Descentralização e regionalização da política de saúde: abordagem histórico-comparada entre o Brasil e a Espanha / Decentralization and regionalization of health policy: a historical-comparative approach between Brazil and Spain

Resumo Este artigo aborda os processos de descentralização e regionalização da política de saúde no Brasil e na Espanha entre 1980 e 2015. Valendo-se de contribuições do institucionalismo histórico e do método histórico-comparado, o estudo foi desenvolvido a partir de três dimensões de análise: contexto estatal; trajetória e institucionalidade da descentralização e regionalização da saúde; e condicionantes. O estudo evidenciou que, em ambos os países, o contexto mais geral de redemocratização e descentralização do Estado condicionou as reformas dos sistemas de saúde e sua organização político-administrativa. Além disso, fatores históricos, institucionais e políticos repercutiram, de modo específico em cada caso, influenciando a organização regional dos serviços, o balanço de poder e a divisão de responsabilidades entre as esferas governamentais na gestão, financiamento e coordenação da política de saúde. O estudo sugere que o modo como estes fatores se interrelacionaram no tempo importa para a compreensão da descentralização e regionalização dos sistemas de saúde em diferentes contextos.

Abstract This article discusses the processes of de centralization and regionalization of health policy in Brazil and Spain between 1980 and 2015. The study was developed with contributions of the historical institutionalism and of the historical com parative method, by means of three dimensions of analysis: State context; trajectory and institution ality of the decentralization and regionalization of health; and constraints. The study showed that,in both countries, the more general context of re-democratization and decentralization of the State conditioned the reforms of health systems and their political-administrative organization. In addition, historical, institutional and political factors have had a specific impact in each case, influencing the regional organization of services, the balance of power and the division of responsibilities between the governmental spheres in the management, financing and coordination of health policy. The study suggests that the way these factors interrelated over time is important for understanding the decentralization and regionalization of health systems in different contexts.

Contrato Organizativo da Ação Pública da Saúde (COAP): análise da matriz normativo institucional e seus aspectos federativos / Organisational Contract of the Public Health Action (COAP): analysis of the institutional matrix and normative aspects federative

Esse estudo analisou a matriz normativo institucional do Contrato Organizativo da Ação Pública (COAP) no país e sua expressão neste espaço de governança, que inaugura uma nova etapa a partir do Decreto 7508/2011 à fim de aumentar o aprimoramento das relações interfederativas cooperativas e solidárias. A inserção do objeto deu-se ao COAP ser considerado um dos eixos centrais do Ministério da Saúde sobre as políticas públicas, sobretudo às intenções de favorecer políticas equitativas e de acesso universal trazendo uma nova forma organizativa para o funcionamento do SUS, tendo como sustentação o aspecto jurídico. Sendo assim torna-se imperativo inserir no debate a análise do processo desenvolvido para sua implementação, a partir das organizações centrais de saúde envolvidas. E ao Sistema Nacional de Auditoria (SNA) cabe verificar a conformidade do gasto e da execução e qualidade das políticas públicas de saúde previstas à fim de garantir o direito à saúde. A pesquisa teve também como pretensão, deslindar as percepções e perspectivas dos atores relevantes ao processo de implantação e/ou implementação do contrato referenciado, ainda que de forma suscinta, traduzindo como foco principal seus aspectos facilitadores e limitantes. O percurso metodológico mesclou distintas fontes e técnicas de coleta de dados como revisão bibliográfica sistemática, análise das bases administrativas de dados pertinentes e entrevistas orientadas por roteiro semi estruturado a atores centrais de reconhecida contribuição no processo de desenvolvimento, implantação e articulação à adesão do COAP...

