A capacidade de leitos hospitalares no Brasil, as internações no SUS, a migração demográfica e os custos dos procedimentos / Hospitals beds in Brazil, SUS inpatients, demographic migration and procedures costs

Objetivo: Avaliar, por meio de dados de vida real, a capacidade dos leitos hospitalares brasileiros versus as recomendações da Organização Mundial de Saúde (OMS), como esses leitos estão sendo utilizados, de onde vêm os pacientes, quanto isso custa, as diferentes patologias que têm chegado aos hospitais e o percentual de tempo de internação em leitos de cuidado intensivo. Métodos: Estudo retrospectivo histórico realizado entre julho de 2018 e junho de 2019 a partir de dados obtidos do Datasus e subsequentemente processados em MySQL para diferentes perspectivas. Todos os índices foram construídos por meio de quintis de dias de internação e posteriormente subdivididos em análises mais específicas, confrontadas com literatura específica do assunto e diferentes diretrizes internacionais. Resultados: O Sistema Único de Saúde (SUS) teve um total de 9.275.680 pacientes únicos internados durante o período de análise, tendo um custo total de R$ 183 bilhões, totalizando 63.817.613 de diárias hospitalares com uma média de 6,3 dias de internação, R$ 1.972,73 de custo médio por internação e R$ 286,73 de custo médio diário. Conclusão: O SUS e toda a sua estrutura em perspectiva histórica são bem recentes. Cabe ainda aprimorar os processos de atenção de rede primária (portas de entrada), bem como desenvolver e disseminar os processos de desospitalização (portas de saída/reintrodução para a atenção primária).

Objective: Through real-world evidence, evaluate the hospital beds capacity in Brazil versus WHO recommendations, how these hospital beds are used, where patients come from, how much does this cost, which different diseases are coming and the Intensive Units utilization. Methods: Retrospective study realized between July 2018 and June 2019 through Datasus data and processed on MySQL to different perspectives. All indexes have been organized on quintiles internment days and then sub analyzed in different perspectives, comparing with local literature and with international Guidelines. Results: National Health System (SUS) had 9.275.680 unique patients during the analyzed period, with a total cost of R$ 183 billions, and 63.817.613 hospitalization days diaries charged. The average length of stay was 6.3 days and it cost R$ 1.972,73 per patient. Conclusion: National Health System (SUS) is very recent on historic perspective. Whole system needs to improve primary health flows (entrance door) as well as develop and disseminate at home care process (exit door/reintroduction to primary care).

Análisis de eficiencia multidireccional en hospitales públicos del Valle del Cauca / Multidirectional Efficiency Analysis in Public Hospitals of Valle Del Cauca / Análise de eficiência multidirecional em hospitais públicos do Valle del Cauca

Resumen La crisis financiera de los hospitales públicos en Colombia conlleva un análisis detallado de cómo funcionan los diferentes servicios de salud, a fin de detectar fallas y generar una mejor utilización de los recursos. En esta investigación se estudiaron los niveles de eficiencia de 44 hospitales públicos del departamento del Valle del Cauca, referente a los servicios de ginecología y obstetricia, odontología y urgencias, entre los años 2007 y 2014. Adoptamos un método determinístico no paramétrico reciente, hasta ahora no aplicado en estudios científicos de salud en Colombia, el cual combina el análisis de eficiencia multidireccional con otras relevantes técnicas para comparar grupos con diferentes niveles de eficiencia. Los resultados indicaron que más del 60 % de los hospitales quedaron en el rango de poco eficientes, lo cual evidencia un inadecuado uso de los insumos (inputs). Esperamos motivar a burócratas a incorporar este tipo de técnicas de evaluación en su proceso de toma de decisiones.

Abstract Financial crises in the Colombian public hospitals call for a detailed analysis on how its different health services work, in order to detect the failures and attain a better use of the resources. This research examined the efficacy levels in 44 public hospitals throughout the Valle del Cauca province, covering the gynecology and obstetrics, dentistry, and emergency services between 2007 and 2014. A recent non-parametric deterministic method was used. Thus far, it has not been applied to health scientific studies in Colombia. It combines the multidirectional efficacy analysis with other relevant techniques in order to compare groups with different efficiency levels. Results showed that more than 60% of the hospitals were in the poor efficiency level, which evinces they are not making an appropriate use of their inputs. This report is expected to encourage the bureaucrats to include evaluation techniques like this in their decision-making processes.

