Tofo gotoso en dorso nasal: reporte de caso / Nasal gouty tophus: case report

La gota es el trastorno del metabolismo de las purinas que se caracteriza por acumulación de ácido úrico por aumento de su producción o por disminución de su excreción. Con el paso del tiempo, el exceso de urato monosódico permite que se deposite en diferentes tejidos del organismo; siendo particularmente infrecuente la presentación de tofos a nivel facial. Paciente masculino adulto de 56 años, con antecedente de gota hace 38 años y presencia de tofos gotosos a nivel de miembros superiores e inferiores que acude por cuadro de 4 años de evolución de lesión indurada, levemente dolorosa a nivel de tercio medio de dorso nasal que ha ido aumentando de tamaño, que causa deformidad de pirámide nasal y leve sensación de obstrucción nasal bilateral por lo que se planifica resolución quirúrgica. El análisis histopatológico de las muestras enviadas bajo exéresis quirúrgica confirma que tejido enviado corresponde a tofo gotoso. Los tofos gotosos pueden aparecer en diferentes tejidos, como cartílagos, membranas y líquido sinovial, superficies articulares, siendo excepcionalmente raro, en el miocardio, válvulas mitral y aórtica, ojos, nariz y médula espinal. El lugar de presentación puede ser muy variable, al igual que su tamaño

Gout is a purine metabolism disorder characterized by accumulation of uric acid due to increased production or decreased excretion. Over time, excess monosodium urate allows it to be accumulated in different body tissues, although the occurrence in the facial area is particularly infrequent. A 56- year-old male patient with a gout antecedent from 38 years ago that presented gouty tophi at the level of the upper and lower limbs seek medical advice due to an indurated slightly painful lesion at the level of the middle third of the nasal dorsum that started 4 years before and has been increasing in size. The lesion was causing nasal pyramid deformity and a slight sensation of bilateral nasal obstruction, for which surgical resolution is planned. The histopathological analysis of the samples sent under surgical exeresis confirms that the tissue sample corresponds to gouty tophi. Gouty tophi can appear in different tissues, such as cartilage, membranes and synovial fluid, joint surfaces, being exceptionally rare in the myocardium, mitral and aortic valves, eyes, nose and spinal cord. The place of presentation can be very variable, as well as its size

Complications of the nasal dorsum reconstruction using autologous or alloplastic grafts: evidence from systematic review and meta-analysis / Complicações da reconstrução do dorso nasal com enxerto autólogo ou aloplástico: evidências de uma revisão sistemática e metanálise

Abstract Introduction Augmentation rhinoplasty depends mainly on intact stable bony and cartilaginous parts. Many trials have used different materials as a graft to perform the operation and support the nose. Debate exists whether alloplastic or autogenic grafts are more appropriate. Common available alloplastic grafts include silicone, medpor, and gore-tex. Autogenic grafts are usually derived from costal cartilages. Warping, infection, and hypertrophic scars are the main complications of the procedure. Yet no subgroup analysis has been performed to investigate the effect of different risk factors. Objective To investigate the effect of different types of grafts and the association of the income level of the country on surgery complications. Methods A comprehensive literature search of articles was conducted in PubMed, Cochrane Library, Web of Science, and SCOPUS databases through October 2019. We included articles that used autologous or alloplastic grafts in nasal dorsum reconstruction surgery. We performed subgroup analysis according to the type of graft used, region, and income level of the country. A meta-regression analysis model was carried out from the period of 1999-2018, to study the incidence of these complications over time. Results The overall complication rate was 7.1%, which was higher in the alloplastic group (7.8%) than the autogenic group (6.9%). The most common complications were secondary surgery for re-correction (4.1%), infection (2.1%), warping (1.6%), and hypertrophic scars (1.6%). All outcomes were homogeneous (I2 < 50%). Conclusion Patients with autogenic grafts are less liable to develop complications than their peers reconstructed with alloplastic grafts. Moreover, Asian patients are less susceptible to overall rhinoplasty complications. Attention should be noted for low-income countries in which surgical complications are more prone to occur.

