Descemet's membrane endothelial keratoplasty for primary graft failure after penetrating keratoplasty / Transplante endotelial de membrana de Descemet para falência primária após transplante penetrante

ABSTRACT Primary graft failure (PGF) is a known complication following penetrating keratoplasty (PKP). The usual approach to treat this complication is to repeat a penetrating keratoplasty. Here, we report a case of Descemet's membrane endothelial keratoplasty (DMEK) for the treatment of PGF after PKP. A patient that underwent PKP, developed PGF with persistent graft edema and very poor visual acuity despite aggressive steroid use and a proof anti-viral treatment. Three months after the initial surgery, a DMEK was performed under the PKP graft. There was progressive early corneal clearing and, by the end of the first month, the patient already had no corneal edema. Uncorrected visual acuity (UCVA) improved to 20/40 and best corrected visual acuity (BCVA) to 20/20. DMEK may be an alternative to a second PKP for the treatment of PGF. This technique is a less invasive option when compared to the standard PKP procedure.

RESUMO A falência primária do enxerto é uma complicação conhecida que pode ocorrer após o transplante penetrante de córnea. O tratamento usual dessa complicação é com um novo transplante penetrante. Apresentamos um caso em que foi usado o transplante endotelial de membrana de Descemet (DMEK - do inglês Descemet membrane endo-thelial keratoplasty) para o tratamento da falência primária após o transplante penetrante. Uma paciente submetida a transplante penetrante evoluiu com falência primária do enxerto a despeito do uso intenso de corticoide tópico e uma prova terapêutica de antivirais. Três meses após a cirurgia inicial, foi optado pela realização do transplante endotelial de membrana de Descemet sob o transplante penetrante. Houve um clareamento precoce e progressivo do enxerto com melhora importante da visão. Após um mês, a visão sem correção era de 20/40 melhorando para 20/20 com refração. O transplante endotelial de membrana de Descemet pode ser uma alternativa a um novo transplante penetrante como tratamento da falência primária.

Aplanamento corneano após DMEK associado a facoemulsificação em paciente com distrofia endotelial de Fuchs, ceratocone e catarata / Corneal flattening after simultaneous DMEK and phacoemulsification in patient with Fuchs endothelial dystrophy, keratoconus and cataract combined

Resumo Descrição de relato de caso de paciente com ceratocone (KC), Distrofia Endotelial de Fuchs (DEF) e catarata concomitantes com descompensação corneana submetido a Ceratoplastia Lamelar Posterior pela técnica Descemet's Membrane Endothelial Keratoplasty (DMEK) associado a facoemulsificação com implante de lente intraocular (LIO). Observou-se aplanamento corneano significativo no pós-operatório e acuidade visual final sem correção de 20/25 . Destaca-se a possibilidade do DMEK como alternativa à Ceratoplastia Penetrante (Penetrating Keratoplasty - PK) em casos de DEF e KC associados. Aplanamento corneano pode ocorrer neste grupo de pacientes, o que pode resultar em imprevisibilidade refracional no cálculo do poder da LIO ao se optar por facectomia combinada. Neste relato, apesar da modificação da curvatura corneana após cirurgia combinada de DMEK com facectomia, a acuidade visual final sem correção foi satisfatória, demonstrando a possibilidade de sucesso desta abordagem na coexistência de DEF, KC e Catarata. Entretanto, a possibilidade de mudança significativa na curvatura corneana deve ser considerada em pacientes com KC, edema de córnea secundário a DEF e catarata, na decisão de cirurgia simultânea ou em dois tempos.

Abstract This is a case report of a patient with concomitant Keratoconus (KC), Fuchs Endothelial Dystrophy (FED) and cataract with corneal decompensation submitted to Posterior Lamellar Corneal surgery (Descemet's Membrane Endothelial Keratoplasty - DMEK) associated with phacoemulsification with intraocular lens (IOL) implantation. Corneal flattening and uncorrected visual acuity of 20/25 was observed in the postoperative period. We reasure the viability of DMEK as an alternative to Penetrating Keratoplasty (PK) in cases of associated DEF and KC associated. Changes in corneal curvature may occur in this group of patients and lead to the possibility of refractive unpredictability in IOL calculation when performing a combined cataract surgery. Despite unexpected corneal flattening, satisfactory final visual acuity was achieved, demonstrating the possibility of success of this approach in the coexistence of the three conditions. Nonetheless, the possibility of corneal curvature changes should be considered in patients with KC and corneal decompensation due to FED in decision making, regarding simultaneous or sequential surgical approach.

