calidadpara elprofesional, ayudandoenla toma de decisiones y promoviendolaseguridad de los pacientes de cuidados intensivos. (AU)

Continuous Intravenous Inotropes in Ward Units: Expanding Therapy Outside Intensive Care using a Safety-Oriented Protocol / Inotrópicos Intravenosos Contínuos em Unidades de Enfermaria: Expandindo o Tratamento Além da Unidade de Terapia Intensiva Utilizando um Protocolo Orientado em Segurança

Abstract Selected clinically stable patients with heart failure (HF) who require prolonged intravenous inotropic therapy may benefit from its continuity out of the intensive care unit (ICU). We aimed to report on the initial experience and safety of a structured protocol for inotropic therapy in non-intensive care units in 28 consecutive patients hospitalized with HF that were discharged from ICU. The utilization of low to moderate inotropic doses oriented by a safety-focused process of care may reconfigure their role as a transition therapy while awaiting definitive advanced therapies and enable early ICU discharge.

Resumo Pacientes selecionados com insuficiência cardíaca (IC), clinicamente estáveis que necessitam de terapia inotrópica intravenosa prolongada podem se beneficiar de sua continuidade fora da unidade de terapia intensiva (UTI). Nosso objetivo foi relatar a experiência inicial e a segurança de um protocolo estruturado para terapia inotrópica em unidades de terapia não-intensiva em 28 pacientes consecutivos hospitalizados com IC que receberam alta da UTI. A utilização de doses inotrópicas baixas a moderadas, orientadas por um processo de cuidado focado na segurança, pode reconfigurar seu papel como terapia de transição enquanto aguarda terapias avançadas definitivas e permite a alta precoce da UTI.

DIGOXINA E VERAPAMIL INDUZEM HIPERTROFIA EM CARDIOMIÓCITOS DE RATOS SEDENTÁRIOS E/OU TREINADOS / DIGOXIN AND VERAPAMIL PROMOTE CARDIOMYOCYTE HYPERTROPHY IN SEDENTARY AND/OR TRAINED RATS / DIGOXINA Y VERAPAMILO INDUCEN HIPERTROFIA DE CARDIOMIOCITOS EN RATAS SEDENTARIAS Y/O ENTRENADAS

RESUMO Introdução: Cardiotônicos e bloqueadores de canais de cálcio são fármacos que alteram o Ca2+ intracelular e afetam o coração. Objetivo: Avaliar os efeitos da administração de verapamil e digoxina sobre a morfologia cardíaca de ratos submetidos ao treinamento intervalado (TAI). Métodos: Ratos Wistar machos divididos em seis grupos (N = 8): Controle, Digoxina (30,0 µg.kg-1/dia), Verapamil (5,0 mg.kg-1/dia), Treinado, Treinado+digoxina e Treinado+verapamil. O TAI foi realizado em esteira rolante (60 min/dia/60 dias) concomitantemente com a administração dos fármacos. Fragmentos do ventrículo esquerdo (VE) foram coletados para análise histológica. Resultados: A digoxina e o verapamil aumentaram a área total do VE (p < 0,002), capilares/área VE (p < 0,01) e área de cardiomiócitos (p < 2,8e-10), sendo que, nesta última variável, o verapamil promoveu efeito ainda maior que a digoxina. O TAI aumentou VE/PC (p < 4e-05), o diâmetro interno do VE (p < 2,7e-6), a área de cardiomiócitos (p < 1,8e-6) e reduziu o [Lac] (p < 2,6e-5). Houve interação entre TAI e fármacos na área total (p < 9,8e-5), capilares (p < 0,04), células/área (p < 0,004) e área de cardiomiócitos (p < 2e-16). Conclusão: A digoxina promoveu hipertrofia de cardiomiócitos e, quando associada ao TAI, potencializou a hipertrofia. O verapamil foi mais eficiente em aumentar a área de cardiomiócitos em comparação com a digoxina, porém somente de forma isolada.

ABSTRACT Introduction: Cardiotonics and calcium channel blockers are drugs that alter intracellular Ca2+ and can affect the heart. Objective: To evaluate the effects of administration of verapamil and digoxin on heart morphology of rats subjected to interval training (IT). Methods: Male Wistar rats were divided into groups (n = 8): Control, Digoxin (30.0µg.kg-1/day), Verapamil (5.0 mg.kg-1/day), Trained, Trained+digoxin and Trained+verapamil. The IT was performed on a treadmill (60 min/day/60 days) concurrently with the drugs administration. Fragments of the left ventricle (LV) were collected for histological analysis. Results: Digoxin and verapamil increased the total area of the LV (p<0.002), capillary/LV area (p<0.01) and cardiomyocytes area (p<2.8e-10), and in the latter variable, verapamil promoted even greater effect than digoxin. The IT increased LV/BW (p<4e-05), the inner diameter of the LV (p<2.7e-6), the area of cardiomyocytes (p<1.8e-6), and reduced the [Lac] (p<2.6e-5). There was interaction between IT and drugs in the total area (p<9.8e-5), capillaries (p<0.04), cell/area (p<0.004) and cardiomyocytes area (p <2.0e-16). Conclusions: Digoxin promoted cardiomyocyte hypertrophy and when associated with IT, potentiated the hypertrophy. Verapamil was more efficient in increasing the cardiomyocytes area compared with digoxin, but only when isolated.

