ABSTRACT
Objetivo: A depressão resistente ao tratamento (DRT) é uma preocupação primária no Brasil devido à sua natureza onerosa e complexa, enquanto o diagnóstico e o tratamento geralmente são desafiadores. O presente manuscrito apresenta os resultados clínicos de um ano de acompanhamento em pacientes com DRT em tratamento padrão (SOC) no subgrupo brasileiro do estudo de Depressão Resistente ao Tratamento na América Latina (TRAL). Métodos: Essa fase longitudinal do estudo TRAL tinha como meta caracterizar alterações nos resultados clínicos e outras variáveis de interesse (p. ex., qualidade de vida, incapacidade) em um ano de acompanhamento em pacientes com DRT em 10 centros no Brasil. Os pacientes incluídos tinham diagnóstico clínico de DRT com base nos critérios DSM-5 e confirmado por MINI. A Escala de Depressão de Montgomery-Asberg (MADRS) era usada para avaliar a gravidade da doença e os resultados clínicos. Outras escalas de depressão e instrumentos classificados pelo paciente eram usadas para medir resultados correlacionados. Resultados: Cento e cinquenta e oito pacientes com DRT, na maioria mulheres (84,4%) com idade média de 48,55 anos, foram incluídos na análise. Apenas 31,4% dos pacientes apresentaram uma resposta clinicamente significativa, 10,3% tiveram recidiva e 26,7% alcançaram remissão, conforme medido pela MADRS no final do estudo (EOS). Aproximadamente 55% dos pacientes apresentavam depressão grave/moderadamente grave no EOS. Problemas de mobilidade, cuidados pessoais, problemas nas atividades usuais e dor e desconforto foram relatados pela maioria dos pacientes no EOS, assim como comprometimento marcado/extremo das atividades no trabalho/escola e da vida social/das atividades de lazer no EOS. Conclusões: Os resultados clínicos alcançados atualmente ainda são notavelmente insatisfatórios para DRT. Portanto, o envolvimento de todas as partes interessadas é essencial para implementar protocolos de tratamento mais eficazes no Brasil.
Objective: Treatment-resistant depression (TRD) is a primary concern in Brazil due to its burdensome and complex nature, while diagnosis and treatment is often challenging. The current manuscript presents the clinical outcomes in a one-year follow-up of TRD patients under Standard-of-care (SOC) in the Brazilian subset of the Treatment-Resistant Depression in America Latina (TRAL) study. Methods: This longitudinal phase of TRAL aimed to characterize changes in the clinical outcomes and other variables of interest (e.g. quality of life, disability) in a one-year follow-up of TRD patients in 10 centers in Brazil. Included patients were clinically diagnosed with TRD based on DSM-5 criteria and confirmed by MINI. Montgomery-Asberg Depression Rating Scale (MADRS) was used to assess disease severity and clinical outcomes. Other depression scales and patient rated instruments were used to measure correlated outcomes. Results: One hundred fifty-eight TRD patients, mostly female (84.4%), averaging 48.55 years, were included in the analysis. Only 31.4% of the patients showed a clinically significant response, 10.3% had a relapse and 26.7% achieved remission, as measured through MADRS at end-of-study (EOS). Almost 55% of the patients showed moderately severe/severe depression at EOS. Mobility issues, self-care, problems with usual activities and pain and discomfort were reported by the majority of the patients at EOS, as well as marked/extreme disruption of school/work and social life/leisure activities at EOS. Conclusions: Currently achieved clinical outcomes are still remarkably unsatisfactory for TRD. Therefore, the involvement of all relevant stakeholders is essential to implement more effective treatment protocols in Brazil.