Descemets membrane endothelial keratoplasty for acute corneal hydrops: a case report / Ceratoplastia endotelial com membrana de descemet para hidrópsia corneana aguda: relato de caso

ABSTRACT Here, we describe the result of a Descemet's membrane endothelial keratoplasty for acute corneal hydrops in a 45-year-old female with keratoconus, who presented with severe visual loss in her OS. The patient's best-corrected visual acuity was 20/80 in the right eye and hand motion in the OS. Slit-lamp examination revealed an extensive tear of the Descemet's membrane and stromal corneal edema in the OS. We opted for Descemet membrane endothelial keratoplasty. Twelve months postoperatively, the patient had a best-corrected visual acuity of 20/50 in the OS.

RESUMO Trata-se de uma paciente do sexo feminino, de 45 anos, portadora de ceratocone, submetida a uma ceratoplastia endotelial com membrana Descemet após apresentar um quadro de perda de visão severa devido a uma hidrópsia corneana aguda no olho esquerdo. Inicialmente, a acuidade visual corrigida da paciente era de 20/80 no olho direito e de movimento de mãos no olho esquerdo. Após exame de biomicroscopia que detectou uma extensa rotura da membrana de Descemet e edema estromal, optamos por tratar esse caso com o ceratoplastia endotelial com membrana Descemet. Doze meses após o procedimento cirúrgico, percebeu-se uma melhora do edema corneano, não havia sinais de rejeição do botão óptico e a acuidade visual corrigida da paciente era de 20/50 no olho afetado.

Descemet membrane endothelial keratoplasty in multifocal pseudophakic eyes / Ceratoplastia endotelial da membrana de Descemet em olhos pseudofácicos multifocais

ABSTRACT Purpose: This report describes the use of Descemet membrane endothelial keratoplasty for the management of endothelial decompensation after multifocal intraocular lens implantation. Methods: In this retrospective study, we reviewed and assessed the surgical outcomes of 9 patients (9 eyes) who underwent Descemet membrane endothelial keratoplasty after multifocal intraocular lens implantation. Results: Corneal edema occurred due to Fuchs endothelial corneal dystrophy (n=3), pseudophakic bullous keratopathy (n=3), Descemet's membrane detachment (n=2), and toxic anterior segment syndrome (n=1). The Descemet membrane endothelial keratoplasty surgeries were uneventful in all eyes, but rebubbling procedures were necessary in 2 eyes. One month after the surgery, all the corneas were clear. After 6 months, excluding 1 eye with amblyopia, the mean distance corrected visual acuity was 0.10 logMAR, with all eyes achieving 0.18 logMAR or better. Conclusions: This is the first report of Descemet membrane endothelial keratoplasty after multifocal intraocular lens implantation, and it suggests that good results can be achieved without multifocal intraocular lens exchange.

RESUMO Objetivo: Descrever o uso da ceratoplastia endotelial da membrana de Descemet para manejar descompensação endotelial após implante de lente intraocular multifocal. Métodos: Neste estudo retrospectivo, foram revisados e avaliados os resultados cirúrgicos de 9 olhos de 9 pacientes que foram submetidos a ceratoplastia endotelial da membrana de Descemet para manejar descompensação endotelial após implante de lente intraocular multifocal. Resultados: Descompensação endotelial ocorreu por distrofia endotelial de Fuchs (n=3), ceratopatia bolhosa do pseudofácico (n=3), descolamento da membrana de Descemet (n=2) e síndrome tóxica do segmento anterior (n=1). No ato per operatório de todos os olhos não houve intercorrência, com injeção de ar sendo necessário em dois olhos no pós-operatório por descolamento parcial do enxerto. Um mês após a cirurgia, todas as córneas estavam claras. Após seis meses, excluindo um olho com ambliopia, a acuidade visual média corrigida para longe foi de 0,10 logMAR, com todos os olhos atingindo 0,18 logMAR ou melhor. Conclusões: Este é o primeiro relato de ceratoplastia endotelial da membrana de Descemet após implante de lente intraocular multifocal, sugerindo que bons resultados podem ser alcançados sem a troca da lente intraocular multifocal.

