Impacto del fenómeno de migración de estadio ganglionar en la supervivencia y la recurrencia de pacientes con cáncer papilar de tiroides sometidos a vaciamiento ganglionar profiláctico / Impact of the node-stage migration phenomenon on survival and recurrence of patients with papillary thyroid cancer who underwent prophylactic lymphnode dissection

Introducción. Dado que un ensayo clínico aleatorio es irrealizable, el rol del vaciamiento ganglionar profiláctico en pacientes con cáncer papilar de tiroides sin comprobación clínica de compromiso ganglionar metastásico (cN0) es controversial. El vaciamiento ganglionar profiláctico acarrea un proceso de reclasificación de pacientes, al hacer evidente la positividad ganglionar micrometastásica antes ignorada, lo que genera una aparente pero falsa mejoría en los desenlaces de los grupos de estadificación, mientras el pronóstico individual y total de la población no cambia, fenómeno conocido como migración de estadio o fenómeno de Will Rogers. Métodos. Se ejecutaron simulaciones de poblaciones con cáncer papilar de tiroides con compromiso ganglionar metastásico clínicamente evidente (cN+) y cN0, para determinar el impacto del fenómeno de migración de estadio en los pacientes sometidos a vaciamiento ganglionar profiláctico. Resultados. Con la simulación de las poblaciones y sus estadios ganglionares, se observa cómo la migración de estadio ganglionar genera una aparente mejoría en los desenlaces de recurrencia loco regional y supervivencia, sin cambiar los desenlaces de la población total ni individuales. Discusión. El fenómeno de migración de estadio es uno de los sesgos más importantes que limitan el uso de grupos históricos de control en ensayos de tratamiento experimental. De acuerdo con nuestros resultados, este fenómeno podría explicar los beneficios observados con el vaciamiento ganglionar profiláctico en algunos de los estudios agregativos publicados hasta el momento, hallazgos que no han sido documentados para el cáncer papilar de tiroides

Introduction. The role of prophylactic central lymph node dissection at the time of total thyroidectomy remains controversial in clinically node-negative (cN0) papillary thyroid carcinoma. Moreover, a prospective randomized controlled trial of prophylactic central lymph node dissection in cN0 RCT is not readily feasible. Methods. In this study we simulated cN0 and clinically node-positive (cN+) populations, to evaluate impact of nodal stage migration in papillary thyroid carcinoma patients that undergo prophylactic central neck dissection. We use simulations of population and nodal stages .Results. Nodal stage migration phenomenon seems to have an improvement in locoregional recurrence and overall survival of cN0 and cN+ populations, without changes in overall population and individual outcomes.Discussion. Nodal stage migration is recognized as an important bias that precludes the use of historical controls groups in experimental treatment trials. In accordance to our findings, this phenomenon could explain the improvements observed in outcomes in patients that undergo prophylactic central neck dissection

Microcarcinoma papilar de tiroides: ¿es adecuada la selección para protocolo de vigilancia activa? / Papillary thyroid microcarcinoma: is selection suitable for active surveillance protocol?

Introducción. Los microcarcinomas papilares de tiroides son tumores de hasta 10 mm en su diámetro mayor. Su tratamiento es sujeto de debate y se propone, desde seguimiento clínico, hasta intervención quirúrgica temprana. Este estudio buscó identificar factores de riesgo relacionados con compromiso ganglionar, que permitan una mejor selección de los pacientes en nuestro medio, en quienes se propone manejo quirúrgico inmediato o vigilancia activa, en consonancia con la clasificación del riesgo de progresión. Métodos. Estudio de cohorte analítica ambispectiva que incluyó pacientes con microcarcinoma papilar de tiroides llevados a tiroidectomía más vaciamiento central. Se caracterizó la población y se realizó un análisis de regresión logística multivariado para definir factores preoperatorios asociados al compromiso ganglionar. Adicionalmente, se evaluó de manera retrospectiva la eventual asignación a grupos de riesgo de progresión, según los criterios de Miyauchi, y su comportamiento respecto al estado nodal. Resultados. Se incluyeron 286 pacientes. El 48,9 % presentó compromiso ganglionar, y de estos, el 33,5 % presentó compromiso ganglionar significativo, que modificó su clasificación de riesgo de recaída. De estos últimos, el 59,5 % hubiesen sido manejados con vigilancia activa, según los criterios propuestos por Miyauchi. Se identificó que la edad menor de 55 años, los ganglios sospechosos en la ecografía y los nódulos mayores de 5 mm, se relacionan con compromiso ganglionar significativo. Discusión. El manejo quirúrgico inmediato parece ser una opción adecuada para pacientes con sospecha de compromiso ganglionar en ecografía preoperatoria, pacientes menores de 55 años y nódulos mayores de 5 mm. Es posible que los actuales criterios para definir vigilancia activa no seleccionen adecuadamente a los pacientes en nuestro medio.