Subject(s)
Multicenter Study , Depressive Disorder, Major , Depressive Disorder, Treatment-Resistant , Observational StudyABSTRACT
Diretrizes clínicas (DCs) de alta qualidade são importantes para a assistência efetiva de pacientes com doenças crônicas, incluindo a depressão. A depressão é um dos principais problemas de saúde mundial, sendo um dos transtornos psiquiátricos mais comumente encontrados na prática médica, afetando cerca de 300 milhões de pessoas. Além de sua natureza debilitante e onerosa, muitas vezes pode levar a desfechos graves, tal como o suicídio, principalmente em pacientes que não respondem aos tratamentos. Assim, o objetivo geral desta tese foi identificar fatores das DCs associados à qualidade metodológica desses documentos e de suas recomendações, e comparar as recomendações para duas situações de falhas da farmacoterapia: pacientes não respondedores e pacientes com depressão resistente ao tratamento (DRT). Operacionalmente, foram feitas revisões sistemáticas da literatura em bases científicas e específicas de DCs, e incluídas DCs publicadas nos últimos onze anos que contivessem recomendações para o tratamento farmacológico de adultos com depressão. Para avaliação geral das DCs, foi aplicado o instrumento AGREE II, e para avaliação específica das recomendações, o instrumento AGREE-REX. As DCs foram consideradas de alta qualidade quando pontuaram com escores maiores ou iguais a 60% (no estudo descrito no capítulo 2) e maiores ou iguais a 80% (no estudo descrito no capítulo 3) no domínio 3 (Rigor de desenvolvimento) do AGREE II. As DCs com recomendações de alta qualidade foram as que pontuaram com mais de 60% no domínio 1 (Aplicabilidade Clínica) do AGREE-REX. Das 63 DCs selecionadas, 17 (27%) apresentaram alta qualidade, e 7 (11%) apresentaram recomendações de alta qualidade. Os fatores associados à maior qualidade foram gerenciamento de conflitos de interesses, equipe multiprofissional e tipo de instituição. A inclusão de representante do paciente na equipe também foi associada a recomendações de maior qualidade. Verificou-se que a maioria das DCs concorda com a necessidade de: reavaliar o diagnóstico, a presença de comorbidades, a adesão ao tratamento, ajustar a dosagem do antidepressivo e adicionar psicoterapia como os primeiros passos para aqueles que não respondem ao tratamento antidepressivo de primeira linha. Em relação às recomendações, há falhas importantes, incluindo a não apresentação de definição padronizada de resposta adequada/inadequada/parcial, e o não estabelecimento de tempo de tratamento necessário para declarar DRT. Todas as DCs incluíram a possibilidade de substituição do antidepressivo, potencialização com outros medicamentos e combinação de antidepressivos. Todavia, três DCs não recomendaram uma sequência entre eles. Por fim, verificou-se que das 17 DCs de alta qualidade e das 7 DCs com recomendações de alta qualidade, apenas duas incluíram definição e recomendações para DRT. Não existe consenso entre as DCs de alta qualidade quanto à definição e uso do termo DRT. Não foi possível extrair uma estratégia terapêutica convergente para DRT em adultos. Os resultados obtidos reforçam a necessidade de maior foco no aprimoramento da qualidade das DCs e de suas recomendações, especialmente nos subgrupos relativos à resposta inadequada ao tratamento e a DRT, nas quais as definições não são claras
High-quality clinical practice guidelines (CPGs) are important for treating patients with chronic diseases such as depression. Depression is a major health concern worldwide, affecting approximately 300 million people. It is one of the most prevalent psychiatric disorders in medical practice. It is not only debilitating and costly but can also lead to tragic consequences such as suicide, particularly in patients who do not respond to treatment. The objective of this thesis was to identify CPGs factors associated with the methodological quality of these documents and their recommendations. Furthermore, this thesis aimed to compare the recommendations in two pharmacotherapy failure situations: inadequate response to treatment and treatment-resistant depression (TRD). Systematic literature reviews were conducted on scientific and CPG-specific databases. Reviews were also conducted on CPGs published in the last eleven years that included recommendations for pharmacological treatment of adults with depression. The AGREE II instrument was used for the CPGs general assessment, while the AGREE-REX instrument was used specifically to assess their recommendations. CPGs were considered high quality if they achieved a score of at least 60% in the study mentioned in Chapter 2 and a score of at least 80% in the study mentioned in Chapter 3 in the AGREE II, rigour of development domain. The CPGs with high-quality recommendations were those that scored greater than 60% in Domain 1 (Clinical Applicability) of the AGREE-REX. Of the 63 selected CPGs, 17 (27%) were high quality, and 7 (11.1%) had recommendations of high quality. Factors associated with