Síndromes poliglandulares autoimunes: uma revisão geral em busca novas evidências / Autoimmune polyglandular syndromes: a general review in search of new evidence / Síndromes poliglandulares autoinmunes: una visión general de la búsqueda de nuevas evidencias

As Síndromes Poliglandulares Autoimunes (SPA) são consideradas endocrinopatias raras em que ocorrem alterações autoimunes nas glândulas endócrinas, acompanhadas de outras doenças não endócrinas. Tendo em vista a complexidade de associações em cada subtipo, suas particularidades e gênese dos mecanismos envolvidos, este artigo busca, através de uma meta-analise, equacionar seus aspectos descritivos mais atuais e importantes para a prática clínica. As SPA podem ser classificadas nos tipos I, II, III e IV de acordo com a idade de início e os órgãos afetados. Interações complexas entre fatores genéticos, epigenéticos e ambientais provavelmente contribuem para o desenvolvimento dessas síndromes, que idealmente devem ser diagnosticadas em estágios iniciais, dada a sua alta morbidade e mortalidade. O tratamento adequado de cada uma das alterações é essencial para preservar a qualidade de vida dos pacientes.

Autoimmune Polyglandular Syndromes (APS) are considered rare endocrinopathies characterized by autoimmune alterations in the endocrine glands, accompanied by other non-endocrine diseases. Bearing in mind the complexity of associations in each subtype, its particularities and the genesis of the mechanisms involved, this article seeks, through meta-analysis, to equate its most current and important descriptive aspects for clinical practice. APS can be classified into types I, II, III and IV according to age of onset and affected organs. Complex interactions between genetic, epigenetic, and environmental factors likely contribute to the development of these syndromes, which ideally should be diagnosed at an early stage, given their high morbidity and mortality. Appropriate treatment of each of the alterations is essential to preserve the quality of life of patients.

Los Síndromes Polilandulares Autoinmunes (SPA) se consideran endocrinopatías raras en las que se producen cambios autoinmunes en las glándulas endocrinas, acompañadas de otras enfermedades no endocrinas. En vista de la complejidad de las asociaciones en cada subtipo, sus particularidades y la génesis de los mecanismos involucrados, este artículo busca, a través de un metaanálisis, considerar sus aspectos descriptivos más actualizados e importantes para la práctica clínica. Las ZEPA podrán clasificarse en los tipos I, II, III y IV según la edad de inicio y los órganos afectados. Las complejas interacciones entre los factores genéticos, epigenéticos y ambientales probablemente contribuyan al desarrollo de estos síndromes, que idealmente deberían ser diagnosticados en etapas tempranas, dada su alta morbilidad y mortalidad. El tratamiento adecuado de cada cambio es esencial para preservar la calidad de vida de los pacientes.

Infecção de trato urinário inferior por Citrobacter sp em cadela com hipoadrenocorticismo / Citrobacter sp lower urinary tract infection in a bitch with hypoadrenocorticism

Citrobacter sp. é um microrganismo frequentemente encontrado em vagina de cadelas, mas corresponde a menos de 3% do total de microrganismos isolados em urocultura. O hipoadrenocorticismo (HA) é uma doença endócrina incomum e que leva a poliúria e hipostenúria. O objetivo deste trabalho é relatar o caso de uma fêmea da espécie canina, da raça Teckel, 11 anos, atendida com queixa de urina de odor alterado há vários dias, além de vômito, diarreia e inapetência há três dias, e poliúria e polidipsia há 2 meses, com histórico de tratamento anterior com mitotano para hiperadrenocorticismo. O diagnóstico foi de ITU por Citrobactersp., além de HA iatrogênico. Como destaques nos exames, relação sódio:potássio de 22,6 foi observada, sugestiva de HA, que foi confirmado por teste de estimulação com ACTH, além de urina inicialmente hipostenúrica (densidade 1,006), o que pode ser atribuído ao washout medular renal devido à hiponatremia causada pelo hipoadrenocorticismo. O tratamento foi feito com amoxicilina associada a ácido clavulânico por 20 dias, além da terapia específica para HA com prednisona e fludrocortisona, que foi continuado. A paciente recuperou-se bem, a densidade urinária aumentou após início do tratamento para HA e não houve recidiva da ITU em período de acompanhamento de 8 meses. Acredita-se que a baixa densidade urinária causada pelo HA tenha sido fator essencial para a ocorrência da ITU por Citrobacter.

