Clinical evidence on visceral pain. Systematic review / Evidência clínica sobre dor visceral. Revisão sistemática

ABSTRACT BACKGROUND AND OBJECTIVES: Visceral pain is induced by abnormalities of organs such as stomach, kidneys, bladder, gallbladder, intestines and others and includes distension, ischemia, inflammation and mesenteric traction. It is responsible for physical and psychic incapacity, absenteeism and poor quality of life. This study aimed at discussing major aspects of visceral pain with regard to prevalence, etiology and diagnosis. CONTENTS: According to Evidence-Based Medicine concepts, visceral pain etiology, diagnosis and prognosis were reviewed in LILACS, EMBASE and Pubmed databases. Therapeutic studies were not selected. The following terms were used as search strategy: ("visceral pain"[MeSH Terms] OR ("visceral"[All Fields] AND "pain"[All Fields]) OR "visceral pain"[All Fields]). Only studies published in Portuguese, English or Spanish were included. Narrative reviews with opinionated content and specific therapeutic procedures of medical specialties were excluded. Studies on visceral pain related to heart, cancer and musculoskeletal diseases and pregnancy were also excluded. CONCLUSION: Visceral pain is a heterogeneous condition where most frequent presentation is abdominal pain in the course of irritable bowel syndrome. Other diseases induce visceral pain and adequate diagnosis is critical for effective treatment.

RESUMO JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A dor visceral é causada por anormalidades de órgãos como o estômago, rim, bexiga, vesícula biliar, intestinos ou outros e inclui distensão, isquemia, inflamação e tração do mesentério. É responsável por incapacidade física e psíquica, absenteísmo do trabalho e má qualidade de vida. O objetivo deste estudo foi discutir os principais aspectos da dor visceral relacionados a prevalência, etiologia e diagnóstico. CONTEÚDO: Foram revisados segundo os preceitos da Medicina Baseada em Evidência os enfoques etiológicos, diagnóstico e prognóstico da dor visceral nas bases de indexações biomédicas, LILACS, EMBASE e Pubmed. Não foram selecionados os estudos terapêuticos. Utilizou-se como estratégia de busca os termos: ("visceral pain"[MeSH Terms] OR ("visceral"[All Fields] AND "pain"[All Fields]) OR "visceral pain"[All Fields]). Somente foram incluídos os estudos publicados em português, inglês ou espanhol. Foram excluídas as revisões narrativas de conteúdo opinativo e procedimentos terapêuticos específicos das especialidades médicas. Também foram excluídos os estudos sobre dor visceral relacionada às doenças do coração, neoplásicas, musculoesqueléticas e a gestação. CONCLUSÃO: A dor visceral é uma condição heterogênea, cuja apresentação mais frequente é de dor abdominal no curso de síndrome do intestino irritável. Outras doenças cursam com dor visceral e o diagnóstico adequado é fundamental para o tratamento eficaz.

Comparative evaluation of somatosensory mechanisms involved in orofacial somatic, visceral and neuropathic pain / Avaliação comparativa dos mecanismos somatossensoriais envolvidos na gênese das dores orofaciais de origem somática, visceral e neuropática

Orofacial pain conditions can be classified into somatic, visceral or neuropathic pain. Somatic pain is triggered by a noxious stimulus generally inducted by peripheral traumas, such as dental implants surgeries (IMP). Visceral pain initiates within internal body tissues and is normally triggered by inflammation, as in inflammatory toothaches (IT). The third condition is neuropathic pain, which results from persistent injury to the peripheral nerve as in Atypical Odontalgia (AO). The aims of this study were: 1- to investigate somatosensory abnormalities, using mechanical, painful, and electrical quantitative sensory testing (QST), in somatic (IMP patients), visceral (IT) and neuropathic pain (AO); 2- to quantify how accurately QST discriminates an IT or AO diagnosis; and 3- to investigate the influence implant surgeries or pulpectomy may have on somatosensory system and sensory nerve fibers. Sixty subjects were divided in three groups: IMP (n = 20), IT (n = 20) and AO group (n = 20). A sequence of five QSTs and the Conditioned Pain Modulation Test (CPM) were performed one month and three months after dental implant surgery (IMP group) or pulpectomy (IT group). AO group was evaluated only at baseline. QST comprehended Mechanical Detection Threshold (MDT), Mechanical Pain Threshold (MPT), Dynamical Mechanical Allodynia (DMA), Current Perception Threshold (CPT) for A-beta (frequency of 2000Hz), A-delta (250Hz) and C fibers (5Hz) and Temporal Summation Test (TS). "Z" score transformation were applied to the data, and within and between groups were statistically analyzed using two-way ANOVA. In addition, the receiver operating characteristic curve analysis, diagnostic accuracy, sensitivity, specificity, likelihood ratios, and diagnostic odds ratio of QSTs were calculated (α = 5%). The findings of this study proved that: 1- loss of function for touch threshold and electrical threshold of C fibers is present in inflammatory toothache; 2- allodynia, hyperalgesia, gain of function for touch and pain thresholds and impaired pain modulation is detected in atypical odontalgia; 3- some QSTs may be used as complementary tests in the differential diagnosis of atypical odontalgia and inflammatory toothache with strong accuracy; 4- the most accurate QSTs for differential diagnosis between subjects with AO and IT were MDT, MPT and DMA where touch threshold forces > 1 g/mm2 and pain threshold forces > 10g/mm2 can be used to accurately discriminate AO from IT; and 5- no somatosensory modification is found after implant surgery and reduced electrical threshold in C fiber is found for patients with inflammatory toothache after 3 months of pulpectomy.(AU)