Resumo Introdução A feitura de uma rinoplastia de aumento depende principalmente das partes ósseas e cartilaginosas intactas. Muitos estudos usaram enxertos de diferentes materiais para a feitura da cirurgia e como apoio da estrutura nasal. Ainda existem controvérsias em estudos prévios sobre quais tipos de enxertos, se materiais aloplásticos ou autogênicos, seriam os mais adequados. Os enxertos aloplásticos comuns incluem silicone, medpor e gore-tex. Os enxertos autogênicos são geralmente derivados de cartilagens costais. Deformações, infecção e cicatrizes hipertróficas são as principais complicações do procedimento. No entanto, nenhuma análise de subgrupo foi feita para investigar o efeito de diferentes fatores de risco. Objetivo Investigar o efeito de diferentes tipos de enxertos e o nível de renda do país nas complicações cirúrgicas Método Uma pesquisa abrangente de artigos na literatura foi feita nas bases de dados PubMed, Cochrane Library, Web of Science e SCOPUS até outubro de 2019. Foram incluídos artigos que usaram enxertos autólogos ou aloplásticos em cirurgias de reconstrução do dorso nasal. Foi feita uma análise de subgrupos de acordo com o tipo de enxerto usado, região e nível de renda do país. Um modelo de análise de metarregressão foi feito de 1999 a 2018, para estudar a incidência dessas complicações ao longo do tempo. Resultados A taxa global de complicações foi de 7,1%, a qual foi maior no grupo aloplástico (7,8%) do que no grupo autogênico (6,9%). As complicações mais comuns foram cirurgia secundária para recorreção (4,1%), infecção (2,1%), deformidade (1,6%) e cicatrizes hipertróficas (1,6%). Todos os resultados foram homogêneos (I2 < 50%). Conclusão Os pacientes com enxertos autogênicos são menos propensos a desenvolver complicações, em comparação com seus pares com enxertos aloplásticos. Além disso, pacientes asiáticos são menos suscetíveis a complicações gerais da rinoplastia. Merece atenção o fato de que em países de baixa renda as complicações cirúrgicas são mais propensas a ocorrer.

Septum pyramidal adjustment and repositioning - a conservative and effective rhinoplasty technique / Ajuste e reposicionamento da pirâmide e septo nasal - uma técnica conservadora e eficaz em rinoplastia

Abstract Introduction: In rhinoplasty, the nasal dorsum has important relevance regarding the esthetic and functional aspects of the surgery. Its reduction should be performed with maximum accuracy and controlled resection to prevent or minimize potential complications. The septum pyramidal adjustment and repositioning consists of a conservative surgical technique of the nasal dorsum, which does not require the detachment of the upper lateral cartilages of the nasal septum, allowing the remodeling of the nasal dorsum while maintaining esthetic lines and nasal function, potentially reducing frequent complications in more traditional surgeries. Objective: To describe the septum pyramidal adjustment technique in detail, presenting its advantages and disadvantages in relation to the other surgical approaches, as well as to disclose results of this surgical procedure in patients submitted to primary rhinoplasty in a specific hospital. Methods: The medical records of all patients submitted to surgery from 2011 to 2015 through this surgical technique were evaluated by the same team. Of these cases, certain variables were analyzed such as gender, age, indication for reoperation and surgical complications. Results: 153 patients underwent rhinoplasty through septum pyramidal adjustment. Of these, 13 patients experienced an indication for a second surgery and four had some type of postoperative complication. Conclusion: The septum pyramidal adjustment surgical technique is a simple procedure, as it does not require the reconstruction of the nasal dorsum. It has a low number of complications and preserves the anatomical structures.

