Bypass total del ventrículo pulmonar: complicaciones y sobrevida en el seguimiento alejado / Total Right Heart Bypass: Long-Term Complications and Survival

Introducción La cirugía de bypass total del ventrículo pulmonar (BPTVP) es un procedimiento paliativo con una incidencia elevada de complicaciones. El reconocimiento e individualización precoz de estas complicaciones es esencial para definir estrategias terapéuticas adecuadas. Objetivo Evaluar los eventos alejados del BPTVP, analizar la mortalidad alejada y comparar la técnica auriculopulmonar (AP) con el conducto extracardíaco (CE). Material y métodos Entre 1987 y 2010 se analizaron 191 pacientes sometidos a BPTVP con un tiempo medio de seguimiento posquirúrgico (X) de 6,5 ± 5 años (1-20 años). Los pacientes se dividieron, de acuerdo con la variante quirúrgica, en grupo I: A P, 39 pacientes, X = 14 años y grupo II: CE, 152 pacientes, X = 4 años. Resultados El 57% de los pacientes (n = 116) presentaron las siguientes complicaciones: La mortalidad global alejada fue del 4,6% (n = 9). En el análisis univariado, la mortalidad estuvo asociada con disfunción ventricular (p = 0,0000), enteropatía perdedora de proteínas (p = 0,0000), aleteo auricular (p = 0,0012), reoperaciones (p = 0,0006), estenosis subaórtica (p = 0,0024), trombos (p = 0,01) y la técnica quirúrgica AP (p = 0,0004). En el estudio multivariado, la mortalidad estuvo relacionada con disfunción ventricular [OR 27,7 (4,64-165,24); p = 0,0003], técnica AP [OR 2,5 (16,2-105,9); p = 0,0036] y enteropatía perdedora de proteínas [OR 9,31 (1,53-56,66); p = 0,01]. Conclusiones - El BPTVP presentó eventos adversos en el 57% de los pacientes durante el seguimiento alejado. - La mortalidad alejada estuvo asociada con disfunción ventricular, aleteo auricular, enteropatía perdedora de proteínas, estenosis subaórtica, reoperaciones, trombos y técnica quirúrgica auriculopulmonar. - Los predictores de mortalidad fueron la disfunción ventricular, la enteropatía perdedora de proteínas y la técnica auriculopulmonar.

Introduction Total right heart bypass (RHB) is a palliative procedure with high incidence of complications. Early recognition and individualization of these complications is crucial to define adequate therapeutic strategies. Objective To evaluate the incidence of events and mortality of total RHB during long-term follow-up and compare the atriopulmonary (AP) technique with the extracardiac conduit (EC). Methods Between 1987 and 2010, 191 patients undergoing total RHB with a mean follow-up (X) of 6.5 ± 5 years (1-20 years) after surgery were analyzed. The patients were divided, according to the surgical approach, in group I: A P, 39 patients, X=14 years and group II: EC, 152 patients, X=4 years. Results The following complications were present in 57% (n = 116) of the patients: Global long-term mortality was 4.6% (n = 9). At univariate analysis, mortality was associated with ventricular dysfunction (p=0.0000), protein-losing enteropathy (p=0.0000), atrial flutter (p=0.0012), reoperations (p=0.0006), sub-aortic stenosis (p=0.0024), thrombosis (p =0.01) and AP technique (p=0.0004). Multivariate analysis revealed that mortality was associated with ventricular dysfunction [OR 27.7 (4.64-165.24); p = 0.0003], AP technique [OR 2.5 (16.2-105.9); p = 0.0036] and protein-losing enteropathy [OR 9.31 (1.53-56.66); p = 0.01]. Conclusions - Adverse events were present in 57% of patients undergoing total RHB during long-term follow-up. - Long-term mortality was associated with ventricular dysfunction, atrial flutter, protein-losing enteropathy, sub-aortic stenosis, reoperations, thrombosis and atriopulmonary technique. - Ventricular dysfunction, protein-losing enteropathy and atriopulmonary technique were predictors of mortality.