Citrobacter sp. is a normal constituent of bitches' vagina, but it is related to less than 3% of total isolated microorganism in uroculture. Hypoadrenocorticism (HA) is an endocrine disease uncommonly diagnosed that leads to polyuria and hypostenuria. The aim of this work is report the case of a Teckel bitch, 11 years old, attended with complaint of altered urinary smell for several days, besides vomiting, diarrhea and inappetence for three days, and polyuria and polydispsia for two months, with previous mitotane treatment for hyperadrenocorticism. The diagnosis was Citrobacter UTI, besides iatrogenic HA. The most important exam results include sodium:potassium ratio of 22.6, suggestive of HA, that was confirmed by ACTH stimulation test. Besides, hypostenuria (urinary specific gravity ­ USG - of 1.006) was noted, attributed to renal medular washout due to hyponatremia seen in HA. Therapy comprised amoxicillin associated with clavulanic acid for 20 days, in addition to specific therapy for AH with prednisone and fludrocortisone. The patient recovery well, USG increased after the beginning of the treatment for HA and there was no UTI reinfection for a 8 month period. It is believed that low USG due to HA was essential for the occurrence of Citrobacter UTI.

Infecção de trato urinário inferior por Citrobacter sp em cadela com hipoadrenocorticismo / Citrobacter sp lower urinary tract infection in a bitch with hypoadrenocorticism

Citrobacter sp. é um microrganismo frequentemente encontrado em vagina de cadelas, mas corresponde a menos de 3% do total de microrganismos isolados em urocultura. O hipoadrenocorticismo (HA) é uma doença endócrina incomum e que leva a poliúria e hipostenúria. O objetivo deste trabalho é relatar o caso de uma fêmea da espécie canina, da raça Teckel, 11 anos, atendida com queixa de urina de odor alterado há vários dias, além de vômito, diarreia e inapetência há três dias, e poliúria e polidipsia há 2 meses, com histórico de tratamento anterior com mitotano para hiperadrenocorticismo. O diagnóstico foi de ITU por Citrobacter sp., além de HA iatrogênico. Como destaques nos exames, relação sódio:potássio de 22,6 foi observada, sugestiva de HA, que foi confirmado por teste de estimulação com ACTH, além de urina inicialmente hipostenúrica (densidade 1,006), o que pode ser atribuído ao washout medular renal devido à hiponatremia causada pelo hipoadrenocorticismo. O tratamento foi feito com amoxicilina associada a ácido clavulânico por 20 dias, além da terapia específica para HA com prednisona e fludrocortisona, que foi continuado. A paciente recuperou-se bem, a densidade urinária aumentou após início do tratamento para HA e não houve recidiva da ITU em período de acompanhamento de 8 meses. Acredita-se que a baixa densidade urinária causada pelo HA tenha sido fator essencial para a oco

Citrobacter sp. is a normal constituent of bitches’ vagina, but it is related to less than 3% of total isolated microorganism in uroculture. Hypoadrenocorticism (HA) is an endocrine disease uncommonly diagnosed that leads to polyuria and hypostenuria. The aim of this work is report the case of a Teckel bitch, 11 years old, attended with complaint of altered urinary smell for several days, besides vomiting, diarrhea and inappetence for three days, and polyuria and polydispsia for two months, with previous mitotane treatment for hyperadrenocorticism. The diagnosis was Citrobacter UTI, besides iatrogenic HA. The most important exam results include sodium:potassium ratio of 22.6, suggestive of HA, that was confirmed by ACTH stimulation test. Besides, hypostenuria (urinary specific gravity – USG - of 1.006) was noted, attributed to renal medular washout due to hyponatremia seen in HA. Therapy comprised amoxicillin associated with clavulanic acid for 20 days, in addition to specific therapy for AH with prednisone and fludrocortisone. The patient recovery well, USG increased after the beginning of the treatment for HA and there was no UTI reinfection for a 8 month period. It is believed that low USG due to HA was essential for the occurrence of Citrobacter UTI.

