Descartando etiología isquémica en la miocardiopatía dilatada: ¿Coronariografía directa o evaluación no invasiva?

En la presente controversia las autoras analizan la evidencia disponible sobre la investigación etiológica de la miocardiopatía dilatada, destacando la importancia de este diagnóstico que tiene implicancias preventivas, terapéuticas y pronósticas. Se argumenta en la primera parte, acerca de la realización directa de coronariografía, fundamentada con mucha claridad, en las características del paciente, la evidencia disponible y en la eventual posibilidad de su revascularización. En el segundo artículo la autora defiende la indicación de estudios previos, realizando un interesante análisis de cada uno de ellos, su especificidad y sensibilidad, así como los más adecuados para detectar viabilidad.

Summary: In the present controversy, the authors analize the available evidence on the etiological investigation of dilated cardiomyopathy, highlighting the importance of this diagnostic with preventive, therapeutic and prognostic implications. It is argue in the first chapter, about the direct indication of coronary angiography, clearly based, in patient`s characteristics, available evidence and possibility of revascularization. In the second chapter, the author defends the indication of previous studies, doing an interesting analysis of each of them, their specificity and sensivity, and the most suitable to detect viability.

Daño renal agudo luego del empleo de la coronariografía percutánea: factores de riesgo relacionados / Acute renal damage after using percutaneous coronariography: related risk factors

Introducción: El daño renal agudo producido por el empleo de medios de contraste es una complicación que a menudo se subestima desde el punto de vista clínico. En general, existen bajos índices de presunción y de diagnóstico y se asocia a intervenciones diagnósticas y terapéuticas, como la coronariografía percutánea. Objetivo: Evaluar los factores de riesgo relacionados con la aparición de nefropatía en pacientes que recibieron coronariografía percutánea.Métodos: Se realizó un estudio descriptivo y analítico de 37 pacientes que requirieron coronariografía percutánea en el Cardiocentro del Hospital Clínico-Quirúrgico Carlos J. Finlay de La Habana, desde octubre de 2009 hasta enero de 2010. Para ello se conformaron tres grupos de riesgo (bajo, mediano o alto) de acuerdo al número de factores presentes, y todos los integrantes fueron tratados con solución salina fisiológica a 1 mL/kg/h. Se determinó la existencia de daño renal agudo si se producía un incremento de la creatinina sérica de 25 por ciento o más a las 72 horas de practicado el procedimiento, en comparación con las cifras obtenidas inicialmente.Resultados: Se indujo la nefropatía solo en 4 pacientes (10,8 por ciento ), 3 de los cuales pertenecían al grupo de alto riesgo. No existió afectación alguna en los integrantes del grupo de bajo riesgo. Conclusiones: Los resultados de este estudio sugirieron la presencia de factores de riesgo que condicionan la aparición de una nefropatía luego del uso de la coronariografía percutánea, sobre todo si convergen dos o más de ellos en un mismo paciente.

Introduction: Acute renal damage provoked due to the use of contrast means is a complication that is often underestimated from the clinical point of view. In general, there are low rates of presumption and diagnosis and it is associated with diagnostic and therapeutic interventions, as the percutaneous coronariography. Objective: To evaluate risk factors related to the emergence of nephropathy in patients that received percutaneous coronariography. Methods: A descriptive and analytic study of 37 patients that required percutaneous coronariography was carried out in the Cardiology Center of Carlos J. Finlay Clinical-Surgical Hospital in Havana, from October, 2009 to January, 2010. Three risk groups (low, medium or high) were conformed for that purpose according to the number of present factors, and all the members were treated with physiologic saline solution to 1 mL/kg/h. The existence of acute renal damage was determined if a 25 percent increment or more of seric creatinin took place at 72 hours of having practiced the procedure, in comparison with the figures obtained initially. Results: Nephropathy was just induced in 4 patients (10.8 percent), 3 of which belonged to the high risk group. There was no affectation in the members of the low risk group. Conclusions: The results of this study suggested the presence of risk factors that condition the emergence of a nephropathy after using percutaneous coronariography, mainly if two or more converge in the same patient.