RESUMEN Introducción: Cardiotónicos y bloqueadores de los canales de calcio son fármacos que alteran el Ca2+ intracelular y afectan al corazón. Objetivo: Evaluar los efectos de la administración de verapamilo y digoxina sobre la morfología del corazón de ratas sometidas a entrenamiento a intervalos (EI). Métodos: Ratas Wistar macho, divididas en seis grupos (N = 8): Control, Digoxina (30,0 µg.kg-1/día), Verapamilo (5,0 mg.kg-1/día), Entrenado, Entrenado+digoxina y Entrenado+verapamilo. El entrenamiento a intervalos se realizó en una cinta de correr (60 min/día/60 días), con la administración concomitante de fármacos. Se recogieron fragmentos del ventrículo izquierdo (VI) para el análisis histológico. Resultados: La digoxina y el verapamilo aumentaron el área total del VI (p < 0,002), capilares/área VI (p < 0,01) y el área de los cardiomiocitos (p < 2,8e-10) y, en esta última variable, el verapamilo promovió un efecto aún mayor que la digoxina. EI entrenamiento a intervalos aumentó VI/PC (p < 4e-05), el diámetro interior del VI (p < 2,7e-6), el área de los cardiomiocitos (p < 1,8e-6) y redujo el [Lac] (p < 2,6e-5). Hubo una interacción entre fármacos y el EI en el área total (p < 9,8e-5), capilares (p<0,04), células/área (p < 0,004) y el área de los cardiomiocitos (p < 2e-16). Conclusión: La digoxina promovió la hipertrofia de los cardiomiocitos y, cuando al asociarse con el EI, potenció la hipertrofia. El verapamilo fue más eficiente en el aumento de la zona de los cardiomiocitos en comparación con la digoxina, pero sólo de forma aislada.

Co-administration of Apelin and T4 Protects Inotropic and Chronotropic Changes Occurring in Hypothyroid Rats / Coadministração de Apelina e T4 tem Efeito Protetor nas Alterações Inotrópicas e Cronotrópicas que Ocorrem em Ratos Hipotireoideos

AbstractBackground:One of the most important thyroid hormone targets is the cardiovascular system. Hemodynamic changes, such as decreased resting heart rate (HR), myocardial contractility, and cardiac output, and increased diastolic pressure and systemic vascular resistance, have been observed in hypothyroid patients. Moreover, in these patients, ECG changes include sinus bradycardia and low voltage complexes (P waves or QRS complexes).Objective:This study aimed at evaluating the prophylactic effect of apelin on HR changes and QRS voltage that occur in propylthiouracil (PTU)-induced hypothyroid rats.Method:In this study, 48 adult male Wistar rats weighing 170-235g were randomly divided into 6 groups: Control group (normal saline ip injection + tap water gavage); P group (PTU 0.05%, in drinking water); A group (apelin 200 µg.kg-1.day-1, ip); PA group [co-administration of PTU and apelin]; PT group [co-administration of PTU + T4 (0.2 mg/g per day, gavage)]; and PAT group (co-administration of PTU, apelin and T4). All experiments were performed for 28 consecutive days, and then the animals were anesthetized with an ip injection of ketamine (80 mg/kg) and xylazine (12 mg/kg). Lead II electrocardiogram was recorded to calculate HR and QRS voltage.Results:Heart rate and QRS voltage increased more significantly in the hypothyroid group that consumed both apelin and T4 (201 ± 4 beat/min, 0.71 ± 0.02 mv vs. hypothyroid 145 ± 9 beat/min, 0.563 ± 0.015 mv; respectively).Conclusion:The co-administration of apelin and T4 showed a protective effect on QRS voltage and HR in PTU‑induced hypothyroid rats.

