Directrices anticipadas en salud mental y el problema de la revocación / Advance directives in mental health and the revocation problem / Diretivas antecipadas em saúde mental e o problema da revogação

Resumen: El presente trabajo busca abordar el problema bioético de la colisión de voluntades que puede ocurrir con ocasión de la implementación de las directrices anticipadas en materia de salud mental, con especial énfasis en las directrices auto vinculantes, señalando ciertos lineamientos a observar con miras a regular adecuadamente esta circunstancia, determinando aquellas manifestaciones y comportamientos que deben contar como revocatorios de las instrucciones contenidas en el documento. Para estos efectos se emplea una metodología consistente en la revisión de la literatura pertinente. Se concluye que resulta imposible hallar una solución que permita satisfacer todos los intereses en conflicto, pero que la implementación de directrices anticipadas eficaces en salud mental requiere de una regulación que les conceda un cierto grado de rigidez, estableciendo, de manera clara y coherente, las circunstancias en que habrán de entenderse revocadas, sea que se emplee una evaluación de capacidad, o que se entregue la determinación de las circunstancias de la revocación al propio usuario.

Abstract: This paper seeks to address the bioethical problem of the collision of wills that may occur during the implementation of advance directives in mental health, with special emphasis on self-binding directives, pointing out certain guidelines to be observed in order to adequately regulate this circumstance, determining those manifestations and behaviors that should count as revocation of the instructions contained in the document. For these purposes, a methodology consisting of a review of the relevant literature is used. It is concluded that it is impossible to find a solution that satisfies all the conflicting interests, but that the implementation of effective advance directives in mental health requires a regulation that grants them a certain degree of rigidity, establishing, in a clear and coherent manner, the circumstances in which they are to be understood as revoked, whether an evaluation of capacity is used or the determination of the circumstances of revocation is left to the user himself.

Resumo: O presente trabalho busca abordar o problema bioético da colisão de vontades que pode ocorrer por ocasião da implementação das diretivas antecipadas em questões de saúde mental, com especial ênfase nas diretivas auto vinculantes, assinalando certos delineamentos a serem observados visando regular adequadamente esta circunstância, determinando aquelas manifestações e comportamentos que devem contar como revocatórios das instruções contidas no documento. Para esses efeitos emprega-se uma metodologia consistente na revisão da literatura pertinente. Conclui-se resultar impossível encontrar uma solução que permita satisfazer todos os interesses em conflito, porém que a implementação de diretivas antecipadas eficazes em saúde mental requer uma regulação que lhes conceda um certo grau de rigidez, estabelecendo, de maneira clara e coerente, as circunstâncias em que haverão de entender-se revogadas, seja empregando-se uma avaliação de capacidade, ou que se entregue a determinação das circunstancias da revogação ao próprio usuário.

Directivas anticipadas en Uruguay: Incorporación a la práctica médica en el presente

Introducción: La ley número 18473 de voluntades anticipadas fue promulgada en Uruguay en el año 2009, reglamentándose cuatro años después. Esto evidencia una propensión hacia la autonomía y la planificación del futuro de los enfermos. Objetivo: Determinar el conocimiento por parte de los profesionales de la salud en cuanto a la ley, su empleo en la clínica y acceso al formulario de voluntades anticipadas. Método: Investigación descriptiva, mediante una encuesta anónima a médicos uruguayos generales y especialistas en actividad, enviada por redes sociales. Resultados: Se obtuvieron 363 respuestas, con un 97 % de profesionales que atendían enfermos, un 79,5 % no habían extendido el documento y más del 50 % no tenía conocimiento de la ley. Conclusión: El conocimiento sobre las voluntades anticipadas en el cuerpo médico uruguayo es escaso y es aún más su aplicación a los pacientes.

