Manejo del cálculo difícil en la vía biliar: Serie de casos / Case series: Management of difficult gallstones obstructing bile ducts

El 85% a 90% de los cálculos de la vía biliar son manejados de forma exitosa con la técnica endoscópica estándar, que incluye esfinterotomía endoscópica combinada con canastilla y/o catéter con balón. Sin embargo, cuando los cálculos son múltiples, de gran tamaño, de localización o forma inusual, o existen alteraciones anatómicas de la vía biliar se hacen refractarios al manejo estándar, lo que obliga la realización de otras modalidades terapéuticas. Los cálculos de gran tamaño o impactados generalmente son manejados con técnicas de fragmentación como la litotripsia mecánica y en casos fallidos con litotripsia electrohidráulica (LEH) o litotripsia láser (LL) guiado por colangioscopia convencional o más recientemente por un sistema de colangioscopia directa llamado Spyglass®. También se puede usar el sistema de dilatación endoscópica papilar con balón grande, que ha demostrado ser útil en el manejo de cálculos grandes y múltiples. En casos con anatomía alterada con dificultad para acceder a la papila, el abordaje preferido para la técnica de fragmentación es el percutáneo transhepático. En pacientes ancianos y con pobre estado general la colocación de una prótesis biliar es la técnica de elección definitiva mientras mejoran las condiciones del paciente para un tratamiento endoscópico posterior.

Standard endoscopic techniques of sphincterotomy combined with Dormia basket and/or balloon catheterization can manage 85-90% of the gallstones found obstructing bile ducts. However, when there are several large calculi, when a stone is in an unusual location, or when there are anatomic abnormalities of the bile duct, they become refractory to standard management. Other therapeutic modalities become essential for management of these gallstones. Large or impacted calculi are generally handled with fragmentation techniques such as mechanical lithotripsy. When this fails, electrohydraulic lithotripsy (LEH) or laser lithotripsy (LL) guided by conventional cholangioscopy are usually resorted to. More recently, a system of direct cholangioscopy called Spyglass has been introduced. Endoscopic papillary dilation with a large balloon has also proven useful for management of large and multiple calculi. In cases with altered anatomy that makes access to the papilla difficult, the preferred technique is a transhepatic approach combined with percutaneous fragmentation. In elderly patients whose overall condition is poor, the placement of a biliary stent is the definite choice of technique because it can improve the patient’s condition to make possible further endoscopic therapy.