Resumo A crise financeira dos hospitais públicos na Colômbia envolve uma análise detalhada de como funcionam os diferentes serviços de saúde, a fim de detectar falhas e gerar um melhor uso dos recursos. Nesta pesquisa estudaram-se os níveis de eficiência de 44 hospitais públicos do departamento do Valle del Cauca, referente aos serviços de ginecologia e obstetrícia, odontologia e urgências, entre os anos 2007 e 2014. Pegamos um método determinístico não paramétrico recente, até agora não aplicado em estudos científicos de saúde na Colômbia, o qual combina análise de eficiência multidirecional a outras relevantes técnicas para comparar grupos com diferentes níveis de eficiência. Os resultados indicaram que mais de 60 % dos hospitais ficou na faixa de pouco eficientes, o que evidencia um inadequado uso dos insumos (inputs). Esperamos motivar os burocratas para incorporarem este tipo de técnicas de avaliação no seu processo de tomada de decisões.

Índice interno de variação de preços de materiais de consumo e de medicamentos em um hospital de ensino de alta complexidade / Internal rate of varying prices of consumable and medicines in a high complexity university hospital

Modelo do estudo: Trata-se de um estudo de caso, no qual foram analisados dados dentro de um contexto real que é o do HCFMRP-USP Objetivos: Apresentar os índices de variação de preços do HCFMRP-USP (IVPH), ano 2013, geral para materiais de consumo e medicamentos; específico para materiais de consumo e específico para medicamentos. Materiais e Método: Para o IVPH foi definido o Índice de Paasche como o mais adequado para o perfil de consumo do Hospital. Para o cálculo, foi definida uma cesta de consumo considerando 40% do gasto financeiro em 2012 o que representou 13% dos itens e também pelos itens que tiveram consumo regular, ou seja, em todos os meses de janeiro a dezembro de 2013. Resultados: os IVPH gerais foram 6,74% para materiais e medicamentos; 6,97% para materiais de consumo e 6,73% para medicamentos. Conclusões: Comprar a preços praticados no mercado e utilizar ferramentas para analisar o poder de compra da instituição contribui para a aplicação correta e racional dos parcos recursos disponíveis. A proposta de criar o índice interno de variação de preços vem contribuir como ferramenta para gestão dos recursos e para a análise da evolução do poder de compra do HCFMRP-USP, assim como os índices padronizados de variação de preço são utilizados para análise do poder de compra da moeda. (AU)

Methods: For the IVPH, the Paasche Index was defined as the most adequate for the hospital consumption. For the calculation, a consumption set was defined as 40% of the financial expense in 2012, which represented 13% of the items and also the items that had regular consumption, that is, in all the months of January to December 2013. Results: The general IVPH were 6.74% for materials and medicines; 6.97% for consumer materials and 6.73% for medicines. Conclusions: Buying at prices practiced in the market and using tools to analyze the purchasing power of institution contributes to the correct and rational application of the meager resources available. The proposal to create the internal price variation index is to contribute as a resource management tool and to analyze the evolution of purchasing power of the HCFMRP-USP, as well as the standardized index of price variation is used to analyze the power of purchase of the currency. (AU)

Revisión de estrategias de turismo de salud e identificación de aportes para Santander, Colombia / Review of Health Tourism Strategies and Identification of Contributions to Santander, Colombia / Revisão das estratégias de turismo de saúde e identificação de contribuições para Santander, Colômbia