Introduction. Papillary thyroid microcarcinomas are tumors up to 10 mm in greatest diameter. Its treatment is subject of debate, and it is proposed from clinical follow-up to early surgical intervention. The aim of the study was to identify risk factors related to lymph node involvement, which allow a better selection of patients in our setting, in whom immediate surgical management or active surveillance is proposed, in accordance with the classification of risk of progression.Methods. Ambispective analytic cohort study that included patients with papillary thyroid microcarcinoma who underwent thyroidectomy and central dissection. The population was characterized and a multivariate logistic regression analysis was performed to define preoperative factors associated with lymph node involvement. Additionally, eventual assignment to progression risk groups, according to the Miyauchi criteria, and their nodal state were evaluated.Results. 286 patients with papillary thyroid microcarcinoma were included. Among them, 48.9% had lymph node disease, and 33.5% had a significant lymph node disease that increased their relapse risk classification. Of the latter, 59.5% could have had a conservative treatment, under Miyauchi's criteria. For ages < 55 years old, suspect nodes in ultrasound and nodules > 5 mm were identified as related to significant lymph node involvement.Discussion. Immediate surgical management appears to be an appropriate option for patients with suspected lymph node involvement on preoperative ultrasound, patients younger than 55 years and nodules larger than 5 mm. It is possible that the current criteria for defining active surveillance do not adequately select patients in our setting.

Glosectomia parcial más vaciamiento de niveles cervicalesI, II, III en el manejo del cáncer de lengua móvil / Parcial glossectomy and neck dissection levels I, II, III in the management of the mobile tongue cancer

Introducción: La incidencia del cáncer escamocelular de lengua ha venido incrementándose en las últimas décadas. Su presentación más usual es en el borde lateral, en la unión entre el tercio medio y posterior. Es más frecuente en hombres y se asocia con ingesta de alcohol y tabaco, radiación ultravioleta, virus humanos (papilomavirus), entre otros. Objetivo: Presentar el caso y técnica quirúrgica realizada en una paciente con carcinoma escamocelular de borde lateral de lengua estadio III, requiriendo glosectomía parcial más vaciamiento cervical de niveles I, II y III ipsilateral y radioterapia postoperatoria. Diseño: Reporte de caso. Materiales y métodos: Se presenta el caso de una mujer de 60 años que consultó por 5 meses de presencia de masa en lengua con limitación para la protrusión lingual, dolor con la ingesta de alimentos y otalgia izquierda, con biopsia que reportó carcinoma escamocelular infiltrante moderadamente diferenciado. Resultados: El reporte de patología confirmó carcinoma escamocelular bien diferenciado queratinizante infiltrante con márgenes libres y vaciamiento ganglionar con 2 niveles ganglionares comprometidos por tumor, indicándose Radioterapia postoperatoria. Dos años después de tratamiento, paciente no ha presentado recurrencia de lesión tumoral. Conclusiones: Al igual que el manejo quirúrgico del tumor primario y las diversas formas de reconstrucción del defecto por la glosectomía, los autores apoyamos la disección electiva supraomohioidea de cuello en pacientes N0, ya que el control de la enfermedad del cuello y la supervivencia pueden mejorar significativamente, si se realiza la disección cervical antes que las metástasis se hagan clínicamente evidentes.

