Síndrome del nervio dorsal escapular en un adulto / Dorsalscapular nerve syndrome in an adult

Se presenta el caso clínico de un paciente de 47 años de edad, quien acudió al Servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital Docente Clinicoquirúrgico Joaquín Albarrán de La Habana por presentar dolor en el cuello irradiado al miembro superior izquierdo. En la exploración física se destacó atrofia de los músculos romboides de la escápula izquierda y deformidad alar, acentuada durante la maniobra. Se realizó radiografía y electromiografía; en la primera, se observó costilla cervical supernumeraria izquierda y, en la segunda, lesión del nervio dorsal escapular, por lo cual se diagnosticó síndrome del nervio dorsal escapular secundario a síndrome del escaleno anterior. Se indicó tratamiento fisioterapéutico y el paciente evolucionó satisfactoriamente.

The case report of a 47 years patient is presented, who went to the Orthopedics and Traumatology Service of Joaquín Albarrán Teaching Clinical Surgical Hospital in Havana due to a pain in the neck irradiated to the left superior member. In the physical exploration atrophy of the left scapula romboid muscles and alar deformity were notable, accented during the maneuver. Radiography and electromyography were carried out; in the first one, left supernumerary cervical rib was observed and, in the second one, dorsalscapular nerve leison, reason why the secondary dorsal scapular nerve syndrome to anterior scalene syndrome was diagnosed. Physiotherapeutic treatment was indicated and the patient had a favorable clinical course.

Resección de la primera costilla por videotoracoscopía en síndrome de Paget-Schroetter / Resection of the first rib by video thoracoscopy in Paget-Schroetter syndrome

Resumen El síndrome del opérculo torácico se refiere a una serie de signos y síntomas que se producen por la compresión del paquete vásculo-nervioso en la unión costo-clavicular. El síndrome de Paget-Schroetter (SPS) se define como la trombosis primaria, espontánea o de esfuerzo de la vena subclavia. Las vías de abordaje quirúrgicas tradicionales utilizadas para descomprimir el opérculo torácico son la trans axilar y las claviculares (supra e infra). El objetivo del estudio fue describir nuestra experiencia en la resección de la primera costilla por videotoracoscopía (VATS). Este es un estudio descriptivo observacional utilizando una base de datos prospectiva con análisis retrospectivo desde enero de 2017 a marzo de 2020. Se incluyeron 9 pacientes con diagnóstico de SPS en los que se resecó la primera costilla por VATS. En un paciente el procedimiento fue bilateral por presentar trombosis espontánea en ambas venas subclavias. De los 9, 6 eran mujeres. La edad media fue de 30.7 ± 10.7 años. La estadía hospitalaria media fue de 3.1 ± 0.5 días. Uno fue re-operado por hemotórax. No se detectaron recurrencias en el seguimiento a mediano-largo plazo. La resección de la primera costilla por VATS es un procedimiento seguro y factible. La misma, a diferencia de los abordajes tradicionales, puede ser resecada bajo visión directa de todos los elementos del opérculo torácico. Sin embargo, esta técnica requiere un manejo avanzado en cirugía toracoscópica.

Abstract Thoracic outlet syndrome (TOS) refers to a number of signs and symptoms that arise from compression of the neurovascular bundle at the costoclavicular junction. Paget-Schroetter syndrome is defined as the primary, spontaneous or effort thrombosis of the subclavian vein. The supraclavicular and trans-axillary approaches are currently the most commonly used for first rib resection. The aim of this article was to describe our experience in a minimally invasive approach (VATS) of first rib resection for primary venous thoracic outlet and the associated outcomes. This is a descriptive observational study using a retrospective analysis of a prospective database from January 2017 to March 2020. Nine patients underwent video thoracoscopic first rib resection due to PagetSchroetter syndrome (one bilateral procedure). Ten thoracoscopic first rib resections were performed. There were 6 female and 3 male patients, with a mean age of 30.7 ± 10.7 years. The mean length of hospital stay was 3.1 ± 0.5 days. No complications were recorded intraoperatively. One patient had to be re-operated because of hemothorax. There were no recurrences in a follow-up of at least 12 months. VATS resection of the first rib is a safe and feasible procedure and can be performed under direct vision of thoracic outlet elements. However, the technique requires experience with thoracoscopic surgery. The outcomes associated with our technique are comparable with the outcomes related to other current standards of care.

