ABSTRACT
RESUMEN La historia clínica representa un instrumento cardinal de la atención médica, concebido como guía metodológica para la identificación integral de los problemas sanitarios de cada individuo. Por otra parte, la historia clínica electrónica requiere de un basamento tecnológico apropiado para sus funciones; su información puede obtenerse por diferentes vías a través del método clínico y el trabajo semiológico, y luego vaciarse a soporte digital. Entre sus componentes esenciales destacan: datos generales, anamnesis, examen físico, exámenes complementarios, diagnósticos, tratamiento, además de evolución y procederes. Constituye, además, un documento médico-legal con basamento electrónico, que debe cumplir el secreto médico, confidencialidad e intimidad del trabajo efectuado con el paciente. El objetivo de este trabajo es profundizar en los conocimientos relacionados con la historia clínica electrónica en el contexto de la informatización en salud. Se concluye que la historia clínica electrónica es capaz de reflejar de forma fidedigna las características clínicas del paciente y su evolución periódica bajo un soporte electrónico.
ABSTRACT The clinical record embodies the cardinal instrument of medical care, conceived as a methodological guide for the comprehensive identification of the health problems of each individual. On the other hand, the electronic clinical record requires an appropriate technological basis for its functioning; its information can be obtained by different means through clinical method and semiological work, and emptied later to digital support. Its essential components include: general data, anamnesis, physical examination, complementary tests, diagnosis, treatment, as well as evolution and procedures. Among its main components are: general data, anamnesis, physical examinations, complementary tests, diagnosis, treatment, as well as evolution and procedures. It is also a legal-medical document with electronic basis which must fulfill the principles of medical secrecy, confidentiality and intimacy of the work done with the patient. The aim of this work is to deepen the knowledge related to electronic clinical record in the context of health care informatization. It is concluded that the electronic clinical record is able to accurately reflect the clinical characteristics of the patient and his periodic evolution in an electronic support.