Diretrizes clínicas para tratamento da depressão: análise de fatores associados à qualidade e comparação de recomendações para pacientes não respondedores e com depressão resistente / Clinical guidelines for the treatment of depression: analysis of factors associated with quality and comparison of recommendations for nonresponding patients and for patients with resistant depression

Diretrizes clínicas (DCs) de alta qualidade são importantes para a assistência efetiva de pacientes com doenças crônicas, incluindo a depressão. A depressão é um dos principais problemas de saúde mundial, sendo um dos transtornos psiquiátricos mais comumente encontrados na prática médica, afetando cerca de 300 milhões de pessoas. Além de sua natureza debilitante e onerosa, muitas vezes pode levar a desfechos graves, tal como o suicídio, principalmente em pacientes que não respondem aos tratamentos. Assim, o objetivo geral desta tese foi identificar fatores das DCs associados à qualidade metodológica desses documentos e de suas recomendações, e comparar as recomendações para duas situações de falhas da farmacoterapia: pacientes não respondedores e pacientes com depressão resistente ao tratamento (DRT). Operacionalmente, foram feitas revisões sistemáticas da literatura em bases científicas e específicas de DCs, e incluídas DCs publicadas nos últimos onze anos que contivessem recomendações para o tratamento farmacológico de adultos com depressão. Para avaliação geral das DCs, foi aplicado o instrumento AGREE II, e para avaliação específica das recomendações, o instrumento AGREE-REX. As DCs foram consideradas de alta qualidade quando pontuaram com escores maiores ou iguais a 60% (no estudo descrito no capítulo 2) e maiores ou iguais a 80% (no estudo descrito no capítulo 3) no domínio 3 (Rigor de desenvolvimento) do AGREE II. As DCs com recomendações de alta qualidade foram as que pontuaram com mais de 60% no domínio 1 (Aplicabilidade Clínica) do AGREE-REX. Das 63 DCs selecionadas, 17 (27%) apresentaram alta qualidade, e 7 (11%) apresentaram recomendações de alta qualidade. Os fatores associados à maior qualidade foram gerenciamento de conflitos de interesses, equipe multiprofissional e tipo de instituição. A inclusão de representante do paciente na equipe também foi associada a recomendações de maior qualidade. Verificou-se que a maioria das DCs concorda com a necessidade de: reavaliar o diagnóstico, a presença de comorbidades, a adesão ao tratamento, ajustar a dosagem do antidepressivo e adicionar psicoterapia como os primeiros passos para aqueles que não respondem ao tratamento antidepressivo de primeira linha. Em relação às recomendações, há falhas importantes, incluindo a não apresentação de definição padronizada de resposta adequada/inadequada/parcial, e o não estabelecimento de tempo de tratamento necessário para declarar DRT. Todas as DCs incluíram a possibilidade de substituição do antidepressivo, potencialização com outros medicamentos e combinação de antidepressivos. Todavia, três DCs não recomendaram uma sequência entre eles. Por fim, verificou-se que das 17 DCs de alta qualidade e das 7 DCs com recomendações de alta qualidade, apenas duas incluíram definição e recomendações para DRT. Não existe consenso entre as DCs de alta qualidade quanto à definição e uso do termo DRT. Não foi possível extrair uma estratégia terapêutica convergente para DRT em adultos. Os resultados obtidos reforçam a necessidade de maior foco no aprimoramento da qualidade das DCs e de suas recomendações, especialmente nos subgrupos relativos à resposta inadequada ao tratamento e a DRT, nas quais as definições não são claras