Manejo actualizado de las fracturas costales / Current management of rib fractures

RESUMEN Las fracturas costales son la lesión más frecuente en los traumatismos torácicos. La fijación de las fracturas ha estado dirigida clásicamente al volet costal. En los últimos años se han extendido las indi caciones a las fracturas múltiples desplazadas aun sin volet. Se consideran asimismo otras indicaciones de osteosíntesis menos frecuentes. La neumonía y contusión pulmonar graves que requieren asisten cia respiratoria mecánica son consideradas contraindicaciones para la fijación quirúrgica. La primera semana es el momento óptimo para su realización. Diversos dispositivos de fijación se han ideado; las placas de titanio son las más utilizadas. La osteosíntesis costal ofrece a los pacientes una recuperación más rápida con menor estadía hospitalaria y en cuidados críticos, así como mejor funcionalidad respi ratoria y menor dolor en el corto y largo plazo.

ABSTRACT Rib fractures are the most common injuries in chest trauma. Fracture fixation has been traditionally performed in flail chest patients. Over the past years, the indication has been extended to multiple, severely displaced non-flail pattern fractures. Other less common indications for osteosynthesis have also been considered. Severe pneumonia and lung contusion requiring mechanical ventilation are considered contraindication for surgical fixation. The optimal timing for the intervention is the first week. Several devices have been developed for fracture fixation; titanium plates are the most commonly used. Rib fixation offers patients a more rapid recovery with shorter length of hospital stay and of intensive care unit stay with improved respiratory function and pain management in the short and long term.

Cervical rib which resembles original thoracic rib presenting with thoracic outlet syndrome (TOS): literature review with a case report / Costilla cervical que se asemeja a una costilla torácica presentándose con síndrome de salida torácica (SST): revisión de la literatura a partir de un caso clínico

The cervical rib (CR) is a rare skeletal anomaly, which generally articulated with the transverse process of the 7th cervical vertebra, and commonly lead to compression of neurovascular structures in the region of the thoracic outlet. CRs are divided into 2 classes as complete and incomplete forms. A clarifying description of the so-called complete CR form has not been found with sufficient information in the literature. We aimed to present a novel case of an anomalous, supernumerary, extra, or additional rib which arises from the seventh cervical vertebra. We present the case of a 23-year-old female who presented with a mass described as slowgrowing since her childhood in the supraclavicular region. The patient complained of pain, numbness, weakness, and difficulty in lifting her right arm, which increased gradually over in the last 6 months. Physical examination revealed findings of thoracic outlet syndrome (TOS). Radiographic analysis demonstrated a huge cervical rib, which resembles the size of a real thoracic rib. The cervical rib was completely resected through the supraclavicular approach. There is not enough data in theliterature about different morphologic properties of CRs. It is presented with 3-D CT images before and after surgical resection. The final version of the transformation of C7 transverse process to an original Thoracic Rib is shown. As a result, the following question presented, can it be called a Zeroth Rib?.

La costilla cervical (CC) es una anomalía esquelética rara, que generalmente se articula con el proceso transverso de la séptima vértebra cervical y generalmente conduce a la compresión de estructuras neurovasculares en la región de salida torácica. Las CC se dividen en 2 clases, como formas completas e incompletas. No se ha encontrado una descripción aclaratoria de la forma completa de CC, con información insuficiente en la literatura. El objetivo de este trabajo fue presentar un nuevo caso de costilla anómala, supernumeraria, extra o adicional que surge de la séptima vértebra cervical. Exponemos el caso de una mujer de 23 años que presentó una masa descrita como de crecimiento lento desde su infancia en la región supraclavicular. La paciente relató dolor, entumecimiento, debilidad y dificultad para levantar el miembro superior derecho, con un aumento gradual de sus síntomas en los últimos 6 meses. El examen físico reveló hallazgos del síndrome de salida torácica (SST). El análisis radiográfico demostró una costilla cervical de tamaño importante, que se asemejaba al tamaño de una costilla torácica real. La costilla cervical fue resecada completamente a través de un abordaje supraclavicular. No hay suficientes datos en la literatura sobre las diferentes características morfológicas de las CC. Se presentan imágenes tridimensionales de tomogracía computarizada, antes y después de la resección quirúrgica. Se muestra la versión final de la transformación del proceso transverso de C7 a una costilla torácica original. Como resultado, se plantea la siguiente pregunta, ¿se puede denominar a esta costilla como "costilla cero"?.