As dores orofaciais podem ser classificadas em dores somáticas, viscerais ou neuropáticas. A dor somática está relacionada a um estímulo nocivo evidente, geralmente associada a um trauma periférico, como por exemplo, nas cirurgias de implantes (IMP). As dores viscerais têm origem dentro dos órgãos e cavidades internas do corpo e são ativadas pela inflamação, como no exemplo da dor de dente do tipo Pulpite Aguda (PA). A terceira condição é a dor neuropática, que resulta de uma lesão persistente ao nervo periférico, como ocorre na Odontalgia Atípica (OA). Os objetivos deste estudo foram: 1- avaliar as alterações somatossensoriais, por meio do uso de Testes Sensoriais Quantitativos (TSQ) mecânicos, dolorosos e elétricos em dores somáticas (pacientes IMP), viscerais (PA) e neuropáticas (OA); 2- quantificar a acurácia dos TSQs na descriminação diagnóstica de uma PA ou OA; e 3- investigar alterações somatossensoriais e nas fibras nervosas sensoriais após cirurgia de instalação de implantes dentários ou pulpectomia. Sessenta sujeitos foram divididos em três grupos: IMP (n = 20), PA (n = 20) e OA (n = 20). Uma sequência de cinco TSQs e o teste de Controle da Modulação da Dor (CMD) foram realizados um mês e três meses após cirurgia de implantes (grupo IMP) ou pulpectomia (grupo PA). No grupo OA, os testes foram realizados somente uma vez no início do estudo. Os TSQs englobaram o Limiar de Detecção Mecânica (LDM), Limiar de Dor Mecânica (LDoM), Alodinia Mecânica Dinâmica (AMD), Limiar de Percepção de Corrente (LPC) para fibras A-beta (frequência de 2000Hz), A-delta (250Hz) e C (5 Hz), e o teste de Somação Temporal (ST). A transformação em escores de "Z" foi aplicada aos dados, e diferenças intra e inter-grupos foram analisadas usando ANOVA de medidas repetidas. Ainda, a acurácia diagnóstica dos TSQs foi medida por meio da sensibilidade, especificidade, razão de verossimilhança e razão de chances para diagnóstico (α = 5%). Os resultados deste estudo mostraram que: 1- perda da função em limiar táctil e limiar elétrico de fibras C está presente na Pulpite Aguda; 2- alodinia, hiperalgesia, ganho de função nos limiares de tato e de dor, e modulação da dor prejudicada são encontrados em pacientes com odontalgia atípica; 3- alguns TSQs podem ser usados como testes diagnósticos complementares ao diagnóstico diferencial entre PA e OA; 4- os TSQs com maior acurácia para o diagnóstico diferencial entre indivíduos com PA e OA foram LDM LDoM e AMD, onde uma força maior que 1 g/mm2 para limiar de tato e maior que 10 g/mm2 para limiar de dor podem ser usados com precisão; e 5- nenhuma alteração somatossensorial é encontrada após cirurgia de implantes e uma redução no limiar elétrico em fibras C é encontrado em pacientes com PA após 3 meses da pulpectomia.(AU)