Puente muscular miocárdico: causa de infarto agudo de miocardio en paciente sin factores de riesgo cardiovascular / Myocardial bridge: cause of myocardial acute infarction in a patient without cardiovascular risk factors

Resumen Los puentes miocárdicos están constituidos por haces de fibras musculares que recubren un trayecto variable de una arteria coronaria; son un hallazgo relativamente frecuente, con incidencia que varía en función del método de estudio usado (angiográfico). Aunque por lo general tienen pronóstico benigno, pues en muchos casos cursan de manera asintomática y su hallazgo es casual, su existencia se considera causa de angina, arritmias malignas, infarto de miocardio y muerte súbita. Su diagnóstico se realiza in vivo por estudio angiográfico al comprobar una compresión sistólica (contracción muscular) de una arteria coronaria que desaparece durante la diástole (relajación muscular). Comunicamos el caso de una paciente de 46 años de edad, sin factores de riesgo cardiovascular, que ingresó al servicio de Urgencias por cuadro de dolor precordial típico y síntomas de descarga neurovegetativa, con signos electrocardiográficos de lesión subendocárdica en la cara anteroseptal y biomarcadores positivos. La paciente estaba fuera del periodo de ventana de trombólisis, por lo que se decidió realizarle intervención coronaria percutánea, en la que se documentó la existencia de puente muscular sobre la arteria descendente anterior en su tercio medio, que generaba compresión sistólica moderada con disminución del flujo de llenado en el tercio distal, sin otras lesiones coronarias asociadas.

Abstract Myocardial bridges consist of muscle fiber bundle lining an epicardial coronary artery for a variable distance. They are a relatively common finding, with incidence changing on the basis of the study method used (angiographic/necropsy). Although myocardial bridges have usually a benign prognosis, being in many cases asymptomatic and only found by chance, their presence has also been considered a cause of angina, malignant arrhythmia, myocardial infarction and sudden death. They are diagnosed in vivo by angiography when a systolic compression of a coronary artery which disappears during diastole is evidenced. We report the case of a female patient without risk factors, with electrocardiographic signs of severe ischemia in the territory of the anterior descending artery, which was initially assessed as myocardial infarction and treated as such. Eventually, the ECG returned to normal, and no new Q waves of necrosis occurred. An angiohemodynamic study confirmed the existence of an isolated muscular bridge over the middle third of the anterior descending artery, with no other associated coronary lesions.

Tomografía computarizada cardiaca: Nuevas aplicaciones de una técnica en evolución / Cardiac computed tomography: New applications of an evolving technique

En los últimos años hemos sido testigos del continuo desarrollo de las técnicas de imagen en cardiología. Entre ellas, la tomografía computarizada cardiaca, técnica emergente y en continua evolución. Con la posibilidad actual de realizar estudios con muy baja radiación se han ampliado sus indicaciones más allá de la coronariografía no invasiva. En el presente trabajo de revisión repasamos las novedades técnicas de la tomografía computarizada cardiaca así como sus nuevas aplicaciones.

During the last years we have witnessed an increasing development of imaging techniques applied in Cardiology. Among them, cardiac computed tomography is an emerging and evolving technique. With the current possibility of very low radiation studies, the applications have expanded and go further coronariography In the present article we review the technical developments of cardiac computed tomography and its new applications.

Cateterismo cardíaco por acceso radial percutáneo en pacientes con disección humeral previa / Transradial percutaneous approach for cardiac catheterization in patients with previous brachial artery cutdown