Costilla cervical en pediatría. Presentación de un caso clínico y revisión de la literatura / Cervical rib in pediatrics. Clinical case and literature review / Costela cervical em pediatria. Apresentação de caso clínico e revisão da literatura

Resumen: Introducción: la costilla cervical es una malformación rara que puede dar lugar a diagnósticos diferenciales y que tiene un manejo variable y controvertido. Objetivo: describir una observación clínica de costilla cervical, analizar su manejo y revisar la bibliografía relevante acerca del tema. Observación clínica: varón de 7 años, sano, en el cual, durante un control en salud, se halla una tumoración supraclavicular izquierda. Este fue estudiado, arribándose al diagnóstico de costilla cervical bilateral asintomática. Se tomó una conducta expectante y a diez meses de evolución el paciente ha permanecido asintomático. Discusión y revisión bibliográfica: se destacan los elementos clínicos que deben hacer pensar en el diagnóstico y el potencial de éstos para generar un curso de acción más rápido, con menores molestias para el paciente, menor ansiedad para la familia y menores costos para el sistema. Con base en la revisión bibliográfica, se destaca que la mayoría de los casos pueden manejarse en forma expectante tras informar al paciente y su familia de los elementos que deben motivar una rápida consulta y se mencionan las raras indicaciones de tratamiento activo y las opciones y controversias en torno a éste.

Summary: Introduction: a cervical rib is an uncommon malformation, that may lead to different diagnoses and to variable and controversial treatment procedures. Objectives: to describe a cervical rib case, to analyze how it was treated and to review the relevant bibliography. Clinical observation: healthy 7-year-old male, on whom a supraclavicular tumor was found during a check-up. He was studied until an asymptomatic bilateral cervical rib diagnosis was reached. We have followed-up the case closely and ten months after the finding the patient remains asymptomatic. Discussion and literature review: we have identified clinical elements that may lead to this diagnosis and may speed up the course of action to adopt as well as generate less patient discomfort, less family anxiety and lower system costs. Literature suggests that once the patient and his family have been warned about the symptoms that could require a rapid consultation, most cases can be treated as expected. We also described to them rare indications, available options and controversial issues that may arise.

Resumo: Introdução: costela cervical é uma malformação incomum, que pode levar a diagnósticos diferentes e a procedimentos de tratamento variáveis e controversos. Objetivos: descrever um caso de costela cervical, analisar o tratamento e revisar a bibliografia relevante. Observação clínica: menino saudável de 7 anos de idade, no qual encontramos um tumor supraclavicular durante um check-up. Ele foi estudado até alcançar o diagnóstico de costela cervical bilateral assintomática. Monitoramos o caso e dez meses após o paciente ainda permanecia assintomático. Discussão e revisão de literatura: identificamos elementos clínicos que podem levar a esse diagnóstico e podem acelerar as ações a serem realizadas, bem como gerar menos desconforto ao paciente, menor ansiedade familiar e menor custo do sistema. A literatura sugere que, uma vez que o paciente e sua família tivessem sido alertados sobre os sintomas que poderiam exigir uma consulta rápida, a maioria dos casos poderia ser tratada como esperado. Também descrevemos para eles indicações raras, opções disponíveis e questões controversas que podem surgir.

Condrosarcoma tóraco-abdominal / Thoraco-abdominal chondrosarcoma

Chondrosarcomas represent the third primary malignant bone tumor. Costal location occurs in 12 percent, being the most common tumor of the ribs. It affects most frequently in the second and fifth decades of life. This tumor is histologically classified into grades 1, 2 and 3 in descending order of differentiation. For grade 2, with oncologic resection, there is a 10-year survival of 64 percent, and a 10 percent risk for metastasis. Radiotherapy has a limited therapeutic role and chemotherapy has not shown benefits. We report a case of a 45 years old woman, who presented with a symptomatic growing mass in the right rib cage, of three months of evolution, whose evaluation by magnetic resonance imaging and computed tomography shows a sarcomatous tumor with involvement of ribs, muscles, diaphragm, pleura, peritoneum and liver. A small amount of intraperitoneal free fluid was observed. A block resection was made, resulting a 16.8 cm long at the widest point chondrosarcoma, grade 2, with involvement of all layers of the wall, tumor microfoci in the liver capsule and malignant tumor cells in peritoneal fluid.

