Caracterización del estado y soporte nutricional en pacientes pediátricos graves / Characterization of nutritional status and support in critically-ill pediatric patients

RESUMEN Introducción: la alimentación y nutrición asumen una función relevante en la recuperación del paciente enfermo grave. Un estado nutricional no óptimo es la causa más frecuente de la mala evolución de los pacientes hospitalizados y de la calidad de vida. Objetivo: caracterizar el estado y soporte nutricional en los pacientes graves hospitalizados en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Pediátrico "Pepe Portilla" de Pinar del Río, de mayo 2016- mayo 2018. Métodos: se realizó una investigación observacional, descriptiva y transversal en 51 pacientes que requirieron intervención nutricional, en los cuales se utilizaron nutrientes enterales y/o parenterales. La información se obtuvo de la revisión documental. Resultados: la terapia de soporte nutricional prevaleció en pacientes de cero a cuatro años para un 47,1 %, el 62,7 % fueron del sexo masculino. Predominó la nutrición enteral en los ingresados por insuficiencia respiratoria (44 %), sepsis (16 %) y enfermedades oncológicas (13 %). Recibieron soporte nutricional parenteral el 68,4 % de las enfermedades quirúrgicas. Las complicaciones digestivas fueron las más frecuentes (54,8 %) seguida de las metabólicas (13,7 %). Conclusiones: los pacientes desnutridos o en riesgo de estarlo, requirieron soporte nutricional, con predominio de la edad de cero a cuatro años, esto se relacionó a las causas quirúrgicas, enfermedades respiratorias y sepsis. Fueron utilizados nutrientes enterales y parenterales con complicaciones digestivas como vómitos y diarreas.

ABSTRACT Introduction: food and nutrition presuppose a relevant role in the recovery of the critically-ill patient. A non-optimal nutritional status continues to be the most frequent cause of poor evolution of hospitalized patients and quality of life. Objective: to characterize the nutritional status and support in critically-ill patients hospitalized in the Intensive Care Unit at Pepe Portilla Pediatric Hospital of Pinar del Rio, from May 2016- May 2018. Methods: an observational, descriptive and cross-sectional research was conducted in 51 patients who required nutritional intervention, in which enteral and/or parenteral nutrients were used. Information was collected from a documentary review. Results: nutritional support therapy prevailed in patients aged zero to four years, representing 47,1 %; 62,7 % were male. Enteral nutrition predominated in patients admitted for respiratory failure (44 %), sepsis (16 %) and cancer diseases (13 %). Parenteral nutritional support was given to 68,4 % of surgical diseases. Digestive complications were the most frequent (54,8 %) followed by metabolic complications (13,7 %). Conclusions: malnourished patients or at risk of malnutrition required nutritional support, predominantly in patients from zero to four years old, related to surgical causes, respiratory diseases and sepsis. Enteral and parenteral nutrients were used with digestive complications such as vomiting and diarrhea.

A propósito da mudança catastrófica de Bion e do conflito estético de Meltzer: uma ilustração clínica / On Bion's catastrophic change and on Meltzer's aesthetic conflict / Sobre los conceptos de cambio catastrófico de Bion y de conflicto estético de Meltzer / À propos du changement catastrophique de Bion et du conflit esthétique de Meltzer

A autora aborda neste artigo dois conceitos fundamentais do modelo bioniano-meltzeriano da mente: "o conflito estético" de Meltzer e a "mudança catastrófica" de Bion. A seguir são aplicados num caso clínico. São conceitos fundamentais, pois estruturam todo o processo de "aprender da experiência", todo o processo do desenvolvimento da mente simbólica, com suas implicações éticas, emotivas e cognitivas. O "conflito estético" comporta a visão do crescimento mental como uma função estética, fundada na reciprocidade entre mente-bebê interna e seus objetos internos, com base na efetiva resposta do bebê à mãe-enquanto-mundo. A experiência complexa da beleza do mundo, com o desejo de conhecê-la, põe em movimento a atividade de formação simbólica, uma função do "nível estético" da mente.

The author discusses two basic concepts of the Bionian-Meltzerian model of mind: Meltzer's "aesthetic conflict", and Bion's "catastrophic change". These models are applied to a clinical case. They are considered fundamental concepts because they structure the whole process of "learning from experience", the whole process of developing the symbolic mind, besides its ethic, emotional, and cognitive effects. The aesthetic conflict involves seeing the process of mental development as an aesthetic function, which is founded on the reciprocity between the internal baby's mind and its internal objects. It is based on the baby's effective answer to the "mother-as-world". The complex experience of the world's beauty, with the desire to know it, activates the symbolic construction, which represents a mind's function at the "aesthetic level".

