Hormone treatment as first line therapy is safe and relieves pelvic pain in women with bowel endometriosis / O tratamento hormonal como terapia de primeira linha é seguro e melhora a dor pélvica em mulheres com endometriose intestinal

ABSTRACT Objective: To evaluate clinical features and complications in patients with bowel endometriosis submitted to hormonal therapy. Methods: Retrospective study based on data extracted from medical records of 238 women with recto-sigmoid endometriosis treated between May 2010 and May 2016. Results: Over the course of follow-up, 143 (60.1%) women remained in medical treatment while 95 (39.9%) presented with worsening of pain symptoms or intestinal lesion growth (failure of medical treatment group), with surgical resection performed in 54 cases. Women in the Medical Treatment Group were older (40.5±5.1 years versus 37.3±5.8 years; p<0.0001) and had smaller recto sigmoid lesions (2.1±1.9 versus 3.1±2.2; p=0.008) compared to those who had failed to respond to medical treatment. Similar significant reduction in pain scores for dysmenorrhea, chronic pelvic pain, cyclic dyschezia and dysuria was observed in both groups; however greater reduction in pain scores for dyspareunia was noted in the Surgical Group. Subjective improvement in pain symptoms was also similar between groups (100% versus 98.2%; p=0.18). Major complications rates were higher in the Surgical Group (9.2% versus 0.6%; p=0.001). Conclusion: Patients with recto-sigmoid endometriosis who failed to respond to medical treatment were younger and had larger intestinal lesions. Hormonal therapy was equally efficient in improving pain symptoms other than dyspareunia compared to surgery, and was associated with lower complication rates in women with recto-sigmoid endometriosis. Medical treatment should be offered as a first-line therapy for patients with bowel endometriosis. Surgical treatment should be reserved for patients with pain symptoms unresponsive to hormonal therapy, lesion growth or suspected intestinal subocclusion.

RESUMO Objetivo: Avaliar características clínicas e complicações em pacientes com endometriose intestinal submetidos ao tratamento hormonal. Métodos: Dados de prontuários de 238 pacientes com endometriose de retossigmoide tratadas entre maio de 2010 e maio de 2016 foram coletados para este estudo retrospectivo. Resultados: Durante o período de acompanhamento, 143 (60,1%) mulheres mantiveram tratamento clínico, enquanto 95 (39,9%) tiveram piora dos sintomas de dor ou aumento da lesão intestinal (grupo falha de tratamento clínico), sendo 54 submetidas ao tratamento cirúrgico. As mulheres no Grupo Tratamento Clínico eram mais velhas (40,5±5,1 anos versus 37,3±5,8 anos; p<0,0001) e tinham lesões intestinais menores (2,1±1,9 versus 3,1±2,2; p=0,008) em comparação ao grupo falha de tratamento clínico. Redução significativa e semelhante do escore de dor na dismenorreia, dor pélvica crônica, disquezia cíclica e disúria cíclica foi observada nos Grupos Tratamento Clínico e Cirúrgico. Dispareunia, no entato, teve uma redução maior no Grupo Cirurgia. A redução subjetiva dos sintomas dolorosos também foi semelhante entre os Grupos Clínico e Cirúrgico (100% versus 98,2%; p=0,18). O Grupo Tratamento Cirúrgico foi relacionado a uma maior taxa de complicações graves (9,2% versus 0,6%; p=0,001) em comparação ao Grupo Tratamento Clínico. Conclusão: Falha no tratamento clínico em pacientes com endometriose de retossigmoide foi observada em mulheres mais jovens que tinham lesões intestinais maiores. O tratamento clínico hormonal foi igualmente eficaz na melhora dos sintomas de dor, exceto dispareunia, em comparação ao tratamento cirúrgico em mulheres com endometriose intestinal, mas com menor taxa de complicações. O tratamento clínico deve ser oferecido como primeira opção em pacientes com endometriose intestinal, enquanto o tratamento cirúrgico deve ser reservado para pacientes sem melhora nos sintomas de dor com tratamento hormonal, progressão das lesões ou suspeita de suboclusão intestinal.