Resumo Introdução: Na rinoplastia, o dorso nasal tem importante relevância no quadro estético e funcional. A sua redução deve ser realizada com máxima precisão e ressecção controlada a fim de prevenir ou minimizar complicações potenciais. O termo septum pyramidal adjustment and repositioning consiste em uma técnica cirúrgica conservadora do dorso nasal, que não requer a desinserção das cartilagens laterais superiores do septo nasal, que permite remodelar o dorso nasal, manter as linhas estéticas e a função nasal, reduz potencialmente complicações frequentes nas cirurgias mais tradicionais. Objetivo: Descrever em detalhes o septum pyramidal adjustment, expor suas vantagens e desvantagens em relação às outras abordagens cirúrgicas, bem como apresentar resultados desse procedimento cirúrgico em pacientes submetidos à rinoplastia primária em um hospital específico. Método: Foram avaliados os registros médicos de todos os pacientes operados de 2011 a 2015 por essa técnica cirúrgica, pela mesma equipe. Desses casos, foram analisadas algumas variáveis, como: sexo, idade, indicação de reoperação e complicações cirúrgicas. Resultados: Foram submetidos 153 pacientes à rinoplastia por septum pyramidal adjustment. Desses, 13 tiveram segunda indicação cirúrgica e quatro apresentaram alguma complicação pós-operatória. Conclusão: A técnica cirúrgica septum pyramidal adjustment apresenta-se como um procedimento de fácil realização, pois não exige a reconstrução do dorso nasal. Apresenta baixo número de complicações e preserva as estruturas anatômicas.

Evaluation of postoperative patient satisfaction after covering the nasal dorsum with upper lateral cartilage: "upper lateral closing" / Avaliação da satisfação pós-operatória do paciente após cobertura do dorso nasal com a cartilagem lateral superior: "fechamento lateral superior"

Abstract Introduction: Following nasal hump removal during septorhinoplasty, the middle vault should be reconstructed to avoid functional and esthetic problems. Middle vault reconstruction, however, may result in widening of the middle vault and may need a camouflage graft to cover dorsal irregularities. Objective: To present the results of reconstructing the middle vault with a technique that covers the nasal dorsum with upper lateral cartilage, from the viewpoint of patient satisfaction. Methods: Retrospective study of patients who underwent septorhinoplasty that included nasal dorsum closure with upper lateral cartilage from December 1, 2014 to January 31, 2016. Those with postoperative follow-up of less than 3 months were excluded. The final study group included 39 patients. The same surgeon performed all septorhinoplasties. The dorsum was closed using an "upper lateral closing" technique that approximated upper lateral cartilages to each other over the septum. Postoperative patient satisfaction was determined using a visual analog scale and the rhinoplasty outcomes evaluation questionnaire. The questionnaire evaluates patient esthetic and functional satisfaction with the operated nose. High scores indicate improved esthetic results. Results: No dorsal irregularities were seen at postoperative follow-up evaluation of the patients. For esthetic nasal appearance, the median visual analogue scale scores was 86%, and the mean for the questionnaire was 77.03%. Conclusion: The natural dome-shaped anatomy of the nasal dorsum was achieved by approximating the upper lateral cartilages to each other. Closing the dorsum with this technique also covers any dorsal irregularities and results in a smooth dorsum. Patients expressed satisfaction with the esthetic and functional aspects of the smooth, attractive nasal dorsum.

Resumo Introdução: Após a remoção da giba nasal durante a rinosseptoplastia, a abóbada deve ser reconstruída para evitar problemas funcionais e estéticos. A reconstrução da abóboda entretanto, pode resultar em alargamento dorsal e pode necessitar de um enxerto para camuflar irregularidades dorsais. Objetivo: Avaliar a satisfação dos pacientes com os resultados da reconstrução da abóboda com uma técnica que utiliza a cartilagem lateral superior para recobrir o dorso nasal. Método: Estudo retrospectivo de pacientes submetidos a rinosseptoplastia, que incluiu fechamento do dorso nasal com cartilagem lateral superior, realizado de 1º de dezembro de 2014 a 31 de janeiro de 2016. Foram excluídos aqueles com acompanhamento pós-operatório de menos de 3 meses. O grupo final do estudo incluiu 39 pacientes. O mesmo cirurgião realizou todas as rinosseptoplastias. O dorso foi fechado com uma técnica de "fechamento lateral superior" que aproxima as cartilagens laterais superiores de cada lado sobre o septo. A satisfação pós-operatória dos pacientes foi determinada através de uma escala visual analógica e o questionário Rhinoplasty Outcomes Evaluation. O questionário avalia a satisfação estética e funcional do paciente com o nariz. Escores altos indicam percepção de melhoria estética. Resultados: Não foram observadas irregularidades dorsais na avaliação pós-operatória de seguimento dos pacientes. Em relação à aparência nasal estética, o escore médio da escala visual analógica foi 86% e o escore médio do questionário foi 77,03%. Conclusões: A anatomia natural em forma de domo do dorso nasal foi conseguida através da aproximação das cartilagens laterais superiores entre si. O fechamento do dorso com essa técnica também abrange todas as irregularidades dorsais e resulta em um dorso liso. Os pacientes expressaram satisfação com os aspectos estéticos e funcionais do dorso nasal liso e atraente.