En el presente trabajo, la autora aborda dos conceptos fundamentales del modelo bioniano-meltzeriano de la mente: el "conflicto estético" de Meltzer y "cambio catastrófico" de Bion. A continuación, los aplica a un caso clínico. Son conceptos fundamentales porque estructuran el proceso de "aprendiendo de la experiencia", todo el proceso de desarrollo de la mente simbólica con sus implicaciones éticas, emotivas y cognitivas. El "conflicto estético" abarca la visión del crecimiento mental como una función estética, fundada en la reciprocidad entre mente-bebé interna y sus objetos internos, a partir de una efectiva respuesta del bebé a la madre-en cuanto-mundo. La compleja experiencia de la belleza del mundo junto al deseo de conocerla pone en movimiento la actividad de formación simbólica, una función del "nivel estético" de la mente.

Dans cet article l'auteur discute deux concepts fondamentaux du modèle bionien-meltzerien de l'esprit: "le conflit esthétique" chez Meltzer et le "changement catastrophique" chez Bion. Ensuite, ces concepts sont appliqués à un cas clinique. Ce sont des concepts-clés car ils structurent l'ensemble du processus "d'apprentissage de l'expérience", le processus du développement de l'esprit symbolique, avec ses implications éthiques, émotives et cognitives. Le "conflit esthétique" comporte la vision de la croissance mentale comme une fonction esthétique, basée sur la réciprocité entre l'esprit-bébé interne et ses objets internes, laquelle se fonde sur la réponse efficace du bébé à la mère en tant que monde. L'expérience complexe de la beauté du monde, et le désir de la connaître, met en branle l'activité de construction symbolique, une fonction du "niveau esthétique" de l'esprit.

Therapeutic plasma exchange in rheumatic diseases: a university hospital experience / Troca plasmática terapêutica em doenças reumáticas: a experiência de um hospital universitário

Abstract Introduction: Each day, evidence accumulates related to the use of therapeutic plasma exchange (TPE) in patients with rheumatic diseases. San Ignacio University Hospital has recorded all of the TPE sessions performed by the institution's apheresis group. Objective: To describe the TPE experience of patients with rheumatologic diseases in a hospital setting. Methods: Descriptive, observational, retrospective analysis. This study included analyses of the TPE sessions that were performed in patients with rheumatic diseases from November 2009 to November 2013. Results: The apheresis group performed 136 sessions in 27 patients. The mean patient age was 43 years (SD 18.5), and 59.3% of the patients were female. Regarding the diagnosis, the most frequents ones where: ANCA-associated vasculitis followed by systemic lupus erythematosus and catastrophic antiphospholipid syndrome. The average number of sessions per patient was 5 (SD 1.8), and the average plasma exchange per patient was 1.3 plasma volume replacement units. The most used replacement solution was frozen fresh plasma (FFP; 63.2% of the sessions). Of all the sessions, 4.4% presented complications, and the majority of the complications were related to vascular access. Fifteen patients required renal replacement therapy (RRT) secondary to the same cause that created the need for TPE, 3 patients required RRT due to causes other than the TPE diagnostic intervention and 1 patient had undergone chronic dialysis. Conclusions: TPE is a therapeutic alternative that is needed for the management of patients with rheumatic diseases with renal involvement and those who are refractory to conventional management. Our clinical results were in agreement with the global literature.

Resumo Introdução: Diariamente acumulam-se evidências relacionadas com o uso da troca plasmática terapêutica (TPT) em pacientes com doenças reumáticas. O Hospital Universitário San Ignacio registrou todas as sessões de TPT feitas pelo grupo de aférese dessa instituição. Objetivo: Descrever a experiência do Hospital Universitário San Ignacio na TPT em pacientes com doenças reumatológicas. Métodos: Análise observacional, retrospectiva, descritiva. Incluiu análises das sessões de TPT feitas em pacientes com doenças reumáticas de novembro de 2009 a novembro de 2013. Resultados: O grupo de aférese fez 136 sessões em 27 pacientes. A idade média foi de 43 anos (DP 18,5) e 59,3% eram do sexo feminino. Quanto ao diagnóstico, os mais frequentes foram: vasculite associada ao anticorpo anticitoplasma de neutrófilos (ANCA) seguida de lúpus eritematoso sistêmico e síndrome antifosfolipídica catastrófica. A quantidade média de sessões por paciente foi de cinco (DP 1,8) e a média de troca plasmática por paciente foi de 1,3 unidade de substituição do volume de plasma. A solução de substituição mais usada foi o plasma fresco congelado (PFC, 63,2% das sessões). De todas as sessões, 4,4% apresentaram complicações, a maioria delas relacionadas com o acesso vascular. Quinze pacientes necessitaram de terapia de substituição renal (TSR) secundária à mesma causa que levou à necessidade de TPT; três pacientes necessitaram de TSR em decorrência de outras causas além da intervenção diagnóstica de TPT e um paciente tinha sido submetido à diálise crônica. Conclusões: A TPT é uma opção terapêutica necessária para o manejo de pacientes com doenças reumáticas com envolvimento renal e daqueles que são refratários ao tratamento convencional. Os resultados clínicos do presente estudo estão de acordo com o que é encontrado na literatura global.