Introducción: Colombia se presenta como uno de los países con mayor potencial para exportar servicios en los próximos años, en cuanto a turismo de salud se refiere. La imagen de sus médicos en diferentes especialidades ha venido aumentando, gracias a su preparación, calidad y relativo bajo costo con respecto a los países de la región. Santander, concretamente con las zonas francas en salud, ha venido alcanzando reconocimiento a nivel latinoamericano. El potencial que tiene este turismo se argumenta en los logros del sector salud y los efectos en cuanto al turismo internacional y en el desarrollo socio-económico de algunas regiones. Objetivo: Identificar las estrategias exitosas, fortalezas y debilidades del turismo médico en el ámbito nacional e internacional que permitan recomendar acciones estratégicas para generar ventajas competitivas al sector de salud en Santander y lo lleven al liderazgo. Metodología: Revisión de tema, con búsqueda sistemática de información bibliográfica, se utilizaron los descriptores DeCS: "Comercialización de Servicios de Salud", "Turismo Médico", "Economía de la Salud", "Servicios de Salud", "Comercio", "Economía Hospitalaria", en las bases de datos Scielo, Google Scholar, PubMed, además de realizar entrevistas con expertos de las entidades. Resultados: Se encontró que Colombia cuenta con una buena posición a nivel mundial y latinoamericano en términos de turismo en salud destacándose por la oferta de servicios en cardiología, cirugía estética y ortopedia; España cuenta con uno de los mejores sistemas de salud y tiene el séptimo puesto en la comercialización de servicios hospitalarios; India, Israel y Singapur lideran los temas de investigación e innovación posicionándolos también como potencias en el turismo médico. Conclusiones: Comparando a Bucaramanga y Área Metropolitana con otras ciudades y países, aún se requiere mayor reconocimiento como región y aunque se cuenta con entidades certificadas internacionalmente, es necesario trabajar en equipo con otras entidades prestadoras, el gobierno, agremiaciones y formar recursos humanos para atender el mercado internacional. [Vargas-Mantilla MM. Revisión de estrategias de turismo de salud e identificación de aportes para Santander, Colombia. MedUNAB 2017-2018; 20(3): 349-361].

Introduction: Colombia is one of the countries with the greatest potential to export services in the next years, in terms of health tourism. The image of its doctors in different specialties has been increasing, thanks to their preparation, quality and relative low cost with respect to the countries of the region. Santander, specifically with the free trade zones in health, has been achieving recognition in Latin America. The potential of this tourism is argued in the achievements of the health area and the effects in terms of international tourism and the socio-economic development of some regions. Objective: To identify the successful strategies, strengths and weaknesses of medical tourism in the national and international scope that allow recommending strategic actions to create competitive advantages to the health sector in Santander and guide it to leadership. Methodology:Atopic review with a systematic search of bibliographic information, in which DeCS descriptors were used such as Marketing of Health Services, medical tourism, Health economics, Health services, trading and Hospital economy in the databases Scielo, Google Scholar and Pubmed; in addition, interviews were conducted with experts from the entities. Results: It was found that Colombia has a good position in the world and Latin America in terms of health tourism, standing out for the offer of services in cardiology, aesthetic surgery and orthopedics; Spain has one of the best health systems and has the seventh position in the marketing of hospital services. India, Israel and Singapore lead the research and innovation issues, positioning them also as powers in medical tourism. Conclusions: Comparing Bucaramanga and Metropolitan Area with other cities and countries, it needs even more recognition as a region and although there are internationally certified entities, it is necessary to work as a team with other health providers, the government, associations and train staff to serve the international market. [Vargas-Mantilla MM. Review of Health Tourism Strategies and Identification of Contributions to Santander, Colombia. MedUNAB 2017- 2018; 20(3): 349-361].

Introdução: A Colômbia é um dos países com maior potencial para exportar serviços nos próximos anos, em termos de turismo de saúde. A imagem de seus médicos em diferentes especialidades tem aumentado, graças à sua preparação, qualidade e baixo custo relativo em relação aos países da região. O estado de Santander, especificamente com as zonas francas em saúde, vem conquistando reconhecimento na América Latina. O potencial deste turismo é reconhecido nas conquistas do setor de saúde e os efeitos são discutidos em turismo internacional e desenvolvimento socioeconômico de algumas regiões. Objetivo: Identificar as estratégias, pontos fortes e fracos de sucesso do turismo médico no âmbito nacional e internacional que permitem recomendar ações estratégicas para gerar vantagens competitivas para o setor de saúde em Santander e levá-lo à liderança. Metodologia: Revisão do tema, com busca sistemática de informações bibliográficas, foram utilizados os descritores DeCS: "Marketing de Serviços de Saúde", "Turismo Médico", "Economia da Saúde", "Serviços de Saúde", "Comércio", "Economia hospitalar ", nos bancos de dados Scielo, Google Scholar, PubMed, além de realizar entrevistas com especialistas das entidades. Resultados: A Colômbia encontrou uma boa posição no mundo e na América Latina em termos de turismo em saúde, destacando-se pela oferta de serviços em cardiologia, cirurgia estética e ortopedia; A Espanha tem um dos melhores sistemas de saúde e tem o sétimo lugar na comercialização de serviços hospitalares; Índia, Israel e Cingapura lideram as questões de pesquisa e inovação, posicionando-as também como fortalezas no turismo médico. Conclusões: Comparando Bucaramanga e a Área Metropolitana com outras cidades e países, ainda é necessário mais reconhecimento como região e, embora existam entidades certificadas internacionalmente, é necessário trabalhar em equipe com outras entidades de crédito, o governo, associações e capacitar recursos humanos para participar mercado internacional. [Vargas-Mantilla MM. Revisão das estratégias de turismo de saúde e identificação de contribuições para Santander, Colômbia. MedUNAB 2017-2018; 20(3): 349-361].