La punción percutánea de la arteria radial para la realización de procedimientos por cateterismo ha ganado mayor aceptación en los últimos tiempos. Esto sucedió como consecuencia de haber alcanzado resultados similares a los obtenidos mediante el acceso femoral, con los beneficios de una menor tasa de complicaciones y mayor confort de los pacientes. Recientemente, su utilización tomó un impulso adicional, por estar asociada a mejor pronóstico en síndromes coronarios agudos. En el presente trabajo hemos evaluado si la factibilidad, resultados y ventajas relacionadas al acceso percutáneo de la arteria radial en procedimientos por cateterismo, se aplican también a quienes presentan disección previa de la arteria humeral. Sobre un total de 1 356 accesos radiales percutáneos, 53 fueron en pacientes con disección previa de la arteria humeral, obteniéndose éxito del acceso en el 96.2% (51/53) de las punciones. A través de estos accesos se realizaron 71 procedimientos por cateterismo, con 93.6% (44/47) de éxito del procedimiento en las intervenciones diagnósticas y 100% (24/24) en las terapéuticas. En este grupo no ocurrieron complicaciones mayores. Las complicaciones menores sucedieron en el 1.4% (1/71) de los casos y no se registraron nuevas complicaciones en el seguimiento a siete días. Si bien el grupo es pequeño, consideramos que resulta suficiente para mostrar que las punciones percutáneas de la arteria radial para la realización de procedimientos por cateterismo, en pacientes con disección previa de la arteria humeral, son factibles y permiten elevadas tasas de éxito con baja frecuencia de complicaciones.

The percutaneous punction of the radial artery for catheterization procedures has gained acceptance lately. This was a consequence of achieving results similar to the femoral approach, with the benefits of a lower rate of complications and increased comfort for the patients post procedure. Recently it has gained an additional impulse with the better prognosis obtained in acute coronary syndromes. In this trial we have evaluated if the feasibility, results and advantages related with the use of the radial artery percutaneous approach to perform catheterization procedures, continues when used in patients who have had a previous brachial artery cutdown. Out of a total of 1356 percutaneous radial accesses, 53 were in patients with previous brachial artery cutdown. Through this access 71 catheterization procedures were performed, achieving access success in 96.2% (51/53) of the punctions. Once the access success was obtained, 93.6% (44/47) of the diagnostic procedures and 100% (24/24) of the therapeutics procedures were successful. During hospitalization, in this group of patients, no major adverse cardiac events occurred and there was a 1.4% (1/71) rate of minor events. At seven days follow up, no new complications were recorded. Although this is a small group, we believe that it is enough to show that percutaneous punctions of the radial artery to perform catheterization procedures, in patients with previous brachial artery cutdown, are feasible, allowing high access and procedure success rates, with a low frequency of complications.

Arteria coronaria única con origen en seno de Valsalva derecho: Utilidad de la angiotomografía coronaria con tomografía multicorte / Single coronary artery originated in the right Valsalva sinus: Usefulness of multislice coronary angiotomography

La arteria coronaria única con origen en el seno de Valsalva derecho es una anomalía coronaria congénita poco frecuente. Presentamos el caso de un hombre de 77 años remitido para coronariografía invasiva con diagnóstico de síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST de localización ínfero-lateral. En el estudio se demostró enfermedad significativa en el tercio proximal de la coronaria derecha. Durante el procedimiento no se logró cateterizar el ostium de la coronaria izquierda que aparentemente se rellenaba desde la coronaria derecha. Ante la sospecha de un origen anómalo de la misma, se realizó coronariografía no invasiva mediante tomografía multicorte de 64 cortes que confirmó la existencia de una arteria coronaria única con origen en el seno de Valsalva derecho.

Single coronary artery arising from the right sinus of Valsalva is a rare congenital coronary anomaly. We report the case of a 77- year- old man who was referred for invasive coronary angiography with a diagnosis of a non-ST-segment elevation acute coronary syndrome of inferior-lateral location. Significant lesion was detected in the proximal segment of the right coronary artery (RCA). During the procedure, it was impossible to catheterize the left coronary ostium, being the left anterior descending filled from the RCA. Given the suspicion of agenesis of the left main, 64-multidetector computed tomography was performed which confirmed the existence of a solitary coronary ostium with a single artery arising from the right sinus of Valsalva.