Reparación protésica en una paciente con hernia incisional catastrófica / Prosthetic repair in a patient with catastrophic incisional hernia

Se presenta el caso clínico de una paciente de 66 años de edad, blanca, con antecedentes de hipertensión arterial, diabetes mellitus de tipo II y sobrepeso, quien fue operada en el Hospital General Universitario Dr Juan Bruno Zayas Alfonso de Santiago de Cuba por presentar una eventración gigante en la pared abdominal anterior, que no le permitía deambular sin apoyo. Se realizó la reparación protésica que resultó eficaz y segura, con 13 años sin recurrencia

The case report of a 66 years white patient with a history of hypertension, type II diabetes mellitus and overweight is presented, who was operated on at Dr Juan Bruno Zayas Alfonso University General Hospital in Santiago de Cuba due to a considerable eventration in the front abdominal wall that didn't allow her wandering around without support. The prosthetic repair which was effective and safe, was carried out with no recurrence during 13 years

Utilización de servicios de salud por enfermedades catastróficas o de alto costo en Antioquia / Use of Health Services for Catastrophic or High-Cost Illnesses in Antioquia / Utilização de serviços de saúde por doenças catastróficas ou de alto custo em Antioquia

Resumen Las enfermedades catastróficas o de alto costo (EAC) causan alta morbimortalidad y demandan atención permanente, compleja y costosa. Objetivo: caracterizar la utilización de servicios de salud por enfermedades de alto costo. Método: estudio descriptivo transversal. Se analizó información de los registros individuales de prestación de servicios para ocho EAC, usando codificación CIE-10. La utilización se analizó según variables sociodemográficas y características de la oferta. Resultados: el 16 % de la utilización de servicios fue atribuible a pacientes con EAC. Esta fue más frecuente en pacientes con enfermedad renal crónica y precursoras (ERC-P), enfermedades huérfanas y epilepsia, mujeres mayores de 50 años y personas del régimen contributivo (con variaciones según la enfermedad). Entre 66 y 83 % de la utilización se produjo en instituciones privadas y predominó la atención por medicina general, con escasa participación de otras áreas de salud. Conclusión: se encontraron diferencias inaceptables de utilización entre regímenes de afiliación y variables de oferta, afines a las políticas privatizadoras.

Abstract Catastrophic or high-cost illnesses (HCI) cause high morbidity and mortality, and demand permanent, complex, and expensive care. Objective: to characterize the use of health services due to high cost illnesses. Method: cross-sectional descriptive study. We analyzed information from individual service rendering records for eight HCIs, using CIE-10 coding. The use was analyzed according to sociodemographic variables and characteristics of the offer. Results: 16% of the service use was attributable to patients with HCI. This was more frequent in patients with chronic renal disease and precursors (ERC-P), orphan diseases, and epilepsy; women over 50 years of age and people in the contributory regime (with variations depending on the disease). Between 66 and 83 percent of the use occurred in private institutions and care through general medicine was prevailing, with little participation of other health areas. Conclusion: unacceptable differences of use were found between affiliation regimes and supply variables, related to privatization policies.

Resumo As doenças catastróficas ou de alto custo (EAC) ocasionam alta morbimortalidade e demandam atenção permanente, complexa e custosa. Objetivo: caracterizar a utilização de serviços de saúde por doenças de alto custo. Método: estudo descritivo transversal. Analizou-se informação dos registros individuais de prestação de serviços para oito EAC, usando codificação CIE-10. A utilização analizou-se segundo variáveis sociodemográficas e características da oferta. Resultados: o 16 % da utilização de serviços foi atribuível a pacientes com EAC. Esta foi mais frequente em pacientes com doença renal crónica e precursoras (ERC-P), doenças orfanas e epilepsia, mulheres maiores de 50 anos e pessoas do régime contributivo (com variações segundo a doença). Entre 66 e 83 % da utilização produziu-se em instituições privadas e predominou o atendimento por medicina geral, com escassa participação de outras áreas da saúde. Conclusão: verificaram-se diferenças inaceitáveis de utilização entre regímenes de afiliação e variáveis de oferta, afins às políticas privatizadoras.

Enfermedades raras y catastróficas en un hospital del norte peruano: Características y factores asociados a la mortalidad / Rare and catastrophic illness in a hospital of northern Peru: Characteristics and factors associated with mortality