Hospitalization of schizophrenic patients in the public health system of Minas Gerais, Brazil / Hospitalização de pacientes esquizofrênicos no Sistema Único de Saúde em Minas Gerais, Brasil

Objectives: The aim of this study was to describe the socio-demographic and clinical variables, identify the determinants of length of stay and estimate the cost of inpatient treatment of schizophrenia in Minas Gerais, Brazil. Methods: A non-concurrent cohort was conducted in three psychiatric hospitals of Minas Gerais, Brazil. The data was collected from patients' records in loco. The association between dependent and independent variables was evaluated via linear regression. The costs were calculated through an absorption costing method. Results: 1,928 patients that met the inclusion criteria were identified. Most patients were male, had no life partner, studied no more than the middle school, had no occupation and lived in the city of hospital assistance. Haloperidol was the most prescribed antipsychotic drug. Risperidone was the most used second-generation antipsychotic, followed by olanzapine. Average length of stay was 30.3 days (SD = 37.5 days) and the median was 20 days. Female patients, living in cities other than the hospital's, with involuntary or mandatory hospitalizations and in use of a second-generation antipsychotic (SGA) and a first-generation antipsychotic (FGA) were associated to a longer length of stay. Average cost of hospitalization was R$ 11,713.07 (US$ 5,300.03) per hospitalization. Our results were corroborated by literature data. Conclusion: We found that most schizophrenic inpatients were male, single, had a low educational level and no occupational activity. The longer length of stay was associated to the socio-demographic and clinical variables, sex, place of residence, willingness to hospitalization of the patient and antipsychotic use

Objetivos: O objetivo deste estudo foi descrever as características sociodemográficas e clínicas, identificar os determinantes do tempo de permanência hospitalar e estimar o custo do tratamento hospitalar de pacientes com esquizofrenia em Minas Gerais, Brasil. Métodos: Uma coorte não concorrente foi conduzida em três instituições psiquiátricas de Minas Gerais, Brasil. Dados foram coletados dos prontuários dos pacientes in loco. A associação entre variáveis dependentes e independentes foi avaliada por meio de regressão linear. Os custos foram calculados por um método de Custeio de Absorção. Resultados: 1.928 pacientes foram incluídos no estudo. A maior parte deles era do sexo masculino, não tinha companheiro de vida, estudou até o ensino fundamental, não tinha ocupação e vivia na cidade em que receberam atenção hospitalar. Haloperidol foi o antipsicótico mais prescrito. Risperidona foi o antipsicótico atípico mais utilizado, seguido pela olanzapina. O tempo médio de hospitalização foi de 30,3 dias (DP = 37,5 dias) e a mediana, de 20 dias. Pacientes do sexo feminino, vivendo em cidades diferentes de onde receberam atenção hospitalar, em hospitalização involuntária ou mandatória e em uso de antipsicóticos típicos e atípicos, foram associados a tempos de internação mais longos. O custo médio de hospitalização foi de R$ 11,713.07 (US$ 5,300.03) por hospitalização. Os resultados concordam com dados da literatura. Conclusão: A maior parte dos pacientes com esquizofrenia internados nas instituições avaliadas era do sexo masculino, solteira, tinha baixo nível educacional e não tinha ocupação. O tempo de permanência mais longo foi associado às variáveis sociodemográficas e clínicas, sexo, local de residência, tipo de hospitalização quanto à voluntariedade e o uso de antipsicóticos.