Pathophysiology of visceral pain / Fisiopatologia da dor visceral

BACKGROUNDS AND OBJECTIVES: Visceral pain shows many pathophysiological properties that make this form of pain unique, not only because of the clinical properties of the sensation but also because the neurobiological mechanisms that mediate the sensory process. This study aimed at reviewing the pathophysiology of visceral pain. CONTENTS: The activation and sensitization of visceral nociceptors are heavily influenced by the secretory and motor properties of the microenvironment where the sensory receptors are located. In some cases, epithelial cells can play a direct role in the activation of primary sensory neurons. Subclinical alterations of the visceral epithelium can contribute to enhanced visceral sensitivity. Central hypersensitivity induced by visceral activation can be caused by mobilization of AMPA receptors from the cytosol to the membrane of nociceptive neurons. In addition, functional pain syndromes, such as the Irritable Bowel Syndrome, could be triggered or maintained by hormonal alterations, particularly those involving sex hormones such as estrogen. CONCLUSION: The neurobiological mechanisms that mediate visceral pain are sufficiently unique to preclude interpreting visceral pain conditions purely as a direct extrapolation of what we know about somatic pain. The functional properties of visceral nociceptors are different from those of their somatic counterparts and the microenvironment where visceral nociceptors are located, and especially the motor and secretory functions of organs like the gut, play a key role in the activation and sensitization of visceral sensory receptors. .

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A dor visceral apresenta muitas propriedades fisiopatológicas que fazem dela única, não apenas devido às propriedades clínicas da sensação, mas também devido aos mecanismos neurobiológicos que mediam o processo sensorial. O objetivo deste estudo foi rever a fisiopatologia da dor visceral. CONTEÚDO: A ativação e a sensibilização dos nociceptores viscerais são altamente influenciadas pelas propriedades secretórias e motoras do microambiente onde os receptores sensoriais estão localizados. Em alguns casos, as células epiteliais podem ter uma função direta na ativação de neurônios sensoriais primários. Alterações subclínicas do epitélio visceral podem contribuir para o aumento da sensibilidade visceral. A hipersensibilidade central induzida pela ativação visceral pode ser causada pela mobilização de receptores AMPA do citosol para a membrana de neurônios nociceptivos. Além disso, síndromes dolorosas funcionais, como a Síndrome do Intestino Irritável, podem ser provocadas ou mantidas por alterações hormonais, especialmente aquelas envolvendo hormônios sexuais, como o estrógeno. CONCLUSÃO: Os mecanismos neurobiológicos que mediam a dor visceral são suficientemente únicos para excluir a possibilidade de interpretar condições de dor visceral puramente como a extrapolação direta do que sabemos sobre dor somática. As propriedades funcionais dos nociceptores viscerais são diferentes das dos nociceptores somáticos e o microambiente onde os nociceptores viscerais estão localizados, e principalmente as funções motoras e secretórias de órgãos como o intestino, têm função importante na ativação e sensibi...

Dor visceral abdominal: aspectos clínicos / Abdominal visceral pain: clinical aspects

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Abdomen is the most frequent site for acute or chronic painful syndromes, for referred pain from distant structures or for pain caused by systemic injuries. Abdominal visceral pain is induced by hollow viscera or parenchymal viscera walls stretching or by peritoneal stretching. Complex diagnosis and treatment have motivated this study. Patients with chronic abdominal pain are usually undertreated and underdiagnosed. The interdisciplinary treatment aims at minimizing patients' distress, relieving pain and improving their quality of life. CONTENTS: Since visceral diseases may determine pain of different types and, usually, challenge physicians with regard to their diagnosis and treatment, the authors have described in a practical way painful characteristics and associations with more common diseases. CONCLUSION: The interdisciplinary treatment, with the association of pharmacological measures to physical medicine and rehabilitation procedure and to psychological follow up, decreases distress and inabilities and improves quality of life.

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O abdômen é o local mais frequente das síndromes dolorosas agudas ou crônicas, de dor referida de origem em estruturas distantes ou de dor decorrente de lesões sistêmicas. A dor visceral abdominal ocorre por tensão ou estiramento da parede das vísceras ocas ou da cápsula das vísceras parenquimatosas e pela tração ou estiramento peritoneal. O diagnóstico e o tratamento complexos motivaram este estudo. Os pacientes com dor abdominal crônica usualmente são subtratados e subdiagnosticados. O tratamento interdisciplinar visa minimizar o sofrimento do paciente, aliviar a dor e melhorar sua qualidade de vida. CONTEÚDO: Como as doenças viscerais podem determinar dores de vários tipos e, habitualmente, desafiam os médicos no seu diagnóstico e tratamento, os autores descreveram de forma prática, as características dolorosas e as associações com as doenças mais incidentes. CONCLUSÃO: O tratamento interdisciplinar com a associação das medidas farmacológicas aos procedimentos de medicina física e reabilitação e ao acompanhamento psicológico diminui o sofrimento e as incapacidades e melhora a qualidade de vida.