Resumen Objetivos: El objetivo fue determinar las características y los factores asociados a la mortalidad en los pacientes atendidos por enfermedades raras (ER) y catastróficas (EC) en un hospital de la seguridad social del norte peruano. Materiales y métodos: Estudio transversal analítico, se utilizaron datos reportados de pacientes atendidos en un hospital del norte del Perú durante el año 2013. Se caracterizó a los pacientes, las enfermedades y se obtuvieron datos estadísticos de asociación. Resultados: De los 2316 pacientes, 2135 (92%) tuvieron EC y 181 (8%) ER. La enfermedad más común fue la insuficiencia renal crónica inespecífica (43%), pero la deficiencia hereditaria del factor VIII fue la que generó mayor gasto total (más de 850 426,35 €) y por cada paciente (2115,49 €). En el análisis multivariado se encontró asociación con la mortalidad al sexo femenino (p<0,001, RPa: 1,76, IC95%:1,67-1,86), la edad (p<0,001, RPa: 1,02, IC95%:1,01-1,03) y la cantidad de días hospitalizados (p<0,001, RPa: 1,08, IC95%:1,07-1,09), ajustando por el tipo de enfermedad. Conclusión: Existen características económicas y factores asociados a la mortalidad en los pacientes atendidos en nuestro medio, por lo que deberían realizarse más investigaciones para conocer mejor sobre este grupo, ya que generalmente se encuentra desatendido.

Abstract Objective: The objective was to determine the characteristics and factors associated with mortality in patients treated for rare diseases (ER) and catastrophic diseases (EC) in a public hospital in northern Peru. Materials and methods: An analytical cross-sectional study. Data are reported of patients treated in a hospital in northern Peru during 2013. Patients and the disease were characterized and statistical data was obtained. Results: Of the 2316 patients, 2135 (92%) had EC and 181 (8%) ER. The most common disease was nonspecific chronic renal failure (43%), but the hereditary factor VIII deficiency generated higher total spending (more than 850 426,35 €) and higher spending per patient (2115,49 €). The multivariate analysis found an association between mortality and gender (female) (p<0,001, RPa: 1,76, 95% CI:1,67 to1,86), age (p<0,001, RPa: 1,02, 95% CI:1,01 to 1,03) and the number of hospitalized days (p<0,001, RPa: 1,08, 95% CI:1,07 to 1,09). Conclusions: There are economic characteristics and factors associated with mortality in patients in our region. Additional research should be conducted to learn more about this group of patients, which are already generally neglected.

Além do complexo de Édipo: as peças tebanas de Sófocles / Beyond the Oedipus complex: Sophocles' theban plays

O presente artigo aborda as implicações psicológicas da trilogia de Édipo de Sófocles, considerando as peças na ordem em que foram escritas ao invés da sequência cronológica da lenda. A autora conclui que, no sentido psicanalítico padrão, o complexo de Édipo é uma questão secundária e não o foco primordial da busca de Sófocles. Ao contrário, ele demonstra como a personalidade supera a maldição da vingança (pessimismo) através da busca determinada do autoconhecimento. Isso envolve um processo de desmame relembrado de forma imaginativa, bem como um tipo construtivo de mudança catastrófica que torna as ideias transmissíveis(AU)

This paper traces the psychological implications of Sophocles' Oedipus trilogy, taking the plays in order of composition rather than in the chronological order of the legend. The author concludes that the Oedipus complex in the standard psychoanalytic sense is a side-issue rather than the main focus of Sophocles' investigation. Instead, he demonstrates how the personality overcomes the curse of revenge (pessimism) through the committed pursuit of self-knowledge. This involves an imaginatively remembered weaning process, and a constructive type of catastrophic change that makes ideas transmissible(AU)

En el presente artículo se abordan las implicaciones psicológicas de la trilogía de Edipo de Sófocles, siguiendo el orden en el que fueron escritas las obras en vez de la secuencia cronológica de la leyenda. La autora concluye que, en el sentido psicoanalítico estándar, el complejo de Edipo es una cuestión secundaria y no el escopo primordial de la búsqueda de Sófocles. Al contrario, Sófocles demuestra cómo la personalidad supera la maldición de la venganza (pesimismo) por medio de la búsqueda determinada del autoconocimiento. Eso implica un proceso de destete evocado de forma imaginativa, así como un tipo constructivo de cambio catastrófico que hace las ideas transmisibles(AU)

Anticorpos antifosfolipídeos em pacientes gravemente enfermos / Antiphospholipid antibodies in critically ill patients

Os anticorpos antifosfolipídeos são responsáveis por um amplo espectro de manifestações clínicas. A trombose venosa, arterial e microvascular, e casos graves e catastróficos são responsáveis por importante morbidade/mortalidade. Por meio da conexão dos sistemas imune, inflamatório e hemostático, é possível que esses anticorpos contribuam para o desenvolvimento de disfunções orgânicas e sejam associados com um pior prognóstico, tanto em curto quanto em longo prazos, em pacientes gravemente enfermos. Realizamos uma pesquisa do período entre janeiro de 2000 e fevereiro de 2013, utilizando a base de dados PubMed/MedLine, para avaliar a frequência de anticorpos antifosfolipídeos em pacientes gravemente enfermos e seu impacto nos desfechos desses pacientes. Encontramos apenas oito estudos originais envolvendo pacientes gravemente enfermos. Contudo, o desenvolvimento de anticorpos antifosfolipídeos parece ser frequente em pacientes gravemente enfermos, sendo porém necessários mais estudos para esclarecer seu papel patogênico e suas implicações na prática clínica.