Introdução: A lei número 18473 sobre diretrizes antecipadas foi promulgada no Uruguai em 2009, sendo regulamentada quatro anos mais tarde. Isto é uma evidência da propensão para a autonomia e o planejamento do futuro dos pacientes. Objetivo: Determinar o conhecimento da lei por parte dos profissionais de saúde, seu uso na clínica e o acesso ao formulário de diretrizes antecipadas. Método: Pesquisa descritiva, utilizando uma pesquisa anônima de clínicos gerais uruguaios e especialistas em atividade, enviada através de redes sociais. Resultados: Foram obtidas 363 respostas: sendo 97 % dos respondentes eram profissionais que estavam atendendo pacientes, 79,5 % não tinham emitido o documento e mais de 50 % desconheciam a lei. Conclusão: O conhecimento das diretrizes antecipadas na profissão médica uruguaia é escasso, e sua aplicação aos pacientes é ainda mais escassa.

Introduction: Law number 18473 on advance directives was enacted in Uruguay in 2009, being regulated four years later. This shows a propensity towards autonomy and planning for the future of patients. Objective: To determine health professionals' knowledge of the law, its use in the clinic and access to the advance directives form. Method: Descriptive research, by means of an anonymous survey of Uruguayan general practitioners and specialists in activity, sent through social networks. Results: 363 responses were obtained, with 97 % of the professionals who were attending patients, 79.5 % had not issued the document and more than 50 % were unaware of the law. Conclusion: Knowledge of advance directives in the Uruguayan medical profession is scarce and its application to patients is even scarcer.

Conocimientos y actitudes de profesionales de cuidados paliativos sobre voluntades anticipadas en región metropolitana, Chile / Palliative care professionals knowledge and attitudes regarding advance directives in metropolitan region, Chile / Conhecimento e atitudes dos profissionais de cuidados paliativos em diretrizes antecipadas na região metropolitana, Chile

Las Voluntades Anticipadas (vvaa) son una herramienta recomendada para la toma de decisiones en salud al final de la vida, fundamentadas en los principios de respeto por la autonomía y de beneficencia. En Chile no son reconocidas jurídicamente y no configuran una práctica habitual, existiendo escasa literatura teórica y empírica sobre el tema. Este trabajo tiene como objetivo determinar el nivel de conocimientos y actitudes sobre las vvaa en profesionales ­médicos(as), enfermeros(as), psicólogos(as)­ de cuidados paliativos. Se realizó un estudio descriptivo trasversal por medio de un cuestionario diseñado por la investigadora. Se invitó a participar a 107 profesionales de las 19 Unidades de Cuidados Paliativos del sistema de salud público de la Región Metropolitana, con una tasa de respuesta de 76.6% (n=82). La edad media de los participantes era de 40.4 ± 12 años, 80% mujeres. El 45.1% son médicos(as), el 34.1% enfermeros(as) y 20.7% psicólogos(as).El 98.8% refiere estar muy de acuerdo con que es conveniente para las personas planificar sus deseos sobre cuidados del final de la vida ­79% y 19.8% respectivamente­. Un 87% declara haber escuchado el término de las vvaa. En cuanto a conocimientos, sobre un total de 6 preguntas, el 64.6% de los participantes contestó menos de 4 correctas. El 70.8% responde acertadamente a la definición más apropiada. Se observa un alto reconocimiento del término de las VVAA, contrastando con un nivel de conocimiento relativamente bajo sobre los elementos específicos y legislativos de las mismas. Estos resultados demuestran una actitud positiva de los participantes hacia la planificación de cuidados al final de la vida.

Advance Directives are grounded on the principles of respect for autonomy and beneficence. They are recommended in order to facilitate better health decision-making at the end of life. In Chile, they are not legally recognised, and there is limited evidence on the practice, attitudes and knowledge of Advance Directives in our setting.This study aims to determine the degree of knowledge and attitudes towards Advance Directives in palliative care professionals (medical doctors, nurses, psychologists). A descriptive cross-sectional study was carried out by means of a questionnaire specifically designed for this study by the researcher. 107 professionals from the 19 Palliative Care Units in the public healthcare system in the Metropolitan Region were invited to participate. The response rate was 76.6% (n=82). Participant's average age was 40.4 ± 12 years, and 80% were women. Among the professionals, 45.1% were physicians, 34.1% nurses and 20.7% psychologists.A 98.8% of participants agree/strongly agree ­19.8% and 79% respectively­ that it is convenient for people to plan and write their wishes about end-of-life care. The term Advance Directives has been heard by 87% of respondents. Regarding knowledge, 64.6% of the participants answered correctly less than 4 over 6 questions, and 70.8% responded correctly to the most appropriate definition of Advance Directives. The high recognition of the term Advance Directives contrasts with a relatively low level of knowledge about specific and legislative elements of this issue. These results demonstrate a positive attitude of the participants towards end-of-life care planning.