Descemet membrane endothelial keratoplasty (DMEK): intraoperative and postoperative complications and clinical results / Queratoplastia endotelial da membrana de Descemet (DMEK): complicações intraoperatórias e pós-operatórias com resultados clínicos

ABSTRACT Purpose: To evaluate the complications and clinical results of Descemet membrane endothelial keratoplasty (DMEK) in patients with endothelial failure that occurred during the learning curve of a surgeon. Methods: Fifty eyes of 50 patients with DMEK and ≥6 months of follow-up were included. The patients were divided into the first 25 (group 1) and the second 25 (group 2) procedures performed by the surgeon. Best corrected visual acuity (BCVA), central corneal thickness (CCT), unfolding time of the Descemet membrane (DM) graft, and intraoperative and postoperative complications were compared between groups. Results: The differences in postoperative increase of BCVA (p=0.595) and decrease of CCT (p=0.725) in the two groups were not significant. The unfolding time of the DM was longer in group 1 than in group 2 (p=0.001). Primary graft failure occurred in three patients in group 1 and none in group 2. At the last visit, 42 (85.7%) of patients' corneas were clear, with significant difference between groups (p=0.584). A patient in group 1 with a history of pars plana vitrectomy, inferior iridectomy, and fluid as a tamponade experienced drop of the DM graft into the iridectomy space. All other intraoperative complications occurred in group 1. Conclusions: Occurrence of intraoperative and postoperative complications was increased in patients with coexisting ocular pathology or complicated endothelial dysfunction and during the surgeon's learning curve of DM endothelial keratoplasty procedures.

RESUMO Objetivo: Avaliar as complicações e os resultados clínicos da queratoplastia endotelial da membrana de Descemet (DMEK) em indivíduos com insuficiência endotelial, durante a curva de aprendizado de um cirurgião. Métodos: Cinquenta olhos de 50 pacientes submetidos ao procedimento queratoplastia endotelial da membrana de Descemet com pelo menos 6 meses de acompanhamento foram incluídos neste estudo. Os pacientes foram divididos em dois grupos: como os primeiros 25 casos do cirurgião (grupo 1) e como os 25 casos seguintes (grupo 2). A melhor acuidade visual corrigida (MAVC), a espessura corneana central (ECC), o tempo de desdobramento do enxerto da membrana de Descemet (MD), as complicações intraoperatórias e pós-operatórias foram apresentadas e comparadas entre os grupos. Resultados: Os grupos não diferiram estatisticamente em relação ao aumento pós-operatório de melhor acuidade visual corrigida (p=0,595) ou à diminuição da espessura corneana central (p=0,725). O tempo de desdobramento dos enxertos de membrana de Descemet no grupo 1 foi maior do que no grupo 2 (p=0,001). Falha do enxerto primário foi observada em 3 pacientes do grupo 1 e em nenhum do grupo 2. Na última visita, 42 (85,7%) das córneas dos pacientes estavam claras e não foram observadas diferenças estatisticamente significativas entre os grupos (p=0,584). Na cirurgia de um paciente do grupo 1, com história de vitrectomia pars plana (PPV) com iridectomia inferior e fluido como tamponamento, observou-se queda do enxerto de membrana de Descemet no local da iridectomia. Além disso, todas as demais complicações intraoperatórias ocorreram no grupo 1. Conclusões: As complicações intraoperatórias e pós-operatórias foram maiores em pacientes com coexistência de outra patologia ocular ou com disfunção endotelial complicada durante as curvas de aprendizado dos cirurgiões no procedimento queratoplastia endotelial da membrana de Descemet.

