Comparación histopatológica entre biopsia preoperatoria y debulking luego de la cirugía micrográfica de Mohs en carcinomas cutáneos / Histopathological comparison between preoperative biopsy and debulking after Mohs micrographic surgery in cutaneous carcinomas / Comparação histopatológica entre biópsia pré-operatória e citorredução após cirurgia micrográfica de Mohs em carcinomas cutâneos

Resumen: Introducción: el subtipo histopatológico es uno de los determinantes fundamentales en la clasificación de riesgo de los carcinomas cutáneos. Surge de una biopsia incisional que representa solo un porcentaje de la masa tumoral, siendo la principal preocupación la no detección de un subtipo agresivo. De ahí nace el interés de comparar la similitud entre ésta y la pieza de escisión quirúrgica (debulking) de la cirugía micrográfica de Mohs (CMM). Objetivos: comparar los resultados histopatológicos entre la biopsia incisional y el debulking en los carcinomas cutáneos tratados con CMM en el Servicio de Dermatología del Hospital de Clínicas en el período de noviembre de 2013 a marzo de 2019. Metodología: estudio retrospectivo descriptivo, se analizaron 202 pacientes con carcinomas de piel no melanoma (CPNM) sometidos a CMM en el servicio de Cirugía Dermatológica del Hospital de Clínicas "Dr. Manuel Quintela" entre noviembre de 2013 y marzo de 2019. Resultados: únicamente se consideran los casos donde en el debulking se halló tumor. Del total, la biopsia coincidió con el debulking en 61,39% de los casos. El debulking mostró un subtipo agresivo que no fue detectado en la biopsia en 8,41% de los casos. Conclusiones: el estudio histopatológico del debulking ha demostrado ser relevante, siendo la biopsia incisional parcialmente representativa para determinar el subtipo histopatológico de un CPNM, ya que aproximadamente 1 de cada 10 carcinomas podrían ser subdiagnosticados y tratados de manera insuficiente.

Abstract: Introduction: histological subtype is a vital element in determining the risk of skin cancer. It may be determined by an incisional biopsy which represents just a percentage of the tumor mass, the main concern lying in its potential failure to detect an agressive subtype. Therefore, comparing the results of biopsies with the surgically obtained piece with Mohs micrographic surgery is significantly relevant. Objective: to compare histopathologic evaluation results of incisional biospy and debulking in skin cancer treated with Mohs micrographic surgery at the Dermatology Service of the Clinicas University Hospital, between November, 2013 and March, 2019. Methodology: retrospective, descriptive study analysing 202 non-melanoma carcinomas which were treated with Mohs micrographic surgery the Dermatology Service of the "Dr. Manuel Quintela" Clinicas Hospital, between November, 2013 and March, 2019. Results: the study only considered the cases where bulking identified the tumor. Biopsy matched debulking in 61.39% of cases. Debulking detected an agressive subtype that was not detected in the biopsy in 8.41% of the cases. Conclusions: the hystopathological study of debulking has proved to be relevant, and the incisional biopsy was found to be partially representative in determining the histopathological subtype of non-melanoma carcinomas, since approximately 1 out of 10 carcinomas could be underdiagnosed and not appropriately treated.

Resumo: Introdução: o subtipo histopatológico é um dos determinantes fundamentais na classificação de risco dos carcinomas cutâneos. Identifica-se na biópsia incisional que representa apenas uma porcentagem da massa tumoral, sendo a principal preocupação a não detecção de um subtipo agressivo. Daí o interesse de comparar a semelhança entre esta e o material de excisão cirúrgica (citorreduçao - debulking) da Cirurgia Micrográfica de Mohs (CMM). Objetivos: comparar os resultados histopatológicos entre biópsia incisional e citorredução em carcinomas de pele tratados com CTM no serviço de Dermatologia do Hospital de Clínicas de novembro de 2013 a março de 2019. Metodologia: estudo descritivo retrospectivo onde foram analisados 202 carcinomas de pele não melanoma (NSCLC) submetidos a CCM no serviço de Cirurgia Dermatológica do Hospital de Clínicas "Dr. Manuel Quintela" entre novembro de 2013 e março de 2019. Resultados: foram considerados somente os casos em que um tumor foi encontrado em citorredução. Do total, a biópsia coincidiu com a cirurgia citorredutora em 61,39% dos casos. A citorredução mostrou um subtipo agressivo que não foi detectado na biópsia em 8,41% dos casos.