Los condrosarcomas representan la tercera neoplasia ósea maligna primaria. La ubicación costal representa el 12 por ciento, siendo el tumor más frecuente de las costillas. Se presenta con mayor frecuencia en la segunda y quinta décadas de la vida. Este tumor se clasifica histológicamente en grados 1, 2 y 3 en orden decreciente de diferenciación. Para el grado 2, resecado oncológicamente, se observa una sobrevida a 10 años del 64 por ciento; existiendo un 10 por ciento de riesgo de metástasis. La radioterapia tiene un escaso rol terapéutico y la quimioterapia no ha demostrado beneficios. Presentamos el caso de una mujer de 45 años que consultó por un aumento de volumen sintomático de la parrilla costal derecha, de tres meses de evolución, cuya evaluación a través de tomografía axial y resonancia magnética permitió delinear un tumor sarcomatoso de la pared con afectación de costillas, músculos, diafragma, pleura, peritoneo e hígado. Además se observaba escasa cantidad de líquido libre intraperitoneal. Fue resecado en block un condrosarcoma de 16,8 cm de eje mayor, grado 2, con compromiso de todos los planos de la pared, microfocos tumorales en cápsula hepática y células neoplásicas malignas en líquido peritoneal.

Anatomical Study of Position of the Rib Head for Placing Anterior Vertebral Body Screws in a Chinese Population / Estudio Anatómico de la Posición de la Cabeza de la Costilla para Colocar Tornillos en la Zona Anterior del Cuerpo Vertebral en una Población China

Instrumentation of anterior vertebral body screws has become an important approach for treatment of unstable fracture or curvature of the spine, but little attention has been paid to the starting point of placing the screws and variability of the rib head position. We analyzed the variability of rib head position in a Chinese population in terms of the spinal canal and vertebral body using computed tomography (CT). Images from transverse CT scan of the T4-T12 vertebral bodies of 30 normal individuals were 3D reconstructed, and analyzed for measurement of parameters, which included: 1) distance between the left (or right) anterior border of the rib head and the posterior (or anterior) margin of the vertebral body [L(R )ARHP(A)VB], 2) left (or right) transverse dimension [L(R)TD], 3) left (or right) posterior (or anterior) safe angle [L(R)P(A)SA], and 4) distance between the inferior border of the left (or right) rib head and the superior (or inferior) end-plate in the sagittal plane [IL(R)RHS(I)EP]. The ARHPVB, PSA, and IRHIEP gradually decrease, but ARHAVB, TD, ASA, and IRHSEP gradually increase from T4 to T12, indicating that the position of the rib head changes from a more anterior position to a more posterior position and from a more superior position to a more inferior position as the number of the vertebra increases. Our study has provided comprehensive reference guide for accurate and safe instrumentation of vertebral body screws in treating related spine diseases.

La instrumentación del cuerpo anterior vertebral con tornillos ha sido una vía importante para el tratamiento de las fracturas inestables y curvaturas de la columna, pero se ha prestado poca atención a la zona de colocación de los tornillos y la variabilidad de la posición de la cabeza costal. Se analizó la variabilidad de la posición de la cabeza de la costilla en una población de China en relación al canal vertebral y cuerpo vertebral mediante tomografía computarizada (TC). Imágenes de cortes transversales de TC correspondientes a los cuerpos vertebrales T4-T12 de 30 individuos normales fueron reconstruidos tridimensionalmente, y se analizó la medida de algunos parámetros: 1) la distancia entre el margen anterior izquierdo (o derecho) de la cabeza de la costilla y el margen posterior (o anterior) del cuerpo vertebral [L(R)ARHP(A)VB], 2) Dimensión transversa izquierda (o derecha) [L(R)TD], 3) ángulo de seguridad izquierdo (o derecho) posterior (o anterior) [L(R)P(A)SA], y 4) la distancia entre el margen inferior de la cabeza de la costilla izquierda (o derecha) y la placa terminal superior (o inferior) en el plano sagital [IL(R)RHS(I)EP]. El ARHPVB, PSA, y IRHIEP disminuyeron gradualmente, pero ARHAVB, TD, ASA, y IRHSEP aumentaron gradualmente de T4 a T12, lo que indica que la posición de la cabeza de la costilla cambia desde una posición más anterior a una posición más posterior y de una posición más superior a una posición más inferior a medida que aumenta el número de vértebras. Nuestro estudio ha proporcionado completa guía de referencia para la instrumentación precisa y segura de tornillos en el cuerpo vertebral para el tratamiento de enfermedades relacionadas con la columna vertebral.