Antiphospholipid antibodies are responsible for a wide spectrum of clinical manifestations. Venous, arterial and microvascular thrombosis and severe catastrophic cases account for a large morbidly/mortality. Through the connection between the immune, inflammatory and hemostatic systems, it is possible that these antibodies may contribute to the development of organ dysfunction and are associated with poor short and long-term prognoses in critically ill patients. We performed a search of the PubMed/MedLine database for articles written during the period from January 2000 to February 2013 to evaluate the frequency of antiphospholipid antibodies in critically ill patients and their impact on the outcomes of these patients. Only eight original studies involving critically ill patients were found. However, the development of antiphospholipid antibodies in critically ill patients seems to be frequent, but more studies are necessary to clarify their pathogenic role and implications for clinical practice.

Mente desorganizada y reacción catastrófica: regulación emocional intrínseca y extrínseca en sobrevivientes de lesión cerebral adquirida / Disorganized mind and catastrophic reaction: intrinsic and extrinsic emotion regulation in acquired brain injury survivors

La experiencia de tener una mente desorganiza es un fenómeno común luego de lesiones a la corteza frontal. Si bien en las últimas décadas existe un mayor conocimiento respecto a los mecanismos neuropsicológicos que colapsan en una mente desorganizada, las consecuencias emocionales de dicho problema han sido escasamente descritas. Este artículo sugiere que uno de los resultados más importantes de experimentar una mente desorganizada es la imposibilidad de utilizar dicha mente como fuente de autorregulación emocional. Además, propone que en situaciones de desorganización mental, los sobrevivientes de lesión cerebral tienden a utilizar las mentes-cerebros de otros como fuente de regulación afectiva, proceso conocido como regulación extrínseca. Por medio de la descripción de un caso clínico se intenta además demostrar como los procesos de regulación intrínseca y extrínseca se encuentran íntimamente relacionados...

The experience of a disorganized mind is a common phenomenon after pre-frontal cortex lesions. Even though during the last decades there has been a better understanding of the neuropsychological mechanisms that are often compromised in a disorganized mind, its emotional consequences have been scarcely described. This article suggests that a main problem of having a disorganized mind is the difficulty of using that same mind to self-regulate emotional states. In addition, this paper also proposes that in situations where the mind is in a state of disorganization, patients tend to use other’s people’s minds-brains as a source of affective regulation, a process commonly known as extrinsic regulation. Finally, the relationship between intrinsic and extrinsic regulatory processes is addressed through the description of a clinical case...

Structural social determinants and catastrophic illnesses in municipalities in the Colombian department of Valle del Cauca / Determinantes sociales estructurales y enfermedades catastróficas en los municipios del departamento colombiano del Valle del Cauca

OBJECTIVE: To explore possible associations between self-reported prevalence of catastrophic illnesses such as chronic renal failure, HIV/AIDS and cancer and a set of structural social determinants. METHODS: Ecological study using data from the 2005 Population Census conducted by the National Administrative Department of Statistics (DANE), focusing on municipalities in the Colombian department of Valle del Cauca that experienced the highest prevalence rates for catastrophic illnesses during 2000-2005. Associations were measured with Pearson's chi-squared statistic and Fisher's Exact Test. Prevalence ratios were calculated, with 95% confidence intervals. RESULTS: Statistically significant associations were observed between catastrophic illnesses and social structural determinants in the form of illiteracy, deficient sanitary infrastructure, quality of housing units and access to health services. CONCLUSIONS: A role was observed for social determination of catastrophic illnesses in this context. However, additional analyses are required that recognize the complexity of health-determining processes and that explore the interrelationships among social, structural, behavioral and psychosocial determinants in depth.

OBJETIVO: Explorar las posibles asociaciones entre la prevalencia autonotificada de enfermedades catastróficas, tales como la insuficiencia renal crónica, la infección por el VIH/sida y el cáncer, y un conjunto de determinantes sociales estructurales. MÉTODOS: Se llevó a cabo un estudio ecológico mediante el empleo de datos del Censo de Población del 2005, realizado por el Departamento Administrativo Nacional de Estadística (DANE) y centrado en los municipios del departamento colombiano del Valle del Cauca que experimentaron las tasas más altas de prevalencia de enfermedades catastróficas durante el período del 2000 al 2005. Se midieron las asociaciones mediante la prueba estadística de ji al cuadrado de Pearson y la prueba exacta de Fisher. Se calcularon las razones de prevalencia con intervalos de confianza de 95%. RESULTADOS: Se observaron asociaciones estadísticamente significativas entre las enfermedades catastróficas y los determinantes sociales estructurales en forma de analfabetismo, infraestructura sanitaria deficiente, calidad de las viviendas y acceso a los servicios de salud. CONCLUSIONES: En este contexto, se observó una función de determinación social de las enfermedades catastróficas. Sin embargo, se requieren nuevos estudios que comprueben la complejidad de los procesos determinantes de la salud y exploren a fondo las interrelaciones entre los determinantes sociales, estructurales, conductuales y psicosociales.