Comparación de las tinciones con hematoxilina y eosina versus azul de toluidina en la evaluación de los carcinomas cutáneos durante la cirugía micrográfica de Mohs / Comparative study of toluidine blue and hematoxylin and eosin staining in evaluating skin-carcinoma during Mohs micrographic surgery / Comparação da coloração de hematoxilina e eosina versus azul de toluidina na avaliação de carcinomas cutâneos durante a cirurgia micrográfica de Mohs

Resumen: Introducción: la cirugía micrográfica de Mohs es una técnica quirúrgica especializada para el tratamiento del cáncer de piel no melanoma. La histopatología cumple un rol fundamental, y la elección de la tinción es un punto de controversia. Objetivos: comparar el rendimiento de las tinciones de hematoxilina y eosina (HyE) versus azul de toluidina (AT) durante la cirugía. Método: estudio observacional, descriptivo y transversal a partir de noviembre de 2017 hasta mayo de 2018. Se incluyeron las láminas empleadas durante la cirugía en el período mencionado. Estas fueron analizadas por el cirujano de Mohs, tres residentes y una dermopatóloga. Se valoró el rendimiento de ambas tinciones, teniendo en cuenta las características celulares y los elementos del estroma. Resultados: se estudiaron 23 tumores (16 carcinomas basocelulares y 7 carcinomas espinocelulares). Al observarse al microscopio óptico tanto con la tinción de AT como con HyE no se encontraron diferencias significativas entre ambos grupos en lo global, sólo en algunas características, especialmente con la HyE. Conclusiones: es el primer trabajo en Uruguay que compara la eficacia de las dos tinciones durante la cirugía micrográfica de Mohs. Como conclusión tanto la tinción de HyE como el AT son muy buenas técnicas para el diagnóstico de carcinomas cutáneos.

Abstract: Introduction: Mohs micrographic surgery is a specialized surgical technique used to treat nonmelanoma carcinoma. Histopathology plays a vital role in the diagnosis of this condition, and the choice staining method is controversial. Objective: to compare results in the use of hematoxylin and eosin (H&E) versus Toluidine blue (TB) staining during surgery. Method: observational, descriptive and transversal study conducted from November, 2017 until May, 2018 of the slides used during surgeries in the selected period. Slides were analysed by the Mohs surgeon, 3 residents and a dermopathologist to evaluate the results of both staining methods, in consideration of cell features and stromal elements. Results: 23 tumors were analysed (16 Basal Cell carcinomas and 7 Squamous Cell Carcinoma). Microscopic observation of slides prepared with Toluidine blue and hematoxylin and eosin stains did not show significant global differences between both groups, except in terms of a few characteristics, in particular with hematoxylin and eosin stains. Conclusions: this was the first study in Uruguay to evaluate the effectiveness of both staining methods during Mohs micrographic surgery, and it concluded that both Toluidine blue and hematoxylin and eosin stains are very good techniques in evaluating skin-cancer.

Resumo: Introdução: a cirurgia micrográfica de Mohs é uma técnica cirúrgica especializada para o tratamento do câncer de pele não melanoma. A histopatologia desempenha um papel fundamental, onde a escolha da coloração é um ponto de controvérsia. Objetivos: comparar o desempenho das colorações de hematoxilina e eosina versus azul de toluidina durante a cirurgia. Método: estudo observacional, descritivo e transversal de novembro de 2017 a maio de 2018. Foram incluídas as lâminas utilizadas durante as cirurgias no referido período. Estas foram analisadas pelo cirurgião especializado na técnica de Mohs, 3 residentes e um dermatopatologista onde foi avaliado o desempenho de ambas as colorações, levando em consideração as características celulares e os elementos do estroma. Resultados: foram estudados 23 tumores (16 carcinomas basocelulares e 7 carcinomas espinocelulares). Quando observados ao microscópio de luz para coloração AT e H&E, não foram encontradas diferenças significativas entre os dois grupos em geral, apenas em algumas características, especialmente com o H&E. Conclusões: é o primeiro estudo no Uruguai que compara a eficácia dos 2 corantes durante a cirurgia micrográfica de Mohs. Em conclusão, tanto a coloração com hematoxilina e eosina quanto com azul de toluidina são técnicas muito boas para o diagnóstico de carcinomas de pele.