Autoimmune Polyglandular Syndrome type 2

SUMMARY Autoimmune polyglandular syndrome type 2 (APS 2) is defined by the presence of Addison's disease (AD) associated with autoimmune thyroid disease and/or Type 1 diabetes mellitus (T1DM). It is a rare disease, affecting about 1.4-2 cases/100,000 inhabitants. Its less frequent clinical presentation is the combination of AD, Graves' disease, and T1DM. We present the case of a 42-year-old woman with a history of total thyroidectomy due to Graves' disease, type 2 diabetes mellitus, and hypertension, who sought the ED due to asthenia, dizziness, nausea, and vomiting. She reported having stopped antihypertensive therapy due to hypotension and presented a glycemic record with frequent hypoglycemia. On physical examination, she had cutaneous hyperpigmentation. She had no leukocytosis, anemia, hypoglycemia, hyponatremia or hyperkalemia, and a negative PCR. Serum cortisol <0.5 ug/dl (4,3-22,4), urine free cortisol 9 ug/24h (28-214), ACTH 1384 pg/mL (4,7-48,8), aldosterone and renin in erect position of 0 pg/ml (41-323) and 430.7 uUI/ml (4.4-46.1) respectively. Quantiferon TB was negative; computerized axial tomography of the adrenals showed no infiltrations, hemorrhage, or masses. The 21-hydroxylase antibody assay was positive. B12 vitamin was normal, anti-GAD antibodies were positive, anti-insulin, anti-IA2, and anti-transglutaminase antibodies were all negative. The patient started insulin therapy and treatment for AD with prednisolone and fludrocortisone with good clinical response. This case aims to alert to the need for high clinical suspicion in the diagnosis of AD. Since this is a rare autoimmune disease, it is important to screen for other autoimmune diseases in order to exclude APS.

RESUMO A síndrome poliglandular autoimune tipo 2 (SPGA2) é definida pela presença de doença de Addison (DA) associada à doença tiroideia autoimune e/ou diabetes mellitus tipo 1 (DMT1). Trata-se de uma doença rara, afetando cerca de 1,4-2 casos/100.000 habitantes. A apresentação clínica menos frequente é a combinação de DA, doença de Graves e DMT1. Apresenta-se mulher de 42 anos, com antecedentes de tiroidectomia total por doença de Graves, diabetes mellitus tipo 2 e hipertensão, que recorre ao SU por quadro arrastado de astenia, emagrecimento, tonturas, náuseas e vômitos. Referia ter suspendido terapêutica anti-hipertensora por hipotensão e apresentava registro glicêmico com hipoglicemias frequentes. Ao exame físico, salientava hiperpigmentação cutânea. Analiticamente sem leucocitose, anemia, hipoglicemia, hiponatremia ou hipercaliemia, PCR negativa. Cortisol sérico matinal <0,5 ug/dl (4,3-22,4), cortisol livre na urina 9 ug/24h (28-214), ACTH 1.384 pg/mL (4,7-48,8), aldosterona e renina em posição ereta de 0 pg/mL (41-323) e 430,7 uUI/mL (4,4-46,1), respectivamente. Realizado estudo complementar para averiguar causa de insuficiência suprarrenal primária. Quantiferon TB negativo, tomografia axial computadorizada das suprarrenais sem infiltrações, hemorragia ou massas. Anticorpos anti-21-hidroxilase positivos. Foi aprofundada a investigação com vitamina B12 normal, anti-GAD positivo, anti-insulina, anti-IA2, antitransglutaminase, negativos. Nesse contexto, a doente iniciou insulinoterapia e tratamento dirigido para a DA com prednisolona e fludrocortisona, com boa resposta clínica. Este caso tem como objetivo alertar para a necessidade de elevada suspeição clínica no diagnóstico de DA. Sendo esta uma doença autoimune rara, é importante rastrear outras doenças autoimunes no sentido de excluir SPGA.