Resección transaxilar de la primera costilla con apoyo endoscópico en el síndrome de salida de tórax: una opción quirúrgica segura / Endoscopic transaxillary first rib resection for thoracic outlet syndrome: a safe surgical option

Introducción: La resección transaxilar con apoyo endoscópico es una técnica quirúrgica novedosa en el manejo del síndrome de salida de tórax que permite identificar con seguridad el paquete vasculonervioso y las diferentes estructuras. Nuestro objetivo fue valorar los resultados de morbilidad y mortalidad del tratamiento quirúrgico en el síndrome de salida de tórax con esta técnica. Material y métodos: Estudio longitudinal prospectivo de 22 intervenciones quirúrgicas de resección transaxilar de la primera costilla, con apoyo endoscópico a pacientes con síndrome de salida de tórax, entre enero de 2000 y enero de 2009, en un hospital privado de la cuidad de Puebla, México. De ellos, 16 mujeres y seis hombres, con edad promedio de 35 años. Encontramos 16/22 (72.7 %) pacientes con síntomas neurológicos y 6/22 (27.3 %) con síntomas venosos; entre ellos, 2/22 (9.09 %) presentaban trombosis venosa de esfuerzo axilosubclavia. Resultados: Entre las 22 intervenciones encontramos bandas fibrosas en 8/22 pacientes (36.3 %): 1/22 (4.5 %) con una banda cervical tipo 1 y costilla cervical grado II, 1/22 (4.5 %) con banda cervical tipo 2 y costilla cervical grado I, 2/22 (9.09 %) con banda tipo 3, 1/22 (4.5 %) con banda tipo IV, 1/22 (4.5 %) con banda tipo V y 2/22 (9.09 %) con banda tipo VII y trombosis axilosubclavia. Después del procedimiento, 20/22 (90.9 %) pacientes manifestaron mejoría total y 2/22 (9.1 %), parestesias leves. No hubo complicaciones por lesiones nerviosas, vasculares o pleurales. Conclusiones: La técnica escrita provee un margen de seguridad amplio y mejora la visibilidad, disminuyendo las complicaciones quirúrgicas.

BACKGROUND: Endoscopic-assisted transaxillary first rib resection is a novel approach in the management of thoracic outlet syndrome (TOS) and allows us to safely identify the neurovascular package and different structures. Our main objective is to assess the results of morbidity and mortality of the surgical treatment in TOS with this technique. METHODS: We carried out a prospective, longitudinal study with 22 surgical interventions of transaxillary first rib resection with endoscopic support in patients with TOS from January 2000 to January 2009 in a private hospital located in Puebla, Mexico. There were 16 females and six males with a mean age of 35 years. We found 16/22 (72.7%) patients with neurological symptoms and 6/22 (27.3%) with venous symptoms; 2/22 (9.09%) patients had effort thrombosis of the axillary-subclavian vein. RESULTS: Of the 22 interventions, we found fibrous bands in 8/22 patients (36.3%); 1/22 (4.5%) with type 1 cervical band and cervical rib grade II, 1/22 (4.5%) with type 2 cervical band and cervical rib grade I, 2/22 (9.09%) with band type 3, 1/22 (4.5%) with band type IV, 1/22 (4.5%) with band type V and 2/22 (9.09%) with band type VII and axillary-subclavian thrombosis. After the procedure, 20/22 (90.9%) patients showed total symptom improvement and 2/22 (9.1%) patients had mild paresthesias. There were no complications from nerve, vascular or pleural damage. CONCLUSIONS: This technique provides an ample margin of safety and improves visibility, reducing surgical complications.