Recidiva y factores de riesgo asociados luego de la cirugía micrográfica de Mohs en el Centro Universitario de referencia nacional en Uruguay / Relapse and associated risk factors after Mohs micrographic surgery at the Uruguayan national reference University Center

Antecedentes: la cirugía micrográfica de Mohs es la técnica de elección, para el tratamiento de cancer de piel no melanoma de alto riesgo. Las características tanto del paciente cmo del tumor que lo definen como de alto riesgo de recidiva son el tamaño, la localización, la recidiva y el estado inmunitario del paciente, entre otros factores. Objetivo: describir el perfil de los pacientes con carcinomas tratados mediante cirugía micrográfica de Mohs en la Cátedra de Dermatología Médico-Quirúrgica del Hospital de Clínicas Dr. Manuel Quintela en período de 7 años y que presentan recidiva. Materiales y métodos: estudio observacional, descriptivo, retrospectivo, unicéntro, de tipo cohorte histórica, en el que se analizaron las características de los pacientes cuyo tumor recidivó tras la cirugía micrográfica de Mohs mediante la revisión de las historias clínicas, y su comparación con las publicaciones sobre el tema. Resultados: en el período mencionado hubo 7 recidivas de las 388 operaciones realizadas (1,8 % del total), con una media de tiempo hasta la recurrencia de 15,3±2,3 meses. Todos eran tumores de alto riesgo, 5 estaban localizados en zonas de alto riesgo, 3 pacientes eran inmunodeprimidos y 2 tenían subtipos histológicos de alto riesgo. Conclusiones: de las 388 operaciones, un 1,8% de los pacientes presentaron recidiva en los 7 años, con un tiempo medio hasta la aparición de esta de 15,3 meses. En general, las características de los pacientes con recidiva coinciden, en parte, con lo referido en la literatura especializada. Sin embargo, se dificulta la comparación con otros estudios porque pocos pacientes cumplieron al menos 5 años de seguimiento. Llama la atención la proporción de tabaquismo y anticoagulación entre los pacientes que evidenciaron recidiva.

Background:Mohs micrographic surgery is the technique of choice for the treatment of high-risk non-melanoma skin cancer.We describe the pacient and tumor´s characteristics that define them as high-risk tumors: size,location,recurrence,immunologicalstateof the patient, within other factors. Objetive: describe the profile of patients with recurrent carcinomas after Mohs micrographic surgery in the Dermatology department of Clinic Hospital Dr. Manuel Quintela in a 7-year period. Methods: observacional, descriptive, single-center, historical cohort study in which patients with recurrent carcinomas after Mohs micrographic surgery were analyzeb by clinical histoty revision and results were compared with the literature. Results: in the mentioned period 7 recurrences within the 388 surgeries were found (1.8%), with a mean time to recurrence of 15.3±2.3 months. It can be highlighted that all of them were high-risk tumors, 5 were at high risk locations, 3 were immunosuppressed and 2 had high risk histological subtypes. Conclusions: within the 7-year period 1.8% of recurrences after Mohs micrographic surgery were found and the mean time to recurrence was 15.3 months. In general, patient´s characteristics were similar to the consulted literature. The high percentage of smokers and anticoagulanted patients is striking compared to all the patients who completed 5 years of follow-up. owever, it is important to take into account that the small number of patients make it dfficult to compare the results with other studies.

Dermal regeneration template: a new option for the repair of a large surgical defect after mohs surgery in epidermolysis bullosa

La epidermólisis ampollar es un raro trastorno hereditario caracterizado por fragilidad cutánea, formación de ampollas mucocutáneas recurrentes luego de un traumatismo mínimo y cicatrización deficiente de heridas. Además, algunas variantes se han asociado con la aparición de carcinomas espinocelulares. Presentamos el caso clínico de un paciente con epidermólisis ampollar, que presentó un extenso carcinoma espinocelular localizado en cara posterior de brazo. Este fue tratado con cirugía micrográfica de Mohs y el defecto quirúrgico resultante fue reparado aplicando una matriz de regeneración dérmica sobre la herida durante un mes. Posteriormente continuamos con curaciones y ungüento antibiótico sobre la herida dos veces al día, completando la cicatrización con un excelente resultado cosmético y funcional. Enfatizamos en el carácter novedoso de esta opción terapéutica y en su utilidad en pacientes con epidermólisis ampollar.

Epidermolysis bullosa is a rare hereditary disorder characterized by skin fragility, recurrent mucocutaneous blisters following minimal trauma, and compromised wound healing. Moreover, some variants have been associated with squamous cell carcinoma. Following, we present the clinical case of a patient with epidermolysis bullosa, who presented a large squamous cell carcinoma of the arm. It was resected using Mohs micrographic surgery, and the final defect was repaired by applying a dermal regeneration template over the wound for a month. After this period, we continued using cures and antibiotic ointment over the wound twice a day, and healing was completed with excellent cosmetic and functional results. We emphasize the novelty of this therapeutic option, and its usefulness in patients with epidermolysis bullosa.