O vazio e a negatividade como fatores na “Mudança catastrófica” de Bion / Void and negativity as factors in Bions “Catastrophic change” / El vacío y la negatividad como factores en el “Cambio catastrófico” de Bion

O artigo procura explorar de que forma o vazio e a negatividade funcionam como fatores no estado de “mudança catastrófica” descrito por Bion. Esse é um estado polivalente, pois, como dizia Bion, tanto pode representar um colapso quanto uma erupção ou desobstrução. O vazio, o lugar onde o objeto estava, desafia o psiquismo a modificar a frustração (por intermédio do pensamento) ou a evadir-se dela (mediante a evacuação da dor psíquica): mas o vazio (no-thing) deve ser diferenciado do nada (nothing). A negatividade foi amplamente empregada por Bion na elucidação de estados de não pensar, seja ao usar uma linguagem do desdizer, ao estudar a negação dos elementos de psicanálise, ou a imaginar uma grade negativa. As ideias de Bion podem ser aprofundadas mediante um resgate das formulações pioneiras de Hegel e mediante a contribuição de André Green sobre o trabalho do negativo. Quatro fragmentos clínicos procuram ilustrar a conjunção constante entre vazio, negatividade e mudança catastrófica.

The paper explores in which way void and negativity work as factors in the state of “catastrophic change” described by Bion. This is a polyvalent state because, according to Bion, it can represent a break-down, so much as a break-up or a break-through. The void - the place where the object was - defies the psyche to modify frustration (through thinking) or to evade it (via evacuation of psychic pain): but, void (no-thing) must be differentiated from nullity (nothing). Negativity has been widely used by Bion to clarify states of un-thinking, either by using a language of unsaying, by studying the negation of psychoanalytical elements, or by imagining a Negative Grid. We can deepen Bion's ideas by rescuing Hegel's pioneering contributions and through André Green's work on the negative. Four clinical vignettes are introduced to illustrate the constant conjunction between void, negativity and catastrophic change.

El artículo busca explorar de qué forma el vacío y la negatividad funcionan como factores en el estado de “cambio catastrófico” descrito por Bion. Este es un estado polivalente, pues, como decía Bion, puede representar tanto un colapso como una erupción o desobstrucción. El vacío, el lugar donde el objeto estaba, desafía al psiquismo a modificar la frustración (a través del pensamiento) o a evadirse de ella (mediante la evacuación del dolor psíquico): pero, el vacío (no-thing) debe ser diferenciado de la nada (nothing). La negatividad fue ampliamente utilizada por Bion en la elucidación de estados de no-pensar, ya sea al usar un lenguaje del desdecir, al estudiar la negación de los elementos de psicoanálisis, o al imaginar una Grade Negativa. Las ideas de Bion pueden profundizarse a través de un rescate de las formulaciones pioneras de Hegel y mediante la contribución de André Green sobre el trabajo del negativo. Cuatro fragmentos clínicos buscan ilustrar la conjugación constante entre vacío, negatividad y cambio catastrófico.

A intensidade da vida psíquica e seus terrores na experiência psicanalítica / The intensity of psychic life and its terrors in the psychoanalytic experience / La intensidad de la vida psíquica y sus terrores en la experiencia psicoanalítica

A partir da observação de que alguns analisandos trazem para a experiência clínica um emaranhado de angústia, medo, desconforto, pânico e terror, e que essa assustadora vivência cria um sistema de "frenagem" e distanciamento na possibilidade da construção de vínculos, o autor propõe uma aproximação à "intensidade da vida psíquica" dessas pessoas. Entende essa vivência aguda por "intensidade de vida psíquica", assustadora e sentida como uma ameaça incontrolável para a integridade da mente. Por meio de três fragmentos clínicos e de revisão bibliográfica que contempla os pensamentos de Freud, Klein e Bion, mostra que a consideração dessa "intensidade" pode aproximar o analisando de seus terrores, permitir a sua contenção na experiência analítica e viabilizar o prosseguimento da análise.

From the observation that some patients bring to the clinical experience a tangle of anguish, fear, discomfort, panic and terror, and that this frightening experience creates a "braking" system and detach-ment in the possibility of building links, the authorproposes an approximation to the "intensity of psychic life" of these people. The expression "intensity of psychic life" entails an acute and frightening experience, and is felt as an uncontrollable threat to the integrity of mind. By means of three clinical fragments and of a bibliographic revision that includes the thoughts of Freud, Klein and Bion, the author shows how the consideration of this "intensity" may bring the analysand closer to his terrors, allow their control in the analytical experience and enable the continuity of analysis.