High-quality clinical practice guidelines (CPGs) are important for treating patients with chronic diseases such as depression. Depression is a major health concern worldwide, affecting approximately 300 million people. It is one of the most prevalent psychiatric disorders in medical practice. It is not only debilitating and costly but can also lead to tragic consequences such as suicide, particularly in patients who do not respond to treatment. The objective of this thesis was to identify CPGs factors associated with the methodological quality of these documents and their recommendations. Furthermore, this thesis aimed to compare the recommendations in two pharmacotherapy failure situations: inadequate response to treatment and treatment-resistant depression (TRD). Systematic literature reviews were conducted on scientific and CPG-specific databases. Reviews were also conducted on CPGs published in the last eleven years that included recommendations for pharmacological treatment of adults with depression. The AGREE II instrument was used for the CPGs general assessment, while the AGREE-REX instrument was used specifically to assess their recommendations. CPGs were considered high quality if they achieved a score of at least 60% in the study mentioned in Chapter 2 and a score of at least 80% in the study mentioned in Chapter 3 in the AGREE II, rigour of development domain. The CPGs with high-quality recommendations were those that scored greater than 60% in Domain 1 (Clinical Applicability) of the AGREE-REX. Of the 63 selected CPGs, 17 (27%) were high quality, and 7 (11.1%) had recommendations of high quality. Factors associated with higher quality were conflict of interest management, multi-professional team, and type of institution. Inclusion of a patients representative on the team was associated with higher quality recommendations. Most CPGs agreed with the need to reassess diagnoses, comorbidities, and treatment adherence. They also agreed on adjusting antidepressant dosage and providing psychotherapy as a first step for patients who do not respond to first-line antidepressant treatment. There are significant shortcomings in the recommendations. In particular, the lack of a standardized definition of adequate, inadequate, or partial response to treatment and the lack of clarity surrounding the duration of treatment required to establish TRD. All CPGs included the possibility of antidepressant substitution, potentiation with other drugs, and a combination of antidepressants. However, three CPGs did not recommend a preferred sequence for these interventions. Finally, of the 17 high-quality CPGs and the 7 CPGs with high-quality recommendations, only two included definition and recommendations for TRD. There is no consensus among the high-quality CPGs regarding the definition and use of the term TRD. Ultimately, finding a convergent therapeutic strategy for TRD in adults was not possible. These results highlighted the need to focus more on improving the quality of CPGs and their recommendations, especially in the subgroups related to inadequate response to treatment and TRD, where definitions are unclear

Síntese de recomendações: um recurso para subsidiar o processo de adaptação de guia de prática clínica para o tratamento farmacológico da depressão / Summary of recommendations: a resource to support the process of adaptation of the clinical practice guidelines for the pharmacological treatment of depression

A depressão é um dos maiores problemas de saúde pública do século XXI. Guias de prática clínica (GPCs) estão disponíveis para o tratamento da depressão e têm como objetivo fornecer a melhor e mais recente evidência disponível para os cuidados dos pacientes. Visando reduzir a duplicação de esforços e realizar a adequação de GPC ao contexto local o objetivo desta pesquisa é sintetizar as recomendações de GPCs de alta qualidade sobre o tratamento farmacológico da depressão em adultos na atenção primária. Foram realizadas as etapas busca sistemática dos GPCs, avaliação e seleção dos GPCs de melhor qualidade, e elaboração da síntese de recomendações de acordo com o preconizado no método ADAPTE. Foram considerados os GPCs com recomendações para o tratamento farmacológico da depressão em adultos em atenção primária, em língua inglesa, portuguesa ou espanhola, publicados a partir de 2011. Para a avaliação da qualidade dos GPCs, foi utilizado o Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II (AGREE II) sendo considerados de alta qualidade os GPCs com 80% ou mais no domínio "rigor metodológico". As características associadas à alta qualidade dos GPCs foram analisadas por meio do teste estatístico de Fisher. A extração das recomendações foi realizada de modo independente por dois avaliadores e estas foram organizadas em tópicos. Dos 28 GPC avaliados apenas cinco (18%) foram considerados de alta qualidade. A realização de revisão sistemática e da revisão externa e a aplicação de consenso formal foram características associadas à alta qualidade. Na síntese, além dos GPCs de alta qualidade, foram incluídos 2 GPCs muito empregados na prática clínica. Constatou-se que a maioria dos GPCs traz recomendações concordantes e complementares. Quase todos os GPCs recomendam o uso de inibidores seletivos de recaptação de serotonina como primeira escolha de tratamento. Uma das principais divergências é a recomendação de agomelatina, milnaciprano e mianserina por um dos GPCs como opção de primeira linha de tratamento. A pesquisa demonstra que a qualidade dos GPCs está aquém do desejável, tal qual evidenciado em outros estudos. A elaboração da síntese de recomendações permitiu evidenciar que há um GPC que se destacou por recomendar o uso de medicamentos considerados pouco eficazes na depressão. Considerando que a maioria das recomendações eram concordantes e os GPCs complementavam-se, essa síntese pode contribuir para que sejam realizadas discussões e adaptações locais, favorecendo a elaboração de novos GPCs que possam atender às necessidades de distintos grupos de usuários e demandas regionais