Doença de Addison e esclerose múltipla: relato de caso / Addison's disease and multiple sclerosis: case report

A doença de Addison é uma endocrinopatia rara, de etiologia autoimune. É caracterizada por défice na secreção de glicocorticoides e mineralocorticoides. A esclerose múltipla consiste em patologia neurológica, de origem autoimune, que resulta na desmielinização da bainha de mielina. O objetivo deste relato foi demonstrar a associação rara entre essas duas patologias e suas possíveis relações imunológicas. A paciente analisada é do sexo feminino, 41 anos, portadora de esclerose múltipla, que posteriormente foi diagnosticada com insuficiência adrenal primária. (AU)

Addison's disease is a rare endocrinopathy of autoimmune etiology. It is characterized by a secretion's deficit of glucocorticoids and mineralocorticoids. Multiple sclerosis is a neurological pathology of autoimmune origin, which results in demyelination of the myelin sheath. The purpose of this report is to demonstrate the uncommon association between these two pathologies and their possible immunological relationships. The analyzed patient is a woman, 41 years old, with multiple sclerosis, who was later diagnosed with primary adrenal insufficiency. (AU)

Conduct protocol in emergency: Acute adrenal insufficiency / Protocolo de condutas em emergência: insuficiência adrenal aguda

Summary Introduction: Acute adrenal insufficiency or addisonian crisis is a rare comorbidity in emergency; however, if not properly diagnosed and treated, it may progress unfavorably. Objective: To alert all health professionals about the diagnosis and correct treatment of this complication. Method: We performed an extensive search of the medical literature using specific search tools, retrieving 20 articles on the topic. Results: Addisonian crisis is a difficult diagnosis due to the unspecificity of its signs and symptoms. Nevertheless, it can be suspected in patients who enter the emergency room with complaints of abdominal pain, hypotension unresponsive to volume or vasopressor agents, clouding, and torpor. This situation may be associated with symptoms suggestive of chronic adrenal insufficiency such as hyperpigmentation, salt craving, and association with autoimmune diseases such as vitiligo and Hashimoto's thyroiditis. Hemodynamically stable patients may undergo more accurate diagnostic methods to confirm or rule out addisonian crisis. Delay to perform diagnostic tests should be avoided, in any circumstances, and unstable patients should be immediately medicated with intravenous glucocorticoid, even before confirmatory tests. Conclusion: Acute adrenal insufficiency is a severe disease that is difficult to diagnose. It should be part of the differential diagnosis in cases of hypotensive patient who is unresponsive to vasoactive agents. Therefore, whenever this complication is considered, health professionals should aim specifically at this pathology.

Resumo Introdução: a insuficiência adrenal aguda ou crise addisoniana é uma comorbidade rara na emergência; porém, se não diagnosticada e tratada de forma correta, pode evoluir de maneira desfavorável. Objetivo: alertar a todos os profissionais da saúde sobre o diagnóstico e tratamento corretos dessa complicação. Método: foi realizada uma ampla pesquisa na literatura médica, por meio de ferramentas específicas, sendo selecionados 20 artigos sobre o tema. Resultados: a crise addisoniana é de difícil diagnóstico pela inespecificidade de seus sinais e sintomas. No entanto, pode ser suspeitada em pacientes que chegam à emergência com queixa de dor abdominal, hipotensão não responsiva a volume ou a agentes vasopressores, obnubilação e torpor. Esse quadro pode vir associado a sintomas sugestivos de insuficiência adrenal crônica, como hiperpigmentação e avidez por sal, bem como a doenças autoimunes, como vitiligo e tireoidite de Hashimoto. Pacientes estáveis hemodinamicamente podem passar por métodos diagnósticos mais apurados para se confirmar ou descartar a crise addisoniana. Os exames diagnósticos não podem retardar, em hipótese alguma, o tratamento de pacientes instáveis, que deve ser iniciado imediatamente com glicocorticoide endovenoso, inclusive antes das provas confirmatórias. Conclusão: a insuficiência adrenal aguda é uma patologia grave e de difícil diagnóstico, que deve fazer parte do diagnóstico diferencial do médico ao atender um paciente hipotenso sem reposta à infusão de drogas vasoativas. Logo, na suspeita dessa complicação, o profissional não deve tardar a agir especificamente nessa patologia.