Comparison of 20% sulfur hexafluoride with air for intraocular tamponade in Descemet membrane endothelial keratoplasty (DMEK) / Comparação de hexafluoreto de enxofre a 20% com ar para tamponamento intraocular na ceratoplastia endotelial de membrana Descemet (DMEK)

ABSTRACT Purpose: To compare the effect of 20% sulfur hexafluoride (SF6) with that of air on graft detachment rates for intraocular tamponade in Descemet membrane endothelial keratoplasty (DMEK). Methods: Forty-two eyes of patients who underwent DMEK by a single surgeon (A.S.J.) at Wilmer Eye Institute between January 2012 and 2014 were identified; 21 received air for intraocular tamponade and the next consecutive 21 received SF6. The main outcome measure was the graft detachment rate; univariate and multivariate analyses were performed. Results: The graft detachment rate was 67% in the air group and 19% in the SF6 group (p<0.05). No complete graft detachments occurred, and all partial detachments underwent intervention with injection of intraocular air. The percentages of eyes with 20/25 or better vision were not different between the groups (67% vs. 71%). Univariate analysis showed significantly higher detachment rates with air tamponade (OR, 8.50; p<0.005) and larger donor graft size (OR, 14.96; p<0.05). Multivariate analysis with gas but not graft size included showed that gas was an independent statistically significant predictor of outcome (OR, 6.65; p<0.05). When graft size was included as a covariate, gas was no longer a statistically significant predictor of detachment but maintained OR of 7.81 (p=0.063) similar to the results of univariate and multivariate analyses without graft size. Conclusion: In comparison with air, graft detachment rates for intraocular tamponade in DMEK were significantly reduced by 20% SF6.

RESUMO Objetivo: Comparar as taxas de descolamento do botão endotelial com o uso de gás hexafluoreto de enxofre a 20% (SF6) em relação ao ar para o tamponamento intraocular na ceratoplastia endotelial da membrana de Descemet (DMEK). Métodos: Quarenta e dois olhos foram operados com a técnica de DMEK por um único cirurgião (A.S.J.) no Wilmer Eye Institute entre janeiro de 2012 a 2014. Os primeiros 21 olhos receberam ar para o tamponamento intraocular após o enxerto do botão endotelial e os 21 olhos seguintes receberam SF6. O desfecho primário medido foi a taxa de descolamento do botão endotelial por análise univariada e multivariada. Resultados: A taxa de descolamento do botão endotelial foi de 67% no grupo que recebeu ar vs 19% no grupo que recebeu SF6 (p<0,05). Não houve nenhum descolamento total de botão e todos os parciais foram tratados com injeção de ar intraocular. Não houve diferença estatística significativa entre os grupos em relação a AV de 20/25 ou melhor (67% vs 71%). A análise univariada demonstrou maior taxa de descolamento com o tamponamento por ar intraocular (OR 8,50, p<0,005) e com botões doadores maiores (OR 14,96, p<0,05). Na análise multivariada, incluindo gás, mas não o tamanho do botão doador, o tipo de gás usado permaneceu sendo um fator preditivo independente e estatisticamente significativo para o desfecho primário, com OR de 6,65 (p<0,05). Porém, quando o tamanho do botão doador foi incluso como covariável, o gás perdeu a sua significância como preditor de descolamento, mantendo o OR de 7,81 (p=0,063), semelhante as análises univariada e multivariada excluindo o tamanho do botão doador. Conclusão: O uso de gás hexafluoreto de enxofre a 20% (SF6) para o tamponamento intraocular reduz a taxa de descolamento do botão endotelial quando comparado ao uso de ar no DMEK.

LASIK hipermetrópico pós-DSAEK (Descement Stripping Automated Endotelial Keratoplasty) / LASIK for hyperopia correction pos DSAEK(Descement Stripping Automated Endotelial Keratoplasty)

RESUMO O DSAEK (Descemet stripping automated endotelial Keratoplasty) é um dos procedimentos de escolha para tratamento das doenças que acometem o endotélio corneano. Apesar do sucesso terapêutico, o procedimento pode induzir uma hipermetropia residual. Em média a refração se estabiliza em um perído que varia de 6 a 12 meses após o transplante. O objetivo desse relato é descrever a evolução dessa opção terapêutica utilizada em um paciente de 54 anos portador de Distrofia de Fuchs. O paciente foi submetido ao transplante de córnea (DSAEK) e a remoção do cristalino no mesmo tempo cirúrgico o que resultou em hipermetropia residual. Após 3 anos de acompanhamento apresentava-se com a melhor visão corrigida de 20/20 (Snellen) no olho operado com uma refração de +3,25 -1,00 (5º). Optou-se por realização de LASIK (Laser assisted in situ Keratomileusis) hipermetrópico, obtendo um resultado visual satisfatório.