Depression is one of the most significant public health problems of the 21st century. Clinical practice guidelines (CPGs) are available for treating depression and are used for providing the best and latest evidence available for patient care. To avoid the duplication of effort and allow the adequacy of CPGs to regional healthcare networks, the objective of this study is to summarise the recommendations of high-quality CPGs on the pharmacological treatment of depression in adults in the primary healthcare network. The stages of this study were the systematic search of CPGs, analysis and selection of high-quality CPGs, and summarisation of the recommendations according to the ADAPTE guidelines. The CPGs published in English, Portuguese, and Spanish since 2011 with recommendations for the pharmacological treatment of depression in adults in the primary healthcare network were considered. The Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II (AGREE II) was used to evaluate the quality of CPGs. CPGs with a score of >=80% in the domain 'methodological rigour' were considered high-quality. The factors associated with high quality were analysed using Fisher's exact test. The recommendations were extracted independently by two evaluators and organised into topics. Of the 28 evaluated CPGs, five (18%) were considered high-quality. The inclusion of systematic reviews and external reviews and the application of formal consensus were associated with high quality. In addition to high-quality CPGs, two CPGs commonly used in clinical practice were included in the summary. The recommendations provided by most CPGs were consistent and complementary. Almost all CPGs recommended using selective serotonin reuptake inhibitors as the first choice of treatment. One of the main divergences was the recommendation of agomelatine, milnacipran, and mianserin by one CPG as a first-line treatment option. The quality of CPGs was below desirable, and this result was corroborated by other studies. The analysis of the recommendations indicated that one CPG advised using medications with low efficacy in treating depression. Provided that most suggestions were concordant and the CPGs were complementary, this summary may contribute to local discussions and adaptations and promote the development of new CPGs that meet the needs of different user groups and regional demands

Diagnóstico de depressões unipolares e bipolares e seus especificadores / Diagnosis of unipolar and bipolar depressions and their specifiers

Depressão é um doença comum, recorrente e crônica, que acomete o organismo do indivíduo como um todo, afetando o humor, as funções cognitivas, neuroendócrinas e outros sistemas do organismo, prejudicando o bem-estar pessoal, social e laboral. A depressão é multifatorial (etiologia intrínseca e extrínseca) e heterogênea, pois, além de unipolar ou bipolar, existem especificadores (subtipos) de depressão, cada um contendo particulares em sua sintomatologia. A presente revisão visa abordar as depressões unipolares e bipolares, assim como alguns de seus especificadores, apresentando suas características, crité- rios diagnósticos, epidemiologia, comorbidades associadas e etiologia; também apresentando a importância de ser feito e como pode ser feito o diagnóstico diferencial entre as depressões unipolares e bipolares.(AU)

Depression is a common, recurrent and chronic disease with a high prevalence in the world population. It is a disease that affects the individual organism as a whole, affecting, in addition to mood, cognitive, neuroendocrine and physiological functions, impairing personal, social and laboral well-being. Depression is multifactorial (intrinsic and extrinsic etiology) and heterogeneous, because in addition of being unipolar or bipolar, there are specifiers (subtypes) of depression, each containing particuliarities in symptomathology. This review aimed to present the unipolar and bipolar depressions, as well as some of their specifiers, with their characteristics, diagnostic criteria, epidemiology, associated comorbidities and etiology; also presenting the importance of being done and how we can make the differential diagnosis between unipolar and bipolar depressions (AU)

Tratamento farmacológico da depressão unipolar / Pharmacological treatment of unipolar depression

O trabalho a seguir visa resumir as diretrizes do tratamento farmacológico da depressão unipolar para orientar o manejo inicial destes pacientes.

The paper that follows has the intention to summarize the guidelines of the pharmacological treatment of unipolar depression to guide the initial management of these patients.