Introduction: The incidence of squamous cell tongue cancer has been increasing in recent decades. Its most common presentation is on the lateral edge, at the junction of the middle and posterior third. It is more common in men and is associated with intake of alcohol and snuff, ultraviolet radiation, human viruses (human papillomavirus), among others. Objective: To present the case and surgical technique performed on a patient with squamous cell carcinoma of the tongue side edge Stage III, requiring partial glossectomy's neck dissection of levels I, II and III ipsilateral and postoperative radiotherapy. Design: Case report. Materials and Methods: We present the case of a 60 year old patient with five months of presence of a mass on tongue with limitation for protrusion, pain with food intake and left otalgia, whose biopsy reported invasive squamous cell carcinoma is presented moderately differentiated. Results: The pathology confirmed invasive squamous cell carcinoma keratinizing, well differentiated with clear margins and lymph node dissection with 2 nodal levels involved by tumor, indicating postoperative radiotherapy. Two years after treatment, patient has had no recurrence of tumor lesion. Conclusions: As with the surgical management of the primary tumor and various forms of reconstruction of the defect by glossectomy, the authors support supraomohyoid elective neck dissection N0 patients as disease control and survival neck can improve significantly, if cervical dissection is performed before metastases are clinically apparent.

SPECT/CT para mapeo linfático de ganglios centinelas en carcinoma de orofaringe / SPECT/CT for lymphatic mapping of sentinel nodes in carcinoma of oropharynx

El cáncer de orofaringe es de difícil diagnóstico porque los síntomas iniciales son confusos; usualmente son evidentes cuando el paciente presenta un tumor localmente avanzado. Para un adecuado tratamiento es indispensable conocer el estado basal de los relevos ganglionares, más cuando el manejo estándar es la extracción quirúrgica, que en el último quinquenio ha sido la resección transoral asistida por robot. El compromiso microscópico ganglionar depende del nivel de infiltración del tumor y puede ser hasta del 40%. El mapeo linfático de ganglios centinelas se realiza con linfogammagrafía, cuyo rendimiento mejora cuando las imágenes se adquieren con SPECT/CT. Recientemente, realizamos el estudio mencionado en una paciente con un tumor de la base de la lengua, y se verificó la presencia de un ganglio centinela al nivel IIA ipsilateral a la lesión. Se encontró como beneficio la precisión anatómica derivada del SPECT/CT que fue usado para la fusión de imágenes.

The diagnosis of oropharyngeal cancer is difficult because the initial symptoms are unusual, is evident some times when the patient has a large tumor. To realize appropriate treatment is essential to know if existing nodal infiltration, more even when the standard management is surgical resection, in the last decade is robot-assisted transoral surgery. The microscopic positive lymph node depends on the level of infiltration of the tumor and may be up to 40%. The lymphatic mapping of sentinel nodes is make by lymphoscintigraphy, its accuracy improves when the images are obtained with SPECT/CT. Recently, we did this study in a patient with a tumor at the base of tongue, confirming the presence of a sentinel node of IIA level. The main advantage was the anatomical accuracy when we make fusion of images with SPECT/CT.

Disección superselectiva de cuello: realidad evidente / The evident effectiveness of superselective neck dissection

Todo especialista que emprende el manejo de un paciente con cáncer de cabeza y cuello, tiene como primer interrogante: ¿Cuál es la mejor manera de tratar el cuello? En consecuencia, se realizan de forma rutinaria múltiples estudios para determinar el compromiso local, regional y a distancia. Adicionalmente, en los ganglios cervicales existe el riesgo de metástasis microscópicas, dependiente del tamaño y del nivel de invasión tumoral; por lo que rutinariamente se realizan disecciones profilácticas de cuello, incluso en estadios tempranos, existiendo siempre la probabilidad de complicación y morbilidad asociada. Por lo tanto, en la última década se aceptó el uso del ganglio centinela con la intención de disminuir dicha probabilidad, incluso para tumores tempranos de la cavidad oral. Además, en los últimos años se ha planteado la cirugía de rescate de metástasis ganglionares del cuello en recaída o persistencia después de tratamientos con quimioterapia y/o radioterapia, mediante disecciones superselectivas de cuello (DSSC). Incluso se plantea la utilidad de este procedimiento para el manejo del cuello en casos N(0) o N(1), de pacientes con cáncer del tubo digestivo superior. Debido a que este planteamiento causa controversia y opiniones divergentes, en este artículo se discute la utilidad de este tipo de disecciones.