Rastreio de síndrome poliglandular autoimune em uma população de pacientes com diabetes melito tipo 1 / Screening for autoimmune polyglandular syndrome in a cohort of patients with type 1 diabetes mellitus

OBJETIVO: Caracterizar uma população de pacientes com diabetes melito tipo 1 (DMT1) relativamente à presença de outras entidades autoimunes que permitam estabelecer o diagnóstico de síndrome poliglandular autoimune (SPGA). SUJEITOS E MÉTODOS: Incluímos 151 pacientes com DMT1. Analisamos os seguintes parâmetros clínicos: gênero, idade atual, duração da doença, antecedentes pessoais de patologia autoimune e antecedentes familiares de diabetes melito. Submetemos cada doente a um estudo laboratorial com o objetivo de detectar a presença de marcadores imunológicos para a tireoidite, insuficiência adrenocortical, gastrite e doença celíaca, e eventual disfunção associada. RESULTADOS: Coorte com 51,7% homens, idade média atual de 33,4 ± 13 anos e duração da doença de 14,4 ± 9,6 anos. Antecedentes pessoais de autoimunidade presentes em 2% da amostra e história familiar de diabetes melito em 31,1%. A frequência de marcadores imunológicos foi de 24% para a tireoidite, 9,4% para a insuficiência adrenocortical, 17,2% para a gastrite e 2% para a doença celíaca. Foi diagnosticada SPGA em 25,2% dos pacientes. O risco de SPGA e tireoidite autoimune foi superior em mulheres. A duração da doença correlacionou-se diretamente com a presença de autoanticorpos gástricos e inversamente com a positividade dos anticorpos anti-ilhota, antiglutamato descarboxilase e antitirosina fosfatase. Constatou-se a existência de uma associação entre os marcadores imunológicos da tireoidite e gastrite, bem como entre a doença celíaca e insuficiência adrenocortical. CONCLUSÃO: Atendendo à frequência e ao prognóstico inerente à SPGA, a necessidade de realizar rastreio em pacientes com DMT1 é enfatizada. O diagnóstico atempado de outras doenças autoimunes permitirá individualizar o tratamento e seguimento do doente.

OBJECTIVE: To characterize a cohort of patients with type 1 diabetes mellitus (T1DM) on the presence of other autoimmune disorders that could establish the diagnosis of autoimmune polyglandular syndrome (APS). SUBJECTS AND METHODS: We included 151 patients with T1DM. The following clinical parameters were analyzed: gender, current age, disease duration, previous history of autoimmune disorders, and familial history for diabetes mellitus. Each patient was analyzed to detect autoimmune markers of thyroiditis, adrenocortical insufficiency, gastritis, and celiac disease, as well as possible associated dysfunctions. RESULTS: A cohort with 51.7% males, average current age of 33.4 ± 13 years and disease duration of 14.4 ± 9.6 years was analyzed. Previous history of autoimmunity was found in 2%, and familial history for diabetes mellitus in 31.1% of the cohort. Frequency of autoimmune markers was 24% for thyroiditis, 9.4% for adrenocortical insufficiency, 17.2% for gastritis, and 2% for celiac disease. APS was diagnosed on 25.2% of the patients. APS and autoimmune thyroiditis risk was higher in females. Disease duration correlated directly with gastric autoantibodies, and inversely with positive islet cell, glutamic acid decarboxylase, and tyrosine phosphatase antibodies. We noticed a correlation between autoimmune markers for thyroiditis and gastritis, as well as between celiac disease and adrenocortical insufficiency. CONCLUSION: Considering APS prevalence and prognosis, the need for APS screening in patients with T1DM is emphasized. Early diagnosis of other autoimmune disorders will enable us to adjust each patient treatment and follow-up.

Doença de Addison: diagnóstico e tratamento / Addison's disease: diagnosis and treatment

Nas últimas décadas, o avanço tecnológico permitiu um melhor conhecimento da genética, etiopatogênese, história natural e tratamento da Doença de Addison (DA). No entanto, o diagnóstico ainda é tardio, sendo realizado, frequentemente, na ocorrência de uma insuficiência adrenal (IA) aguda. O objetivo principal desse artigo é revisar o diagnóstico e manejo da DA.

In recent decades, technological advances allowed a better understanding of genetics, etiopathogenesis, natural history and treatment of Addison's disease (AD). However, the diagnosis is often made in the occurrence of an acute adrenal failure. The main objective of this paper is to review the diagnosis and management of AD.