ABSTRACT DSAEK (Descemet stripping automated endothelial keratoplasty) is one of the options for corneal endothelium disease, which in some patients can result in a residual hyperopia after the procedure. Usually 6 to 12 months after corneal transplantation refraction is already stable. This report describes a therapeutic option used in a 54 years old patient with Fuchs' endothelial dystrophy submitted to cataract and corneal transplant that resulted in residual hyperopia, three years after the procedure the best corrected vision was 20/20 with a refraction of +3.25 -1.00 (5 º) treated with Hyperopic - LASIK (Laser-assisted In Situ Keratomileusis) with satisfactory visual result.

Effectiveness and safety of endothelial keratoplasty for pseudophakic and aphakic bullous keratopathy: a systematic review of randomized controlled trials and cohort studies / Eficácia da ceratoplastia endotelial no tratamento da ceratopatia bolhosa pseudofácica e afácica: revisão sistemática de ensaios clínicos randomizados e estudos coortes

ABSTRACT Objective: For nearly a century, penetrating keratoplasty has been the surgical technique of choice in the management of corneal changes. However, in recent years, several lamellar keratoplasty techniques have been developed, modified or improved, especially techniques for replacing the posterior portion, for the correction of bullous keratopathy. The aim of this study was to evaluate the effectiveness and safety of endothelial keratoplasty versus penetrating keratoplasty for pseudophakic and aphakic bullous keratopathy. Methods: A systematic review of the literature was carried out, and the main electronic databases were searched. The date of the most recent search was from the inception of the electronic databases to December 11, 2015. Two authors independently selected relevant clinical trials, assessed their methodological quality and extracted data. Results: The electronic search yielded a total of 893 published papers from the electronic databases. Forty-four full-text articles were retrieved for further consideration. Of these 44 full-text articles, 33 were excluded because they were all case series studies; therefore, ten studies (with one further publication) met the inclusion criteria: one randomized clinical trial with two publications; three controlled studies; and six cohort studies. The clinical and methodological diversity found in the included studies meant that it was not possible to combine studies in a metaanalysis. Conclusions: There is no robust evidence that endothelial keratoplasty is more effective and safe than penetrating keratoplasty for improving visual acuity and decreasing corneal rejection for pseudophakic and aphakic bullous keratopathy. There is a need for further randomized controlled trials.

RESUMO Objetivo: Durante quase um século, a ceratoplastia penetrante tem sido a técnica cirúrgica de escolha no tratamento de doenças corneais. No entanto, nos últimos anos, têm sido desenvolvidas várias técnicas de transplante lamelar, especialmente modificadas ou aperfeiçoadas para substituir a porção posterior para a correção da ceratopatia bolhosa. O objetivo deste estudo foi avaliar a eficácia e segurança da ceratoplastia endotelial quando comparada a ceratoplastia penetrante para a ceratopatia bolhosa afácica ou pseudofácica. Métodos: Uma revisão sistemática da literatura foi realizada, e as principais bases de dados eletrônicas foram pesquisadas. A data das bases de dados da última pesquisa foi 11 de dezembro de 2015. Dois autores selecionaram independentemente os estudos relevantes, avaliaram sua qualidade metodológica e extraíram os dados. Resultados: A busca eletrônica resultou em um total de 893 artigos publicados a partir das bases de dados eletrônicas. Quarenta e quatro artigos de texto completos foram recuperados para uma análise mais aprofundada. Destes 44 artigos de texto completos, 33 foram excluídos por serem estudos de séries de casos, portanto, dez estudos (com uma publicação adicional) preencheram os critérios de inclusão: um ensaio clínico randomizado, três estudos controlados e seis estudos de corte. A diversidade clínica e metodológica encontrada nos estudos incluídos tornou impossível combinar os resultados em uma metaanálise. Conclusões: Não há evidencias robustas de que a ceratoplastia endotelial é mais eficaz e segura do que o transplante penetrante de córnea para melhorar a acuidade visual e diminuir a rejeição da córnea na ceratopatia bolhosa afácica ou pseudofácica. Há necessidade de mais estudos controlados, randomizados.