All specialists managing a patient suffering head and neck cancer must ask themselves which is the best way to treat the neck. Several types of analysis are performed routinely for defining local, regional and distance extension sites. Cervical nodes have risk of microscopic metastases; this depends on the size and level of tumour invasion which is why routine prophylactic neck dissections are made, even during early stages, because of possible complications and associated morbidity. The use of the sentinel node was thus accepted during the last decade for reducing such probability, even for early tumours of the oral cavity. Salvage surgery involving superselective neck dissection (SSND) for metastasis (in recurrence or persistence after treatment with chemotherapy and/or radiotherapy) of lymph nodes in the neck has increased during recent years. SSND has also been considered useful for managing the neck in cases clinically graded N(0) or N(1) involving patients suffering cancer of the upper digestive tract. As such indication causes controversy and leads to diverging opinions, this article discusses the usefulness of this type of dissection.

SPECT/CT para mapeo linfático en disección superselectiva de cuello de carcinoma escamocelular de lengua / SPECT/CT for lymphatic mapping in superselectiva neck dissection of Squamous Cell Carcinoma of tongue

El carcinoma escamocelular de la cabeza y el cuello afecta un número muy importante de personas en el mundo, ahora con mayor frecuencia a menores de 40 años. Tradicionalmente, se han manejado con cirugía del tumor primario más disección ganglionar de cuello selectiva, especialmente en los tumores T1 y T2. La anatomía linfática de cuello es compleja y las áreas comprometidas usualmente tienen más de un sitio de drenaje, por lo que es importante retirar los ganglios con micrometástasis, mediante la disección electiva de cuello (DEC). Pero ahora se puede practicar, con menor morbilidad y de forma oncológica segura, la disección ganglionar superselectiva radioguiada (DGSSR), previo mapeo linfático con SPECT/CT. Derivado de esto, por primera vez en nuestra institución y en Colombia, hasta donde tenemos conocimiento, se ha tratado a una paciente de 38 años con un carcinoma escamocelular de lengua oral T1 N0 M0, EI, con la técnica mencionada.

Squamous cell carcinoma of the head and neck affects very significant number of people worldwide, as is now being seen more often in those less than 40 years-old. They have traditionally been managed with surgery of the primary tumor plus selective dissection of neck nodes, particularly in T1 and T2 tumors. The lymphatic anatomy of the neck is complicated and the compromised areas usually have more than one drainage site; therefore it is important to remove the nodes with micrometastases by selective neck dissection. This can be now done by radioguided super-selective node dissection by prior lymphatic mapping with SPECT/CT, with a lower morbidity and with oncological safety. Using this, and as far as we know, for the first time in our Institute and in Colombia, a 38 year-old patient with oral squamous cell carcinoma of the tongue (T1 N0 M0, EI) has been treated using this technique.

Linfogammagrafía con SPECT/CT en neoplasias cutáneas de cabeza y cuello / Lymphogammagraphy with SPECT/CT in head and neck cutaneous neoplasms

Las neoplasias cutáneas son un motivo de consulta cada día mayor; especialmente, en las regiones del trópico. Para los profesionales que atienden a pacientes con este tipo de patologías, resulta de vital importancia tener claro el manejo de ellas; sobre todo, el melanoma y el carcinoma escamocelular de piel de cabeza y cuello. No solo se debe tratar el sitio primario, sino también los relevos ganglionares que podrían estar afectados, dependiendo de los factores de riesgo de la enfermedad. Como no está claro el uso de intervenciones conservadoras para tratar los ganglios del cuello en estos pacientes, ha surgido en el Instituto Nacional de Cancerología (INC) la necesidad de implementar el uso de la linfogammagrafía con tomografía computarizada de emisión de fotón único más tomografía computada (SPECT/CT), para definir cuáles grupos ganglionares del cuello deben ser retirados. Con el fin de aclarar tópicos de esta técnica, se revisa el tema.

According to medical statistics, the frequency of cutaneous neoplasms is on the rise, particularly in tropical regions. It is highly important for physicians who treat these pathologies to have extensive knowledge on their control, especially for melanoma and head and neck squamous cell carcinoma. Not only should the primary site be treated, but so too should the relay lymph nodes, since these could be affected, depending upon the risk factors of the disease. Due to the fact that no clear conclusions exist on the effects of using conservative interventions to treat neck ganglia in these patients, the National Cancer Institute of Colombia (INC) has initiated the use of lymphogammagraphy with computed tomography single photon emission plus computed tomography (SPECT/CT) to define which neck nodal groups should be removed. Aspects of this topic are reviewed below.