higher quality were conflict of interest management, multi-professional team, and type of institution. Inclusion of a patients representative on the team was associated with higher quality recommendations. Most CPGs agreed with the need to reassess diagnoses, comorbidities, and treatment adherence. They also agreed on adjusting antidepressant dosage and providing psychotherapy as a first step for patients who do not respond to first-line antidepressant treatment. There are significant shortcomings in the recommendations. In particular, the lack of a standardized definition of adequate, inadequate, or partial response to treatment and the lack of clarity surrounding the duration of treatment required to establish TRD. All CPGs included the possibility of antidepressant substitution, potentiation with other drugs, and a combination of antidepressants. However, three CPGs did not recommend a preferred sequence for these interventions. Finally, of the 17 high-quality CPGs and the 7 CPGs with high-quality recommendations, only two included definition and recommendations for TRD. There is no consensus among the high-quality CPGs regarding the definition and use of the term TRD. Ultimately, finding a convergent therapeutic strategy for TRD in adults was not possible. These results highlighted the need to focus more on improving the quality of CPGs and their recommendations, especially in the subgroups related to inadequate response to treatment and TRD, where definitions are unclear
Subject(s)
Humans , Male , Female , Adult , Patients/classification , Practice Guideline , Depression/drug therapy , Depressive Disorder/diagnosis , Depressive Disorder, Treatment-Resistant/diagnosis , Patient Care Team/ethics , Evidence-Based Medicine/classification , Antidepressive Agents/administration & dosageABSTRACT
Objetivos: A epidemiologia da depressão resistente ao tratamento (DRT) varia mundialmente, mas é incerta na América Latina. Este artigo relata a epidemiologia e o ônus da DRT em pacientes com transtorno depressivo maior (TDM) no Brasil, no estudo observacional multinacional, multicêntrico, de DRT na América Latina (TRAL). Métodos: Trezentos e noventa e seis pacientes adultos com TDM (tratados ou não) no Brasil, com diagnóstico de TDM usando o Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fifth Edition (DSM-5) e confirmado por MINI Entrevista Neuropsiquiátrica Internacional v7.0.2, foram incluídos em 10 centros. Os pacientes forneceram consentimento e concluíram as avaliações. Os critérios de exclusão incluíram pacientes com psicose, esquizofrenia, transtorno bipolar, transtorno esquizoafetivo, demência, transtorno de uso de substância ou participação atual em outro estudo. A MADRS foi usada para gravidade da doença. Escalas de depressão e instrumentos classificados pelos pacientes foram usados para medir os resultados. Resultados: A prevalência de DRT em pacientes com TDM na América Latina corresponde a 29,1% (IC 95% [26,8%; 31,4%]), embora no Brasil corresponda a 40,4% (IC 95%: 35,6%-45,2%), a mais alta no estudo TRAL. Os pacientes com DRT são mais velhos e apresentam maior proporção de divórcios e menor nível educacional, com pontuação mais alta na Escala de Classificação da Depressão de Montgomery-Asberg (MADRS), comparados a pacientes sem DRT. Os custos de saúde foram maiores em pacientes com DRT, com menor qualidade de vida e maiores custos de saúde e comprometimento laboral. Conclusões: Estes achados confirmam que a DRT apresenta alta prevalência no Brasil, consistentemente com estudos anteriores sobre transtornos depressivos. Globalmente, os pacientes com DRT apresentam maior ônus da doença, sugerindo a necessidade de melhorar os cuidados para pacientes com DRT no Brasil
Objectives: Treatment-resistant depression (TRD) epidemiology varies worldwide, but uncertain in Latin America (LatAm). This paper reports on the epidemiology and burden of TRD in major depressive disorder (MDD) patients in Brazil from the TRD in America Latina (TRAL) multicenter, multinational, observational study. Methods: 396 adult patients (treated or untreated) with MDD diagnosis in Brazil using Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fifth Edition (DSM-5) and confirmed by MINI International Neuropsychiatric Interview v7.0.2 were consecutively enrolled from 10 clinical sites in Brazil. Patients provided consent and complete assessments. Exclusion criteria included patients with psychosis, schizophrenia, bipolar disorder, schizoaffective disorder, dementia, with substance use disorder or currently participating in another clinical trial. Montgomery-Asberg Depression Rating Scale (MADRS) was used for disease severity. Depression scales and patient rated instruments were used to measure outcomes. Results: The prevalence of TRD in MDD patients in LatAm is 29.1% (95%CI [26.8%; 31.4%]), though the values for Brazil are 40.4% (95%CI: 35.6%-45.2%), the highest in the TRAL study. TRD patients are older, have higher proportion of divorce and lower education, with higher MADRS score compared to non-TRD patients. Healthcare costs were higher in TRD patients, with lower quality of life (QoL) and higher work impairment and healthcare costs. Conclusions: Present findings confirms that TRD is highly prevalent in Brazil, which is consistent with previous studies concerning depressive disorders. Globally, TRD patients experience higher burden of the disease. These findings suggest the need to improve care among TRD patients in Brazil