Dor visceral em pós-operatório complicado de cirurgia urológica: relato de caso / Visceral pain in complicated postoperative urological surgery period: case report

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Os pacientes que sofrem de dor visceral podem apresentá-la em diferentes áreas do corpo. Este tipo de dor é percebido de forma difusa, diferente da dor por estimulação dolorosa cutânea, no que concerne a localização e intervalo de aparecimento. O objetivo deste estudo foi demonstrar um caso de dor visceral em paciente submetido a procedimento urológico seguido de complicação no pós-operatório RELATO DO CASO: Paciente do gênero masculino, 60 anos, em uso de varfarina, deu entrada no pronto-socorro apresentando quadro de dor abdominal com predominância em flanco esquerdo, 48 horas após procedimento urológico transuretral. Na investigação complementar foi identificada a presença de hematoma retroperitonial em loja renal esquerda. Inicialmente o paciente recebeu tratamento conservador, e foi iniciada analgesia com morfina por via endovenosa através de bomba de analgesia controlada pelo paciente. Com o aumento do hematoma, optou-se por intervenção cirúrgica para realização de nefrectomia esquerda. CONCLUSÃO: A convergência neurofisiológica dos aferentes somáticos e viscerais que adentram o sistema nervoso central parece explicar a dor visceral referida, onde estímulos nóxicos sobre as vísceras provocam dor referida em áreas somáticas. Este caso ilustra o manuseio de um caso de dor visceral aguda onde a utilização de analgesia venosa controlada por paciente com morfina associada à dipirona foi empregada como estratégia para o controle de dor, para o qual se mostrou eficiente.

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Patients may have visceral pain in different parts of the body. This pain is perceived as diffuse, differently from painful skin stimulation pain, with regard to location and interval of presentation. This study aimed at showing a case of visceral pain in a patient submitted to urological procedure followed by postoperative complication. CASE REPORT: Male patient, 60 years old, using warfarin, entered the first-aid unit with abdominal pain predominantly in the left flank, 48 hours after transuretral urological procedure. Investigation has identified the presence of retroperitoneal hematoma in left renal lobe. Initially patient was conservatively treated with intravenous morphine by patient-controlled analgesia pump. Since hematoma has increased, we decided for left nephrectomy surgical procedure. CONCLUSION: The neurophysiologic convergence of somatic and visceral afferents entering the central nervous system seems to explain referred visceral pain, where noxious viscera stimuli induce referred pain in somatic areas. This report illustrates a case of acute visceral pain management where venous patient-controlled analgesia with morphine associated to dipirone was used to control pain, for which it was effective.

O óleo essencial do caule de Vanillosmopsis arborea atenua a dor visceral em camundongos / Attenuation of visceral pain in mice by the essential oil from Vanillosmopsis arborea bark

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Vanillosmopsis arborea Baker (Asteraceae) has high economic value and anti-inflammatory properties due the presence of alpha bisabololin its bark essential oil. Keeping in view the highcontent of ?-bisabolol in Vanillosmopsis arborea (EOVA) bark essential oil, the aim of our study was to determinewhether EOVA mitigates visceral nociception induced bydifferent noxious gents.METHOD: Mice (n = 8) were pretreated orally with EOVA (100, 200 e 400 mg/kg) or vehicle, and pain-related behavioral responses to intraperitoneal cyclophosphamide (CPM 400 mg/kg), intracolonic mustard oil (MO0.75%) or capsaicin (CAP 0.3%) were analyzed.RESULTS: Animals that received CFM, OM or CAP presented spontaneous nociceptive behaviors that were signifi cantly suppressed by EOVA. CONCLUSION: These fi ndings point to visceral antinociceptive properties of EOVA suggesting the potential use of Vanillosmopsis arborea to treat pain associated to gastrointestinal disorders

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Vanillosmopsis arborea Baker (Asteraceae) de reconhecido valor econômico que possui propriedades anti-inflamatórias provenientes do sesquiterpeno alfa-bisabolol, presente em teores elevados no óleo essencial de sua madeira. Considerando-se o alto teor de ?-bisabolol no óleo essencialdo caule de Vanillosmopsis arborea (OEVA). O objetivo deste estudo foi determinar o efeito do OEVA na nocicepção visceral induzida por diversos agentes irritantes.MÉTODO: Camundongos (n = 8) foram pré-tratados por via oral com EOVA (100, 200 e 400 mg/kg) ou veículo e as respostas comportamentais devido a administração de ciclofosfamida (CFM 400 mg/kg; por via intraperitoneal), óleo de mostarda (OM 0,75%; intracolônico) ou capsaicina (CAP 0,3%; intracolônica) foram registradas.RESULTADOS: Os animais que receberam CFM, OM ou CAP manifestaram comportamentos nociceptivos espontâneos que foram significativamente suprimidos nosgrupos tratados com OEVA.CONCLUSÃO: Estes achados apontam a propriedade antinociceptiva visceral do óleo essencial do caule de Vanillosmopsis arborea indicando o uso potencial no alívio da dor associada às desordens gastrintestinais.