Proceso evolutivo de la cirugía de Fontan-Kreutzer / Evolutionary Process of the Fontan-Kreutzer Procedure

El proceso evolutivo que condujo a la cirugía de Fontan-Kreutzer (FK) fue determinado por la evolución del pensamiento en cardiología pediátrica a partir de la creación del servicio de cardiología por el pionero Dr. Rodolfo O. Kreutzer, con el apoyo de la hemodinamia a cargo del Dr. Alberto Rodríguez Coronel y de la anatomía patológica en manos del Dr. Luis Becú. La primera anastomosis auriculopulmonar (AAP) en nuestro medio fue realizada sin tener conocimiento del trabajo de Fontan, quien pretendió "ventriculizar" la aurícula derecha (AD) colocando una válvula de entrada en la vena cava inferior (VCI). Nuestro principio fue diferente, ya que se basó en el concepto de que la presión de fin de diástole del ventrículo principal es la fuente hemodinámica aspirante propulsora de este sistema. Nunca colocamos una válvula en la VCI y desde un principio desarrollamos el concepto de la fenestración como válvula de escape auricular. En 1971 describimos dos técnicas de AAP anterior (una con homoinjerto y otra con la propia arteria pulmonar del paciente) y en 1978, una AAP directa posterior lo más grande posible, sin implante valvular alguno. Posteriormente, a partir de 1987 se desarrollaron nuevas y mejores técnicas quirúrgicas: el túnel lateral (TL) y el conducto extracardíaco (CE), que presentan la ventaja de ser un conducto que no provoca pérdida de energía cinética, como lo haría la AD, que es una cámara de volumen. Resulta evidente que la cirugía de FK es la mejor opción que podemos ofrecer hoy a los ventrículos únicos (VU), aunque sin duda no es gratuito vivir con un solo ventrículo. En muchos pacientes, con el correr del tiempo suele presentarse un deterioro progresivo del sistema debido al bajo volumen minuto crónico y al aumento de la presión venosa central (cercana al límite del edema). Sin embargo, este deterioro no se presenta en todos los casos, como lo demuestra la sobreviviente más longeva del mundo luego de 35 años con este sistema. Efectivamente, la paliación de la operación de FK determinó uno de los logros de la cirugía en las cardiopatías congénitas.

The evolutionary process that led to the development of the Fontan-Kreutzer (FK) procedure was determined by the evolution in thought in pediatric cardiology since the pioneer Dr. Rodolfo O. Kreutzer created the department of cardiology, with the help of Dr. Alberto Rodríguez Coronel in the catheterization laboratory and Dr. Luis Becú in charge of department of anatomic pathology. The first atriopulmonary anastomosis (APA) was performed in our environment ignoring that Fontan had described his procedure, that consisted of "ventricularization" of the right atrium (RA) inserting a valve in inferior vena cava (IVC) inlet. Our technique was different and based on the concept that end-diastolic pressure of the main ventricular chamber is the power source necessary to serve the pulmonary circulation. We introduced a valve in the IVC and developed the concept of atrial baffle fenestration. In 1971 we described two techniques of APA (one using a homograft and the other with the patient's own pulmonary artery), and in 1978 we developed a largest, posterior, nonvalved direct APA. Since 1987, new and improved techniques have been developed: lateral tunnel (LT) and extracardiac conduit (EC), which minimize kinetic energy loss as opposed to the RA, a volume chamber. Evidently, the FK procedure is the best option to treat single ventricle (SV); yet life with a SV is not easy. Many patients evolve with progressive impairment of the system due to chronic low volume, increased central venous pressure and edema. However, these abnormalities are not present in all cases, as demonstrated by the longest-lived survivor of the world after 35 years of follow-up. Indeed, the FK procedure is a palliative surgical procedure and one of the achievements in congenital heart surgery.