Expressão de mediadores neurotróficos e pró-inflamatórios na endometriose de reto e sigmoide / Expression of neurotrophic and inflammatory mediators in rectosigmoid endometriosis

OBJETIVO: Avaliar a expressão de mediadores neurotróficos (NGF, NPY E VIP) e pró-inflamatórios (TNF-α) em fragmentos de reto e sigmoide comprometidos por endometriose. MÉTODOS: Foram selecionadas 24 pacientes submetidas ao tratamento cirúrgico de endometriose de reto e sigmoide com técnica de ressecção segmentar, seguido de anastomose mecânica término-terminal, com grampeador circular, no período de janeiro de 2005 a dezembro de 2007. Neste estudo incluímos mulheres no menacme que se submeteram a tratamento cirúrgico por endometriose profunda infiltrativa com acometimento do reto e sigmoide, atingindo o nível da camada muscular, submucosa ou mucosa. Para o grupo de estudo foram utilizados 24 fragmentos de reto e sigmoide com endometriose confirmada histologicamente, sendo um fragmento de cada uma das 24 pacientes selecionadas. Para o grupo controle, utilizou-se um fragmento da margem distal da ressecção, denominado anel de anastomose, de cada uma das 24 pacientes selecionadas e incluídas no estudo. As amostras foram agrupadas em blocos de Tissue Micro Array (TMA) e submetidas à reação imunoistoquímica para avaliar a expressão do fator de necrose tumoral alfa (TNF-α), do fator de crescimento neural (NGF), do neuropeptídeo Y (NPY) e do peptídeo intestinal vasoativo P (VIP), e posterior análise semiquantitativa da imunomarcação por meio da leitura da densidade ótica relativa (DO). RESULTADOS: Observou-se maior densidade ótica relativa da imunomarcação para TNF-α e NGF no grupo de estudo (amostras com endometriose intestinal), DO= 0,01, respectivamente, para as duas proteínas (p<0,05), em relação aos controles sem endometriose. Não houve diferença estatística na densidade ótica da imunomarcação do NPY e VIP. CONCLUSÃO: Identificou-se o aumento da imunomarcação dos anticorpos TNF-α e NGF em fragmentos de reto e sigmoide comprometidos por endometriose em relação aos controles livres da doença. Não identificamos diferença estatística na imunomarcação das proteínas NPY e VIP.

PURPOSE: To evaluate the expression of neurotrophic (NGF, NPY and VIP) and pro-inflammatory (TNF-α) mediators in the rectum and sigmoid fragments compromised by endometriosis. METHODS: Twenty-four patients were selected to undergo surgical treatment of endometriosis of the rectum and sigmoid colon with a segmental resection technique, followed by end-to-end anastomosis with a circular stapler from January 2005 to December 2007. The study included premenopausal women who underwent surgical treatment for deep endometriosis infiltrating the rectum with involvement of the rectum and sigmoid, reaching the level of the muscle layer, submucosa or mucosa. Twenty-four rectum and sigmoid fragments with histologically confirmed endometriosis, one from each of the 24 selected patients, were used for the study group. For the control group, we used a fragment of the distal resection margin called anastomosis ring from each of the 24 patients enrolled in the study. Samples were grouped into Tissue Micro Array (TMA) blocks and subjected to immunohistochemistry to evaluate the expression of tumor necrosis factor alpha (TNF-α), nerve growth factor (NGF), neuropeptide Y (NPY) and P vasoactive intestinal peptide (VIP), followed by semiquantitative analysis of immunostaining by reading the relative optical density (OD). RESULTS: There was higher optical density relative to TNF-α immunostaining and NGF in the study group (samples with intestinal endometriosis), DO=0.01, for the two proteins, respectively (p<0.05), compared to controls without endometriosis. There was no statistically significant difference in the optical density of immunostaining of NPY and VIP. CONCLUSION: We identified increased immunostaining of TNF-α antibodies and fragments of NGF in the rectum and sigmoid compromised by endometriosis compared to disease-free controls. We did not identify any statistical difference in immunostaining of NPY and VIP proteins.