Erythema induratum of Bazin associated with Addison's disease: first description / Eritema indurado de Bazin associado à doença de Addison: primeira descrição

CONTEXT: Erythema induratum of Bazin (EIB) is considered to be a tuberculid reaction and consists of recurrent painful nodules. The differential diagnosis includes diseases like nodular vasculitis, perniosis, polyarteritis nodosa and erythema nodosum. CASE REPORT: We report the case of a woman with EIB who developed Addison's disease during treatment with anti-tuberculosis drugs with good response to glucocorticoid replacement. The diagnosis was obtained through the clinical picture, positive tuberculin test and positive BCG (bacillus Calmette-Guérin) test on the histological sample. Anti-tuberculosis drugs and glucocorticoid replacement led to disappearance of the signs and symptoms. CONCLUSIONS: This is the first description of an association between EIB and Addison's disease. It should be borne in mind that tuberculosis is an important etiological factor for Addison's disease.

CONTEXTO: O eritema indurado de Bazin (EIB) é considerado uma reação tuberculoide e consiste de nódulos dolorosos recorrentes. O diagnóstico diferencial inclui doenças como vasculite nodular, perniose, poliarterite nodosa e eritema nodoso. RELATO DE CASO: Nós reportamos o caso de uma mulher com EIB que desenvolveu doença de Addison durante tratamento com drogas tuberculostáticas e com boa resposta com reposição de glicocorticoide. O diagnóstico foi realizado pela apresentação clínica, teste tuberculínico positivo e positividade para BCG (bacilo Calmette-Guérin) no espécime histológico. A reposição de glicocorticoides e drogas tuberculostáticas levou ao desaparecimento dos sinais e sintomas. CONCLUSÕES: Este é o primeiro caso reportando a associação entre EIB e doença de Addison. Tuberculose é um importante agente etiológico da doença de Addison.

Prevalência do anti-TPO e anti-21-hidroxilase no paciente diabético tipo 1 / Prevalence of anti-thyroid peroxidase and anti-adrenal 21-hidroxylase in type 1 diabetes patients

Ainda não está definida a estratégia ideal para rastrear a doença de Addison em pacientes com diabetes melito tipo 1 (DMT1). Objetivo: O objetivo deste estudo foi determinar a prevalência do anticorpo anti-21-hidroxilase (AC anti-21OH) em pacientes DMT1 de etnia diversificada e investigar sua associação à disfunção adrenal e autoimunidade tireoidiana. Métodos: Quarenta indivíduos foram avaliados, submetidos à entrevista e à dosagem de AC antitireoperoxidase (anti-TPO), anti-21OH, TSH, T4 livre e cortisol. AC anti-21OH foi encontrado em 7,5% (n = 3)dos casos, sem disfunção adrenal associada. Resultados: Positividade para anti-21OH não ocorreu exclusivamente em pacientes com anti-TPO (+). Este foi detectado em 25% dos casos e associado a níveis de TSH mais elevados (p = 0,034) e à idade mais avançada (p = 0,009). Conclusões: Embora nossa frequência de anti-TPO (+) seja similar à da literatura, a presença de anti-21OH (+) foi superior. Entretanto, esses AC não foram associados à disfunção hormonal, o que parece não justificar o rastreamento universal da doença de Addison.

There is still no consensus about the best strategy to screen Addison’s disease (AD) in type 1 diabetes mellitus (T1DM) patients. Objective: The aim of this study was to determine the frequency of anti-21-hydroxilase (anti-21OH) in a multiethnic T1DM population and investigate if its presence is associated with any adrenal dysfunction or thyroid autoimmunity. Methods: Forty individuals underwent an interview and blood was drawn for anti- thyroperoxidase (anti-TPO), anti-21OH, TSH, free T4 and cortisol measurement. Results: Anti-21OH was found in 7.5% (n = 3), none with adrenal dysfunction. This antibody was not exclusively seen in patients with anti-TPO (+). Anti-TPO was positive in 25% and associated with higher TSH levels (p = 0.034) and older age (p = 0.009). Conclusions:Although the frequency of anti-TPO in this sample was similar to previous studies, a higher prevalence of anti-21-OH was found. However, no coexisting adrenal dysfunction was detected, which does not support universal screening for AD in this group.