Nueva alternativa para relleno y camuflaje de dorso nasal: Injerto mixto de L-PRF y cartílago / New alternative for filling and camouflage of nasal dorsum: Mixed graft of L-PRF and cartilage

RESUMEN Introducción: Entre las alteraciones del dorso nasal puede encontrarse desde un rádix bajo hasta un aplastamiento severo del dorso nasal, siendo fundamental el uso de injertos y material de relleno. Objetivo: Proponer una nueva alternativa de relleno y camuflaje en rinoplastía mediante un injerto mixto de L-PRF más cartílago picado en una matriz de fibrina autóloga. Material y método: Evaluación de los pacientes operados de rinoseptoplastía en quienes se utilizó el injerto mixto entre febrero y septiembre del año 2016 en el Servicio de Otorrinolaringología del Hospital Regional de Concepción. Evaluación de resultados respecto a reabsorción e irregularidades del injerto y autoevaluación del grado de satisfacción. Resultados: Fueron operados 7 pacientes. Cuatro de ellos presentaban aplastamiento severo de dorso nasal y tres un rádix profundo. Se logró el relleno y camuflaje del área deseada en todos los casos. No se presentó desplazamiento ni reabsorción del injerto en ninguno de los casos. El uso de este injerto no significó mayor costo económico, y el grado de satisfacción fue alto en todos los casos. Conclusión: Primer estudio en utilizar un injerto mixto de cartílago más L-PRF en una matriz de fibrina autóloga en rinoplastía, demostrando ser una alternativa asequible, efectiva, reproducible y segura, particularmente útil en casos de revisión.

ABSTRACT Introduction: Among the alterations of the nasal dorsum there can be found from a low radix to a severe crushing of the nasal dorsum, being fundamental the use of grafts and filling materials. Aim: To propose a new filling and camouflage alternative in rhinoplasty by means of a mixed graft of L-PRF and chopped cartilage in an autologous fibrin matrix. Material and method: Evaluation of the operated patients of rhinoseptoplasty in whom the mixed graft was used between February and September 2016 in the Otorhinolaryngology unit of the Hospital Regional de Concepción. Evaluation of results regarding resorption and graft irregularities and self-assessment of degree of satisfaction. Results: Seven patients were operated. Four of them presented severe crushing of the nasal dorsum and three of them a deep radix. The filling and camouflage of desired area was achieved in all cases. There were no displacement or resorption of the graft in any case. The use of this graft did not mean greater economic cost, and the degree of satisfaction was high in all cases. Conclusions: First study to use a mixed graft of cartilage and L-PRF in an autologous fibrin matrix in rhinoplasty, proving to be an affordable, effective, reproducible and safe alternative, particularly useful in revision surgeries.

Autoespaciador en rinoplastía por técnica abierta y cerrada / Autospreader in rhinoplasty by open and closed approach

Introducción: La dificultad en el adecuado manejo del dorso nasal radica en su pérdida de soporte, razón por la cual el injerto espaciador (spreader graft) ocupa un lugar destacado en rinoplastía, proveyendo amplitud al techo dorsal, a la vez que incrementa el ángulo de la válvula nasal interna, generando una optimización en los resultados estéticos y funcionales de la cirugía nasal. El autoespaciador mantiene estos mismos principios, utilizando el propio cartílago lateral superior. Objetivo: Describir la técnica del autoespaciador, beneficios y la experiencia de los autores en 80 casos de pacientes sometidos a rinoplastía por abordaje abierto y cerrado. Material y método: Trabajo retrospectivo descriptivo, de los pacientes intervenidos quirúrgicamente por autor principal utilizando la técnica señalada. Resultados: Casuística de 80 pacientes, de los cuales 70% sexo femenino, siendo el promedio de edad 30 años. Abordaje abierto en el 50%. No se reportaron complicaciones intraoperatorias, no existieron obstrucciones anatómicas ni funcionales a nivel de la válvula nasal interna, así como tampoco deformaciones estéticas en "V" invertida tras un seguimiento reportando entre 6 y 24 meses. Conclusión: El autoespaciador al igual que el injerto espaciador clásico, previene problemas funcionales manteniendo el ancho del dorso nasal y optimizando el adecuado funcionamiento de la válvula interna, al tiempo que incrementa el éxito estético de la cirugía, pareciendo a los autores, más simple y fisiológico respecto a su predecesor, el injerto espaciador clásico.