A partir de la observación de que algunos pacientes traen a la experiencia clínica un enmara-nado de angustia, miedo, incomodidad, pánico y terror, y que esta aterradora vivencia crea un sistema de "frenado"y distanciamiento en la posibilidad de construcción de vínculos, el autor propone una aproxi-mación a la "intensidad de la vida psíquica" de estas personas. Por "intensidad de la vida psíquica", se entiende esta vivencia aguda, asustadora y sentida como una amenaza incontrolablepara la integridad de la mente. A través de tres fragmentos clínicosy una revisión bibliográfica que contempla lospensamientos de Freud, Klein y Bion, se muestra cómo considerar esta "intensidad" puede aproximar al paciente a sus terrores, permitiendo su contención en la experiencia analítica y viabilizar la continuidad del análisis.

El Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos: tendencia, evolución y operación / Fund for Protection against Catastrophic Expenses

OBJETIVO. Documentar los procesos operativos y de gestión del Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos (FPGC), evolución y distribución del gasto y explorar semejanza entre padecimientos cubiertos y perfil epidemiológico. MATERIAL Y MÉTODOS. Estudio mixto, de naturaleza gerencial, que incluyó entrevistas semiestructuradas, revisión de bases de datos de la Comisión Nacional de Protección Social en Salud (CNPSS), egresos hospitalarios y mortalidad. RESULTADOS. El 52 por ciento de los estados tardan el doble del tiempo establecido para notificar y validar los casos. De 2004 a 2009 el FPGC pasó de 6 a 49 intervenciones, equivalente a un incremento nominal y real del gasto de 2 306.4 y 1 659.3 por ciento, respectivamente. La intervención priorizada fue VIH/SIDA con 39.3 por ciento; el Distrito Federal obtuvo la mayor proporción del gasto (25.1 por ciento). Algunas de las principales causas de mortalidad son cubiertas por el FPGC. CONCLUSIONES. La revisión de los criterios de inclusión de enfermedades y la adecuación del fondo para atender la demanda creciente es impostergable.

OBJECTIVE. To document the status of operational and managerial processes of the Fund for Protection against Catastrophic Expenses (FPGC), as well as to describe its evolution, and to explore the relationship between covered diseases and the Mexican health profile. MATERIAL AND METHODS. This is a joint management study, which included a qualitative and a quantitative phase. We conducted semi-structured interviews with key informants. We also analyzed the records of CNPSS, the hospital discharge and mortality data bases. RESULTS. Fifty two percent of the states take twice as long to report and validate the cases. From 2004-2009 the FPGC increased its coverage from 6 to 49 interventions, that means a spending increase of 2 306.4 percent in nominal terms and 1 659.3 percent in real terms. The HIV/AIDS was the intervention prioritized with 39.3 percent and Mexico City had the highest proportion of expenditure (25.1 percent). A few diseases included in the health profile are covered by the FPGC. CONCLUSIONS. The review of the inclusion criteria of diseases is urgent, so as to cover diseases of epidemiological importance.

Reflexões sobre não sonho a dois, enactment e função alfa implícita do analista / Reflexiones sobre no-sueños-a-dos, enactment y la funciónalfa-implícita del analista / Reflections on non-dreams-for-two, enactment and the analyst's implicit alpha-function

Este trabalho aprofunda a discussão, iniciada em outros textos, sobre não-sonho-a-dois, enactment e função alfa implícita do analista em que se discutiam dificuldades da dupla analítica em lidar com áreas de mente não simbolizadas. As ideias iniciais surgiram de configurações clínicas em que o analista estava envolvido em um conluio obstrutivo, sem se dar conta dele, constituindo-se não-sonhosa- dois ou enactments crônicos. Em determinado momento (Momento M) um ato impensado, reflexo da situação da dupla analítica, indica mudança catastrófica potencialmente destrutiva do processo analítico. No entanto, surpreendentemente, após esse ato o processo se torna mais criativo. Demonstra-se que nesse momento M (nomeado enactment agudo) são revividas, em forma atenuada, situações traumáticas que não haviam sido simbolizadas e que se mantinham escondidas durante o conluio obstrutivo inicial. A observação clínica leva o autor a concluir que durante esse conluio inicial (não-sonhos-a-dois) a dupla analítica se paralisava para evitar contato com a realidade, sentida como traumática. Mas, ao mesmo tempo, através de comunicação inconsciente entre paciente e analista, este injetava função alfa implícita no paciente. Essa injeção é feita pouco a pouco, evitando retraumatismo, e recuperando áreas traumatizadas. Em determinado momento, quando ocorre suficiente recuperação, o campo analítico é tomado por não-sonhos traumáticos que estão sendo sonhados, ao vivo. Dessa forma eles podem ser incluídos na rede simbólica do pensamento. São apresentadas hipóteses sobre funções dos não-sonhos-a-dois e sobre a comunicação inconsciente entre paciente e analista que possibilitam o sonho, através da função alfa implícita.