As Diretrizes Avançadas são uma ferramenta recomendada para tomar decisões de saúde no final da vida, com base nos princípios de respeito à autonomia e da beneficência. No Chile, eles não são legalmente reconhecidos e há evidências limitadas sobre a prática, atitudes e conhecimento sobre o Diretrizes Avançadas em nosso meio.O presente trabalho tem como objetivo determinar o nível de conhecimentos e atitudes sobre Diretrizes Avançadas em profissionais (médicos, enfermeiros, psicólogos) de cuidados paliativos. Um estudo descritivo transversal foi realizado por meio de um questionário elaborado pelo pesquisador. Particioaram 107 profissionais das 19 Unidades de Cuidados Paliativos do sistema de saúde pública da Região Metropolitana, com una taxa de resposta de 76.6% (n=82). A idade média de 40.4 ± 12 anos, 80% mulheres. 45.1% médicos, 34.1% enfermeiros e 20.7% psicólogos.98.8% disseram então muito de acordo/de acordo (79% e 19.8% respetivamente) que é conveniente para as pessoas planejar e escrever seus desejos em relação aos cuidados de fim de vida. 87% afirmam ter ouvido o termo Diretrizes Antecipadas. Em termos de conhecimento, de um total de 6 perguntas, 64.6% dos participantes responderam menos de 4 corretas. 70.8% respondem corretamente à definição considerada mais apropriada. Há um alto reconhecimento do termo Diretrizes Antecipadas, contrastando com um nível relativamente baixo de conhecimento sobre elementos específicos e legislativos do mesmo. Estes resultados demonstram uma atitude positiva dos participantes em relação ao planejamento dos cuidados no final da vida.

El debate en tonno a la validez de las directivas anticipadas en saudd / The debat on thee validity of advance directives for health / O debate sobrea validade das diretrizes antecipadas em saúde

Las directivas anticipadas (también llamadas "testamentos vitales") son documentos firmados por un individuo competente en los cuales se estipulan directivas acerca del permiso de aplicación o el rechazo de tratamientos médicos en el caso de que el individuo que las redactó no se encuentre capacitado para manifestar su voluntad. A pesar del buen recibimiento que han tenido por parte de la comunidad bioética mundial, su validez ha sido fuertemente cuestionada. En este trabajo me propongo analizar en profundidad las fallas que sus detractores señalan e intentaré ofrecer una alternativa superadora de la versión clásica de estos documentos que logre escapar a las críticas que durante décadas se les han formulado.

Advance directives (also called "living wills") are documents signed by a competent individual providing directives as to the permission to apply or to reject medical treatments in the event that the individual who wrote it may not be in a position to declare his or her will. Despite the good reception from the global bioethics community, their validity has been seriously questioned. In this paper, I intend to analyze in depth the faults mentioned by its detractors and I will try to offer an alternative that is superior to the classic version of these documents and manage to escape the criticism which, for decades, they have been subject to.

As diretrizes antecipadas (também chamadas "testamentos vitais") são documentos firmados por um indivíduo competente nos quais se estipulam diretrizes sobre a permissão de aplicação ou a recusa de tratamentos médicos no caso de o indivíduo que as redigiu não se encontrar capacitado para manifestar sua vontade. Apesar do bom recebimento que têm tido por parte da comunidade bioética mundial, sua validade tem sido fortemente questionada. Neste trabalho, propõe-se analisar em profundidade as falhas que seus detratores sinalizam e se tentará oferecer uma alternativa que supere a versão clássica desses documentos e consiga, assim, fugir das críticas que, durante décadas, lhes são formuladas.