Resección de melanoma palpebral por técnica de Mohs y reconstrucción palpebral: Reporte de caso / Resection of melanoma of the eyelid by Mohs technique and eyelid reconstruction. Case Report

Objetivo: Describir el cuadro clínico de un paciente con diagnóstico de melanoma in situ en párpado inferior del ojo derecho con compromiso de conjuntiva tarsal y de vía lagrimal, llevado a cirugía micrográfica de Mohs diferida y posteriormente reconstrucción de párpado inferior e intubación de la vía lagrimal. Diseño: Reporte de caso. Estudio descriptivo y retrospectivo. Metodología: Con el propósito de comparar la técnica quirúrgica empleada y otras posibilidades de manejo satisfactorio, se realizó la búsqueda, revisión y análisis de literatura referente al diagnóstico patológico y al tratamiento quirúrgico descrito. Descripción: Paciente de 69 años quien presento cuadro clínico de tres años de evolución de lesión palpebral melanótica con compromiso de borde palpebral y conjuntiva tarsal. La biopsia inicial reportó lentigo solar. Por el crecimiento y pigmentación progresiva de la lesión se realizó una segunda biopsia que confirmó el diagnóstico de melanoma in situ. Se decidió llevar el paciente a cirugía micrográfica de Mohs diferida y posterior reconstrucción palpebral por parte de cirujano oculoplástico. Discusión: El melanoma es un tumor maligno desarrollado a partir de la degeneración de los melanocitos. Es además la primera causa de muerte por lesiones malignas en la piel y su tasa de incidencia ha incrementado significativamente en la última década. Una gran variedad de métodos se ha utilizado para el manejo del melanoma de la región periocular, que incluyen desde la escisión quirúrgica hasta métodos destructivos como la crioterapia, radioterapia y tratamientos tópicos. La escisión quirúrgica tiene la ventaja de retirar los melanocitos alterados profundos, facilitando la detección del melanoma invasivo y permitiendo una evaluación histológica de los márgenes, disminuyendo el riesgo de recurrencia por la extracción incompleta de la lesión.

Objective: Describe the patient's clinical case of a melanoma diagnosis situated in the inferior eyelid of the right eye, compromising the tarsal conjunctiva and the lacrimal system. Th e patient was taken to a deferred Mohs micrographic surgery and eventually inferior eyelid reconstruction and intubation of the lachrymal system. Design: Case Report. A descriptive and retrospective study. Methodology: For the purpose of comparing the used surgical technique with other possible satisfactory methodologies, we conducted thorough research and analysis of literature referring to the pathological diagnosis and surgical treatment described. Description: A 69-year-old patient with a clinical case of 3 years of pigmented palpebral lesion compromising the eyelid and tarsal conjunctiva. The initial biopsy showed solar lentigo. Because of progressive growth and pigmentation, a second biopsy was performed, confirming the melanoma diagnosis compromising the inferior eyelid, palpebral border, inferior tarsal conjunctiva and punctum of the right eye. The patient was taken to a deferred Mohs micrographic surgery and palpebral reconstruction. Discussion: Melanoma is a malignant tumor developed from melanocyte degeneration. It is also the fi rst cause of death from malignant skin lesions and its incidence rate has been increasing signifi cantly over the last decade. There has been a variety of methods used to treat periocular melanoma including everything from surgical excision to destructive methods such as, cryotherapy, radiotherapy, and topical treatments. The surgical excision has the advantage of removing the deeply altered melanocytes, facilitating the detection of invasive melanoma and allowing histological evaluation of the margins, which diminishes the risk of reoccurrence from an incomplete extraction of the lesion.

Complications and solutions in Mohs micrographic surgery: a retrospective analysis / Complicaciones y soluciones en cirugía micrográfica de Mohs: un análisis retrospectivo

