Initial surgical results of 500 Parathyroidectomies for Hyperparathyroidism related to chronic kidney disease - mineral and bone disorder / Resultados cirúrgicos iniciais de 500 Paratireoidectomias por Hiperparatireoidismo relacionado a distúrbio mineral e ósseo da doença renal crônica

ABSTRACT Introduction: Surgical treatment of hyperparathyroidism related to chronic kidney disease is a challenging procedure even for experienced parathyroid surgeons. Over the years, adjuvant techniques have been developed to assist the medical team to improve surgical outcomes. However, medical staff in poor countries have less access to these techniques and the effectiveness of surgery in this context is unclear. Objective: verify the effectiveness of surgery for treatment of hyperparathyroidism related to chronic kidney disease without adjuvant techniques. Methods: Over a 5-years period, patients with hyperparathyroidism that had clinical therapeutic failure were evaluated for surgical treatment. Total parathyroidectomy with autograft or subtotal resection were the selected procedures. Surgeries were performed in a tertiary hospital in Brazil without the assistance of some of the adjuvant techniques that are usually applied, such as frozen section, nerve monitoring, and gamma probe. Intraoperative PTH and localization pre-operative exams were applied, but with huge restrictions. Results: A total of 518 patients with hyperparathyroidism (128 secondary and 390 tertiary) were surgically treated. Total parathyroidectomy were performed in 81.5%, subtotal in 12.4%, and 61% of patients had a surgical failure. Of all failures, only 1.4% needed a second surgery totaling 98.6% of successful initial surgical treatment. Neck hematoma and unilateral focal fold paralysis occurred in 1.9% and 1.5%, respectively. Conclusion: parathyroidectomy is a safe and reproducible surgical procedure even in the absence of adjuvant techniques.

RESUMO Introdução: O tratamento cirúrgico do hiperparatireoidismo relacionado à doença renal crônica é um procedimento desafiador mesmo para cirurgiões de paratireoide experientes. Ao longo dos anos, técnicas adjuvantes foram desenvolvidas para ajudar a equipe clínica a aprimorar os desfechos cirúrgicos. Contudo, as equipes clínicas de países mais pobres têm menor acesso a tais técnicas, o que faz com que a eficácia da cirurgia nesses contextos não seja tão evidente. Objetivo: Verificar a eficácia da cirurgia para tratamento do hiperparatireoidismo relacionado à doença renal crônica, sem técnicas adjuvantes. Métodos: Ao longo de período de cinco anos, pacientes com hiperparatireoidismo cujo tratamento clínico não resultou em melhora foram avaliados para resolução cirúrgica. Os procedimentos selecionados foram paratireoidectomia total com enxerto autólogo ou ressecção subtotal. As cirurgias foram realizadas em um hospital terciário no Brasil sem o auxílio de algumas das técnicas adjuvantes geralmente aplicadas, como exame de congelação, monitorização neurofisiológica e sonda gama. Exames intraoperatórios de PTH e pré-operatório de localização foram realizados, mas com grandes restrições. Resultados: Um total de 518 pacientes com hiperparatireoidismo (128 secundários e 390 terciários) foram tratados cirurgicamente. Paratireoidectomia total foi realizada em 81,5% e subtotal em 12,4% dos casos; 61% dos pacientes apresentaram falha cirúrgica. De todas as falhas, apenas 1,4% necessitaram de uma segunda cirurgia, totalizando 98,6% de sucesso no tratamento cirúrgico inicial. Hematoma cervical e paralisia unilateral de prega vocal ocorreram em 1,9% e 1,5% dos pacientes, respectivamente. Conclusão: A paratireoidectomia é um procedimento cirúrgico seguro e reprodutível, mesmo na ausência de técnicas adjuvantes.

Tratamento cirúrgico do hiperparatireoidismo primário / Surgical management of primary hyperparathyroidism

Introdução: Hiperparatireoidismo é a condição resultantedo aumento na atividade das glândulas paratireoides. Talaumento pode decorrer tanto de uma alteração intrínseca(hiperparatireoidismo primário - HPP), causando produçãoexcessiva do paratormônio (PTH), como por alteração extrínseca,(hiperparatireoidismo secundário) na qual a homeostasiado cálcio é afetada. Objetivo: Avaliar retrospectivamente aexperiência de um serviço de cirurgia de cabeça e pescoço notratamento do hiperparatireoidismo primário. Método: Realizouseum estudo retrospectivo analisando os aspectos clínicos,tratamento e evolução de 48 pacientes com diagnóstico dehiperparatireoidismo primário tratados entre 2002 e 2010 noserviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital Ana Costae Santa Casa da Misericórdia de Santos. Resultados: Em nossaamostra, dois pacientes eram do gênero masculino, a idademédia foi de 55,8 anos variando de 26 a 81 anos. Em dois casosnão foi evidenciado aumento de paratireoide através do exame dacintilografia a partir do radioisótopo Technetium (99mTc) sestamibi.No exame anátomo patológico, o diagnóstico foi negativo paraparatireoide em um caso. Foram necessárias 4 reoperações pordoença residual. Em três casos o cálcio iônico no pós-operatóriofoi maior do que no pré-operatório e o PTH pós-cirúrgico foisempre menor do que o pré-operatório.