Subject(s)
Epidemiology , Depressive Disorder, Major , Depressive Disorder, Treatment-Resistant , Observational StudyABSTRACT
Con el objetivo de evaluar los resultados de la Neurocirugía Funcional Estereotáctica (NFE) sobre el perfil funcional de los pacientes diagnosticados con Patología Psiquiátrica Resistente (PPR), se realizó un diseño pre/post tratamiento. 13 pacientes fueron evaluados (
= 31 ± 8 años): siete mujeres diagnosticadas con algún Trastorno de la Conducta Alimentaria Resistente (TCAR); tres mujeres diagnosticadas con Trastornos Resistentes Obsesivo Compulsivo y Depresivo (TOC y DR) y tres pacientes (dos mujeres y un hombre) diagnosticados con Depresión Resistente (DR). A estos pacientes se les aplicó la Escala de funcionamiento del paciente Eje K, la cual consta de siete subescalas, y una Escala de Evaluación de la Actividad Global (EAG) antes del tratamiento y después de éste (seis meses posteriores a la NFE). Todos los grupos diagnósticos y el total de los pacientes evaluados presentaron cambios clínicos positivos; sin embargo, sólo el grupo de TCAR mostró importantes cambios clínicos de mejoría en el perfil de funcionamiento, siendo esta diferencia estadísticamente significativa (pre Md = 56; post Md = 84; z= - 2.36, p <0.05). Con la evidencia obtenida se observó que la NFE representa una opción terapéutica emergente efectiva orientada a disminuir el sufrimiento de los pacientes con PPR, así como a mejorar el nivel de funcionamiento global y por ende su calidad de vida. Todos los pacientes del estudio presentaban una condición de resistencia a tratamientos convencionales indicados, la cual había sido documentada por un equipo interdisciplinario experto.
In order to evaluate the results of the Stereotactic Functional Neurosurgery (SFN) on the functional profile of patients diagnosed with Resistant Psychiatric Pathology (RPP), a pre / post treatment design was performed. Thirteen patients were assessed ( = 31 ± 8 years): seven women diagnosed with some type of Resistant Eating Disorder (RED); three women diagnosed with Resistant Obsessive Compulsive Disorder and Resistant Depression (TOC and RD), and three patients (two women and one man) diagnosed with Resistant Depression (RD). The Patient's Functioning Scale, axis K, consisting of seven subscales, and the Assessment of Global Activity Scale (AGAS) were applied before and after treatment (6 months after FSN). All diagnostic groups and all the patients assessed showed positive clinical changes. However, only the RED group showed important clinical improvement in the performance profile with a statistically significant difference (pre Md = 56, Md = 84 post , z = - 2.36, p <0.05). With the evidence obtained it was noted that SFN represents an effective therapeutic option aimed at reducing the suffering of patients with RPP and improve their overall level of functioning and therefore their quality of life. All patients in the study had a condition indicating resistance to conventional treatments which had been documented by an expert multidisciplinary team.
Con o objetivo de avaliar os resultados da Neurocirurgía Funcional Estereotáxica (NFE) sobre o perfil funcional dos pacientes diagnosticados com Patologia Psiquiátrica Resistente (PPR), realizou-se um desenho pré/pós tratamento. 13 pacientes foram avaliados ( = 31 ± 8 anos): sete mulheres diagnosticadas com algum Transtorno da Conduta Alimentar Resistente (TCAR); três mulheres diagnosticadas com Transtornos Resistentes Obsessivo Compulsivo e Depressivo (TOC e DR) e três pacientes (duas mulheres e um homem) diagnosticados com Depressão Resistente (DR). A estes pacientes foi aplicada a Escala de funcionamento do paciente Eixo K, a qual consta de sete sub-escalas, e uma Escala de Avaliação da Atividade Global (EAG) antes do tratamento e depois dele (seis meses posteriores à NFE). Todos os grupos diagnósticos e o total dos pacientes avaliados apresentaram mudanças clínicas positivas; porém, só o grupo de TCAR mostrou importantes mudanças clínicas de melhoria no perfil de funcionamento, sendo esta diferença estatisticamente significativa (pré Md= 56; pós Md= 84; z= - 2.36, p <0.05). Com a evidência obtida observou-se que a NFE representa uma opção terapêutica emergente efetiva orientada a diminuir o sofrimento dos pacientes com PPR, bem como a melhorar o nível de funcionamento global e portanto sua qualidade de vida. Todos os pacientes do estudo apresentavam uma condição de resistência a tratamentos convencionais indicados, a qual havia sido documentada por uma equipe interdisciplinar de especialistas.