Introducción: la cirugía micrográfica de Mohs es el gold standard para el tratamiento del cáncer de piel no melanoma. Ocasionalmente puede presentar complicaciones. Nuestro objetivo fue describir las complicaciones que observamos en nuestra Unidad de Cirugía Dermatológica y comparar nuestros resultados con otros estudios. Materiales y métodos: se realizó un estudio retrospectivo de todas las cirugías de Mohs realizadas en nuestro servicio entre noviembre 2013 y abril 2016. Los datos clínicos, tumorales y quirúrgicos representan aquellos disponibles en la historia clínica. Resultados: se realizaron 100 cirugías individuales en 71 pacientes;48 hombres y 23 mujeres. La edad promedio fue de 69.1 ± 1.7 años. El área del defecto promedio fue de 6.2 ± 0.9 cm2. Sólo se observaron 3 complicaciones (3%): necrosis de colgajo, hematoma con abultamiento de colgajo, y hemorragia postoperatoria. Todas se presentaron en pacientes diferentes, todas en fumadores activos y en región de cabeza y cuello. Discusión: las complicaciones son infrecuentes y suelen corresponder a infecciones del sitio quirúrgico, dehiscencia de suturas, hematoma/hemorragia o necrosis. Si bien el número de pacientes es limitado, nuestros resultados y la revisión de la literatura concuerda en su mayor parte. Destacamos que el tabaquismo activo representa un factor de riesgo para complicaciones. Conclusiones: la cirugía de Mohs tiene una incidencia baja de complicaciones, y la mayoría de estas son menores. Un conocimiento de sus modos de prevención y tratamiento es necesario para llevar a cabo este procedimiento.

Introduction: Mohs micrographic surgery is the gold standard for non-melanoma skin cancer treatment. It may occasionally present complications. Our objective was to describe the complications we observed in our Dermatologic Surgery Unit and compare our results with other studies. Materials and methods: we performed a retrospective analysis of all Mohs surgeries done in our service between November 2013 and April 2016. Clinical, tumoral and surgical data was gathered from the patients' medical history. Results: 100 individual surgeries in 71 patients were registered; 48 males and 23 females. Mean age was 69.1 ± 1.7 years. Mean defect area was 6.2 ± 0.9 cm2. Only 3 complications were seen (3%): flap necrosis, hematoma with flap bulging, and postoperative hemorrhage. All of these occurred in different patients, all of them in active smokers and in the head and neck region. Discussion: complications are infrequent and are usually surgical site infections, suture dehiscence, bleeding/hematoma or necrosis. Although our number of patients is limited, our results are mostly compatible with the literature. We highlight that active smoking represents a risk factor for complications. Conclusions: Mohs surgery has a low incidence of complications, and most of these are minor. A knowledge of prevention and treatment modalities is necessary to perform this procedure.

Cirugía micrográfica diferida: un método alterno a la cirugía micrográfica de mohs / Deferred micrographic surgery: an alternate method mohs micrographic surgery

Antecedentes: Los tumores de piel son los carcinomas más frecuentes de la raza humana. Donde el carcinoma basocelular representa aproximadamente un 70% de todos ellos. De los métodos quirúrgicos de resección para estos tumores, la Cirugía Micrográfica de Mohs es la que aporta una mayor seguridad de realizar una excisión completa del tumor. Sin embargo su alto costo económico y la dificultad técnica no la hace una opción terapeútica accesible en todos los escenarios. Materiales y métodos: se realizó la comparación de la eficacia de la Cirugía Micrográfica de Mohs y la eficacia de la Cirugía Micrográfica Diferida, estudiando 45 casos de carcinoma basocelular de cabeza y cuello. Conclusión: La comparación de ambos métodos logró demostrar que la Cirugía Micrográfica Diferida es un excelente método alterno a la Cirugía Micrográfia de Mohs.

Skin tumors are the most common carcinomas among human race. Basocelular carcinoma represents approximately 70% of all carcinomas. When wanting to remove the tumor completely, Mohs micrographic surgery is the technique that provides de most secure resection of the whole tumor. Never the less, its high price and the technique difficulties makes it unreacheable for some people in many case scenarios.

Cirugía micrográfica de Mohs / Mohs micrographic surgery

Se revisa en detalle la Cirugía micrográfica de Mohs, tanto en sus aspectos históricos como técnicos. La Cirugía micrográfica es una técnica quirúrgica que permite la extirpación de tumores cutáneos con los siguientes lineamientos centrales: extirpación secuenciada en secciones horizontales de tejido cuidadosamente mapeado. Procesamiento mediante corles de tejido congelado. Análisis histopatológico del 100% del margen de resección. Respeto del tejido sano peritumoral. La anterior permite una alta probabilidad de que la resección tumoral haya sido completo en comparación con técnicas quirúrgicas tradicionales la menor herida operatoria libre de tumor posible de obtener y una alta tasa de curación.

Mohs micrographic surgery is reviewed in historical and technical aspects Mohs micrographic surgery is a surgical procedure allowing excision of cutaneous tumours with the following central characteristics horizontal resections of tissue with very precise mapping, horizontal section, of frozen tissue developed by mean of a cryostate immediate histopathological analysis' of 100% of surgical margins, high preservation of normal peritumoral. These characteristics allow high probability of total tumor resection, a smaller surgical wound, and high cure rates.