Introduction: Hyperparathyroidism is a condition resulting fromincreased activity of the parathyroid glands. Such an increase maystem from both a change in intrinsic (primary hyperparathyroidism- HPTP), causing excessive production of parathyroid hormone(PTH), or by altering extrinsic (secondary hyperparathyroidism) inwhich calcium homeostasis is affected. Objectives: To evaluateretrospectively the experience of a service of head and necksurgery in the treatment of primary hyperparathyroidism. Method:We performed a retrospective study analyzing the clinical features,treatment and outcome of 48 patients diagnosed with primaryhyperparathyroidism treated between 2002 and 2010 in theservice of the Head and Neck Surgery, Hospital Ana Costa andSanta Casa da Misericórdia de Santos. Results: In our sample,two patients were male; the mean age was 55.8 years ranging 26-81 years. In two cases it was not evident increase in parathyroidfrom the radioisotope Technetium (99mTc) sestaMIBI scintigraphy.The diagnosis was negative for parathyroid tissue under thepathological evaluation in one case. Four reoperations werenecessary for residual disease. In three cases the ionic calciumin the postoperative period was higher than the pre-operative andpost surgical PTH was always lower than the preoperative.

"Cruzeiro do Sul": Técnica simplificada para autotransplante de paratireoide / "Southern Cross": A simplified technique for parathyroid autotransplantation

Introdução: A paratireoidectomia total com autotransplante imediato é utilizada no tratamento do hiperparatireoidismo renal. A descrição inicial do autotransplante de paratireoide utilizou vinte lojas com um fragmento em cada loja. Objetivo: O presente estudo analisa aspectos técnicos e funcionais de um método simplificado de autotransplante. Método: Análise retrospectiva do tempo empregado para realizar o implante de paratireoide pela técnica tradicional (grupo A, 18 to 20 lojas) e pela simplificada (grupo B, 5 lojas). A função do tecido autotransplantado foi avaliada de acordo com os níveis sistêmicos do paratormônio (PTH). A função do implante foi classificada em quatro grupos, de acordo com os níveis de PTH, como a seguir: estado funcional 1 (EF1), PTH abaixo da faixa normal para o método; estado funcional 2 (EF2), PTH dentro dos limites da normalidade; estado funcional 3 (EF3), PTH elevado não mais que três vezes o limite superior da normalidade e estado funcional 4 (EF4), PTH elevado acima de três vezes o limite superior da normalidade. Resultados: No grupo A, o tempo empregado para realizar o auto-implante variou de 30 a 60 minutos (média 44,0) e no grupo B, o tempo variou de 10 a 30 minutos (média 18,6) (p< 0,0001). A mediana do nível sistêmico do PTH foi de 43,1 pg/mL no grupo A e 39pg/mL no grupo B. A distribuição dos estados funcionais no grupo A e B foram, respectivamente: EF1 17% e14,6%; EF2 50% e 58,5%; EF3 23% e 22%; EF4 10% e 4,9%. (p=0,8). Conclusões: A redução do número de lojas criadas para autotransplante de paratireoide para cinco lojas não afetou o estado funcional e reduziu o tempo empregado para o implante.

Introduction: Total parathyroidectomy with immediate autotransplantation is employed in the management of renal hyperparathyroidism. The initial description of parathyroid autotransplantation employed twenty pockets with one fragment of parathyroid in each pocket. Objective: The present study analyzes technical and functional aspects of a simplified method of autotransplantation. Methods: Retrospective analysis of time spent to perform a traditional (Group A, 18 to 20 pockets) parathyroid autotransplantation and a simplified (Group B, 5 pockets) technique. The function of the transplanted tissue was evaluated according to systemic levels of parathyroid hormone (PTH). Graft function was classified into four groups according to PTH levels, as follows: Implant Functional Status 1(FS1): PTH below the normal range; FS2: PTH within the normal range; FS3:PTH elevated to no more than three times the upper limit, and FS4: PTH levels more than three times the upper limit. Results: In Group A, the time spent to perform the autograft varied from 30 to 60 minutes (mean 44.0) and in Group B it varied from 10 to 30 min (mean 18.6) (p< 0.0001). The median level of postoperative systemic PTH was 43.1 pg/mL in group A and 39 pg/mL in group B. Functional status distribution in Group A and B were, respectively: FS1 17% and 14.6%; FS2 50% and 58.5%; FS3 23% and 22%; FS4 10% and 4.9%. (p=0.8). Conclusions: The reduction of the number of pockets created for parathyroid autotransplantation to five pockets did not affect parathyroid transplant functional status and reduced the time spent for implantation.

Nonfunctional parathyroid cyst: case report / Cisto de paratireóide não funcionante: relato de caso

CONTEXT: Parathyroid cysts are rare clinical and pathological entities, with less than 300 cases reported. The inferior parathyroid glands are most commonly involved, with left-side predominance. Parathyroid cysts may be functional or nonfunctional, depending on their association with hypercalcemia. CASE REPORT: A 25-year-old man presented a palpable asymptomatic left-side neck mass. Ultrasound revealed a cystic structure contiguous with the left thyroid lobe. Serum ionic calcium was normal. The patient underwent left thyroid lobectomy plus isthmectomy with excision of the cyst. The histological findings revealed a parathyroid cyst. Parathyroid cysts typically present as asymptomatic neck masses, and surgical excision appears to be the treatment of choice.

CONTEXTO: Cistos de paratireóide são entidades clínicas e patológicas raras, com menos de 300 casos relatados. As glândulas paratireóides inferiores são mais comumente envolvidas, com predomínio do lado esquerdo. Cistos de paratireóide podem ser funcionais ou não, dependendo de sua associação com hipercalcemia. RELATO DE CASO: Um homem de 25 anos apresentou-se com massa cervical esquerda palpável assintomática. A ultrassonografia revelou uma estrutura cística contígua com o lobo tireoidiano esquerdo. O cálcio iônico sérico estava normal. O paciente foi submetido a lobectomia esquerda com istmectomia e excisão do cisto. Os achados histopatológicos revelaram cisto de paratireóide. Cistos de paratireóide tipicamente se apresentam como massas cervicais assintomáticas e a ressecção cirúrgica parece ser o tratamento de escolha.