Craneoplastia cnn costilla, procedimiento ideal: reporte de un caso / Split rib cranioplasty ideal procedure for Bolivia and the world: case report

aso de craneoplastia con costilla en un paciente con un síndrome de colgajo hundido, hacemos énfasis en la posibilidad de utilizar un injerto autológo, en este caso costilla en lugar de aloinjertos, siempre que sea posible. Las causas del problema fueron un defecto de la bóveda craneal secundaria a una craneotomía por edema cerebral pos-traumático y la colocación de una derivación ventrículo peritoneal. Los resultados obtenidos tanto desde el punto de vista neurofuncional como estético fueron excelentes.

A case of the syndrome of sinking skin flap and his treatment by performing slip rip autograph cranioplasty, the reasons for cranial reconstruction were calvaría defect from previous craniotomy a VP shunt. We emphasize on the convenience of the use of rib auto graft cranioplasty. Results were excellent.

Coracoclavicular and costoclavicular joints at a common juncture: a rare phenomenon / Articulaciones coracoclavicular y costoclavicular en una unión común: un raro fenómeno

Movements at the human shoulder girdle are the result of complex interplay of glenohumeral, acromioclavicular, sternoclavicular and scapulothoracic articulations. Clavicle apart from articulating with the scapula and sternum is also connected with first rib by costoclavicular ligament and with coracoid process by coracoclavicular ligament. At times the area of attachment of these ligaments on clavicle, first rib and scapula show faceted apophysis suggesting the presence of additional diarthrodial articulations. Costoclavicular joint exists between clavicle and first rib and coracoclavicular joint between clavicle and coracoids process. Both these joints are described in the literature, but the concurrent occurrence of them in the same bone has not been reported yet. We found two clavicles, one of right and other of left side, both of them showed faceted apophysis for costoclavicular and coracoclavicular joint simultaneously, which is rare phenomenon.

Los movimientos de la cintura escapular humana son el resultado de la interacción compleja de las articulaciones glenohumeral, acromioclavicular, esternoclavicular y escapulotorácica. La clavícula, aparte de la articulación con la escápula y el esternón también está conectada con la primera costilla por el ligamento costoclavicular y con el proceso coracoides por el ligamento coracoclavicular. A veces la zona de unión de estos ligamentos de la clavícula, la primera costilla y la escápula muestran procesos facetarios que sugieren la presencia de nuevas articulaciones diartrodiales. La articulación costoclavicular existe entre la primera costilla y la clavícula y la articulación coracoclavicular entre la clavícula y proceso coracoides. Ambas articulaciones están descritas en la literatura, pero la aparición simultánea de ellas en el mismo hueso no se ha informado aún. Se encontraron dos clavículas, uno del lado derecho y otra del lado izquierdo, las dos presentaron procesos facetarios para las articulaciones costoclavicular y coracoclavicular simultáneamente, lo cual es un fenómeno raro.

Síndrome del opérculo torácico: revisión bibliográfica / Thoracic operculum syndrome: bibliographic review

En el presente caso clínico valoramos a una paciente con síndrome del opérculo toráxico, la cual padecía de una larga historia de síntomas y signos variables e inespecíficos en su miembro superior derecho, cuello y región occipital. El estudio semiológico, de imágenes y fisiológico de esta paciente, mostró que el cuadro que padecía, se debía a una costilla cervical redundante. La paciente mejoró mucho con el tratamiento médico, postergando una intervención quirúrgica si el caso en un futuro lo requiera. Este síndrome afecta con mayor frecuencia a mujeres de entre 10 y 50 años, y conlleva a una serie de limitaciones físicas, y posteriormente anatómicas, que afectarían la calidad de vida del paciente; su identificación oportuna nos permite prevenir dicha evolución y en muchos de los casos, ya sea con tratamiento médico y sobre todo con tratamiento quirúrgico, eliminar la causa que desencadenó este síndrome.

In this opportunity we examined a female patient with thoracic operculum syndrome. She had had a long history of changing and no specific symptoms and signs in her right upper limb, neck and occipital region. Studies of signs, images, and physiology of this patient showed that the abnormality she suffered was caused by a redundant cervical rib. The patient got a lot better with medical treatment postponing surgery that could be necessary in the future. This syndrome affects more frequently to women between 10 and 50 years old and implies many physical limitations and subsequently anatomical ones that would affect the quality of life of the patient; its timely identification allows us to prevent such an evolution, and in many cases either with medical treatment or specially with surgical treatment eliminate the cause that triggered this syndrome.