This study analyzed the institutional normative matrix of Organizational Contract Public Action (COAP in Portuguese) in the Brazil and its expression in the governance of space, which opens a new stage from the Decree 7508/2011 to order to increase the improvement of interfederativas cooperation and solidarity relations. The insertion of the object given to the COAP be considered one of the central axes of the Ministry of Health on public policies, especially the intentions to promote equal and universal access policies bringing a new organizational form for the operation of the Single Health System (SUS in Portuguese), with the support the legal aspect. Therefore it is imperative to enter the debate process analysis developed for its implementation, starting from the central health organizations involved. The National Audit System is responsible for checking the conformity of expenditure, implementation and quality of public health policies provided to ensure the right to health. The research also had the pretension, unravel the perceptions and perspectives of relevant actors to the deployment process and / or implementation of the referenced contract, albeit succinct form, translating mainly focused their facilitators and limiting aspects. The methodological approach blended different sources and techniques of data collection as a systematic literature review, analysis of administrative data bases of relevant and targeted interviews by a semi structured the central actors of recognized contribution in the development process, implementation and coordination of the accession of the COAP...

Descentralização e regionalização em saúde no Brasil e na Espanha: trajetórias, características e condicionantes / Decentralization and regionalization in health in Brazil and Spain: paths, features and constraints

Essa tese analisou, em perspectiva comparada, os processos de descentralização e regionalização dos sistemas de saúde no Brasil e na Espanha, no período de 1980 a 2012.Utilizando o referencial do institucionalismo histórico, fontes primárias foram trianguladas com a literatura secundária e consultas a especialistas. O recorte temporal buscou abranger o período de reformas dos sistemas de saúde (Espanha, com início em 1986; e Brasil, em 1990),marcado inicialmente pela redemocratização e reforma do Estado (Espanha, final dos anos1970; Brasil, final dos anos 1980) e estendendo-se até os dias atuais. A análise foi empreendida em dois momentos interrelacionados: o estudo da trajetória da descentralização mais geral do Estado; tomada como contexto para análise da descentralização e regionalização da saúde. Em ambos os momentos, foi identificado o grau de poder dos governos subnacionais e central, tendo em vista os marcos e características de cada uma das dimensões da descentralização (política, fiscal e administrativa). Nos dois casos estudados, a descentralização do Estado atua como condicionante para a descentralização da saúde,marcada pela ruptura de um modelo centralizado para um descentralizado. A análise comparada das trajetórias e características da descentralização e regionalização sanitária evidencia diferenças no que tange aos graus de poder e autonomia das esferas subnacionais e papel do governo central em cada uma das dimensões estudadas. A redemocratização, as pressões localistas / regionalistas (protagonismo dos municípios no Brasil e das Comunidades Autônomas na Espanha) e a descentralização político-territorial atuam como condicionantes desses processos. Na Espanha, há traços de continuidade na organização territorial dos serviços de saúde (regionalização), uma vez que a extensão do modelo de proteção social logrou uma ampla cobertura sanitária (populacional e territorial) antes da implementação do Sistema Nacional, condicionando a sequência da descentralização e regionalização da saúde.No Brasil, tais elementos estão menos presentes.

This thesis examined, in comparative perspective, processes of decentralization and regionalization of health systems in Brazil and Spain, from 1980 to 2012. Under the institutionalist reference, primary sources were triangulated with the secondary literature and consultation with experts. The time frame sought to cover the period of reforms in health systems (Spain, starting in 1986 and Brazil in 1990 ), initially marked by democratization and reform of State (Spain, late 1970s; Brazil, late 1980s) and extending to the present day. Theanalysis developed in two stages, which are interrelated: the study of the trajectory of the State’s decentralization; taken as context for analysis of health’s decentralization and regionalization. In both instances, the degree of power of subnational and central governments has been identified with a view landmarks and characteristics of each of the dimensions of decentralization (political, administrative and fiscal). In both cases, the State’s decentralization acts as a condition for health’s decentralization, marked by the rupture of a centralized to a decentralized model. A comparative analysis of the trajectories and characteristics of heath’s decentralization and regionalization in Brazil and Spain shows differences with respect to the degree of power and autonomy of subnational governments and the role of central government in each of the dimensions studied.

The return todemocracy, the localist / regionalist pressures (role of municipalities in Brazil and the Autonomous Communities in Spain) and the political-territorial decentralization act as determinants of these processes. In Spain, there are traces of continuity in the territorial organization of health (regionalization) services, since the extension of social protection model a chieved a broad health coverage (population and territory) before implementation of the National Health System, conditioning following the health’s decentralization and regionalization. In Brazil, these elements are less present.