ResumoFundamento:O sistema cardiovascular é um dos alvos mais importantes dos hormônios tireoidianos. As seguintes alterações hemodinâmicas foram observadas em pacientes com hipotireoidismo: redução da frequência cardíaca (FC) de repouso, da contratilidade miocárdica e do débito cardíaco; e aumento da pressão diastólica e da resistência vascular sistêmica. Além disso, tais pacientes apresentam alterações eletrocardiográficas, como bradicardia sinusal e baixa voltagem dos complexos (ondas P e complexos QRS).Objetivo:Avaliar o efeito profilático da apelina nas alterações de FC e voltagem de QRS que ocorrem em ratos com hipotireoidismo induzido por propiltiouracil (PTU).Método:Este estudo dividiu de maneira aleatória 48 ratos Wistar machos adultos, pesando 170-235g, em seis grupos: grupo controle (CO), injeção intraperitoneal (ip) de solução salina + água potável gavagem; grupo hipotireoideo (P), PTU 0,05% em água potável; grupo A, apelina ip (200 µg.kg-1.dia-1); grupo PA, coadministração de PTU e apelina; grupo PT, coadministração de PTU e T4, 0.2 mg/g por dia por gavagem; e grupo PAT, coadministração de PTU, apelina e T4. Todos os experimentos foram realizados durante 28 dias consecutivos, sendo então os animais anestesiados com injeção ip de cetamina (80 mg/kg) e xilazina (12 mg/kg). Utilizou-se o registro do ECG na derivação DII para calcular a FC e a voltagem do QRS.Resultados:Houve aumento mais significativo da FC e da voltagem do QRS no grupo hipotireoideo que recebeu apelina e T4 (201±4 bpm, 0,71±0,02mV) do que no hipotireoideo (145±9 bpm, 0,563±0,015 mV), respectivamente.Conclusão:A coadministração de apelina e T4 mostrou efeito protetor na voltagem do QRS e FC em ratos com hipotireoidismo induzido por PTU.

Inotrópicos y vasopresores en cirugía cardiovascular «un mal necesario¼ / Inotropes and vasopressors in cardiovascular surgery «a necessary evil¼

Todo paciente sometido a cirugía cardiovascular presenta siempre algún grado de depresión en la función miocárdica, que se explica por diversos factores desencadenantes, tales como enfermedades preexistentes, revascularización miocárdica incompleta, reparo valvular complicado, edema miocárdico por la manipulación o el procedimiento en sí, isquemia provocada por la circulación extracorpórea o por el clamp de la aorta, fenómeno de isquemia-reperfusión y respuesta inflamatoria sistémica, además de otros eventos no esperados. Si la depresión en la función miocárdica es evidente por monitorización fisiológica y cuadro clínico, es imprescindible obtener un gasto cardiaco adecuado a través de la exploración como método inicial, de la evaluación de la respuesta del mismo a la curva de Starling (rama ascendente o meseta), después de corregir con volumen intravascular determinada precarga ventricular, observando si ello eleva o no el gasto cardiaco. Esta maniobra se conoce como evaluación del estado de dependencia o no dependencia de precarga ventricular para aumentar el gasto cardiaco. Si la curva de Starling se ubica en la rama de meseta, se indica el uso de un fármaco vasoactivo para aumentar el gasto cardiaco y asegurar una perfusión multiorgánica correcta y, por tanto, una oxigenación tisular que prevenga la disoxia y consecuentemente la falla de órganos. Estos fármacos vasoactivos se dividen en vasopresores (noradrenalina, vasopresina, fenilefrina) e inotrópicos (adrenalina, dopamina, dobutamina, milrinone y levosimendan), cada uno de ellos con diferentes mecanismos de acción pero con un último objetivo, el ion calcio. En la actualidad, la indicación de estos fármacos se basa en una terapia dirigida por objetivos, en la que se contemplan sus beneficios en el gasto cardiaco pero se vigilan sus nefastos efectos colaterales, con el objetivo de determinar si es más conveniente la monoterapia a dosis altas o la combinación de fármacos con mecanismos de acción diferentes que generen sinergismo farmacológico y disminución de efectos deletéreos. Adicionalmente, se hace necesario considerar sus efectos sobre el tono vascular, el flujo microvascular, el sistema metabólico y endocrino y el sistema inmunológico. La sobrevida a medio y largo plazo con el uso de vasoactivos, aún no ha sido validada por la evidencia.