Evaluación ecocardiográfica de la deformación de la fibra miocárdica en pacientes con angina estable con lesiones coronarias y sin ellas / Echocardiographic assessment of the myocardial fiber deformation in patients presenting with stable angina with and without coronary lesions

Las imágenes ecocardiográficas de Doppler tisular y sus derivados (deformación y velocidad de deformación regional), han permitido visualizar el comportamiento de las fibras miocárdicas cuantificando la función cardiaca segmentaria y global. Objetivo: determinar valores de deformación y velocidad de deformación de la fibra miocárdica con alta sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de lesiones coronarias significativas en pacientes con angina estable. Métodos: Se realizó un estudio prospectivo de casos y controles a 30 pacientes programados para Coronariografía Invasiva (patrón oro) en el Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular (ICCCV) entre el 10 de enero de 2007 y el 1º de junio de 2008. Resultados: los puntos de corte por segmentos mostraron alta sensibilidad y especificidad en la detección de lesiones coronarias para los parámetros de deformación y velocidad de deformación sistólica en los segmentos basales (septal, lateral y anterior) con valores de sensibilidad de 80 por ciento, 87 por ciento y 93 por ciento y especificidad 80 por ciento, 87 por ciento y 73 por ciento respectivamente

Echocardiographic images of tissue Doppler and its derivatives (deformation and regional deformation velocity) allowed us to visualize the behavior of myocardial fibers quantifying the segmental and global cardiac function. To determine the deformation and deformation velocity values of the myocardial fiber with a high level of specificity and sensitivity in the diagnosis of significant coronary lesions in patients presenting with stable angina. The section points by segments showed a high sensitivity and specificity in detection of coronary lesions for the parameters of deformation and systolic deformation velocity in basal segments (septal, lateral and anterior) with sensitivity values of 80 percent, 87 percent and 93 percent and specificity values of 80, 87 percent and 73 percent, respectively

Prevalência de doença arterial coronariana e avaliação pré-operatória em portadores de valvopatia / Prevalence of coronary artery disease and preoperative assessment in patients with valvopathy

FUNDAMENTO: A coronariografia tem sido indicada no pré-operatório para valvopatas >35 anos. Entretanto, a real prevalência de doença arterial coronariana (DAC) obstrutiva nessa população tem sido pouco estudada. OBJETIVO: Avaliar a prevalência e os fatores de risco para DAC em candidatos para cirurgia valvar no Brasil. MÉTODOS: Foi realizada angiocoronariografia em 3.736 pacientes candidatos a cirurgia valvar e avaliados prevalência e fatores de risco para DAC associada a valvopatia. RESULTADOS: A DAC esteve associada a valvopatia em 121 pacientes (prevalência 3,42 por cento). Em 79 (68,1 por cento), o diagnóstico de DAC foi feito apenas por coronariografia pré-operatória. Entre esses 79, 50 (63,3 por cento) tinham valvopatia aórtica isolada ou valvopatia aórtica associada a mitral. Tabagismo foi visto em 54 pacientes (68,3 por cento), hipertensão em quatro (43 por cento), história familiar em 24 (30,3 por cento), diabete melito em 15 (18,9 por cento), e obesidade em oito (10,1 por cento). Idade >50 anos foi observada em 95,7 por cento dos 121 pacientes. Apenas cinco (4,3 por cento dos pacientes com DAC) tinham idade <50 anos, e todos esses tinham ao menos um fator de risco para DAC. CONCLUSÃO: A prevalência de DAC foi baixa nos pacientes estudados. A valvopatia aórtica foi a mais freqüente associada a DAC, e a maioria dos pacientes tinha idade >50 anos. A idade ideal para realização da coronariografia pré-operatória de rotina em portadores de valvopatia deveria ser reavaliada.

BACKGROUND: Coronary angiography has been indicated in the preoperative phase for patients with valvopathy over 35 years of age. However, the actual prevalence of obstructive coronary artery disease (CAD) in this population has been little studied. OBJECTIVE: To assess the prevalence of and the risk factors for CAD in candidates for valve surgery in Brazil. METHODS: Coronary angiography was performed in 3,736 patients who were candidates for valve surgery; prevalence of and risk factors for CAD associated with valvopathy were assessed. RESULTS: CAD was associated with valvopathy in 121 patients (prevalence of 3.42 percent). In 79 patients (68.1 percent), CAD was diagnosed by means of preoperative coronary angiography. Of these 79 patients, 50 (63.3 percent) had isolated aortic valvopathy or aortic valvopathy associated with mitral valvopathy. Smoking habit was observed in 54 patients (68.3 percent), hypertension in four (43 percent), family history in 24 (30.3 percent), diabetes mellitus in 15 (18.9 percent), and obesity in eight (10.1 percent). Of the 121 patients, 95.7 percent were over 50 years of age. Only five (4.3 percent of the patients with CAD) were below 50 years of age, and all of them had at least one risk factor for CAD. CONCLUSION: CAD prevalence was low in the patients studied. Aortic valvopathy was the most frequent valvopathy associated with CAD, and most patients were over 50 years of age. The ideal age for routine preoperative coronary angiography in patients with valvopathy should be reassessed.