Análise do impacto orçamentário causado pela implantação de assinatura digital no Hospital das Clínicas daFaculdade de Medicina de Ribeirão Universidade de São Paulo / Budget impact analysis caused by the implantation of digital signature atClinics Hospital of Ribeirão Preto Medical School of University of São Paulo

Com o processo de inovação tecnológica, avanço de redes e softwares, surgem novas formas de catalogação de dados e documentos. No setor de saúde isso corrobora com a melhora do serviço prestado, já que o aumento da demanda requer segurança, rapidez e economia. Este trabalho foi realizado no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto USP (HCFMRP USP), um hospital terciário que atua na assistência, ensino e pesquisa. Este trabalho tem como objetivo analisar o impacto orçamentário da aquisição e renovação do certificado digital pelo HCFMRP USP com uma análise direta do custo de impressão e aquisição de papel. Para o cálculo do tempo de retorno financeiro utilizou-se o Payback descontado. Verificou-se que o valor investido na aquisição do registro digital será totalmente revertido em aproximadamente menos de um ano, concluindo-se que esta migração é vantajosa em termos econômicos. A economia alcançada com este recurso proporcionará maior capacidade de investimento do hospital em outras áreas...

With the process of technological innovation, networking, and software advances, new forms emergecataloging data and documents. In the health sector it corroborates the improvement of service, as rising demand requires security, speed and economy. This work was performed at Clinics Hospital of RibeirãoPreto Medical School (HCFMRP) of University of São Paulo, a tertiary care hospital that operates in care, teaching and research. This work objective is to analyze the budgetary impact of the acquisition and renewal of digital certificates by HCFMRP with a direct analysis of the cost of printing and paper procurement. To calculate the payback time we used the Discounted Payback. It was verified that the amount invested in the acquisition of the digital record will be totally reversed in less than a year, therefore concluding that this migration is advantageous in economic terms. The savings achieved with this feature will provide greater ability to invest in other areas of the hospital...

Gastos públicos diretos com a obesidade e doenças associadas no Brasil / Direct public spending on obesity and associated diseases in Brazil

Objetivo: Analisar os gastos com obesidade e doenças associadas por meio da descrição dos números disponibilizados pelo Serviço de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde do Brasil. Métodos:A seleção dos dados englobou o valor total pago para o tratamento da obesidade, diabetes, hipertensão arterial e infarto agudo do miocárdio, entre 2008 e 2011, para todas as regiões do país, todas as raças, ambos os sexos e as faixas etárias de indivíduos até 29 anos, entre 30 e 59 anos e acima de 60 anos. Resultados: No período estudado, o gasto médio com o tratamento da obesidade foi de R$25.404.454,87, sendo constatado um aumento de R$16.260.197,86 entre 2008 e 2011. Para o diabetes, o gasto médio nestes quatro anos foi de R$78.471.7365,08, com um aumento de R$25.817.762,98 entre o primeiro e o último ano. O tratamento do infarto agudo do miocárdio, por sua vez, custou, em média, R$197.615.477,67, com incremento de R$93.673.355,73. Já o custo do tratamento da hipertensão arterial manteve-se relativamente estável, com média de R$43.773.393,48 e aumento de apenas R$1.679.789,79. Entre os sexos, as mulheres custaram mais que os homens, exceto para o infarto agudo do miocárdio. As Regiões Sul, Sudeste e Nordeste revelaram maiores gastos nos tratamentos das enfermidades. Por fim, os indivíduos brancos foram os mais onerosos para o Sistema Único de Saúde. Conclusão: Seguindo o aumento da prevalência de excesso de peso no País, é possível verificar o concomitante aumento dos gastos com o tratamento da obesidade e doenças associadas

Objective: This study analyzed public spending on obesity and associated diseases by describing the figures provided by Brazil’s Unified Health Care System Hospital Information Service. Methods: The data collected included the total amount spent between 2008 and 2011 for treating obesity, diabetes, high blood pressure and acute myocardial infarction by country region, race, gender and age group (individuals aged less than 30 years, between 30 and 59 years, and more than 59 years).Results: The treatment of obesity had a mean cost of R$25,404,454.87, increasing by R$16,260,197.86 over the study period; diabetes had a mean cost of R$78,471,736.08, increasing by R$25,817,762.98 over the study period; acute myocardial infarction had a mean cost of R$197,615,477.67, increasing by R$93,673,355.73 over the study period; and hypertension had a mean cost of R$43,773,393.48, increasing by only R$1,679,789.79 over the study period. The treatment of women for all conditions cost more than that of men, except for myocardial infarction. The South, Southeast and Northeast regions spent more on all conditions than the other regions. Finally, Caucasians cost more to the Unified Health Care System than other races. Conclusion: The increase in public spending on obesity and associated diseases reflects the growing prevalence of excess weight in the country