Impacto do ecocardiograma transesofágico intraoperatório na mortalidade em cirurgia de revascularização do miocárdio com circulação extracorpórea / Impact of intraoperative transesophageal echocardiography in mortality in coronary artery bypass grafting

OBJETIVO: avaliar as taxas de mortalidade e morbidade de doentes submetidos à revascularização do miocárdio (RVM) com circulação extracorpórea (CEC) que utilizaram rotineiramente o ecocardiograma transesofágico intraoperatório (ETEio). MÉTODOS: estudo retrospectivo, observacional com avaliação de prontuários de 360 doentes no período entre abril de 2010 a abril de 2012. Foram analisados: idade, peso, altura sexo, EUROscore, diabete melito, fração de ejeção e artérias acometidas. Os desfechos foram compilados no intra e no pós-operatório (infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral, disfunção renal, hemodiálise, fibrilação atrial, tempo de internação no centro de tratamento intensivo). RESULTADOS: foram incluídos 53 doentes, com 27 recebendo a monitoração. Foram excluídos 307 porque não foram operados pela mesma equipe cirúrgica. Os dois grupos foram homogêneos quanto a idade, peso e sexo, porém, a fração ejeção foi menor no grupo que recebeu o ecotransesofágico (G ETEio: 56,3%; G Não ETEio: 65,9% ± 11; p=0,01). Nos doentes em que não foi utilizado o ETEio, a mortalidade foi maior (G ETEio: 0% e G Não ETEio: 7,6%; p=0,01). Não houve diferença significativa entre os grupos quanto à incidência de acidente vascular encefálico, infarto agudo do miocárdio, fibrilação atrial aguda e lesão renal. CONCLUSÃO: a utilização do ecocardiograma transesofágico intraoperatório em pacientes submetidos à revascularização do miocárdio, com circulação extracorpórea, diminuiu a mortalidade perioperatória; orientou quanto a utilização dos fármacos inotrópicos e vasodilatadores e contribuiu para uma melhor evolução dos doentes.

OBJECTIVE: To evaluate the rates of mortality and morbidity in patients undergoing coronary artery bypass grafting (CABG) with cardiopulmonary bypass (CPB) using routine intraoperative transesophageal echocardiography (ITEE). METHODS: We conducted a retrospective, observational review of medical records of 360 patients from April 2010 to April 2012. We analyzed: age, weight, height, gender, EuroSCORE, diabetes mellitus, ejection fraction and number of diseased vessels. Outcomes were compiled in intraoperative and postoperative (myocardial infarction, stroke, renal failure, hemodialysis, atrial fibrillation, length of stay in the intensive care unit). RESULTS: 53 patients were included, with 27 receiving monitoring; we excluded 307 individuals, as they were not operated by the same surgical team. The two groups were homogeneous for age, weight and gender. However, the ejection fraction was lower in the group submitted to ITEE (ITEE group 56.3% versus Non-ITEE group 65.9 ± 11%, p = 0.01). In patients not subjected to ITEE, mortality was higher (ITEE group 0% versus Non-ITEE group 7.6%, p = 0.01). There was no significant difference between groups as for the incidence of stroke, myocardial infarction, atrial fibrillation and acute kidney injury. CONCLUSION: The use of intraoperative transesophageal echocardiography in patients undergoing coronary artery bypass grafting with cardiopulmonary bypass decreased perioperative mortality, warranted the use of inotropic drugs and vasodilators and contributed to a better patient outcome.

Variações interindividuais na farmacocinética clínica de cardiotônicos / Interindividual changes in cardiotonic clinical pharmacokinetics

A insuficiência cardíaca (IC) é uma síndrome clínica complexa cujo tratamento farmacológico consiste no uso de fármacos inibidores da ECA, BRA, betabloqueadores, diuréticos e antagonistas da aldosterona. Dentre os fármacos com atividade inotrópica, para uso na IC em fase crônica, o fármaco de eleição é a digoxina; já na IC descompensada são utilizados a dobutamina e a milrinona. A farmacocinética é a ciência que estuda a absorção, distribuição, biotransformação e excreção de fármacos; quando inserida na prática clínica, apresenta como hipótese fundamental a relação que existe entre os efeitos farmacológicos do fármaco e sua concentração no sangue ou no plasma. O estabelecimento de esquemas terapêuticos racionais de fármacos é feito apartir de seus parâmetros farmacocinéticos como biodisponibilidade, volume de distribuição, clearance e tempo de meia-vida, que podem ser modificados por inúmeros fatores. Neste estudo revisou-se a farmacocinética da digoxina, dobutamina e milrinona,avaliando-se as alterações de seus parâmetros farmacocinéticos em função de fatores como idade, sexo, presença de IC e interações medicamentosas. Este conhecimento aplicado aos diferentes grupos de indivíduos contribuirá para a racionalização da terapia, aproximando-se de um esquema terapêutico individualizado.