Robotic rectosigmoidectomy: pioneer case report in Brazil: current scene in colorectal robotic surgery / Retossigmoidectomia laparoscópica robô-assistida: relato de caso pioneiro no Brasil: panorama atual da cirurgia robótica colorretal

Laparoscopic colorectal surgery is believed to be technically and oncologically feasible. Robotic surgery is an attractive mode in performing minimally-invasive surgery once it has several advantages if compared to standard laparoscopic surgery. The aim of this paper is to report the first known case of colorectal resection surgery using the robotic assisted surgical device in Brazil. A 35-year-old woman with deep infiltrating endometriosis with rectal involvement was referred for colorectal resection using da Vinci® surgical system. The authors also reviewed the most current series and discussed not only the safety and feasibility but also the real benefits of robotic colorectal surgery

A cirurgia laparoscópica colorretal é considerada tecnicamente factível e segura, com resultados oncológicos comparáveis à cirurgia aberta. A cirurgia robótica é uma atraente modalidade de cirurgia minimamente invasiva, com algumas vantagens claras sobre a laparoscopia convencional. O objetivo deste trabalho é descrever a experiência pioneira da cirurgia colorretal robô-assistida no Brasil. A paciente de 35 anos operada com auxílio do sistema da Vinci® tinha endometriose profunda, com envolvimento do reto. É feita ampla revisão da literatura, discutindo não apenas a indicação e segurança da cirurgia robótica colorretal, mas também seus reais benefícios

Neocolpoplastia com alça exclusa de sigmóide / Neocolpoplasty with excluded sigmoid segment

Introdução: O emprego de alças intestinais para tratamento de agenesia de vagina remontaao início do século vinte, porém tem sido pouco popularizado. Método: Os autores apresentamsete casos em que a neocolpoplastia foi realizada com o emprego de alça exclusa desigmóide, transposta através do fundo de saco de Douglas, por incisão peritoneal, e alojadaem um túnel dissecado entre o reto e a bexiga. A extremidade inferior foi suturada ao intróitovaginal com incisão quebrada em V, e a extremidade superior fechada em fundo cego, ousuturada ao redor do colo uterino telescopado através dela, quando o útero estava presente.Resultados: A evolução é de três a dez anos. A técnica foi executada em três casos comausência de vagina associada à agenesia de útero, um caso de síndrome adrenogenital comatresia de vagina associada a útero infantil, e três casos de agenesia de vagina com presençade útero funcional. O útero foi preservado, com seu colo dentro da neovagina, permitindomenstruações normais em dois deles. Discussão: Não foram necessários, nem indicados,dilatações ou uso de moldes no período pós-operatório. Os resultados foram bons e o índicede complicações pequeno. As vaginas permitem penetração fácil. São amplas, profundas eelásticas, com lubrificação e aspecto visual normais. Conclusão: A neocolplastia mostrouseuma técnica viável com baixo índice de complicação, principalmente estenoses.

Introduction: The use of intestinal loops for treatment of vaginal agenesis remounts to thebeginning of XX century; however it has been little popularized. Methods: The authorspresent seven cases wherein the neocolpoplasty has been realized with the use of excludedsigmoid loop, transposed trough the bottom of Douglas sack by peritoneal incision andaccommodated in a dissected tunnel between the rectum and the bladder. The inferiorextremity was sutured to the vaginal introit with incision in V, and the superior extremityclosed in a blind bottom, or sutured around of the telescoped uterine cervix trough her, whenthe uterus was present. Results: The evolution is from three to ten years. The techniquewas executed in three cases with vagina absence associated to the uterus agenesis, onecase of adrenogenital syndrome with the vagina atresia associated to an infantile uterus,and three cases of vaginal agenesis with the presence of functional uterus. The uterus waspreserved with his lap inside of the neovagina, allowing normal menstruation in two ofthem. Discussion: Weren’t necessary, not even indicated, dilations or use of molds in thepostoperative period. The results were good and the index of complications was small.The vaginas allow easy penetration. They are ample, deep and elastic, with lubrication andnormal visual aspect. Conclusion: The neocolpoplasty show it to be a viable techniquewith low complication index, mainly estenoses.