Este trabajo profundiza la discusión, iniciada en otros textos, sobre no-sueño-a-dos, enactment y función alfa-implícita del analista en que se discutian dificultades de la dupla analítica en lidiar con áreas de la mente no simbolizadas. Las ideas iniciales surgieron de configuraciones clínicas en que el analista estaba involucrado en una colusión obstructiva sin darse cuenta y constituyendose no-sueños-ados o enactments crónicos. En determinado momento (Momento M) un acto impensado, reflejo de la situación de la dupla analítica, indica cambio catastrófico potencialmente destructivo del proceso analítico. Entretanto, sorprendentemente, después de ese acto el proceso se torna más creativo. Demuestrase que en ese momento M (nombrado enactment agudo) son revividas, en forma atenuada, situaciones traumáticas que no habían sido simbolizadas y que se mantenían escondidas durante la colusión obstructiva inicial. La observación clínica lleva el autor a concluir que, durante esa colusión inicial (no-sueños-a-dos) la dupla analítica se paralizaba para evitar contacto con la realidad, sentida como traumática. Pero, al mismo tiempo, através de comunicación inconsciente entre paciente y analista este injectaba función-alfa implícita en el paciente. Esa injección es hecha poco a poco, evitando re-traumatismo, y recuperando áreas traumatizadas. En determinado momento, cuando ocurre suficiente recuperación, el campo analítico es tomado por no-sueñoss traumáticos que estan siendo soñados, al vivo. De esa manera ellos pueden ser incluidos en la red simbólica del pensamiento. Son presentadas hipótesis sobre funciones de los no-sueños-a-dos e sobre la comunicacion inconsciente entre paciente y analista que hacen posible el sueño, através de la función-alfa implícita.

This article is intended as a contribution to the discussion, begun inother texts, on non-dreamsfor- two, enactment and the analyst's implicit alpha-function. In the previous articles, as well as in this one, the focus is on the difficulties faced by the analytic dyad in their efforts to deal with unsymbolized areas of the mind. The original ideas emerged from clinical configurations where the analyst was involved inobstructive collusion without being aware of it, and this constituted non-dreams-for-two, or chronic enactments. At a certain moment (Moment M) an unthought act by the analyst and/ or the patient, which reflected the situation of the analytic dyad, indicated a catastrophic change that could be potentially destructive of the analytic process. Surprisingly, however, after this act the process became more creative. The article shows that, at this Moment M (also designated as acute enactment), traumatic situations - that had not been symbolized and that were unnoticeable during the initial obstructive collusion - are re-lived inattenuated form. Clinical observation led the author to conclude that, during this initial collusion (non-dreams-for-two) the analytic dyad becomes paralyzed inorder to avoid contact with reality, which was felt as traumatic. At the same time, however, through unconscious communication between patient and analyst, the analyst injected implicit alpha-function into the patient. This injection was carried out gradually to avoid re-traumatism, and gradually restored traumatized areas. At a certain moment, when there has been sufficient recovery, the analytic field is occupied by traumatic non-dreams that are being dreamed here-and-now. They can thus be included in the symbolic net of thought. Hypotheses are presented on the functions of non-dreams-for-two and on the unconscious communication between patient and analyst that enable the dream through the implicit alpha function.

Atención psicosocial integral en enfermedad catastrófica (Atinar) / Integrative Psychosocial Care in Catastrophic Illness

La enfermedad médico-quirúrgica catastrófica (EMQ-C) se define como una enfermedad aguda o prolongada, usualmente considerada como amenazante para la vida o con el riesgo de dejar discapacidad residual importante. La EMQ-C , a menudo, conlleva trastornos psicosociales que afectan de manera importante su evolución, porque alteran el proceso de rehabilitación, los hábitos saludables y la calidad de vida y, además, limitan la adherencia al tratamiento. Por lo tanto, para ofrecer un tratamiento a la persona quien la padece, es necesario desarrollar modelos que permitan identificar y tratar integralmente todos los aspectos médicos, psicológicos y sociales. La legislación colombiana, desde la aprobación de la Ley 100 de 1993, reglamentó la atención integral de la EMQ-C. No obstante, el desarrollo de programas de atención integral que incluyan lo psicosocial ha sido lento. Se presenta un modelo teórico de atención psicosocial integral en EMQ-C, que sigue los lineamientos de la medicina biopsicosocial de Ángel, junto a un modelo denominado medicina cognitiva , desarrollado previamente por uno de los autores (HR). El modelo incluye aspectos y procedimientos necesarios para su funcionamiento ajustado a la ley colombiana.

Medical Surgical Catastrophic Illness (MSIC) is defined as an acute or chronic lifethreatening disease or with risk of important disability. MSI-C is frequently associated with Psychosocial Disorders influencing the outcome due to effects on the rehabilitation process, quality of life and compliance. The development of integrative models of care that cover medical, psychological and social aspects is necessary in order to offer treatment to the person with MSI-C. Since Law 100 of 1993 was passed, Colombia ruled an integrative model of care for catastrophic illness. Noteworthy, implementation of these programs has been slow. In this article a theoretical model of integrative psychosocial care that follows recommendations of Engel's Biopsychosocial Model and the Cognitive Medicine model developed by one of the authors (HR). The model includes necessary aspects and procedures for its implementation according to Colombian Law.