In vivo ultrathin Descemet stripping automated endothelial keratoplasty with a low-energy and high-frequency femtosecond laser / In vivo Descemet stripping automated endothelial keratoplasty ultrafina com laser de femtosegundo de baixa energia e alta frequência

This case report describes the production of an ultrathin endothelial donor corneal lamella using a femtosecond laser with low energy and a high frequency. In addition, we report its use in vivo in an eye with pseudophakic bullous keratopathy. The outcomes were observed 3 months after surgery in terms of the change in endothelial donor lamella and full cornea thickness (including pachymetric mapping), visual acuity, and endothelial cell count.

Este relato de caso mostra a confecção de uma lamela corneana doadora endotelial ultrafina com o uso de um laser de femtosegundo de baixa energia e alta taxa de repetição, e sua utilização in vivo em um paciente com ceratopatia bolhosa do pseudofácico. O resultado final foi observado quanto a evolução da espessura da lamela endotelial doadora e de toda a córnea (incluindo mapa paquimétrico), da acuidade visual, e da contagem endotelial ao final de 3 meses de pós-operatório.

Complicações em transplantes endoteliais realizados por estagiários de córnea / Complications in endothelial keratoplasty performed by cornea fellows

OBJETIVO: Reportar complicações precoces numa série de transplantes endoteliais realizados por estagiários de córnea. MÉTODOS: Revisão retrospectiva dos transplantes endoteliais realizados por estagiários de córnea do segundo ano. Descritas as complicações precoces e respectivo tratamento. RESULTADOS: Foram realizados 34 transplantes endoteliais pelos estagiários de córnea entre julho de 2007 e agosto de 2008. Destes, 29 foram realizados pela técnica de "Descemet stripping endothelial keratoplasty" e 5 "Descemet stripping automated endothelial keratoplasty". Foram realizadas 15 cirurgias combinadas, 14 associadas a facoemulsificação com implante de lente intraocular e 1 associada a facectomia com implante de lente intraocular. A principal indicação foi por distrofia de Fuchs com 18 casos, 11 foram indicados por ceratopatia bolhosa após cirurgia de catarata, 4 por falência primária após transplante endotelial e 1 por distrofia endotelial congênita hereditária. A complicação mais encontrada foi descolamentos do botão doado em 8 olhos (23,5%). Falência primária foi encontrado em 7 olhos (20,6%). Glaucoma agudo por bloqueio pupilar foi encontrado em 1 paciente (2,9%). CONCLUSÕES: O alto número de complicações encontradas nestas cirurgias, que foram as primeiras de um grupo de 6 estagiários de córnea, mostra a longa curva de aprendizado para este procedimento cirúrgico. A orientação das primeiras cirurgias por cirurgiões mais experientes pode diminuir a curva de aprendizado e a taxa de complicações.

PURPOSE: To report early complications in endothelial keratoplasty performed by cornea fellows. METHODS: Retrospective study of endothelial keratoplasty performed by second-year cornea fellows. Described the early complications and its treatments. RESULTS: Thirty four endothelial keratoplasty were performed by cornea fellows, from July 2007 to August 2008. From this, 29 were Descemet stripping endothelial keratoplasty and 5 Descemet stripping automated endothelial keratoplasty; 14 combined with phacoemulsification and 1 with extracapsular cataract surgery. The main indication was Fuchs' dystrophy (18 cases), followed by bullous keratopathy (11 cases), primary failure after endothelial keratoplasty (4 cases) and congenital hereditary endothelial dystrophy (1 case). Main surgery complication was donor button detachment in 8 eyes (23.5%), followed by primary graft failure in 7 eyes (20.6%) and acute glaucoma after pupillary block in 1 eye (2.9%). CONCLUSIONS: The complication rate in this series, which were the first ever in a group of six cornea fellows, was high. This shows the steep learning curve for this surgical procedure. The assistance of an experienced surgeon could help to achieve a less steep learning curve with a lower complication rate.