Valor do enema de bário com duplo contraste no diagnóstico da endometriose do reto e sigmóide / Double-contrast barium enema in the diagnosis of intestinal deeply infiltrating endometriosis

OBJETIVO: avaliar a sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo e valor preditivo negativo do enema de bário com duplo contraste (EBDC) para o diagnóstico da endometriose do reto e sigmóide. MÉTODOS: estudo transversal prospectivo que incluiu 37 pacientes com quadro clínico suspeito de endometriose profunda. As pacientes foram submetidas ao EBDC de acordo com a técnica padrão descrita na literatura. Em seguida, foram submetidas à laparoscopia. Os exames foram realizados e seus resultados e imagens foram interpretados e comparados com base na avaliação histológica. A análise estatística foi realizada pela análise de associação (teste do χ2) e análise de concordância (teste de Kappa). RESULTADOS: a média de idade das pacientes estudadas foi de 35,8±4,4 anos (faixa de 28 a 48 anos), sendo 85,6 por cento brancas e 14,4 por cento negras. A endometriose profunda foi confirmada por laparoscopia e pelo exame histológico em todas as pacientes estudadas. A endometriose intestinal foi confirmada histologicamente em 27 mulheres (72,9 por cento). O EBDC demonstrou sinais radiológicos sugestivos de infiltração intestinal por endometriose em 24 mulheres (64,9 por cento) e ausência de sinais em 13 mulheres (35,1 por cento). A sensibilidade do método foi de 87,5 por cento, especificidade de 53,8 por cento, valor preditivo positivo de 77,8 por cento e valor preditivo negativo de 70 por cento. Dentre os 24 exames anormais, 16 (43,2 por cento) apresentaram imagem radiológica do tipo espícula, 16 (43,2 por cento) apresentavam imagem compatível com estenose e quatro (10,8 por cento) o duplo contorno. CONCLUSÕES: o EBDC apresenta elevada sensibilidade e elevado valor preditivo positivo no diagnóstico da endometriose do reto e sigmóide. As imagens radiológicas do tipo espícula e estenose apresentam elevada sensibilidade e valor preditivo positivo para a infiltração intestinal por endometriose.

PURPOSE: to evaluate the sensitivity, specificity, positive and negative predictive value of double contrast barium enema (DCBE) for the diagnoses of rectum and sigmoid endometriosis. METHODS: prospective transversal study including 37 patients with suspicion of deep endometriosis. Patients were submitted to DCBE, according to the standard technique described in the literature, and then, to laparoscopy. The results of laparoscopy and the DCBE images were interpreted and compared, based on the histological evaluation. Statistical analysis was done by association (χ2 test) and agreement analyses (Kappa's test). RESULTS: patients' average age was 35.8±4.4 years old (age group from 28 to 48 years), 85.6 percent of them being white and 14.4 percent, black women. Deep endometriosis was confirmed by laparoscopy and histological exam in all the studied patients. Intestinal endometriosis was confirmed by histological exam in 27 women (72.9 percent) of them. DCBE demonstrated suggestive radiologic signs of intestinal infiltration by endometriosis in 24 women (64.9 percent) and no signs in 13 women (35.1 percent). The method sensitivity was 67.5 percent, specificity 53.8 percent, positive predictive value, 77.8 percent and negative predictive value, 70 percent. Among the 24 abnormal exams, 16 (43.2 percent) presented radiologic speculum-type image, 16 (43.2 percent), an image compatible with stenosis, and four (10.8 percent), double contour. CONCLUSIONS: the DCBE presents high sensitivity and high positive predictive value, in the diagnosis of the rectum and sigmoid endometriosis. Radiologic images speculum and stenosis-type present high sensitivity and positive predictive value for the intestinal infiltration by endometriosis.