Introduction: The difficulty in the proper handling of the nasal dorsum is its loss of support, hence the spreader graft plays an important role in rhinoplasty, providing width to the dorsal ceiling, while increasing the angle of internal nasal valve, generating an optimization in the aesthetic and functional results of nasal surgery. The autospreader maintains these same principles, using the upper lateral cartilage itself. Aim: To describe the technique of autospreader, benefits and the experience of the authors in a series of patients undergoing open and closed rhinoplasty approach. Material and method: A retrospective descriptive study of patients operated on by primary author using the indicated technique. Results: Casuistry of 80 patients, of whom 70% female, average age being 30 years. Open approach 50%. No intraoperative complications were reported, there were no anatomical or functional obstruction at the level of internal nasal valve, neither aesthetic deformities like inverted "V" after a follow reporting between 6 and 24 months. Conclusions: The autospreader, like the classic spreader graft prevents functional problems maintaining the width of the nasal dorsum and optimizing the proper functioning of the internal valve, while increasing the aesthetic success of surgery, seeming to authors more simple and physiological over its predecessor, the spreader graft.

Manejo del dorso nasal: experiencia del Departamento de Otorrinolaringología del Hospital Clínico de la Pontificia Universidad Católica de Chile / Management of the nasal dorsum: Hospital Clínico de la Pontificia Universidad Católica de Chile, ENT Department experience

Introducción: Un dorso recto es uno de los principales objetivos para los pacientes que se realizan una rinoseptoplastía. Sin embargo, una resección dorsal excesiva puede traer consecuencias estéticas y funcionales. Objetivos: Describir la experiencia del Departamento de Otorrinolaringología del Hospital Clínico de la Pontificia Universidad Católica de Chile en el manejo del dorso nasal. Material y método: Estudio retrospectivo descriptivo. Se revisaron los protocolos quirúrgicos de los pacientes sometidos a una rinoseptoplastía entre enero de 2010 y junio de 2011. Resultados: Se recopiló un total de 153 pacientes, 67% mujeres. La edad promedio fue de 27,5 años. El abordaje fue abierto en el 78%%. Más del 95%% requirió resección dorsal osteocartilaginosa y osteotomías. El injerto espaciador fue el injerto dorsal más frecuente (51%%). En 101 mujeres y 47 hombres se realizó trabajo de punta nasal (p <0,05). Discusión: En nuestra experiencia el abordaje abierto nos permite obtener una visión más clara de la anatomía. La septoplastía, importante en el manejo de la obstrucción nasal, nos permite además obtener injertos de buena calidad. En pacientes de riesgo de colapso valvular, es importante una resección dorsal conservadora y considerar los injertos espaciadores.

Introduction: A right dorsum is one of the main objectives for patients who undergoes to rhinoseptoplasty. However, excessive dorsal resection can bring aesthetic and functional consequences. Aim: To describe the experience in the management of the nasal dorsum by the Hospital Clínico de la Pontificia Universidad Católica de Chile, ENT Department. Material and method: Retrospective study. All patient's surgical protocols of rhinoseptoplasty between January 2010 and June 2011 were reviewed. Results: 153 patients were collected, 67%% of them were women. The average age was 27.5 years. The open approach was performed in 78%%. Over 95%% of patients required dorsal osteocartilaginous resection and osteotomies. The spreader graft was the most commonly used dorsal graft (51%%). In 101 women and 47 men, nasal tip work were performed (p <0.05). Discussion: In our experience the open approach allows us to obtain a clear vision of the nasal anatomy. Septoplasty is important in the management of the nasal obstruction, and it permits to obtain good quality grafts. In patients at risk of valvular collapse is important a conservative dorsal resection and spreader grafts.