Heart failure (HF) is a complex clinical syndrome whose pharmacological treatment includes the useof ACE inhibitors, ARBs, beta blockers, diuretics and aldosterone antagonists. Among drugs with inotropic activity, the drug of choice for use in chronic phase HF is digoxin, while dobutamine and milrinone are used for decompensated HF. Pharmacokinetics is the science studying the absorption, distribution,biotransformation and excretion of drugs. When inserted into clinical practice, its fundamental hypothesis is the relationship between the pharmacological effects of a drug and its concentration in the blood or plasma. The establishment of rational drug regimens is achieved through their pharmacokinetic parameters, such asbioavailability, distribution volume, clearance rate and half-life, which can be modified by count less factors. This study reviews the pharmacokinetics of digoxin, dobutamine and milrinone, assessing changes in their pharmacokinetic parameters that depend on factors such as age, gender, presence of HF and drug interactions. Applied to different groups of individuals, this knowledge will contribute to the rationalization of treatment, moving towards individualized regimens.

Efeito do levosimendan em pacientes com insuficiência cardíaca sistólica severa e agravamento da função renal / Effect of levosimendan in patients with severe systolic heart failure and worsening renal function

FUNDAMENTO: O levosimendan, um sensibilizador de cálcio, aumenta a sensibilidade do coração para o cálcio, aumentando assim a contratilidade miocárdica, sem aumento do cálcio intracelular. Recentemente foi demonstrado que o levosimendan era benéfico na melhoria da função renal. No entanto, fica por determinar que o efeito benéfico esteja relacionado em forma diferencial ao status renal durante o evento-índice. OBJETIVO: O objetivo do presente estudo foi determinar se o levosimendan pode melhorar o resultado renal em pacientes com insuficiência cardíaca aguda descompensada com e sem agravamento da função renal. MÉTODOS: Quarenta e cinco pacientes consecutivos que tiveram uma taxa de filtração glomerular reduzida e pelo menos dois dados consecutivos quanto à função renal, antes da administração de levosimendan, foram incluídos no estudo. Os pacientes foram classificados em dois grupos, com e sem agravamento da função renal com base no aumento da creatinina sérica > 0,3 mg/dL. RESULTADOS: Uma melhoria significativa foi observada na função renal em pacientes com agravamento da função renal (creatinina sérica de 1,4 ± 0,16 a 1,21 ± 0,23 mg/dL, p = 0,001 e taxa de filtração glomerular de 48,9 ± 15 a 59,3 ± 21,8 mL/min/m², p = 0,011), apesar de que não houve melhoria significativa em aqueles sem agravamento da função renal (creatinina sérica de 1,29 ± 0,33 a 1,37 ± 0,66 mg/dL, p = 0,240 e taxa de filtração glomerular de 53,7 ± 17,6 a 52,9 ± 21,4 mL/min/m², p = 0,850). CONCLUSÃO: O levosimendan parece proporcionar um efeito de realce renal em pacientes com severa insuficiência cardíaca sistólica descompensada aguda e agravamento da função renal. Considerar esse efeito diferencial poderia contribuir a obter resultados renais benéficos. (Arq Bras Cardiol. 2012; [online].ahead print, PP.0-0).

BACKGROUND: Levosimendan, a calcium sensitizer, increases the sensitivity of the heart to calcium, thus increasing myocardial contractility without a rise in intracellular calcium. It was recently shown that levosimendan is beneficial in improving renal function. However, it remains to be established that the beneficial effect is differentially related to renal status during index event. OBJECTIVE: The purpose of the current study was to determine whether levosimendan could improve renal outcome in acute decompensated heart failure patients with and without worsening renal function. METHODS: Forty-five consecutive patients who had a reduced glomerular filtration rate and had at least two consecutive data regarding renal function prior to administration of levosimendan were enrolled in the study. Patients were classified into two groups as those with and without worsening renal function based on an increase in serum creatinine >0.3 mg/dL. RESULTS: A significant improvement was noted in renal function in patients with worsening renal function (serum creatinine from 1.4±0.16 to 1.21±0.23 mg/dL, p=0.001 and glomerular filtration rate level from 48.9±15 to 59.3±21.8 mL/min/m², p=0.011), while there was no significant improvement in those without worsening renal function (serum creatinine from 1.29±0.33 to 1.37±0.66 mg/dL, p=0.240 and glomerular filtration rate level from 53.7±17.6 to 52.9±21.4 mL/min/m², p=0.850). CONCLUSION: Levosimendan appears to provide a renal-enhancing effect in patients with severe, acute decompensated systolic heart failure and worsening renal function. Consideration of this differential effect might help obtain beneficial renal outcomes. (Arq Bras Cardiol. 2012; [online].ahead print, PP.0-0).