Infarto del miocardio coincidente con la enfermedad de Buerger (Tromboangeítis obliterante): Informe de un caso / Concurrence of myocardial infarction with Buerger's disease (Thromboangiitis obliterans): Report of a case

Antecedentes: Se han publicado pocos casos en que coincide la enfermedad de Buerger con la afección visceral, entre ellas la cardíaca, caracterizada por obstrucción arterial coronaria. Relatamos el caso de un paciente de 56 años, con enfermedad de Buerger coincidente con cardiopatía isquémica: infarto extenso anterior del miocardio, trombosis y obstrucción de la arteria coronaria descendente anterior mostrada en la coronariografía. Presentación del caso: Varón de 56 años, fumador compulsivo desde los 15 años de edad, obeso, normotenso arterial, portador de enfermedad de Buerger desde hace 15 años, sin síntomas ni signos de enfermedades reumatológicas y exámenes inmunológicos negativos, con antecedentes de infarto antiguo del miocardio anterior extenso, secundario a enfermedad difusa de la arteria coronaria descendente. Actualmente presenta síntomas y signos de cardiopatía isquémica e imágenes angiográficas sugestivas de trombos en el interior de la arteria coronaria descendente anterior, de aspecto grácil (imagen en tirabuzón), severa y difusamente obstruida (80%) y mal lecho vascular distal. Discusión: La asociación causal entre la enfermedad de Buerger y la enfermedad coronaria es rara y difícil de probar en ausencia de exámenes inmunológicos e histopatológicos y los datos aportados por la arteriografía coronaria no prueban que ambas entidades tengan origen común. Sin embargo, la imagen angiográfica de la arteria coronaria grácil, en tirabuzón y con trombos intraluminales sugiere extensión de la tromboangeítis hacia el lecho arterial coronario. Conclusión: Es rara la coincidencia de la enfermedad de Buerger con arteriopatía coronaria. La extensión coronaria es difícil de demostrar solamente con los datos coronariográficos; sin embargo, hay datos en la literatura médica que sugieren que la obstrucción arterial coronaria, en estos casos, es el resultado de la extensión de la vasculopatía.

Background: Few cases of Buerger's disease concurring with visceral disorders, i.e., cardiac disease characterized by coronary obstruction have been published. We report the case of a 56 years old patient, with Buerger's disease concurring with ischemic heart disease: extensive anterior myocardial infarction, thrombosis, and obstruction of the left anterior descending coronary artery, evidenced through coronariography. Description of the case: Male patient, 56 years old, severe smoker since the age of 15, obese, normal blood pressure, carrier of Buerger's disease for 15 years, without symptoms or signs of rheumatic disorders, and negative immunological tests, with antecedents of an old extensive myocardial infarction secondary to diffuse disease of the left anterior descending artery. At present, with symptoms and signs of ischemic cardiopathy and angiographic images suggesting the presence of thrombi inside the anterior descending coronary artery, of gracile aspect (corkscrew image), severe and diffusely obstructed (80%), and poor distal vascular bed. Discussion: Causal association between Buerger's disease and coronary disease is rare and difficult to demonstrate in the absence of immunological and histopathological tests. Data provided by coronariography do not evidence a common origin for both diseases. However, the angiographic image of the gracile coronary artery, corkscrew-shaped, and with intraluminal thrombi suggests dissemination of the thromboangiitis to the coronary arterial bed. Conclusion: The concurrence of Buerger's disease with coronary pathology is rare. Coronary dissemination is difficult to demonstrate with only coronariography data; however, there are data in the medical literature suggesting that coronary obstruction, in these cases, results from the dissemination of the vasculopathy.