Impacto da reforma de financiamento de hospitais de ensino no Brasil / Impacto de la reforma del financiamiento de hospitales de enseñanza en Brasil / Impact of the funding reform of teaching hospitals in Brazil

OBJETIVO: Avaliar o impacto da reforma de financiamento na produtividade de hospitais de ensino. MÉTODOS: A partir do Sistema de Informações dos Hospitais Universitários Federais, foram construídas fronteiras de eficiência e produtividade em 2003 e 2006 com técnicas de programação linear, por meio de análise envoltória de dados, considerando retornos variáveis de escala e orientação a input. Calculou-se o Índice de Malmquist para identificar mudanças de desempenho ao longo dos anos quanto à eficiência técnica (razão entre os escores de eficiência em tempos distintos) e eficiência tecnológica (deslocamento da fronteira no período considerado). RESULTADOS: Houve aumento do aporte financeiro em 51% e da eficiência técnica dos hospitais de ensino (de 11, passaram a ser 17 na fronteira empírica de eficiência), o mesmo não ocorrendo com a fronteira tecnológica. O uso de análise envoltória de dados estabeleceu os benchmarks para as unidades ineficientes (antes e depois da reforma) e os escores de eficiência mostraram uma possível correlação entre a eficiência técnica encontrada e a intensidade e dedicação de ensino. CONCLUSÕES: A reforma permitiu o desenvolvimento de melhorias gerenciais, mas é necessário maior tempo de acompanhamento para observar mudanças mais efetivas do modelo de financiamento.

OBJECTIVE: To assess the impact of funding reform on the productivity of teaching hospitals. METHODS: Based on the Information System of Federal University Hospitals of Brazil, 2003 and 2006 efficiency and productivity were measured using frontier methods with a linear programming technique, data envelopment analysis, and input-oriented variable returns to scale model. The Malmquist index was calculated to detect changes during the study period: "technical efficiency change," or the relative variation of the efficiency of each unit; and "technological change" after frontier shift. RESULTS: There was 51% mean budget increase and improvement of technical efficiency of teaching hospitals (previously 11, 17 hospitals reached the empirical efficiency frontier) but the same was not seen for the technology frontier. Data envelopment analysis set benchmark scores for each inefficient unit (before and after reform) and there was a positive correlation between technical efficiency and teaching intensity and dedication. CONCLUSIONS: The reform promoted management improvements but there is a need of further follow-up to assess the effectiveness of funding changes.

OBJETIVO: Evaluar el impacto de la reforma de financiamiento en la productividad de hospitales de enseñanza. MÉTODOS: A partir del Sistema de Informaciones de los Hospitales Universitarios Federales de Brasil, se construyeron fronteras de eficiencia y productividad en 2003 y 2006 con técnicas de programación linear, por medio de análisis envoltorio de datos, considerando retornos variables de escala y orientación a input. Se calculó el Índice de Malmquist para identificar cambios de desempeño a lo largo de los años con relación a la eficiencia técnica (cociente entre los puntajes de eficiencia en tiempos distintos) y eficiencia tecnológica (desplazamiento de la frontera en el período considerado). RESULTADOS: Hubo aumento del aporte financiero en 51% y de la eficiencia técnica de los hospitales de enseñanza (de 11, pasaron a ser 17 en la frontera empírica de eficiencia), no ocurriendo el mismo con la frontera tecnológica. El uso del análisis envoltorio de datos estableció los benchmarks para las unidades ineficientes (antes y después de la reforma) y los puntajes de eficiencia mostraron una posible correlación entre la eficiencia técnica encontrada y la intensidad y dedicación de enseñanza. CONCLUSIONES: La reforma permitió el desarrollo de mejoras gerenciales, pero es necesario mayor tiempo de acompañamiento para observar cambios más efectivos del modelo de financiamiento.