Seguridad y eficacia de la utilización de levosimendán sin dosis de carga en una unidad de falla cardiaca especializada / Safety and effectiveness of levosimendan administration without loading dose in a specialized heart failure unit

Objetivo: evaluar la eficacia y seguridad del uso de levosimendán en pacientes con falla cardiaca severa crónica descompensada con signos evidentes de bajo gasto, e indicación de utilización de inotrópico, utilizando el medicamento sin dosis de carga, con una mayor concentración y en infusión continua hasta completar la dosis de 12.5 miligramos en total. Metodología: estudio retrospectivo, descriptivo. Se evaluaron los cambios en la presión arterial media, desarrollo de arritmias o muerte durante la infusión y clase funcional I (NYHA) antes y dos meses después de recibir el medicamento. Resultados: se observó cambio en la clase funcional durante el seguimiento a dos meses. La infusión del medicamento fue bien tolerada y no se observaron efectos adversos significativos durante la hospitalización. La presión arterial media antes de la infusión fue 71± 21.6 vs 75 ± 20.9 mmHg 24 horas después, y 71 ± 21.6 vs 71.6 ± 21.4 mmHg 48 horas después. Ningún paciente presentó arritmias inducidas por el inotrópico y se presentó solamente una muerte (4.7%) por sepsis. Conclusiones: el presente reporte es una experiencia inicial que sugiere que la administración de la infusión de levosimendan sin bolo inicial disminuye la incidencia de hipotensión y arritmias en los pacientes con falla cardiaca y puede emplearse en un servicio de hospitalización diferente a la Unidad de Cuidado Intensivo con seguridad (Acta Med Colomb 2011: 36: 68-72).

Objective: to evaluate the safety and effectiveness of levosimendan administration in patients with chronic heart failure, signs of low output, and indications for inotropic therapy. The protocol included a continuous infusion of levosimendan without loading dose, with a total dosage of 12.5 miligrams. Methods: a retrospective, descriptive study was performed to evaluate changes in mean arterial pressure, the development of arrhythmias, adverse effects like death during the infusion, and functional changes in the two months after the treatment. Results: the infusion was well tolerated, without side effects. Mean arterial pressure before the infusion was 71± 21.6 vs. 75 ± 20.9 mmHg 24 hours after and 71 ± 21.6 vs. 71.6 ± 21.4 48 hours after. There was one death (4.7%), explained by non-cardiovascular causes (sepsis). An improvement in functional class was observed during the follow-up. Conclusion: this report of an initial experience suggests that the administration of levosimendan infusion without loading dose is safe and can be used outside the intensive care unit (Acta Med Colomb 2011: 36: 68-72).

Efeitos agudos de levosimendana e dobutamina na duração do QRS em Pacientes com insuficiência cardíaca / Acute effects of levosimendan and dobutamine on QRS duration in patients with heart failure / Efectos agudos de levosimendana y dobutamina en la duración del QRS en pacientes con insuficiencia cardíaca

FUNDAMENTO: A levosimendana é um novo agente inotrópico que aumenta a contratilidade cardíaca sem aumentar a captação celular de cálcio, de forma a não causar sobrecarga de cálcio e arritmias relacionadas. Em pacientes com insuficiência cardíaca (IC), a duração prolongada do QRS está associada com um aumento no risco de mortalidade e morte súbita cardíaca. Mudanças estruturais no ventrículo esquerdo podem levar à contração assíncrona, causando atraso de condução e um QRS prolongado no ECG de superfície. OBJETIVO: O objetivo do presente estudo foi comparar os efeitos agudos de levosimendana e dobutamina na duração do QRS em pacientes com IC grave e ritmo sinusal. MÉTODOS: 60 pacientes consecutivos com IC isquêmica foram incluídos no estudo e randomizados em dois grupos para infusão de levosimendana (n=37) ou dobutamina (n=23). 67,2 por cento eram homens; a média da idade era 66,4 ± 9,2 anos para todos os pacientes. A duração basal do QRS nos grupos levosimendana e dobutamina foi 120,44 ± 23,82 ms vs 116,59 ± 13,80 ms respectivamente. A fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) estava diminuída em ambos os grupos (23,15 ± 8,3 vs 24,56 ± 7,5 por cento). RESULTADOS: No grupo levosimendana, a duração do QRS diminuiu do valor basal para 116,47 ± 24,56 ms (p=0,006), enquanto não houve diferença significante no grupo dobutamina (p=0,605). Ambos os medicamentos causaram um aumento na FEVE, mas este foi significante apenas no grupo levosimendana (27,95 ± 8,9 por cento p=0,003 vs 26,67 ± 7,6 por cento, p=0,315). CONCLUSÃO: O estudo sugere que a administração de levosimendana, mas não de dobutamina, encurta a duração do QRS no ECG de superfície, possivelmente por causar uma contração coletiva nas fibras do músculo do ventrículo esquerdo. A base molecular desse efeito ainda precisa ser esclarecida.

BACKGROUND: Levosimendan is a novel inotropic agent that enhances cardiac contractility without increasing cellular calcium intake, so that it is not supposed to cause intracellular calcium overload and related arrhythmias. In patients with heart failure, prolonged QRS duration is associated with increased risk of mortality and sudden cardiac death. Structural changes in the left ventricle may lead to asynchronous contraction, causing conduction delay and a prolonged QRS on the surface electrocardiogram. OBJECTIVE: We aimed to compare the acute effects of levosimendan and dobutamine on QRS duration in patients with severe heart failure and sinus rhythm. METHODS: Sixty consecutive patients with ischemic heart failure were enrolled for the study and randomized into two groups for levosimendan (n=37) or dobutamine (n=23) infusions. 67.2 percent were male; mean age was 66.4±9.2 years for all patients. Baseline QRS durations in levosimendan and dobutamine groups were, 120.44 ± 23.82 ms vs 116.59 ± 13.80 ms respectively. Baseline ejection fractions were both depressed (23.15 ± 8.3 percent vs 24.56 ± 7.5 percent). RESULTS: In the levosimendan group, QRS duration shortened from baseline value to 116.47 ± 24.56 msec (p=0.006), whereas dobutamine group showed no significant change (p=0.605). Both drugs caused an increase in ejection fraction, but only the levosimendan group showed significance (27.95 ± 8.9 percent p=0.003 vs 26.67 ± 7.6 percent, p=0.315). CONCLUSION: We suggest that the administration of levosimendan, not dobutamine, shortens QRS duration on the surface ECG, possibly by means of providing collective contraction in the left ventricle muscle fibers. The molecular basis of this effect remains to be clarified.

FUNDAMENTO: La levosimendana es un nuevo agente inotrópico que aumenta la contractibilidad cardíaca sin aumentar la captación celular de calcio, de forma de no causar sobrecarga de calcio y arritmias relacionadas. En pacientes con insuficiencia cardíaca (IC), la duración prolongada del QRS está asociada a un aumento en el riesgo de mortalidad y muerte súbita cardíaca. Cambios estructurales en el ventrículo izquierdo pueden llevar a la contracción asíncrona, causando atraso de conducción y un QRS prolongado en el ECG de superficie. OBJETIVO: EL objetivo del presente estudio fue comparar los efectos agudos de levosimendana y dobutamina en la duración del QRS en pacientes con IC grave y ritmo sinusal. MÉTODOS: 60 pacientes consecutivos con IC isquémica fueron incluidos en el estudio y randomizados en dos grupos para infusión de levosimendana (n=37) o dobutamina (n=23). 67,2 por ciento eran hombres; la media de la edad era 66,4±9,2 para todos los pacientes. La duración basal del QRS en los grupos levosimendana y dobutamina fue 120,44±23,82 vs. 116,59±13,80 respectivamente. La fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) estaba disminuida en ambos grupos (23,15±8,3 vs. 24,56±7,5). RESULTADOS: En el grupo levosimendana, la duración del QRS disminuyó del valor basal para 116,47±24,56 ms (p=0,006), en cuanto no hubo diferencia significativa en el grupo dobutamina (p=0,605). Ambos medicamentos causaron un aumento en la FEVI, pero este fue significativo apenas en el grupo levosimendana (27,95±8,9 p=0,003 vs. 26,67±7,6, p=0,315). CONCLUSIÓN: El estudio sugiere que la administración de levosimendana, pero no de dobutamina, acorta la duración del QRS en el ECG de superficie, posiblemente por causar una contracción colectiva en las fibras del músculo del ventrículo izquierdo. La base molecular de ese efecto aun precisa ser aclarada.

Digitálicos: os resultados do DIG no século XXI / Digoxin: the results of the DIG study in the XXI century / Digitálicos: los resultados del DIG en el siglo XXI

Depois da divulgação de que não houve significância estatística na mortalidade geral do estudo DIG, a indicação dos digitálicos nos esquemas de tratamento da insuficiência cardíaca congestiva (ICC) reduziu drasticamente. Estudos post hoc, que reavaliaram os dados do DIG, indicaram que um aspecto não considerado neste ensaio multicêntrico exerce influência decisiva no prognóstico dos pacientes: a concentração sérica da digoxina. Em relação àqueles que receberam placebo, a mortalidade geral e a hospitalização foram reduzidas em pacientes com concentração de digoxina inferior a 0,9 ng/ml. No primeiro trabalho que avaliou a influência dos digitálicos em modelo experimental de ICC, verificamos em nosso laboratório que ratas com síndrome congestiva secundária a infarto do miocárdio têm a sobrevida prolongada sob tratamento com digitoxina. As informações atuais recomendam que os méritos dos digitálicos continuem a ser analisados para estabelecer adequadamente sua importância no tratamento da ICC.

After the report that there was no statistical significance in the general mortality of the DIG study, the indication of digoxin in the treatment regimens for congestive heart failure (CHF) drastically decreased. Post hoc studies that reassessed the DIG study data, indicated that an aspect that was not considered in this multicenter study has a critical influence on the prognosis of patients: the serum levels of digoxin. Regarding those that received a placebo, the general mortality and hospitalization were decreased in patients with a digoxin level < 0.9 ng/ml. At the first study that assessed the influence of digitalis in an experimental model of CHF, we verified in our lab that female rats with congestive syndrome secondary to myocardial infarction have a prolonged survival when undergoing treatment with digitoxin. The current information recommends that the merits of digoxin continue to be analyzed in order to adequately establish its importance in the treatment of CHF.

Después de la divulgación de que no hubo significancia estadística en la mortalidad general del estudio DIG, la indicación de los digitálicos en los esquemas de tratamiento de la insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) se redujo drásticamente. Estudios post hoc, que reevaluaron los datos del DIG, indicaron que un aspecto no considerado en este ensayo multicéntrico ejerce influencia decisiva en el pronóstico de los pacientes: la concentración sérica de la digoxina. En relación a aquellos que recibieron placebo, la mortalidad general y la hospitalización fueron reducidas en pacientes con concentración de digoxina inferior a 0,9 ng/ml. En el primer trabajo que evaluó la influencia de los digitálicos en modelo experimental de ICC, verificamos en nuestro laboratorio que ratas con síndrome congestivo secundario a infarto de miocardio tienen la sobrevida prolongada bajo tratamiento con digitoxina. Las informaciones actuales recomiendan que los méritos de los digitálicos continúen a ser analizados para establecer adecuadamente su importancia en el tratamiento de la ICC.

A hipercolesterolemia abole o efeito cardioprotetor do pré e pós-condicionamento isquêmico em um modelo experimental de isquemia e reperfusão em ratos / Hypercholesterolemia abolishes the cardioprotective effect of ischemic pre and postconditioning in an experimental model of ischemia and reperfusion in rats

O pré e pós-condicionamento isquêmico são fenômenos cardioprotetores que limitam o dano tecidual no infarto agudo do miocárdio. Seus efeitos benéficos ocorrem através da ativação de complexas vias sinalizadoras intracelulares, que têm a inibição da formação do poro de transição de permeabilidade mitocondrial como efetor final comum. A presença de fatores de risco, como a hipercolesterolemia, pode interferir nos resultados finais quando se lança mão de tais medidas cardioprotetoras. Entretanto, há na literatura achados contraditórios que não mostram interferência do colesterol elevado sobre a cardioproteção do pré-condicionamento isquêmico. No pós-condicionamento isquêmico, mais recentemente descrito, as primeiras evidências também mostram resultados conflitantes, que carecem de mais estudos. A baixa disponibilidade do óxido nítrico presente na hipercolesterolemia está associada a níveis elevados de dimetilarginina assimétrica, um inibidor da óxido nítrico sintetase, e pode ser o responsável por abolir os benefícios de ambas as medidas cardioprotetoras aqui estudadas. Procuramos, neste trabalho, avaliar a influência da hipercolesterolemia sobre o pré e pós-condicionamento isquêmico, e correlacionar os níveis de colesterol total e dimetilarginina assimétrica com o tamanho do infarto do miocárdio experimental em ratos anestesiados. Nós encontramos um maior tamanho do infarto nos animais hipercolesterolêmicos apesar do uso destas medidas cardioprotetoras.

Ischemic pre and postconditioning are cardioprotective phenomena that limit heart tissue damage in acute myocardial infarction. Its beneficial effects occur through the activation of complex intracellular signaling pathways, which have the inhibition of the formation of the mitochondria permeability transition pore as common final effector. The presence of risk factors such as hypercholesterolemia may interfere with final results when it makes use of such cardioprotective measures. However, there are contradictory findings in the literature which show no interference of high cholesterol on cardioprotection of ischemic preconditioning. In ischemic postconditioning, more recently described, the initial evidences also shows conflicting results, which require further studies. The low availability of nitric oxide present in hypercholesterolemia is associated with high levels of asymmetric dimethylarginine, an inhibitor of nitric oxide synthase, and may be responsible for removing the benefits of both cardioprotective measures studied here. The objective of our study was to assess the effect of hypercholesterolemia on ischemic pre and postconditioning and correlate the levels of total cholesterol and asymmetric dimethylarginine with the size of experimental myocardial infarction in anesthetized rats. We found a larger myocardial infarction in the hypercholesterolemic animals despite the use of these cardioprotective measures.